ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP GHÉP tự THÂN MẢNH XƯƠNG sọ bảo QUẢN LẠNH sâu TRÊN THỰC NGHIỆM và ở NGƯỜI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Hộp sọ có chức bảo vệ não có vai trò quan trọng thẩm mỹ Khuyết sọ tồn vẹn hộp sọ, nhiều nguyên nhân, thường gặp sau phẫu thuật mở hộp sọ để can thiệp thương tổn bên chấn thương bệnh lý ngoại khoa não Phẫu thuật tái thiết khuyết sọ nhằm tái tạo toàn vẹn hộp sọ để bảo vệ não, dự phòng điều trị hội chứng khuyết sọ, khơi phục thẩm mỹ, tự tin, hoà nhập sống bệnh nhân Ở Việt Nam, tỷ lệ chấn thương sọ não tai nạn giao thông thường mức cao, nhiều trường hợp phẫu thuật mở hộp sọ người trẻ, độ tuổi lao động, nhu cầu điều trị khuyết sọ ngày nhiều Vật liệu phương pháp phẫu thuật có vai trò quan trọng thành cơng tái tạo hộp sọ Các nhà phẫu thuật thần kinh thường ưu tiên lựa chọn ghép tự thân mảnh xương sọ có ưu điểm: sẵn có, rẻ tiền, tránh thải loại mảnh ghép lây nhiễm bệnh… Trong thời gian chờ ghép lại, mảnh xương sọ phải bảo quản tạm thời Phương pháp sử dụng nhiều bảo quản lạnh sâu (BQLS) Tuy nhiên, diễn biến trình liền sau ghép mảnh xương sọ bảo quản lạnh sâu mức vi thể siêu vi thể, đến chưa có câu trả lời đầy đủ, Việt Nam chưa có nghiên cứu vấn đề này, nghiên cứu cung cấp thêm thông tin cho chuyên ngành nhà lâm sàng có thêm sở lựa chọn vật liệu nhằm nâng cao hiệu điều trị khuyết sọ cho bệnh nhân Mục tiêu đề tài: Nghiên cứu trình liền xương sau ghép tự thân mảnh xương sọ bảo quản lạnh sâu thỏ thực nghiệm Nghiên cứu biến đổi cấu trúc hình thái mảnh xương sọ người bảo quản lạnh sâu theo thời gian Đánh giá hiệu ghép tự thân mảnh xương sọ bảo quản lạnh sâu bệnh nhân chấn thương sọ não Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài: Cho đến nay, Việt Nam chưa có đề tài nghiên cứu có hệ thống q trình liền xương sau ghép tự thân sau ghép tự thân mảnh xương sọ bảo quản lạnh sâu thực nghiệm người Đặc điểm hình thái đại thể, vi thể, siêu vi thể mô tả chi tiết thể diễn biến trình liền xương sọ qua cho thấy vai trò quan trọng tiếp ráp xương ghép với xương chủ trình liền xương Những hình ảnh hệ thống Havers điển hình vùng xương xốp xương sọ người thay đổi theo xu hướng giảm chất lượng mô xương sọ bảo quản lạnh sâu năm lần minh chứng rõ ràng Kết nghiên cứu bệnh nhân khẳng định mảnh xương sọ bảo quản lạnh sâu chiếu tia gamma loại vật liệu phù hợp để tái thiết khuyết sọ, đạt tỷ lệ cao độ vững chắc, thẩm mỹ, hài lòng Những kết thu từ luận án đóng góp cho chuyên ngành mô học phẫu thuật thần kinh, thông tin tham khảo đáng quan tâm để nâng cao chất lượng bảo quản xương sọ hiệu phẫu thuật ghép tự thân điều trị khuyết sọ Cấu trúc luận án: Luận án trình bày 113 trang (khơng kể tài liệu tham khảo phần phụ lục) Luận án chia làm phần: Đặt vấn đề (2 trang) Chương 1: Tổng quan tài liệu (33 trang) Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (17 trang) Chương 3: Kết nghiên cứu (34 trang) Chương 4: Bàn luận (25 trang) Kết luận (1 trang) Khuyến nghị hướng nghiên cứu (1 trang) Luận án có 41 hình 14 bảng, 118 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 24 tài liệu, tiếng Anh 94 tài liệu) Chương TỔNG QUAN 1.4 Vật liệu phương pháp bảo quản để ghép xương sọ tự thân 1.4.1.Vật liệu ghép xương sọ tự thân Để phục vụ cho việc ghép xương tự thân tái tạo hộp sọ, người ta sử dụng: xương sọ, xương chậu, xương sườn, xương bả vai, xương ức, xương chày Mỗi loại xương có thuận lợi hạn chế định Trong đó, xương sọ có độ cong phù hợp với hình thái khuyết tổn nhất, khơng bị phản ứng, có tính thẩm mỹ cao, khả bảo vệ tính chất sinh học tương đương xương sọ xung quanh, rẻ tiền, sẵn có, khơng phải phẫu thuật lấy xương vùng khác bệnh nhân khơng phải chịu nhiều vết mổ 3 1.4.2 Phương pháp bảo quản mảnh xương sọ để ghép tự thân Mảnh xương bảo quản hoá chất, hấp nhiệt, bảo quản xương da đầu, da bụng, khử khống, bảo quản đơng khô bảo quản lạnh sâu 1.4.3 Phương pháp BQLS mảnh xương sọ chiếu tia gamma Bảo quản lạnh sâu mảnh xương sọ sử dụng nhiệt độ siêu lạnh nhằm ức chế tạm thời hoạt tính enzym mà khơng gây biến tính đáng kể protein mơ Mảnh xương sọ thu nhận để bảo quản đến ghép lại, quy trình BQLS có chiếu tia gamma gồm: thu nhận mơ, xử lý mơ, đóng gói, chiếu xạ và bảo quản mô Trong số ngun tắc xử lý, bảo quản mơ xương ghép, tính vô trùng nguyên tắc quan trọng hàng đầu Chiếu xạ tia gamma phổ biến ngân hàng mơ với ưu điểm: loại trừ mầm bệnh có mô, không phá huỷ mô liều phù hợp, giảm đáng kể tính kháng ngun mơ 1.5 Q trình liền xương sau ghép tự thân mảnh xương sọ giới Việt Nam 1.5.1.Quá trình tái tạo hồi phục sau ghép xương tự thân Đối với mô ghép xương tự thân, tái tạo hồi phục thường diễn biến thuận lợi khơng bị cản trở hàng rào miễn dịch Q trình chia làm hai bước bản: thứ kết hợp cạnh mảnh ghép vào cạnh xương chủ, thứ hai tu sửa hấp thu vật liệu ghép, đồng thời thay xương Tuần đầu tiên, xung quanh mảnh ghép tập trung nhiều tế bào lympho, tương bào, huỷ cốt bào, lớp mơ sợi mỏng hình thành Tuần thứ hai, số lượng mô sợi tăng lên, đại thực bào xâm nhập vào mảnh ghép Một số vi mạch tân tạo xâm nhập mảnh ghép giai đoạn Ở xương xốp, trình sinh xương khởi phát trước Các tạo cốt bào tạo chất xương, hình thành xương lát lên vách hốc tuỷ cũ Xương ghép hoại tử trở thành khu vực lõi bị bao bọc kín xương Trong mơ ghép xương đặc, q trình thay bắt đầu huỷ xương Sự huỷ xương bắt đầu vùng ngoại vi mảnh ghép, sau xâm nhập vào vùng trung tâm, 1.5.2.Tình hình nghiên cứu sau ghép tự thân mảnh xương sọ BQLS: Theo điều kiện nơi, có khác việc lựa chọn nhiệt độ BQLS mảnh xương sọ trung tâm bảo quản giới Việt Nam Tuy nghiên cứu lâm sàng cho thấy phần nhu cầu ghép xương sọ tự thân đáp ứng, hiệu phương pháp chưa đánh giá hết Ở Việt Nam, có nghiên cứu đánh giá khả liền xương sau bệnh nhân viện thời gian dài thông qua độ vững mảnh ghép, thẩm mỹ, hài lòng, hồ nhập sống Trên thực nghiệm cơng bố q trình liền sau ghép tự thân xương sọ BQLS để tái tạo khuyết sọ không nhiều Nghiên cứu thực nghiệm ghép tự thân mảnh xương sọ chó sau bảo quản đơng lạnh -70oC, kết cho thấy: khu vực khiếm khuyết xương dù giảm số lượng tế bào tạo xương có khả tái tạo xương Reuthr.T cộng (2010) nghiên cứu cừu để so sánh ghép xương tươi, xương BQLS tương thích chúng Kết cho thấy thành công tương thích xương sau ghép, BQLS giữ tế bào tiềm tạo xương Theo kết so sánh phương pháp BQLS -80oC lưu trữ da mảnh xương sọ mơ hình chuột nhóm tác giả từ trường đại học New York cho rằng: mảnh xương sau bảo quản 10 ngày ghép lại, hợp xương hạn chế Như vậy, diễn biến trình liền xương nào, số phận mảnh xương ghép có thay xương hay khơng chưa rõ ràng? Q trình liền sau ghép xương sọ bảo quản lạnh sâu có chiếu tia gamma động vật khác người diễn biến sao, chưa có câu trả lời, vấn đề nhiều nhà khoa học, đặc biệt nhà lâm sàng quan tâm ảnh hưởng đến định lựa chọn vật liệu, phương pháp ghép phù hợp nhằm đem lại lợi ích cho bệnh nhân Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - 25 thỏ đực, khoẻ mạnh, tháng tuổi, trung tâm nghiên cứu dê thỏ Sơn Tây cung cấp, nuôi theo chế độ thí nghiệm - Xương sọ 15 bệnh nhân chấn thương sọ não có mở hộp sọ Mỗi mẫu xương sọ bình thường khơng BQLS mảnh nhỏ Các mẫu xương sọ gửi bảo quản lạnh sâu năm (4 năm tháng) năm (6 năm) labo Bảo quản Mô – Bộ môn Mô – Phôi – Trường Đại học Y Hà Nội Tất mẫu xương xác định ghép lại bệnh nhân tử vong gia đình khơng đến lấy lại, đồng ý cho phép sử dụng xương để phục vụ nghiên cứu khoa học người nhà bệnh nhân, trưởng labo bảo quản - 30 bệnh nhân có mảnh xương sọ gửi BQLS labo Bảo quản Mô – Bộ môn Mô – Phôi, Trường Đại học Y Hà Nội ghép tự thân khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức Hà Nội thời gian từ năm 2011 đến năm 2012 *Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: + Đặc điểm mảnh xương sọ: 01 mảnh, không bị vỡ, không bị rạn nứt Mảnh xương đóng gói, vận chuyển qui trình + Khơng phân biệt giới tính + Độ tuổi: từ 18 đến 60 + Bệnh nhân có địa chỉ, số điện thoại để liên lạc gửi thư hẹn lịch khám lại nhằm thu thập thông tin theo dõi sau ghép + Bệnh nhân người nhà giải thích đồng ý tham gia nghiên cứu *Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: + Bệnh nhân mắc bệnh mãn tính ảnh hưởng đến trình liền xương: đái đường, lao, HIV + Bệnh nhân chưa có định ghép tự thân + Bệnh nhân khơng có định ghép tự thân định sử dụng vật liệu khác thay + Không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Vật liệu – Phương tiện - Bộ dụng cụ phẫu tích vơ khuẩn - Máy khoan, tủ lạnh, tủ lạnh sâu – 850C - Kính hiển vi quang học Olympus CH20, Nhật Bản - Kính hiển vi điện tử quét JSM – 5410 LV, hãng Jeol Nhật Bản - Bệnh án theo dõi bệnh nhân 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thực nghiệm ghép tự thân mảnh xương sọ thỏ BQLS - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thực nghiệm mô tả - Phân lô thực nghiệm: 25 thỏ chia thành 03 lô 6 + Lô (Lơ thỏ bình thường, ký hiệu BT): nhóm có thỏ + Lô (Lô đối chứng, ký hiệu ĐC): nhóm gồm thỏ Các mảnh xương sọ chiếu tia gamma liều 25kGy BQLS -85 oC tuần + Lô (Lô thực nghiệm, ký hiệu TN): nhóm gồm 15 thỏ o Các mảnh xương sọ BQLS tuần Ghép tự thân mảnh cho thỏ o Chia nhóm theo dõi Cuối thời điểm theo dõi tuần (nhóm TN1), tuần (nhóm TN2), 16 tuần (nhóm TN3), lấy mẫu xương sọ thỏ làm tiêu vi thể, siêu vi thể nhằm đánh giá trình liền xương mặt hình thái mơ học theo khoảng thời gian sau ghép lại xương sọ - Các kỹ thuật nghiên cứu + Kỹ thuật gây mê thỏ: thiopental với liều 25mg/kg cân nặng + Kỹ thuật khoan lấy xương sọ thỏ: Hình 2.1.Vùng xương sọ thỏ sau khoan lỗ (vùng khoanh tròn) + Qui trình thu nhận, xử lý, BQLS: qui trình labo Bảo quản Mơ – Bộ môn Mô – Phôi, Trường Đại học Y Hà Nội + Kỹ thuật ghép lại mảnh xương sọ thỏ: + Kỹ thuật vi thể: Quan sát chụp ảnh vi thể kính hiển vi quang học + Kỹ thuật siêu vi: Lấy mẫu xương nhóm chứng mẫu xương sọ vùng ranh giới mảnh ghép nhóm thực nghiệm Nghiên cứu mẫu kính hiển vi điện tử quét JSM - 5410LV * Chỉ tiêu nghiên cứu: + Đánh giá đại thể: Tổ chức xung quanh, tình trạng nhiễm trùng, thải ghép nhóm thỏ thực nghiệm 7 + Hình ảnh vi thể mảnh xương sọ BQLS sau ghép lại vùng tiếp ráp mảnh xương ghép với xương chủ nhóm thỏ thời gian theo dõi + Hình ảnh khống hố bề mặt mảnh xương sọ thỏ BQLS lơ thực nghiệm so với lơ bình thường, lơ đối chứng kính hiển vi điện tử qt pha khống 2.3.2 Nghiên cứu hình thái mảnh xương sọ người bảo quản lạnh sâu theo thời gian - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả phân tích - Phân nhóm nghiên cứu: nhóm Gồm nhóm bình thường khơng BQLS, nhóm BQLS năm (4 năm tháng) nhóm BQLS năm (6 năm) - Kỹ thuật mô học, nhuộm H.E *Chỉ tiêu nghiên cứu - Đặc điểm đại thể, vi thể mảnh xương sọ người không BQLS - Sự thay đổi cấu trúc đại thể, vi thể mảnh xương sọ người sau BQLS nhóm năm nhóm năm 2.3.3 Nghiên cứu kết sau ghép tự thân mảnh xương sọ BQLS người - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả phân tích - Cỡ mẫu: Chủ đích 30 bệnh nhân theo tiêu chuẩn nghiên cứu - Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện theo thời gian - Nội dung nghiên cứu: + Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu vị trí ổ khuyết xương sọ + Một số đặc điểm mảnh xương sọ thời gian BQLS + Thời gian theo dõi sau ghép tự thân mảnh xương sọ BQLS + Kết sau ghép tự thân mảnh xương sọ BQLS có chiếu tia gamma liều 25kGy: o Đặc điểm hình thái vùng ghép khả bảo vệ não sau ghép tự thân mảnh xương sọ BQLS o Độ vững vùng ghép xương sọ tự thân o Thẩm mỹ sau ghép tự thân mảnh xương sọ BQLS o Sự hài lòng sau ghép đối tượng nghiên cứu 8 - Kỹ thuật thu thập số liệu + Bước 1: Lựa chọn hồ sơ lưu Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Công nghệ mô ghép – Trường Đại học Y Hà Nội + Bước 2: Đối chiếu thông tin bệnh nhân với thông tin hồ sơ lưu bệnh nhân khoa PTTK - Bệnh viện Việt Đức + Bước 3: Liên hệ, giải thích để bệnh nhân người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu + Bước 4: Lập bệnh án + Bước 5: Hẹn ngày khám phòng khám Ngoại TK -BVVĐ + Bước 6: Tổ chức khám cho bệnh nhân + Bước 7: Khi bệnh nhân không đến khám lại, thu thập thông tin (theo mẫu bệnh án nghiên cứu) qua điện thoại * Tiêu chí đánh giá lâm sàng: - Hiện tượng tiêu xương: qua nhìn, sờ, phim X quang - Độ vững mảnh xương ghép: Chúng chia theo ba mức độ là: tốt, đạt, không đạt - Đánh giá chức bảo vệ não: thông qua kết tình trạng vết mổ mảnh ghép, tượng tiêu xương tình trạng hội chứng khuyết sọ - Đánh giá thẩm mỹ: mức độ: tốt, đạt, không đạt - Đánh giá hài lòng sau ghép: Rất hài lòng, hài lòng, khơng hài lòng 2.4 Địa điểm nghiên cứu - Labo Bảo quản Mô – Bộ môn Mô – Phôi, Trường Đại học Y Hà Nội - Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức Hà Nội - Khoa Hình thái - Viện 69 Bộ tư lệnh Bảo vệ Lăng Chủ tịch Hồ Chí Minh 2.5 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2012 đến tháng 6/2014 2.6 Phương pháp xử lý số liệu: Phân tích số liệu thuật toán thống kê y học 2.7 Đạo đức nghiên cứu: Đề tài tuân thủ chặt chẽ đạo đức nghiên cứu Y học 9 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết nghiên cứu thực nghiệm 3.1.1 Biểu toàn thân thỏ Tất thỏ nhóm khoẻ mạnh, tăng cân, vết mổ khơ, khơng có di lệch mảnh xương ghép, da đầu liền tốt sau tuần 3.1.2 Đặc điểm đại thể, vi thể xương sọ thỏ nhóm nghiên cứu * Đặc điểm xương sọ thỏ sau ghép tự thân mảnh xương BQLS nhóm tuần (nhóm TN1) Quan sát mắt thường thấy: vùng xương ghép màu đỏ sẫm xương xung quanh Ranh giới xương chủ, xương ghép rõ ràng, gắn kết mô liên kết chưa vững Khi bộc lộ mặt ngồi mảnh xương ghép có màu vàng, phẳng, mật độ mềm; mặt mảnh xương ghép lõm, có ổ khuyết nhỏ, gắn kết với xương chủ lỏng lẻo (Hình 3.4) Dưới kính hiển vi quang học: màng liên kết mặt vùng xương ghép dày lên Có xuất tế bào viêm tương bào, bạch cầu Mô liên kết – mạch tân tạo tổ chức liên kết mạch máu tăng sinh, xâm nhập vào vùng ranh giới xương lành xương ghép, xen kẽ với mảnh xương ghép tồn dạng mảnh nhỏ (Hình 3.5) Hình 3.4 Đại thể xương sọ thỏ lơ thực nghiệm nhóm TN1 (B): Mặt trong; : Mảnh xương ghép * Đặc điểm xương sọ thỏ sau ghép tự thân mảnh xương BQLS nhóm tuần (nhóm TN2) Khi quan sát hình ảnh tiêu vi thể, có tượng tạo xương trùm lên phần xương ghép cũ đan xen mô 10 liên kết xâm nhập vào trung tâm Các mô liên kết mạch máu tân tạo xâm nhập vào mảnh ghép Tạo cốt bào tạo thành dãy sát bề mặt xương Các mơ liên kết có xu hướng tạo hốc tuỷ chứa tủy tạo huyết tế bào mỡ (Hình 3.6) 3 B A Hình 3.5 Vi thể xương sọ thỏ lơ thực nghiệm nhóm TN1 (H.E) A Độ phóng đại x100 lần B Độ phóng đại x250 lần Vùng xương chủ; Màng liên kết phản ứng dày lên; Mô liên kết – mạch; Mảnh xương ghép; Vùng xương lưới tiếp ráp xương chủ có tế bào hình cầu, sáng màu dạng nguyên bào sụn nằm mô tiền cốt ưa mầu eosin Hình 3.6.Vi thể xương sọ thỏ lơ thực nghiệm nhóm TN2(H.E x250) 1.Xương mới; Mảnh xương ghép; 3.Mô liên kết – mạch xâm nhập; : Dãy tạo cốt bào 11 * Đặc điểm xương sọ thỏ sau ghép tự thân mảnh xương BQLS nhóm 16 tuần (nhóm TN3) Quan sát đại thể thấy đường ghép khó xác định Mặt xương ghép phẳng Mặt xương lồi lõm rắn chắc, có số ổ khuyết nhỏ, ranh giới mảnh xương ghép xương chủ rõ; gắn kết chắn Ở mức vi thể: Hiện tượng viêm, tăng sinh tân mạch giảm Mảnh xương ghép dạng “hòn đảo”, khơng liên tục Mô tân tạo dạng can xơ – sụn tăng sinh mạnh, thay dần mô xương mới, giầu tế bào xương vùi chất xương khống hóa (Hình 3.10) Hình 3.10 Vi thể xương sọ thỏ lơ thực nghiệm nhóm TN3 (H.E) Độ phóng đại x500 lần; Mảnh xương ghép; Mô xơ – sụn; Xương 3.1.3 Đặc điểm xương sọ thỏ kính hiển vi điện tử qt 3.1.3.1.Lơ bình thường lơ đối chứng Với độ phóng đại 500 lần, lơ đối chứng hình ảnh mơ xương sọ thỏ tương tự lơ bình thường, ổ xương hình, chất khống xương dạng hạt hình trụ, đồng đều, xếp thành chuỗi dọc xiên theo hướng sợi collagen xương 3.1.3.2.Lô thực nghiệm * Đặc điểm mô ghép tự thân xương sọ thỏ BQLS nhóm TN1 B A 12 Ở độ phóng đại 15 lần, xuất vùng sáng có nhiều ống tròn nhỏ hình ảnh mạch máu; vùng nằm nối mảnh xương ghép xương chủ, vùng cầu xương Những nơi mảnh xương ghép xương chủ khoảng trống sẫm màu, mép rìa mảnh xương ghép xương chủ cách xa nơi chưa liền nên khơng có hình ảnh cầu xương Trên bề mặt mảnh xương ghép, ổ xương lớn hơn, mảnh xương ghép so với xương chủ khác biệt nhiều (Hình 3.14) Khi phóng đại 3500 lần, vùng bề mặt mảnh xương chủ hạt khoáng hoá đồng xếp theo hướng định, vùng mảnh xương ghép xuất nhiều vết lõm đa dạng làm cho bề mặt chất nham nhở, khơng phẳng, phủ bề mặt có lớp sáng màu, dày mỏng không đều, lấm chấm dạng sương, tinh thể khống (Hình 3.15) 4 Hình 3.14 Xương sọ thỏ lơ thực nghiệm nhóm TN1 kính HVĐTQ, (độ phóng đại x15 lần) Mảnh xương ghép; 2.Vùng cầu xương (giới hạn đường đánh dấu….); : Mạch máu; 3.Xương chủ; 4.Vùng chưa liền xương 13 Hình 3.15 Xương sọ thỏ lơ thực nghiệm nhóm TN1 kính HVĐTQ (Độ phóng đại x3500 lần) Vùng xương bị phá huỷ; Vùng hình thành xương * Đặc điểm mơ ghép tự thân xương sọ thỏ BQLS nhóm TN2 Vùng cầuAxương mảnh xương ghép có nhiều lỗ nhỏ hình tròn mạch máu so với nhóm TN1 (Hình 3.16) Ả n h Ả 3 n : nghiệm nhóm TN2 Hình 3.16 Vùng ghép xươngẢsọ thỏ lơ thực h kính HVĐTQ, độ phóng đại X x15 lần n cầu xương (giới hạn đường đánh Mảnh xương ghép; 2.Vùng 3Mạch máu dấu ….); 3.Xương chủ; :ư h : X n : g s n ọ g 14 t n s Độ phóng đại x500 lần, xương h xương chủ xương g xương có lắng đọng hạt tinh ghép có tượng phá hủy thể khống hình thành với kích thướcọ ỏto nhỏ khơng tạo s xương có lắng đọng nhiều thành lớp sáng màu Vùng cầu tinh thể khoáng to nhỏ khác nhau, xếpởt theo nhiều hướng tạo thành lớp chồng chất xungọquanh ổ xương h (Hình 3.18) l t ỏ ô h t ỏ l h ô ự l t c Hình 3.18 Các hạt tinhơthể khống hình thành vùng h kính HVĐTQ, độ cầu xương, lơ thực nghiệm nhóm TN2 n t phóng đại x2000 lần ự nhóm TN3 * Đặc điểm mơ ghép tự thân xương sọ thỏ BQLS g h Cả ba vùng xương chủ, cầu xương mảnh c xương ghép có h có tượng khống nhiều mạch máu (Hình 3.19) Vùng cầu xương ự hố có cấu trúc xương hình thành n i c g ệ n h m g i 1h ệ n4 i m h ệ ó m n Hình 3.19 Vùng ghép xương sọ thỏ lô thực m nghiệm nhóm TN3 kính HVĐTQ, độ phóng đại x15 lần h Mảnh xương ghép; 2.Vùng cầu xương 3.Xương chủ; Khoảng n trống chưa liền xương; : Mạch máu ó T h m N ó ( N S T 15 E N ( M xương sọ người 3.2 Sự thay đổi cấu trúc hình thái mảnh bảo quản lạnh sâu theo thời gian S 3.2.1 Đặc điểm đại thể mảnh (xương sọ theo thời gian BQLS Ở nhóm xương sọ người bảo quảnE6 năm, mặt x mặt mảnh xươngSđều có màu vàng nhợt thâm đen, M mật độ xương khơng E sọ khơng BQLS (nhóm N1) 3.2.2.1 Đặc điểm mảnh xương Xương Havers xốp với bè xương nằm xen hốc tuỷ chứa M tuỷ tạo huyết, rải rác cạnh bè xương có hình x ảnh hệ thống Havers ) điển hình 3.2.2.2 Đặc điểm mảnh xương BQLS năm tháng (nhóm N2) : chiếu tia gamma liều Cấu tạo vi thể xương sọ xngười BQLS có 25kGy khơng có khác biệt so với nhóm khơng A bảo quản, có nhiều nằm xen với bè xương vùng hệ thống Havers điển hình ) xương xốp (hình 3.27) : Đ ) A ộ : C p A Đ h ộ ó Đ p n ộ h g p Hình 3.27 Xương sọ người bảo quản lạnh ó sâu nhóm N2 đ (H.E h x250) n Hệ thống Havers điển hình; Bè xương; Hốc tủy 3.2.2.3 Đặc điểm mảnhóxương sọ BQLS năm (Nhóm N3) g Nằm xen hệ thống Haversi xương n xương khơng ngun vẹn cấu ngun cấu trúc vùng đ trúc Những nơi cấu trúc lág xương không (rõ ràng liên tục, chất xương bắt màu nhạt (Hình 3.29) S đ i E ( M i S ( D S M E x )1 ; M 16 x ) ; ) ; B Hình 3.30.Cấu trúc xương sọ bảo quản lạnhĐsâu năm (H.E x500) Ống Havers; Các bè xương; Hốc tủy; Vùng bất thường B 3.3 Kết nghiên cứu người ộ 3.3.1.Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1: Phân bố tuổiBcủa bệnh nhânpnghiên cứu Độ tuổi X ±SD nĐ Tỷ lệ h 18-30 13 43,34% 31-40 7ộ 23,33% ó Đ 34,93± 12,65 41-50 4p 13,33% n 51- 60 20,00% ộ Tổng 30h 100% g p Nhận xét: tuổi trung bình 34,93 ± 12,65, độ tuổi gặp nhiều ó 18 - 30 chiếm 43,33% đ h 3.3.2.Một số đặc điểm mảnh xương sọ vànthời gian BQLS tỷ lệ cao 70% Thời gian bảo quản khoảng 3-6 tháng chiếm ó 3.3.3 Thời gian số lần theo dõi sau ghép g tự thân mảnh i xương sọ BQLS n Bảng 3.7: Thời gian theo dõi sau ghépđ (n Thời gian theo dõi X ±g SD Tỷ lệ ạ3 Dưới 12 tháng 10% S 16,93đ± 5,98 12 –18 tháng 18 60% i Trên 18 – 24 tháng 3,33% E1 Trên 24 tháng 26,67% (8 M Tổng 30 100% i S ± 5,98 tháng Nhận xét: Thời gian theo dõi trung bình 16,93 ( S E E x M M x x 17 ) 3.3.4 Kết sau ghép tự thân mảnh xương0sọ BQLS 3.3.4.1.Đặc điểm hình thái khả bảo1 vệ não sau ghép mảnh xương sọ BQLS tự thân Bảng 3.9: Biểu thần kinh 0trước sau ghép ) V Biểu Trước ghép Sau ghép tự thân tự thân thần kinh n Tỷ lệ Tỷ lệ ù n ) Đau đầu 10/30 33,33% 10% n 3/30 V 1/30 Co giật 3/30 10% 3,33% g Hay quên 9/30 30% 30% ù 9/30 x Dễ bị kích động 3/30 V 10% 10% n 3/30 Nhận xét: 10 bệnh nhânù có đau đầu trước ghép tự thân, g chiếm 33,33%, sau ghép tự thân mảnh xương sọ bảo quản lạnh sâu bệnh nhân có xuất nđau đầu thay đổi thời tiết chiếm x 10%; triệu chứng co giật, dễ kích động n gặp g Bảng 3.10: Tình trạng vùng ghép g x ơn Tình trạng vùng ghép Tỷ lệ b n Có rò dịch, nhiễm khuẩn 2/30 6,67% ị Bề mặt lồi lõm 16/30 53,33% g p n bềnh Mảnh xương không di lệch, bập 28/30 93,33% b h g bềnh Mảnh xương ghép di lệch, bập 2/30 6,67% ị b không bập bềnh xương chiếm tỷ lệ Nhận xét: xương bám chắc, p h 53,33% cao (93,33%); bề mặt vùng ghép: lồi lõm chiếm ị Trên phim X quang chưa thấy biểu h liền xương, mật độ u xương ghép tương đồng xương p chủ ỷ h h ; u h ỷ u ; ỷ V ù 18 n 3.3.4.2 Độ vững chắc, thẩm mỹ vùng ghép tự V thân mảnh xương sọ g BQLS hài lòng bệnh nhân ù ghép với xương chủ Bảng 3.12: Kết vững mảnh xương đ V n Mức độ n Tỷ lệ a ù Tốt 20 66,67% g n Đạt 26,67% n đ Không đạt 6,67% g g Tổng 30 100% a h đ n Nhận xét: Sự vững sau ghép mảnh xương sọ bảo quản lạnh ì sâu vào xương chủ có kết quảađạt yêu cầu 26,67%, có 66,67% số g trường hợp vững tốt n n Bảng 3.13: Kết thẩm mỹ sau ghép tự thân mảnh xương sọ h h g n Mức độ Tỷ lệ ì t Tốt 16,67% h n Đạt 21 70% h ì Khơng đạt 13,33% h Tổng 30 100% n t n Nhận xét: theo tiêu chí đánh h giá thẩm mỹ, có trường hợp đạt h mỹ 70% không thẩm mỹ tốt chiếm 16,67%, đạt yêu cầu thẩm h đạt yêu cầu 13,33% t Bảng 3.14: Kết hài lòng bệnh nhânà x h n Bệnh nhân n Tỷ lệ Rất hài lòng h 6,67% Hài lòng 23 76,66% n x Khơng hài lòng n 16,67% h Tổng 30 100% g x Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với kết tái tạo hộp sọ 76,66%, bệnh nhân hài lòng chiếm 6,67%, bệnh nhân khơng n hài lòng chiểm tỷ lệ 16,67% g n g 19 Chương BÀN LUẬN 4.1 Kết thực nghiệm ghép xương sọ bảo quản lạnh sâu 4.1.1 Biểu toàn thân chỗ vết mổ thời điểm theo dõi:100% thỏ sống sau thực nghiệm ghép tự thân mảnh xương sọ bảo quản lạnh sâu có chiếu tia gamma liều 25kGy.Trong q trình theo dõi, chúng tơi khơng phát trường hợp có tượng mảnh xương sọ ghép bị di lệch khỏi ổ khuyết bập bềnh so với xương chủ, khơng có trường hợp bị thải loại mảnh ghép Như đánh giá mơ hình thực nghiệm tiến hành thành cơng 4.1.2 Sự thay đổi cấu trúc hình thái sau ghép tự thân mảnh xương sọ thỏ bảo quản lạnh sâu chiếu tia gamma 4.1.2.1 Ở mức đại thể, vi thể Ngay bộc lộ da che phủ vùng ghép, quan sát rõ ràng ranh giới vùng mô ghép vùng mô lành (xương chủ) Ở tất thỏ nhóm thực nghiệm có khác biệt màu sắc lớp mô liên kết mặt ngoài, màu sắc mặt mảnh xương ghép so với xương chủ, mức độ khác biệt ngày giảm dần nhóm theo dõi lâu Đồng thời ban đầu xương chủ xương ghép gắn kết lỏng lẻo, có nơi ổ khuyết mặt mảnh xương ghép lõm so với xương lành, có ổ khuyết nhỏ, theo thời gian cố định vào xương chủ ngày chặt chẽ Trong nghiên cứu, chỉnh ổ khuyết vừa khít chặt với mảnh xương ghép khơng cần khâu cố định, tiếp giáp chặt chẽ thuận lợi cho trình tái tạo xương Ở nhóm sau ghép tuần, hình thành mơ liên kết nằm vùng ranh giới xương ghép xương chủ (theo hình 3.5) Sau can thiệp ổ khuyết phù hợp kích thước để đặt mảnh xương sọ thỏ bảo quản lạnh sâu, gây chảy máu vùng rìa tổn thương phần xương chủ, kích hoạt trình viêm, làm tăng sinh mơ sợi mạch máu tân tạo, tượng mơ liên kết - mạch tăng sinh mạnh khu vực màng xương vùng rìa mảnh ghép, làm cho màu sắc vùng diện ghép sẫm mầu so với mô xương chủ lân cận Mô liên kết tăng sinh dần lấp đầy khoảng trống đường ghép có tác dụng giữ cố định tạm thời mảnh xương ghép chỗ vào xương chủ, ngày chặt chẽ Sau đó, mơ liên kết – mạch mơ lan dần vào vùng xương ghép khởi nguồn xâm nhập xương chủ vào 20 tổ chức vùng mô xương ghép có vai trò khởi động cốt hóa vùng xương ghép trình liền xương Mảnh xương sọ ghép thỏ không tồn vĩnh viễn mà có xu hướng tiêu dần xương hình thành Sự xuất ngày nhiều tạo cốt bào chứng tỏ vùng tổn thương cốt hóa Có tượng tạo xương trùm lên phần xương ghép cũ đan xen mô liên kết xâm nhập vào trung tâm, mạch máu tân tạo theo xâm nhập vào mảnh ghép, chứng tỏ có phát triển từ vùng cầu xương vào mảnh xương ghép để tạo xương Trong vùng tái tạo xương, quan sát thấy đám tế bào hình cầu, sáng màu, ngun bào sụn mô liên kết - mạch giàu tế bào trung mơ tăng sinh, biệt hóa thành Các tế bào trương to, mạch máu tân tạo từ màng xương vào sâu tổ chức giống can xơ – sụn, làm vùng giàu oxy hơn, độ co giãn xương ít, làm tăng sinh tạo cốt bào, tế bào ngun bào sụn khơng xuất Ở nhóm 16 tuần sau ghép, tổ chức mô xơ – sụn thay dần mô xương giầu tế bào xương, vùi chất xương khống hóa Từ kết nghiên cứu trên, đánh giá mảnh xương sọ bảo quản lạnh sâu sau chiếu tia gamma ghép tự thân có tính kích tạo xương dẫn tạo xương, thu hút mơ liên kết xơ mạch, tế bào trung mô, hủy cốt bào vào vùng ghép, với yếu tố kích thích chỗ thúc đẩy nhanh trình tái tạo 4.1.2.2 Ở mức siêu vi thể Khi quan sát kính hiển vi điện tử quét với độ phóng đại 15 lần, thấy: Những nơi xương chủ mảnh xương ghép nằm sát có hình ảnh hình thành xương - hình ảnh cầu xương – nhận thấy ngày rõ qua thời điểm nghiên cứu Hình ảnh khoảng tối màu đen làm cho cầu xương khơng liên tục quan sát kính hiển vi điện tử quét (theo hình 3.14 3.19) nơi mảnh xương ghép không tiếp ráp sát với xương chủ tạo khoảng trống này, cầu xương xuất muộn không xuất hiện, ảnh hưởng đến độ vững mảnh ghép với xương chủ Ở nhóm sau ghép tự thân tuần, xuất tổ chức thể xuất hình ảnh ống mạch máu, chất xung quanh mạch máu có lắng đọng hình thành tinh 21 thể khoáng vào khoảng ranh giới xương chủ mảnh xương ghép Mạch máu vùng tăng lên thời điểm tuần 16 tuần sau ghép tự thân mảnh xương sọ BQLS, chất xung quanh mạch máu có thay đổi, tinh thể khống hình thành dạng hạt, chứng tỏ có tiến triển q trình khống hố để tạo xương Đến thời điểm 16 tuần sau ghép tự thân mảnh xương sọ thỏ BQLS, thấy xuất xương ổ chứa tế bào xương Sự tiến triển trình khoáng hoá để tạo xương vùng cầu xương theo tiến trình thời gian thực nghiệm, phù hợp với tiến triển tạo xương thể hình ảnh vi thể theo tiến trình trình liền xương Sau ghép tự thân 16 tuần, vùng xương ghép diễn biến trình liền xương sau ghép Sự tiếp ráp mảnh ghép với xương chủ gần thuận lợi cho việc tăng sinh mơ liên kết – mạch hình thành cầu xương, nhờ cố định tốt mảnh xương ghép, độ vững mảnh xương trình liền xương diễn tốt Những thông tin góp phần giúp nhà lâm sàng lựa chọn thực kỹ thuật ghép để đảm bảo tốt vững mảnh ghép xương sọ tự thân Hiện tượng phá hủy xương chứng tỏ mảnh xương ghép có xu hướng tiêu dần để hình thành xương mới, việc tiêu xương hủy cốt bào mảnh xương ghép góp phần cung cấp nguyên liệu chỗ q trình khống hóa vùng ghép, hình ảnh lắng đọng tinh thể khoáng mảnh xương ghép cho thấy mảnh xương ghép tạo thành khung để chất khống lắng đọng giúp thúc đẩy nhanh trình tái tạo xương 4.2 Đặc điểm cấu trúc hình thái mảnh xương sọ người sau BQLS theo thời gian Vùng xương xốp xương sọ người, thấy vị trí bè xương giao có hệ thống Havers điển hình Hình ảnh nghiên cứu, tài liệu mô học tác giả nước nước mà chúng tơi có thơng tin đề cập đến đặc điểm hình thái Theo chúng tôi, đặc điểm cấu trúc hình thái cần lưu ý tiếp tục nghiên cứu, từ bổ sung, làm tăng phong phú tài liệu học tập tham khảo tính đa dạng cách tổ chức cấu trúc mơ xương 22 Đánh giá đặc điểm hình thái mảnh xương sọ người BQLS khoảng thời gian năm tháng không sử dụng để ghép tự thân so sánh với nhóm xương sọ bình thường khơng bảo quản, chúng tơi khơng thấy có khác biệt cấu trúc xương sọ hai nhóm mức độ đại thể vi thể Do đó, theo chúng tơi phương pháp bảo quản lạnh sâu -85 oC có chiếu tia gamma liều 25kGy đảm bảo chất lượng mô xương sọ người năm để phục vụ ghép tự thân Ở nhóm xương BQLS có chiếu tia gamma với thời gian bảo quản năm, thấy màu sắc xương nhạt xám đen lại Dưới kính hiển vi quang học, chúng tơi thấy có khơng đồng xương xương đặc Chứng tỏ có biểu giảm chất lượng xương mức vi thể Kết nghiên cứu phù hợp với khuyến cáo Tomfor W.W ARCTS: Nhiệt độ bảo quản từ -60oC đến -100oC bảo quản xương năm 4.3 Bàn kết sau ghép lại mảnh xương sọ người 4.3.1 Bàn số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Kết bảng 3.1 cho thấy thường gặp độ tuổi từ 18 đến 30, chiếm 43,34% Đây nhóm tuổi lao động, học tập, tham gia nhiều vào hoạt động xã hội việc nhận thức, ý thức chấp hành luật giao thơng nên thường có tỷ lệ cao bị chấn thương sọ não tai nạn giao thơng Đây nhóm tuổi có quan tâm đến thẩm mỹ nhiều nên nhu cầu tái tạo khuyết sọ cao, có quan tâm tích cực đến khám, kiểm tra lại sau phẫu thuật ghép tự thân mảnh xương sọ BQLS nhiều so với nhóm tuổi khác 4.3.2 Về số đặc điểm mảnh xương sọ BQLS Theo nhà lâm sàng, thời điểm từ mở sọ đến ghép lại khác tùy thuộc tình trạng điều kiện bệnh nhân Thường bệnh nhân giai đoạn ổn định tổn thương não sau mổ can thiệp hộp sọ lần 1và tình trạng tồn thân tốt, khơng có bệnh tồn thân chống định cho việc ghép sọ…Do vậy, thời gian BQLS mảnh xương sọ thường – tháng ghép lại; số trường hợp ghép sớm có đủ điều kiện; với trường hợp bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng, tình trạng tồn thân nặng thường phải chờ sau tháng, chí hàng năm ghép sọ Kết nghiên cứu tương tự kết 23 tác giả Nguyễn Kim Chung (2000), Nguyễn Công Tô cộng (2009) số tác giả khác 4.3.3 Về thời gian số lần đến khám theo dõi sau ghép tự thân mảnh xương sọ bảo quản lạnh sâu chiếu tia gamma Các bệnh nhân đến khám lại khoảng thời gian 12 tháng đến 24 tháng chiếm 63,27% Thời gian theo dõi trung bình 16,93 ± 5,98 tháng, tương tự kết Liang W cộng (2007), Kriegel RJ cộng (2007) Sự chậm khơng thay đổi hình thái chức não lý số lượng bệnh nhân đến khám giảm dần 4.3.4 Về kết sau ghép tự thân mảnh xương sọ BQLS chiếu tia gamma Kết mảnh xương sọ BQLS sau ghép lại làm giảm triệu chứng thần kinh Mảnh xương ghép che phủ bảo vệ não góp phần làm giảm hội chứng khuyết sọ Số bệnh nhân có mảnh xương bám chắc, khơng bập bềnh xương, khơng có rò dịch chiếm tỷ lệ cao (93,33%), chứng tỏ cố định mảnh xương ghép xương chủ, vô khuẩn tốt nên tượng nhiễm trùng xảy Trên phim X quang, 100% bệnh nhân khoảng tiếp ráp xương ghép xương chủ, chứng tỏ diễn biến trình liền xương chậm, khoảng thời điểm diễn trình phá hủy xương cũ để tạo xương mới, đặc biệt sau chiếu tia xạ tế bào xương bị chết làm giảm tiềm tạo xương, chúng tơi cho nguyên nhân tiêu xương trường hợp bệnh nhân có ổ khuyết xương lớn Theo kết bảng 3.12 đánh giá vững sau ghép tự thân mảnh xương sọ BQLS vào xương chủ, đạt yêu cầu 93,34% Từ thực nghiệm cho thấy việc cố định hiệu tiếp ráp mảnh xương ghép xương chủ sít gần tốt Thẩm mỹ lý bệnh nhân khuyết sọ mong muốn phẫu thuật để tái tạo hộp sọ Theo tiêu chí hình thái đánh giá thẩm mỹ chúng tơi, kết đạt 86,67% Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng 76,67%, bệnh nhân (6,67%) thay mảnh xương bảo quản titan có tiêu xương, thẩm mỹ khơng đạt, bệnh nhân trẻ tuổi 24 KẾT LUẬN Nghiên cứu hiệu phương pháp ghép tự thân mảnh xương sọ BQLS tiệt trùng tia gamma liều 25kGy động vật thực nghiệm người, rút kết luận sau: Quá trình liền xương thỏ thực nghiệm có đặc điểm: - Mơ ghép dung nạp tốt, khơng có tượng đào thải mảnh ghép - Quá trình liền xương ban đầu theo hướng tăng sinh mô liên kết mạch tạo can xơ - sụn Sau đó, cốt hóa xảy theo cách cốt hóa trực tiếp từ mơ liên kết – mạch cốt hóa từ can xơ - sụn - Sự cốt hóa vùng ghép thể hình ảnh cầu xương nối xương chủ với xương ghép tượng khoáng hoá xương vùng ghép Sự lắng đọng chất khống mơ xương vùng ghép ngày rõ hoàn chỉnh dần theo thời gian - Trong diễn biến trình liền xương sau ghép, mảnh xương ghép bị tiêu dần thay mô xương tái tạo Cấu trúc vi thể xương sọ người có hệ thống Havers, đặc biệt vách xương vùng xương xốp Với thời gian BQLS năm nhiệt độ -85oC, hình thái vi thể mảnh xương sọ người bảo quản chưa có biểu thay đổi, thời gian bảo quản kéo dài năm có biểu chất lượng mơ xương giảm, xương khơng ngun vẹn, cấu trúc chất Với vật liệu mảnh xương sọ BQLS có chiếu tia gamma liều 25kGy để điều trị khuyết sọ 30 bệnh nhân chấn thương sọ não, thời gian theo dõi sau ghép trung bình 16,93 ± 5,98 tháng, kết độ vững đạt 93,34%, thẩm mỹ đạt 86,67%; 83,33% bệnh nhân hài lòng sau phẫu thuật tái tạo khuyết sọ Trên phim X quang, mảnh xương ghép có biểu giảm mật độ so với xương chủ, chưa thể liền xương KHUYẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, chúng tơi có số khuyến nghị sau: Mảnh xương sọ sau mổ giải áp nên giữ bảo quản lạnh sâu theo quy trình với thời gian bảo quản khơng năm để sẵn sàng cho việc ghép để tái tạo hộp sọ Ghép tự thân mảnh xương sọ sau bảo quản lạnh sâu phương pháp nên sử dụng rộng rãi sở có điều kiện phẫu thuật sọ não Kỹ thuật ghép tự thân mảnh xương sọ bảo quản lạnh sâu cần ý để bờ mảnh xương ghép tiếp xúc sát với bờ xương chủ tốt  ... phương pháp bảo quản để ghép xương sọ tự thân 1.4.1.Vật liệu ghép xương sọ tự thân Để phục vụ cho việc ghép xương tự thân tái tạo hộp sọ, người ta sử dụng: xương sọ, xương chậu, xương sườn, xương. .. nhiệt, bảo quản xương da đầu, da bụng, khử khống, bảo quản đơng khơ bảo quản lạnh sâu 1.4.3 Phương pháp BQLS mảnh xương sọ chiếu tia gamma Bảo quản lạnh sâu mảnh xương sọ sử dụng nhiệt độ siêu lạnh. .. áp nên giữ bảo quản lạnh sâu theo quy trình với thời gian bảo quản khơng q năm để sẵn sàng cho việc ghép để tái tạo hộp sọ Ghép tự thân mảnh xương sọ sau bảo quản lạnh sâu phương pháp nên sử