Đánh giá kết quả điều trị u trung thất sau tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2012 – 2017

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U trung thất sau chiếm 20 – 30% bệnh lý u trung thất, chủ yếu u có nguồn gốc từ thần kinh, nang phế quản u sụn U trung thất sau khối u nguyên phát thứ phát, lành tính ác tính, xuất lứa tuổi Ở người lớn u lành tính chiếm 15%, trẻ em 16 tuổi u ác tính chiếm khoảng 60% [8],[36],[53] U trung thất sau thường phát triển chậm tiềm tàng thời gian dài mà triệu chứng Vì đa phần u trung thất sau phát tình cờ Khi khối u phát triển mạnh gây chèn ép bị thối hóa ác tính xuất triệu chứng: Đau ngực, ho, khó thở, khó nuốt, hội chứng Horner , Pancoast [45],[44],[53] Trước đây, u trung thất sau chủ yếu chẩn đốn dựa vào phim Xquang ngực chuẩn nên nhiều hạn chế Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hưởng từ lồng ngực sử dụng rộng rãi giúp chẩn đốn xác vị trí, kích thước, tính chất u trung thất sau [8] Điều trị u trung thất sau cần kết hợp nhiều phương pháp: Phẫu thuật, hóa trị, xạ trị điều trị đích Trong đó, phẫu thuật cắt u lựa chọn chủ yếu mang lại kết cao Những năm gần đây, hiểu biết sinh lý, giải phẫu bệnh u trung thất sau nâng cao với phát triển mạnh kỹ thuật can thiệp lồng ngực, phẫu thuật cắt u trung thất sau giới Việt Nam có bước cải tiến đáng kể [8], [53] Ở Việt Nam, Phạm Hữu Lư (2015) [52] nghiên cứu 73 bệnh nhân u trung thất bệnh viện Việt Đức Trong đó, trung thất sau có u thần kinh nhiều 54,84%, thời gian rút dẫn lưu sau mổ trung bình 2,84 ngày, thời gian nằm viện 5,73 ngày, bệnh nhân viện có chất lượng sống tốt Theo Lê Ngọc Thành, Đoàn Quốc Hưng (2016) [47] nghiên cứu 150 trường hợp u trung thất bệnh viện K U trung thất sau có 26 bệnh nhân (18,5%), u thần kinh có tỷ lệ nhiều Tỷ lệ biến chứng sau mổ 12%, thời gian điều trị trung bình 20,8 ngày 90,6% bệnh nhân viện có chất lượng sống tốt Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức có số nghiên cứu điều trị u trung thất: Lê Ngọc Thành (2002) [61], Phạm Hữu Lư (2007) [58], Nguyễn Văn Trưởng (2013) [62] Tuy nhiên, 10 năm trở lại chưa có nghiên cứu sâu đánh giá kết điều trị bệnh lý u trung thất sau Do vậy, việc nghiên cứu tổng hợp kinh nghiệm điều trị phẫu thuật u trung thất sau việc làm cần thiết có ý nghĩa cho chuyên ngành với đặc thù khác biệt bệnh nhân bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tiến hành thực đề tài: “Đánh giá kết điều trị u trung thất sau bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012 – 2017” Nhằm đạt hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm bệnh lý kỹ thuật điều trị ngoại khoa u trung thất sau bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Đánh giá kết sớm trung hạn phẫu thuật điều trị u trung thất sau bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012 – 2017 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU TRUNG THẤT SAU 1.1.1 Giải phẫu trung thất sau Trung thất sau gồm thành phần:[56] - Đoạn ngực thực quản - Các thần kinh lang thang: tách nhánh tới phổi, theo sát thực quản đến hoàng tách thành thân lang thang trước thân lang thang sau bám vào mặt trước sau thực quản vào bụng - Động mạch chủ ngực: Bắt đầu bờ đốt sống ngực IV Đi qua trung thất sau, chui qua lỗ động mạch chủ xuống hoành ngang mức bờ đốt sống ngực XII - Ống ngực: Bình thường hình thành bụng Nó qua lỗ động mạch chủ hoành sau động mạch chủ để vào ngực Ống ngực qua trung thất sau, nằm sau thực quản, tĩnh mạch đơn động mạch chủ ngực, trước động mạch gian sườn Ống ngực tiếp nhận hạch bạch huyết, hạch gian sườn, hạch trung thất sau Do ống ngực chứa hạch bạch huyết nên bị tổn thương phẫu thuật làm cho bạch huyết tràn bào khoang màng phổi Do lượng bạch huyết đạt 60-90 ml/giờ, nên dịch tích tụ nhanh chóng ngực - Hệ tĩnh mạch đơn: gồm có, tĩnh mạch đơn bên phải, tĩnh mạch bán đơn tĩnh mạch bán đơn phụ bên trái Hệ tĩnh mạch đơn chủ yếu dẫn lưu cho thành ngực - Hệ giao cảm Phần ngực hệ thần kinh giao cảm tiếp nhận đại đa số sợi trước hạch rời khỏi tủy sống sợi không chi phối cho ngực mà đầu, cổ, chi bụng Hình 1.1 Trung thất nhìn bên phải Nguồn: Nguyễn Văn Huy (2014) [49] Hình 1.2 Trung thất nhìn bên trái Nguồn: Nguyễn Văn Huy (2014) [49] 1.1.2 Phân chia trung thất Có nhiều cách phân chia, giới cách phân chia trung thất theo quan điểm hội giải phẫu phẫu thuật áp dụng nhiều [25],[28],[54] 1.1.2.1 Quan niệm cổ điển Trung thất chia làm hai phần: Trung thất trước trung thất sau, ngăn cách mặt phẳng đứng ngang qua khí quản khí phế quản Sau này, theo nhà giải phẫu quốc tế thống nhất, phân chia trung thất trung thất thành hai phần ngăn cách mặt phẳng ngang qua góc ức phía trước khe gian đốt sống ngực 4,5 phía sau Mặt phẳng nằm ngoại tâm mạc [54] 1.1.2.2 Quan niệm thông qua hội nghị nhà giải phẫu quốc tế Trung thất chia thành bốn phần là: Trung thất trên, trung thất trước, trung thất trung thất sau - Trung thất nằm mặt phẳng khoang màng ngồi tim, tức ngang mức phía sau với khe đốt sống ngực 4, phía trước với khe cán thân xương ức Trung thất chứa tuyến ức, khí quản, mạch máu lớn tim như: quai động mạch chủ nhánh nó, thân động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, dây thần kinh X dây thần kinh hoành - Trung thất trước khoang hẹp nằm trước màng tim sau xương ức Trung thất trước chứa tổ chức liên kết số hạch bạch huyết - Trung thất nơi chứa tim màng tim, mạch máu lớn, khí quản, tĩnh mạch phổi phải trái, thực quản, thần kinh hoành, quai tĩnh mạch đơn, hạch bạch huyết chạc ba KPQ cạnh khí quản tức hạch thuộc nhóm 2, 7, hạch bạch huyết màng tim màng phổi, tổ chức mỡ mô liên kết - Trung thất sau nằm sau tim màng tim, ống dài hẹp chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền ba phần cổ, ngực bụng thực quản, ống mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X chuỗi hạch giao cảm Hình 1.3 Phân chia trung thất thành phần Nguồn: Sabiston & Spencer (2005) [13] 1.1.2.3 Theo quan điểm ngoại khoa Cách phân chia trung thất Thomas W Shields năm 1972 cách phân chia đơn giản thường sử dụng [28] Shields phân chia trung thất làm khoang là: Trung thất trước, trung thất trung thất sau Với cách phân chia này, tác giả nhận thấy nhiều tổn thương nằm trung thất trước, sau lại lan rộng trung thất dưới, thành phần giải phẫu nằm nhiều khoang Do vậy, để đơn giản phân loại xác đặc điểm bệnh lý khoang, tác giả chia thành phần trung thất sau , [40] -Trung thất trước: Được giới hạn phía trước xương ức phía sau mạch máu lớn màng tim Các thành phần nằm trung thất trước bao gồm: Tuyến ức, hạch lympho, tổ chức mỡ, động mạch tĩnh mạch vú trong, tuyến giáp lạc chỗ trung thất - Trung thất giữa: Nằm trung thất trước trung thất sau chứa đựng thành phần giải phẫu như: Tim, màng tim, động mạch chủ lên, quai động mạch chủ, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch thân cánh tay đầu, động mạch phổi, khí quản phế quản gốc, hạch bạch huyết, thần kinh hoành, thần kinh phế vị thần kinh quặt ngược trái - Trung thất sau: Được giới hạn phía trước thành sau khí-phế quản (KPQ) mặt sau màng tim, giới hạn phía sau thân đốt sống ngực Khoang chứa đựng: Thực quản, động mạch chủ xuống, quai tĩnh mạch đơn, thần kinh X, ống ngực, chuỗi hạch giao cảm Hình 1.4 Trung thất chia thành phần Nguồn: FrankW.Sellke (2010) [13] 1.2 GIẢI PHẪU BỆNH MỘT SỐ LOẠI U TRUNG THẤT SAU HAY GẶP 1.2.1 Phân loại u trung thất sau theo nguồn gốc giải phẫu Bảng 1.1 Một số loại u trung thất sau thường gặp U nang trung thất sau U có nguồn gốc thần kinh (Neurogenic tumor) U thực quản Nang trung thất Hạch bạch huyết Thương tổn cụ thể U xơ sợi thần kinh (Neurofibroma) U bao dây thần kinh (Neurilemoma) Sác-côm thần kinh (Neurosarcoma) U hạch thần kinh (Ganglioneuroma) U nguyên bào thần kinh ác tính (Neuroblastoma) U hóa thụ thể (Chemodectoma) U cận hạch thần kinh (Paraganglioma) Nang thực quản Ung thư thực quản Nang phế quản (Bronchogenic cyst) Nang màng tim (Pericardial cyst) Nang có nguồn gốc ruột (Enteric cyst) Nang ống ngực (Thoracic duct cyst) Các nang không đặc hiệu (Nonspecific cysts) U Lympho Bệnh bạch huyết U mỡ Sarcoma mỡ U sụn (chondroma) Nguồn: FrankW.Sellke,PedroJ.delNido (2010) [13] Mô mỡ 1.1.2.2 Dựa theo lứa tuổi tần suất ác tính Ở người lớn có tổn thương có triệu chứng khoảng 50-60% trẻ em, tổn thương có triệu chứng khoảng 60-80% [13] Bởi vì, khả ác tính trẻ em lớn người lớn U ác tính chiếm 42% số u trung thất 59% thuộc u trung thất trước U trung thất khác tùy theo tuổi theo vùng trung thất Nếu tính chung u thần kinh nang phế quản chiếm từ 20-30% u nang nguyên phát trung thất U ác tính nhiều độ tuổi 20-40 Ở độ tuổi chủ yếu u lympho u tế bào mầm [8],[36],[53],[47] - Ở người lớn: U trung thất sau trẻ em, phát u trung thất người lớn gần lành tính Chủ yếu u thần kinh chiếm 20% [25], [53] - Còn trẻ con: Nhiều 52%, chiếm từ 33% đến 50% tổng số u trung thất trẻ em Tỷ lệ u thần kinh 33% [53] Trong đó, u ác nguyên bào thần kinh trẻ em tuổi chiếm nhiều Bảng 1.2 U trung thất hay gặp người lớn U trung thất Ví trí Tỷ lệ U thần kinh Trung thất sau 21% Nang trung thất Trung thất trước, giữa, sau 20% Tuyến ức Trung thất trước 19% U tế bào mầm Trung thất trước 11% U Lympho Trung thất trước, 13% U trung mô Trung thất trước, giữa, sau 7% U nội tiết Trung thất trước, giữa, sau 6% Nguồn: O Joe Hines "Schwartz's Principles of Surgery” [14] 10 Bảng 1.3 U trung thất hay gặp trẻ em U trung thất U thần kinh U Lympho Nang trung thất U tế bào mầm U tuyến ức Vị trí Trung thất sau Trung thất trước, Trung thất trước, giữa, sau Trung thất trước Trung thất trước Nguồn: O Joe Hines [14] Tỷ lệ 40% 18% 18% 9% Rất gặp Ở Việt Nam, Phạm Văn Hùng Nguyễn Đình Kim [59] nghiên cứu tỷ lệ u trung thất sau người lớn là: 32,4% ; Ở trẻ em tỷ lệ là: 18,1% Trên giới, Takeda cộng [29] nghiên cứu tỷ lệ loại UTT sau người lớn là: 14%; Ở trẻ em 52% Theo Azarow cộng [35]: Ở người lớn tỷ lệ loại UTT sau là: 26%; Ở trẻ em 40% Theo thống kê Christine L.Lau R.Duan Davis [4] , tập hợp từ nhiều tác giả tỷ lệ khối u tác giả có khác song tổng hợp lại 2504 bệnh nhân tỷ lệ u thần kinh hay gặp chiếm 20% Tỷ lệ thay đổi trẻ em với tần suất thường gặp khối u trung thất (u thần kinh) 35% 1.2.2 Một số nhóm bệnh u trung thất sau thường gặp 1.2.2.1 U thần kinh U thần kinh thường xuất trung thất sau, chiếm từ 20-35% u nang nguyên phát trung thất Ở người lớn, tỷ lệ có 15%, thường lành tính Trái lại với trẻ em, đa số ác tính chiếm 60% số trẻ em 16 tuổi Ngồi ra, có khoảng 10% phát triển thành u hình tạ hình đồng hồ cát.[28],[3] Thường xuất trung thất sau chiếm 63-96% [8],[9] Hiếm xuất trung thất trước Có hai nhóm chính:[53] U phơi bào mào thần kinh: xuất phát từ màng bao thần kinh 24 M.Heidinger Occhipinti, B H (2015) "Imaging the posterior mediastinum: a multimodality approach" Diagn Interv Radiol, 21 (4), 293-306 25 Sabiston & Spencer (2005) "Surgery of the Chest -Volume Set Edition " Saunders, An Imprint of Elsevier, 26 M Sasaki, S Hirai (2005) "Triangle target principle for the placement of trocars during video-assisted thoracic surgery" Eur J Cardiothorac Surg, 27 (2), 307-12 27 T.Bao Shen, X.Alfille, P H (2016) "Perioperative complications in adults with a posterior mediastinal mass: a retrospective observational cohort study" Can J Anaesth, 63 (4), 454-60 28 Thomas W Shields (2005) General thoracic surgery, Lippincott Williams & Wilkins, 29 S Takeda, Miyoshi, S (2003) "Clinical spectrum of primary mediastinal tumors: a comparison of adult and pediatric populations at a single Japanese institution" J Surg Oncol, 83 (1), 24-30 30 Shin-ichi Takeda, Miyoshi, Shinichiro (2003) "Clinical Spectrum of Mediastinal Cysts" Chest, 124 (1), 125-132 31 M.D Todd L Demmy (2001) "Video-Assisted Thoracic Surgery" University of Missouri-Columbia Ellis Fischel Cancer Center Columbia, Missouri, U.S.A., 32 T Weber, Roth, T C (2004) "Video-assisted thoracoscopic surgery of mediastinal bronchogenic cysts in adults: a single-center experience" Ann Thorac Surg, 78 (3), 987-91 33 P.Stulik Nesnidal, J (2016) "Giant Ganglioneuroma of the Spine and Mediastinum" Acta Chir Orthop Traumatol ganglioneurom patere a mediastina., 83 (3), 189-93 Cech, Objemny 34 MD Anthony P C Yim, MD Hui-Ping Liu (1996) "Complications and Failures of Video-Assisted Thoracic Surgery: Experience From Two Centers in Asia" Ann Thorac Surg, 61, 538-41 35 K S.Pearl Azarow, R H (1993) "Primary mediastinal masses A comparison of adult and pediatric populations" J Thorac Cardiovasc Surg, 106 (1), 67-72 36 Hans Hoffmann Hendrick C.D, Frank C.D (2015) "Chest surgery" Springer Surgery Atlas Series, 281-358 37 K Kubota, S Yamada (1996) "PET imaging of primary mediastinal tumors.pdf" British Journal of Cancer, 73, 882-886 38 Kaiser, Larry R, Thomas L (2007) "Mastery of Cardiothoracic Surgery" Williams & Wilkins, 2nd Edition, 114-120 39 Mark K Ferguson (2008) "Pearson’s thoracic & esophageal surgery" Churchill Livingstone, Ed, 9-18 40 K Takahashi, Al-Janabi, N J (2010) "Computed tomography and magnetic resonance imaging of mediastinal tumors" J Magn Reson Imaging, 32 (6), 1325-39 41 Duke Medical University "Textbook of surgery" Elsevier Saunders, (The mediastinum) 42 M.D Vincent Gaudiani "The surgical treatment of suppurations in the posteior mediastinum" Visiting surgeon, Italian Hospital, 523-532 43 A Akashi, Nakahara, K (1993) "Primary mediastinal tumors in children-comparison with mediastinal tumors in adults" Nihon Kyobu Geka Gakkai Zasshi, 41 (11), 2180-4 44 Nguyễn Hữu Ước (2012) "U trung that" (Bài giảng ngoại khoa) 45 Đỗ Quốc Tuấn, Nguyễn Ngọc Thắng (1997) "Kinh nghiệm sử dụng đường rạch phẫu thuật giải khối u trung thất" Tạp chí y học thực hành 7,25-27 46 Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Tuấn Anh (2016) "Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý u trung thất phẫu thuật bệnh viện K từ 1/2010 - 12/1013" Y học Việt Nam, 1-5, 73-76 47 Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Minh Tuấn (2016) "Đánh giá kết sớm phẫu thuật u trung thất bệnh viện K giai đoạn 2010 - 2013" Y học Việt Nam, 1-5, 138-142 48 Lê Nữ Hòa Hiệp (2008) "Điều trị học ngoại khoa lồng ngực tim mạch" Nhà xuất y học, Thành phố Hồ Chí Minh, 84-95 49 Nguyễn Văn Huy (2014) "Atlas giải phẫu người- Trú giải trắc nghiệm" Nhà xuất y học, 50 Huỳnh Quang Khánh (2015) "Nghiên cứu kết điều trị u trung thất nguyên phát phẫu thuật nội soi lồng ngực" Luận án tiến sỹ Đại học y dược TP Hồ Chí Minh, 51 Nguyễn Đình Kim (1996) "Bệnh học lao bệnh phổi" Nhà xuất y học, 52 Phạm Hữu Lư (2015) "Nghiên cứu điều trị u trung thất phẫu thuật nội soi bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" Luận án tiến sỹ Đại học y Hà Nội, 53 Nguyễn Công Minh (2014) "Cập nhật điều trị bệnh lồng ngực trung thất mạch máu" Nhà xuất y học, 150 -172 54 Trịnh Văn Minh (2010) "Giải phẫu người, Tập 2" Nhà xuất giáo dục Việt Nam, Trung thất, 296-210 55 Nguyễn Tiến Quyết, Trần Bình Giang (2013) "Bài giảng phẫu thuật nội soi bản" Nhà xuất y học, 56 Nguyễn Văn Huy (2006) "Giải phẫu người" Nhà xuất y học, 234-237 57 Nguyễn Văn Khôi, Vũ Hữu Vĩnh (2017) "Phẫu thuật nội soi lồng ngực" Nhà xuất y học, 119-154 58 Phạm Hữu Lư, Nguyễn Công Hựu, Lê Ngọc Thành, Nguyễn Hữu Ước, Dương Đức Hùng, Đoàn Quốc Hưng (2007) "Kết bước đầu điều trị bệnh lý u trung thất phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS) bệnh viện Việt Đức" Ngoại khoa, 5, 39-42 59 Phạm Văn Hùng, Nguyễn Đình Kim (1998) "So sánh u trung thất trẻ em với u trung thất người lớn đặc điểm lâm sàng mô bệnh học" ngoại khoa 3,9-11 60 Nguyễn Ngọc Thắng (1996) "Kinh nghiệm bước đầu tiến hành cầu nối tĩnh mạch cảnh- tiểu nhĩ phải phẫu thuật u trung thất lớn gây chèn ép" Y học việt Nam, 5-6 61 Lê Ngọc Thành (2002) "Đối chiếu giải phẫu bệnh lâm sàng u trung thất mổ bệnh viện Việt Đức" Ngoại khoa, 20-23 62 Nguyễn Văn Trưởng (2013) "Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý, chẩn đốn hình ảnh phân loại mơ bệnh học bệnh nhân phẫu thuật u trung thất bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010- 2013" Luận văn cao học Đại học y Hà Nội, MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên bệnh nhân: Số hồ sơ: Tuổi: .Giới: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Địa người nhà: Số điện thoại: Ngày vào viện: Ngày mổ: Ngày viện: Chẩn đoán trước mổ: Chẩn đoán sau mổ: Chẩn đoán GPBL: Bệnh sử Lý vào viện: Tình cờ  Có triệu chứng  Tiền sử: Thời gian từ xuất triệu chứng đến nhập viện ………… Triệu chứng * Triệu chứng lâm sàng trước vào viện Đau tức ngực  Ho khan kéo dài  Sốt < 380C  Ho đờm lẫn máu  Sốt > 380C  Mệt mỏi  Nuốt nghẹn  Sút cân/tháng < 5kg  Đau khớp  Sút cân/tháng > 5kg  Khó thở gắng sức  Triệu chứng chèn ep CS  Khó thở nhiều  * Triệu chứng lâm sàng khám thấy vào viện Đau tức ngực  Ho khan kéo dài  Sốt < 380C  Ho đờm lẫn máu  Sốt > 380C  Mệt mỏi  Nuốt nghẹn  Sút cân < 5kg  Đau khớp  Sút cân > 5kg  HC chèn ép CS  Khó thở gắng sức  Lồng ngực gồ  Khó thở nhiều  * Chức hơ hấp Dung tích sống (FVC) Số lý thuyết Đạt so với lý thuyết Thể tích thở tối đa /giây (FEV1) Số lý thuyết Đạt so với lý thuyết Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) * Chụp xquang lồng ngực chuẩn - Hình thể u + Hình bán nguyệt  + Hình tròn:  + Hình trái xoan  + Hình bất định  + Hình mờ gần hết phế trường phải:  + Hình mờ gần hết phế trường trái:  - Bờ khối u + Bờ cong tròn rõ:  + Bờ cong tròn khơng rõ:  + Bờ cong có nhiều vòng cung rõ  + Bờ cong có nhiều vòng cung khơng rõ:  * Chụp cắt lớp vi tính - Kích thước khối u (đường kính lớn nhất) < 5cm  5-10cm  16-20cm  >20cm  11-15cm  - Vị trí u Vị trí Bên phải Bên trái bên Cộng Cạnh cột sống Trong cột sống (U Dumbbell) - Đồng có  khơng  - Bờ khối u  không  đặc  nang  hoại tử  mỡ  vách  vơi hóa  tăng  giảm  tỷ trọng  mỡ  xương  ngoại vi   - Thành phần - Tỷ trọng hỗn hợp vơi  - Vị trí vơi hóa u trung tâm  - Số lượng kích thước vơi hóa  nhiều  - Ngấm thuốc cản quang không ngấm  ngấm mạnh  ngấm  ngấm vừa  ngấm hỗn hợp  - Chèn ép quan lân cận Đề đẩy khí quản  Đè đẩy thực quản  Đè đẩy phế quản gốc  Đè đẩy mạch máu lớn  Đè đẩy tim  Đè đẩy nhu mô phổi  Không đè đẩy  Thâm nhiễm thành ngực  Đè đẩy thành ngực  Thâm nhiễm : xương sườn  * Chụp MRI - Chèn ép cột sống: có  khơng  * Sinh thiết xuyên thành ngực hướng dẫn CT Có  Khơng  Kết GPB: …… Gây mê hồi sức phương pháp phẫu thuật * Gây mê hồi sức - Ống nội khí quản lòng  Ống nội khí quản lòng  - BMI: BMI