ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG của vận ĐỘNG đối với ĐƯỜNG HUYẾT ở BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG KHÁM và điều TRỊ tại BỆNH VIỆN TIM hà nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, Đái tháo đường trở thành đại dịch tồn cầu gia tăng tần suất mắc bệnh tầm ảnh hưởng bệnh đến chất lượng sống Bệnh ảnh hưởng đến hàng triệu người, lứa tuổi, giới trình độ văn hóa Bên cạnh yếu tố khách quan di truyền, sắc tộc… bệnh hệ lối sống không lành mạnh: ăn uống khơng điều độ, béo phì, vận động, lối sống công nghiệp với nhiều thức ăn nhanh không cân đối dinh dưỡng thừa lượng, tình trạng căng thẳng kéo dài Theo Hội liên hiệp đái tháo đường giới, năm 2011 toàn giới có 366 triệu người mắc đái tháo đường 280 triệu người bị tiền đái tháo đường; dự tính tới năm 2030 lên tới 552 triệu người mắc đái tháo đường 398 triệu người bị tiền đái tháo đường Trong đó, 90% người bệnh mắc đái tháo đường type Theo cảnh báo Quỹ đái tháo đường giới (WDF), gia tăng bệnh đái tháo đường nước phát triển 42% nước phát triển lại lên tới 170% [20] Bệnh đái tháo đường không chữa khỏi hồn tồn kiểm sốt phòng tránh cách điều chỉnh lối sống, chế độ dinh dưỡng hợp lý tăng cường hoạt động thể lực Với số bệnh nhân đái tháo đường, thể dục thường xuyên xem phương pháp điều trị ưu tiên theo kế chi tiết không khác toa thuốc Để đạt hiệu an toàn đặc biệt hệ tim mạch, người bệnh cần hướng dẫn cụ thể chọn môn thể thao thích hợp để tránh tác hại việc vận động mức Nguy thường gặp nguy hiểm hạ đường huyết xuống thấp, xảy bệnh nhân diều trị insulin uống thuốc hạ đường huyết loại Sulfamide Các biểu xuất người bệnh tập muộn hơn, sau kết thúc tập Thậm chí số bệnh nhân tiểu đường type 1, hạ đường huyết muộn xảy sau tập xong 6-15 giờ, chí kéo dài tới 24 bệnh nhân tập nặng tập lâu [17] Ngoài ra, tập thể dục tập nặng làm tăng nguy bị biến chứng tim mạch gây đau thắt ngực thiếu máu nuôi dưỡng tim, chí gây nhồi máu tim cho người bệnh nhân tiểu đường Một số bệnh nhân bị loạn nhịp tim, có loạn nhịp tim nguy hiểm với nhồi máu tim nặng thủ phạm gây đột tử khơng bệnh nhân tiểu đường Các bệnh nhân có biến chứng thần kinh tự động không nên tăng mức vận động tim hệ tuần hồn khơng tăng hoạt động tương ứng bị tụt huyết áp tư thế, bệnh nhân bị nhiều mồ hôi, nước trình tập luyện Hướng dẫn xử trí tăng đường huyết 2012 ADA EASD lần đầu tiên, khuyến cáo 2016 đề cập đến “tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm” (patient-centered approach).2 Tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm định nghĩa “tiếp cận nhằm cung cấp chăm sóc tơn trọng đáp ứng sở thích, nhu cầu giá trị bệnh nhân đảm bảo giá trị bệnh nhân hướng dẫn tất định lâm sàng” Trong cách tiếp cận này, mục tiêu kiểm soát đường huyết phải phù hợp với cá thể bệnh nhân dựa nhiều yếu tố: thái độ cố gắng bệnh nhân, thời gian mắc bệnh, triển vọng sống, nguy hạ đường huyết, biến chứng mạch máu, bệnh kèm theo mức độ dồi nguồn lực Do cần lựa chọn phương pháp phù hợp để mang lại hiệu tốt có số mơn khơng thích hợp với bệnh nhân tiểu đường, môn chạy cần hạn chế cho người có biến chứng thần kinh ngoại biên chân Có nhiều nghiên cứu đánh giá lợi ích chương trình tập thể dục, nhiên chưa có nghiên cứu đặc biệt Việt Nam nêu rõ ảnh hưởng tập thể dục nồng độ đường máu người bệnh sau vận động Do tiến hành nghiên cứu: Nghiên cứu ảnh hưởng vận động đường huyết bệnh nhân tiểu đường khám điều trị Bệnh viện Tim Hà Nội nhằm mục tiêu: Nghiên cứu thay đổi đường máu mao mạch trước sau vận động theo tập chương trình hướng dẫn hội Đái tháo đường Hoa kỳ Nghiên cứu số yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi đường máu mao mạch sau tập vận động hội Đái tháo đường Hoa kỳ Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa: Đái tháo đường tình trạng bệnh xảy rối loạn đường huyết thể dẫn đến rối loạn chuyển hóa thể 1.2 Chẩn đoán đái tháo đường [19], [20]: 1.2.1 Đái tháo đường chẩn đốn dựa tiêu chuẩn đường huyết lúc đói đường huyết 2h sau nghiệm pháp dung nạp đường huyết sau uống 75 gr glucose HbA1C: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường:  HbA1C ≥ 6.5% Xét nghiệm tiến hành khoa xét nghiệm sử dụng phương pháp sắc ký lỏng thể ký kiểm nghiệm chứng nhận chuẩn hóa theo thử nghiệm DCCT  Đường huyết lúc đói ≥ mmol/l Đói định nghĩa khơng cung cấp lượng 8h  Đường huyết 2h sau nghiệm pháp dung nạp đường ≥11.1 mmol/l Nghiệm pháp tiến hành theo WHO, sử dụng 75gr đường khan hòa vào nước  Ở bệnh nhân có dấu hiệu tăng đường huyết kinh điển, đường máu ≥ 11.1 mmol/l  Trong trường hợp triệu chứng lâm sàng không tương ứng với tăng đường huyết, xét nghiệm cần nhắc lại để khẳng định 1.2.2 Tiền đái tháo đường định nghĩa đường huyết lúc đói từ 5.66.9 mmol/l, đường huyết 2h sau nghiệm pháp dung nạp đường từ 7.811 mmol/l, HbA1C từ 5.7- 6.4% Tiêu chuẩn sàng lọc đái tháo đường tiền đái tháo đường người trưởng thành không triệu chứng: a Nghiệm pháp dung nạp đường huyết cần xem xét người thừa cân béo phì (BMI ≥ 25kg/m2 ≥ 23kg/m2 người châu Á Mỹ) có nhiều yếu tố nguy sau: • A1C≥ 5.7%, suy giảm dung nạp glucose, suy giảm dung nạp glucose lần kiểm tra trước • Có mối quan hệ cấp với bệnh nhân tiểu đường • Dân tộc nguy cao giới/địa dư: Mĩ Phi, Vùng Latin, Người Mỹ, Á Mỹ, Thái bình dương • Nữ có hội chứng buồng trứng đa nang, nữ có tiển đái tháo đường • • • • • thai kỳ Tiền bệnh tim mạch Tăng huyết áp (>140/90 điều trị tăng huyết áp) HDL cholesterol < 0.9 mmol/l triglyceride > 2.8 mmol/l Ít hoạt động thể lực Các tình trạng liên quan đến đề kháng insulin béo phì, acanthosis nigricans b Đối với tất bệnh nhân, nghiệm pháp nên tuổi 45 c Nếu kết bình thường, nghiệm pháp nên nhắc lại sau năm với xem xét tần suất tùy thuộc theo kết lần đầu tình trạng nguy 1.3 Phân loại đái tháo đường [19], [20]: Phần lớn thể đái tháo đường thuộc kiểu kiểu Theo ADA 2017, Đái tháo đường phân chia thành nhóm sau đây:  Đái tháo đường kiểu (chiếm từ 5-10%): tình trạng phá hủy tự miễn tế bào beta tiểu đảo tụy thường dẫn đến tình trạng thiếu hụt tuyệt đối Insulin  Đái tháo đường kiểu (chiếm từ 90-95%): tình trạng suy giảm tiến triển tiết Insulin thường xuyên dẫn đến thiếu hụt insulin xảy tình trạng đề kháng Insulin trước (cụ thể khơng có đáp ứng tế bào với insulin)  Đái tháo đường thai kỳ: tình trạng đái tháo đường chẩn đoán tam cá nguyệt thứ thứ thai kỳ khơng có tình trạng đái tháo đường trước mang thai 40-60% chuyển biến thành đái tháo đường type sau khoảng từ 5-10 năm  Đái tháo đường đơn gen: tình trạng khiếm khuyết gen chi phối hoạt động Insulin  Đái tháo đường bệnh tụy, nhiễm trùng, thuốc hóa chất Gen yếu tố mơi trường có ảnh hưởng mạnh mẽ đến đái tháo đường kiểu Xác định xác gen gây bệnh phức tạp đến chưa có kết luận rõ rang bệnh tăng nguy với tuổi, béo phì hoạt động thể lực Đái tháo đường kiểu xảy nhiều dân số có tăng huyết áp rối loạn lipid máu, phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ người dân da màu bao gồm người gốc mỹ, mỹ phi, vùng latin, châu – thái bình dương 1.4 Mục tiêu điều trị đái tháo đường [18], [19], [20]: Mục tiêu điều trị đái tháo đường đạt trì đường huyết tối ưu, lipid máu, huyết áp để dự phòng trì hỗn biến chứng mãn tính đái tháo đường Nhiều bệnh nhân đái tháo đường kiểu kiểm sốt huyết áp nhờ vào chế độ ăn chương trình luyện tập, giảm lượng trọng lượng dư thừa, biết tự chăm sóc bệnh bên cạnh việc dùng thuốc, bao gồm bệnh nhân cần bổ xung Insulin Chế độ ăn tập luyện trung tâm kiểm sốt phòng ngừa đái tháo đường kiểu chúng giúp kiểm sốt trì đường huyết, mỡ máu huyết áp cân nặng Thuốc sử dụng điều trị đái tháo đường kiểu để cải thiện thêm, để thay chế độ sinh hoạt 1.5 Hiệu cấp tính vận động [18]: 1.5.1 Chuyển hóa lượng gắng sức: Duy trì nồng độ đường huyết bình thường lúc nghỉ lúc gắng sức phụ thuộc chủ yếu vào kết hợp chặt chẽ hệ thần kinh giao cảm hệ nội tiết Co bóp tăng hấp thu đường máu, nồng độ đường huyết thường trì tân tạo đường thông qua ly giải glycogen tân tạo đường gan sản phẩm thay axit béo tự Có vài yếu tố ảnh hưởng đến tiêu hao lượng gắng sức yếu tố quan trọng cường độ thời gian gắng sức Bất vận động dẫn đến chuyển đổi từ phụ thuộc chủ yếu vào lượng axit béo tự thành phối hợp sử dụng chất béo, đường glycogen với đóng góp nhỏ axit amin Khi cường độ gắng sức gia tăng kéo dài, để đảm bảo nồng độ đường mà huyết thanh, carbohydrate trở thành nguyên liệu Ngay sau gắng sức, glycogen cung cấp khối lượng lớn lượng để đảm bảo cho hoạt động Khi kho dự trữ glycogen cạn kiệt, tăng sử dụng đường huyết từ hệ tuần hồn, song song đó, axit béo tự giải phóng từ mô mỡ Kho mỡ sẵn sàng sử dụng gắng sức kéo dài tái diễn Xu hướng tổng hợp glycogen chuyển thành tân tạo đường thời gian gắng sức tăng lên Như vậy, hoạt động thể lực dẫn đến tăng hấp thu đường vào hoạt động cân việc tạo đường từ gan với mối liên hệ chặt chẽ dựa carbohydrate với thời gian cường độ hoạt động thể lực chấp thuận với mức chứng A 1.5.2 Hấp thu đường gắng sức phụ thuộc khơng phụ thuộc insulin Có đường xác định rõ việc kích thích hấp thu đường từ Lúc nghỉ sau bữa ăn, hấp thụ đường phụ thuộc vào insulin để tích lũy vào kho glycogen dự trữ Khi gắng sức, co bóp tăng hấp thụ đường bổ xung để tổng hợp glycogen không phụ thuộc insulin Với đường phân biệt rõ, hấp thụ đường vào hoạt động bình thường chí bệnh nhân đái tháo đường kiểu có suy yếu hấp thụ qua trung gian insulin Hấp thu đường trì cao sau gắng sức vài đường trung gian qua co bóp dài với đường trung gian qua insulin Vận chuyển glucose vào hệ xương thực thơng qua protein GLUT với GLUT4 giữ vai trò chất đồng phân khối kết cấu đường Insulin hoạt hóa GLUT chuyển đổi thơng qua chuỗi tín hiệu phức tạp Ngược lại, co bóp khởi kích GLUT4 phần thơng qua kích hoạt 5’AMP protein kinase hoạt hóa Bệnh nhân đái tháo đường kiểu thường suy yếu vai trò Insulin kích thíc GLUT4 chuyển đổi Cả hoạt động aerobic hoạt động đề kháng làm tăng GLUT hấp thu glucose máu, kể bệnh nhân đái tháo đường kiểu 1.5.3 Thay đổi glucose huyết tức thời sau gắng sức 1.5.3.1 Hiệu gắng sức thể hình (aerobic) (mức chứng C): Trong gắng sức cường độ trung bịnh người không mắc đái tháo đường, mức gia tăng hấp thu glucose ngoại biên gia tăng sản xuất glucose gan, kết đường máu không thay đổi ngoại trừ gắng sức kéo dài dẫn đến cạn kiệt kho glycogen Ở bệnh nhân đái tháo đường kiểu thực gắng sức cường độ trung bình, sử dụng glucose thường tăng cao so với mức glucose sản xuất gan, đường máu có xu hướng giảm Nồng độ insulin huyết bình thường giảm, nhiên gây nguy gắng sức dẫn đến hạ đường máu hoạt động thể lực kéo dài bệnh nhân không dùng insulin thuốc kích thích tiết insulin nhỏ Hiệu tập aerobic hoạt động insulin thay đổi theo thời gian, cường độ mức lượng bữa ăn Tăng đơn hoạt động insulin dung nạp glucose từ 24 đến 72h Hiệu aerobic cường độ trung bình tương tự hoạt động thể lực tiến hành buổi tập dài nhiều buổi tập với tổng khoảng thời gian tương tự buổi tập dài Với tập aerobic cường độ cao khoảng thời gian ngắn, nồng độ catecholamine máu tăng đáng kể, dẫn đến tăng sản xuất glucose Tăng đường huyết kết từ hoạt động kéo dài từ 1-2h, nguyên nhân dường tăng mức catecholamine, đường máu khơng trở bình thường sau ngừng hoạt động 1.5.3.2 Hiệu tập đối kháng: Hiệu cấp tính sau đỉnh tập đối kháng đơn đường huyết hoạt động insulin bệnh nhân đái tháo đường kiểu chưa tổng kết Ở bệnh nhân rối loạn dung nạp đường huyết (với mức glucose từ 5.5 -7.1 mmol/l) kết tập đối kháng giúp làm giảm mức đường huyết lúc đói 24h sau tập, giảm nhiều với 2kiểu tập gồm nhiều tập ngắn tập dài với mức đối kháng mạnh so với mức trung bình (mức chứng C) 1.5.3.3 Phối hợp tập aerobic tập đối kháng tập khác: Phối hợp tập aerobic tập đối kháng hiệu kiểm soát đường huyết tập đơn Hiệu tăng khối lượng cấp độ từ tập đối kháng đóng góp vào việc hấp thu đường huyết mà không thay đồi khả sử dụng insulin nội khối cơ, tập aerobic thúc đẩy hấp thu glucose thông qua hoạt động insulin 10 độc lập với thay đổi khối hay tập Tuy nhiên, báo cáo kết hợp cho thấy có ảnh hưởng tổng thời gian hoạt động thể lực lượng cung cấp yếu tố đơn lẻ Các tập cường độ nhẹ Taichi Yoga nghiên cứu mức độ cải thiện glucose máu với kết chưa rõ ràng Mặc dù Taichi cho thấy cải thiện ngắn hạn mức độ đường huyết, dường không thấy 72h sau tập cuối 1.5.4 Tình trạng đề kháng Insulin: a Thay đổi cấp tính tình trạng đề kháng insulin Hầu hết lợi ích vận động thể lực điều trị dự phòng cho bệnh nhân đái tháo đường kiểu thông qua cải thiện trước mắt lâu dài hoạt động insulin Hiệu tức thời toàn tập gần tính cho tồn cải thiện hoạt động insulin, với mức thay đổi đường huyết khác bệnh nhân, tập cường độ nhẹ trung bình, kéo dài từ 2-72 h sau tập Đường huyết giảm liên quan đến thời gian cường độ tập, tình trạng kiểm soát trước gắng sức, thể trạng Cải thiện tức thời độ nhạy cảm insulin bệnh nhân nữ tiểu đường kiểu nhận thấy mức tiêu thụ lwongj với tập cường độ thấp cao, bị ảnh hưởng tuổi tình trạng luyện tập Cụ thể như, tập aerobic cường độ vừa nặng tập lần tuần tháng cải thiện hoạt động insulin nữ trẻ cao tuổi thay đổi kéo dài 72-120 h nhóm người trẻ b Thay đổi tức thời khả cung cấp đường từ gan Bệnh nhân đái tháo đường kiểu có tình trạng tăng tích lũy mỡ gan giảm hoạt động insulin gan Các tập aerobic dường tác động vào hoạt động insulin mà không gan 43 Tuy nhiên biểu đồ 3.6 cho thấy tương quan nghịch mức độ trung bình số BMI thay đổi đường huyết sau tập vận động với hệ số tương quan R = - 0.558 với p < 0.05 Như nhóm bệnh nhân thừa cân với BMI > 25 kg/m2 có mức độ giảm đường huyết mao mạch sau vận động thấp so với nhóm BMI bình thường, chưa thực có mối liên quan tuyến tính với mức độ thay đổi đường huyết vận động, số BMI phản ánh chung tình trạng khối thể bao gồm cơ, xương lớp mỡ da Trong biết, tình trạng đề kháng insulin người bệnh tiểu đường type hậu số khối mỡ, có lớp mỡ da, lớp mỡ tích tụ tạng Vậy biểu đồ 3.8 cho thấy tương quan tuyến tính nghịch với tương quan chặt chẽ với hệ số tương quan R = - 0.668, p < 0.05, bề dày lớp mỡ da thay đổi đường huyết mao mạch trước sau vận động Điều lần chứng tỏ cho thấy vai trò đề kháng insulin sinh lý bệnh bệnh nhân tiểu đường type sở việc điều trị bệnh Sự thay đổi thể rõ sau lần thực tập vận động, giúp người bệnh hiểu rõ vai trò hoạt động thể lực việc phòng chống ngăn ngừa điều trị bệnh tiểu đường type Tuy nhiên câu hỏi đặt liệu thay đổi đường huyết có ảnh hưởng liên quan đến thay đổi huyết áp, nhịp tim người bệnh Chúng ta rõ vận động việc điều trị huyết áp, tình trạng béo phì ảnh hưởng đến tần số tim Bên cạnh đó, tình trạng hạ đường huyết dẫn đến tăng nhịp tim, tăng huyết áp dao động, biểu tụt huyết áp Theo nghiên cứu tình hình THA thành phố Đơng Hà, tỉnh Quảng Trị tác giả Trần Kim Phụng (2011) thực 461 người cho thấy yếu tố nguy liên quan đến THA gồm: thừa cân (OR=3,8); béo bụng (OR=2,53); tăng LDLC (OR=2,15) tăng triglycerid máu (OR=2,25) Tần suất THA gia tăng rõ 44 người lớn tuổi, thừa cân, béo bụng, rối loạn chuyển hóa lipid tăng đường máu đái tháo đường [10] Theo nghiên cứu tác giả Trần Hữu Dàng (2008), tác giả Nguyễn Hải Thủy (2008), tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân (2009) kết luận: Có mối tương quan thuận chặt chẽ giữ huyết áp với đường máu lúc đói Nghiên cứu Nguyễn Đức Hồng cộng , thấy tương quan thuận mức độ yếu HATT tư nằm, ngồi, đứng với đường huyết lúc đói (G0) với hệ số tương quan p là: (0.25,