ĐÁNH GIÁ một số tổn THƯƠNG TUYẾN GIÁP QUA tế bào học CHỌC hút KIM NHỎ tại BỆNH VIỆN k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI B Y T NGUYN HUY QUANG ĐáNH GIá MộT Số TổN THƯƠNG TUYếN GIáP QUA Tế BàO HọC CHäC HóT KIM NHá T¹I BƯNH VIƯN K Chun ngành: Giải phẫu bệnh Mã số : 60720102 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS BÙI THỊ MỸ HẠNH HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BGN Bướu giáp nhân FNA Fine-needle aspiration FNAC Phương pháp chọc hút tế bào kim nhỏ Fine needle aspiration cytology Tế bào học chọc hút kim nhỏ MBH Mô bệnh học T3 Triiodothyronine T4 Tetraiodothyronin TBH Tế bào học TI-RADS Thyroid Imaging, Reporting and Data System Hệ thống liệu hình ảnh báo cáo tuyến giáp TSH SÂ Thyroid-stimulating hormone Siêu âm WHO: World Health Organization UTBM: Ung thư biểu mô UTTG: Ung thư tuyến giáp UTBMTG: Ung thư biểu mô tuyến giáp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình mắc bệnh tuyến giáp số đặc điểm dịch tễ học tuyến giáp 1.2 Các phương pháp chẩn đoán bệnh tuyến giáp 1.2.1 Thăm khám lâm sàng 4 1.2.2 Xét nghiệm sinh hóa 1.2.3 Chẩn đốn hình ảnh 1.2.4 Tế bào học chọc hút kim nhỏ 1.2.5 Mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch 10 1.2.6 Sinh học phân tử 11 1.3 Phân loại tế bào học bệnh lý tuyến giáp 1.4 Phân loại mô bệnh học u tuyến giáp 1.5 Điều trị 12 18 20 1.5.1 Điều trị nội khoa 20 1.5.2 Điều trị ngoại khoa 21 1.5.3 Điều trị ung thư tuyến giáp.21 1.6 Tình hình nghiên cứu 22 1.6.1 Trên giới 22 1.6.2 Việt Nam 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Cỡ mẫu 24 2.2.3 Biến số nghiên cứu 24 2.2.4 Quy trình nghiên cứu27 2.3 Xử lý số liệu 28 2.4 Hạn chế sai số nghiên cứu 28 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 29 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại European – TIRADS 2017 .7 Bảng 1.2: Phân loại tế bào học tuyến giáp theo phân loại Bethesda, tỉ lệ ác tính hướng xử trí .18 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các tiêu khơng đủ tiêu chuẩn 13 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tuyến giáp bệnh lý thường gặp nhóm bệnh lý nội tiết, nguyên nhân chủ yếu liên quan đến lượng iod chế độ ăn, ô nhiễm mơi trường, yếu tố phóng xạ tự miễn Theo Hiệp hội nhà nội tiết học Hoa Kỳ, phần ba dân số giới sống vùng thiếu hụt iod Tỉ suất mắc bướu giáp khu vực thiếu trầm trọng iod lên đến 80% Các quan sát cho thấy nhóm quần thể mắc bướu giáp thường tập trung vùng xa xôi miền núi Mỹ Latin, Trung Phi Đơng Nam Á có Việt Nam.[1] Bệnh lý tuyến giáp thường biểu đa dạng từ phình to, lan tỏa hai thùy khơng đối xứng, đến tạo nhiều nhân tuyến giáp thành khối u xâm lấn mô xung quanh Các nghiên cứu cho thấy khơng có mối liên hệ đơn giản hình thái tổn thương với hoạt động chức tuyến giáp Bệnh lý tuyến giáp mặt mơ bệnh học phân thành bốn nhóm chính: Dị tật bẩm sinh, viêm, tăng sản u [2] Trong ung thư tuyến giáp chiếm từ - 2% tất loại ung thư, chiếm tới 90% ung thư tuyến nội tiết[3],[4] tỷ lệ tăng nhanh hầu hết quốc gia toàn giới có Việt Nam.[5] Các phương pháp chẩn đốn bệnh lý thực trước tiên bao gồm định lượng TSH, T3, T4 máu, siêu âm tuyến giáp chẩn đoán tế bào học qua chọc hút kim nhỏ FNAC (Fine needle aspiration cytology) Trong đó, Siêu âm FNAC phương pháp đóng vai trò quan trọng chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp, đặc biệt u ác tính Các kỹ thuật trở nên có giá trị chuẩn hóa hệ thống hóa thực hành Phục vụ chẩn đốn tế bào học tuyến giáp quán lý tưởng để tiếp tục theo dõi điều trị trường hợp không trực tiếp điều trị phẫu thuật[6] Tuy nhiên, siêu âm phương pháp chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) số hạn chế đánh giá chất tổn thương như: Về mặt hình thái, siêu âm chưa đủ để nói lên tổn thương lành tính hay ác tính phụ thuộc vào nhiều yếu tố kinh nghiệm người khảo sát, độ phân giải máy Về mặt tế bào học, FNA bỏ sót tổn thương nhỏ, đa thương tổn, vị trí sâu, khó tiếp cận Nên việc kết hợp siêu âm FNA hay gọi kĩ thuật chọc hút kim nhỏ hướng dẫn siêu âm phần tránh mặt hạn chế phương pháp riêng rẻ Có thể ví FNA cánh tay siêu âm, ngược lại siêu âm mắt đường cho FNA Hơn nữa, việc kết hợp khơng khó để triển khai sở y tế tuyến với ưu điểm đơn giản, thuận tiện, xâm nhập tối thiểu tốn Vì thế, sử dụng hai phương pháp nghiên cứu: “Đánh giá số tổn thương tuyến giáp qua tế bào học chọc hút kim nhỏ bệnh viện K” với mục tiêu: Phân loại tổn thương tuyến giáp tế bào học chọc hút kim nhỏ có khơng hướng dẫn siêu âm theo Bethesda 2018 Đối chiếu số tổn thương tuyến giáp tế bào học chọc hút kim nhỏ với mô bệnh học CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình mắc bệnh tuyến giáp số đặc điểm dịch tễ học tuyến giáp Bệnh tuyến giáp hình thái bệnh lý phổ biến Việt Nam mà nhân dân thường gọi “Bệnh bướu cổ” Bướu cổ có nhiều thể loại khác nhau, tính chất, tiến triển, hậu quả, tiên lượng cách chữa trị khác nhau.[7] Bệnh lý tuyến giáp bệnh lý thường gặp nhóm bệnh nội tiết, thường biểu tình trạng tuyến giáp to lan tỏa hai thùy khơng đối xứng, tạo nhiều nhân thành khối u xâm lấn mô xung quanh, có bất thường chức tuyến giáp Bệnh lý tuyến giáp chia thành nhóm gồm có cường giáp, suy giáp, bất thường cấu trúc u Trong nhóm bất thường cấu trúc, bướu giáp lan tỏa bệnh lý thường gặp Trong nghiên cứu cắt ngang cho thấy tỉ suất mắc bướu giáp lan tỏa giảm theo tuổi, tỉ lệ cao nằm nhóm phụ nữ tiền mãn kinh, tỉ lệ nữ/nam 4/1,7 Ngược lại, tỉ suất mắc bướu giáp nhân lại tăng theo tuổi Trong nghiên cứu 5234 người >60 tuổi Framingham, nhân giáp biểu rõ lâm sàng chiếm 6,4% nữ 1,5% nam Tỉ lệ bướu giáp đơn nhân 3% bướu giáp đa nhân 1% Trong số nghiên cứu khác ghi nhận được, tỉ lệ mắc bướu giáp nhân khám lâm sàng cộng đồng Califonia Hoa Kỳ 7,6% Thái Lan 4% Ở Hoa Kỳ, khám lâm sàng phát bướu giáp nhân ước tính – 7% dân số, phụ nữ nhiều gấp lần nam giới Tỉ lệ phát siêu âm lớn nhiều dao động từ 19 – 67% tùy nghiên cứu, 1/20 số ác tính Khảo sát nhân giáp lấy phẫu thuật cho thấy: 42 – 77% nốt tăng sản, 15 – 40% u tuyến lành tính, – 17% ung thư Hàng năm, Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ ước tính có 17000 ca ung thư tuyến giáp chẩn đốn có 1300 trường hợp tử vong ung thư Tuy nhiên, chẩn đốn điều trị tốt tỉ lệ sống sót cao Tại Hoa Kỳ, ước tính có 190000 bệnh nhân ung thư tuyến giáp sống, có bệnh nhân sống sót sau 40 năm Tại Việt Nam, số liệu ghi nhận ung thư 2004 – 2008 Thành phố Hồ Chí Minh Hà Nội, cho thấy ung thư tuyến giáp hàng thứ 10 loại ung thư giới nữ, chiếm khoảng 1,5% tổng số loại ung thư Trong đó, chủ yếu u nguyên phát, u thứ phát chiếm không 1%, thường di từ ung thư da, vú, thận phổi.[2], [8], [9] 1.2 Các phương pháp chẩn đoán bệnh tuyến giáp Hiện có nhiều phương tiện để xác định chẩn đoán bệnh tuyến giáp nhiều phương pháp khác (trực tiếp gián tiếp): Đo chuyển hóa bản, phương pháp dùng chất đồng vị phóng xạ I 131 - nghiệm pháp Werner, PBI, BEI, cholestérol huyết đo mức độ tiết vào hóc mơn tuyến giáp (T3, T4, FT4 v.v ) tuyến yên (TSH) với mục đích xác định tính chất cường giáp, bình giáp hoạt thiểu tuyến giáp, từ có phương hướng điều trị đắn thích hợp v.v Kết hợp với bệnh cảnh lâm sàng, kết xét nghiệm tế bào học tuyến giáp, xét nghiệm giải phẫu bệnh lý Nhờ phương pháp chẩn đoán kể xác định dễ dàng chức tuyến giáp bị bệnh bình giáp, thiểu tuyến giáp, cường giáp, xác định tính chất bướu giáp - lành tính, độc tính hay ác tính …[7] 1.2.1 Thăm khám lâm sàng - Đa số bệnh nhân đến khám nuốt vướng, nuốt nghẹn, đơi có khàn tiếng khó thở xuất khối sưng phồng vùng cổ trước - Dịch tễ, địa lý để phát ảnh hưởng Iod đến bệnh tuyến giáp - Tiền sử: Nếu gia đình có người mắc UTTG có tiền sử tiếp xúc với xạ lúc nhỏ nên nghi ngờ đến UTTG - Triệu chứng thực thể: tuyến giáp to lan tỏa có nhiều nhân với đặc điểm nhân cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn gồ ghề, di động theo nhịp nuốt Di hạch cổ thường gặp, nhiều u tuyến giáp có hạch cổ bên, số trường hợp có hạch cổ đối bên hai bên với biểu rắn, di động, không đau [10], [11], [12] 1.2.2 Xét nghiệm sinh hóa - Xét nghiệm chức tuyến giáp: xét nghiệm chức tuyến giáp tiêu chuẩn tiến hành Australia bao gồm: + Thyroid Stimulating Hormone (TSH): Hormone kích thích tuyến giáp thùy trước tuyến yên tiết ra, có tác dụng kích thích tuyến giáp tiết hormon T3, T4 điều hòa chuyển hóa theo chế điều hòa ngược + Free Triiodothyronine (Free T3 hay FT3): Triiodothyronine tự + Free Thyroxine (Free T4 hay FT4): Thyroxine tự do.[13] - Xét nghiệm kháng thể tuyến giáp: gồm loại kháng thể kháng Thyroglobulin, kháng thể kháng peroxidase (Thyroid peroxidise hay TPO), kháng thể kháng thụ thể kích thích thụ thể TSH (TRAb) + Kháng thể kháng Thyroiglobulin: Đây dạng tiền chất hormone giáp Kháng thể tìm thấy phần lớn bệnh nhân mắc Basedow (hay gọi bệnh Graves) gần toàn bệnh nhân viêm giáp Hashimoto có kháng thể Kháng thể thường dùng làm marker để phát tình trạng u sót lại u tái phát bệnh nhân trải qua điều trị ung thư tuyến giáp + Kháng thể kháng peroxidase (Anti TPO): Là loại kháng thể tìm thấy hầu hết bệnh nhân bệnh Graves viêm giáp Hashimoto ngày nay, người ta phát gia tăng kháng thể số trường hợp sau sinh sốt bệnh lý tự miễn viêm khớp dạng thấp + Kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAbs): Phần lớn, Kháng thể tác động trực tiếp lên thụ thể TSH (Hormone kích thích tuyến giáp) hoạt hóa q trình tổng hợp giải phóng hormone giáp tăng trưởng tuyến giáp 18 việc áp dụng vào thực tiễn để điều trị, tiên lượng theo dõi sau phẫu thuật có lúc gặp nhiều khó khăn nhiều vấn đề cần làm sáng tỏ.[20] Phân loại WHO năm 2017 dựa phân loại WHO năm 2004 có bổ sung số điểm mới: - Thêm nhóm u tuyến giáp thể nang có vỏ khác - Bổ sung thêm biến thể đầu đinh UTBMTG thể nhú - Ung thư tuyến giáp dạng nang chia thành nhóm - U tế bào Hurthle tách riêng thành nhóm - Chấp nhận tiêu chuẩn Turin chẩn đoán ung thư biểu mơ biệt hóa [23] Phân loại u tuyến giáp theo WHO 2017  U tuyến thể nang  U thể bè kính hóa  U tuyến giáp thể nang có vỏ khác  U dạng nang tiềm ác tính khơng rõ  U biệt hóa tốt tiềm ác tính khơng rõ  U dạng nang không xâm nhập với nhân thể nhú  UTBMTG thể nhú  Ung thư thể nhú  Ung thư thể nhú biến thể nang  Ung thư thể nhú biến thể tạo vỏ  Vi UTNMTG nhú  Ung thư thể nhú biến thể tế bào trụ  Ung thư thể nhú biến thể tế bào ưa axit  UTBMTG thể nang  Ung thư thể nang xâm nhập tối thiểu  Ung thư thể nang xâm nhập mạch có vỏ  Ung thư thể nang xâm nhập rộng  Ung thư tế bào Hurthle  UTBMTG biệt hố  UTBMTG khơng biệt hố  Ung thư biểu mô tế bào vảy  UTBMTG thể tuỷ  UTBMTG hỗn hợp thể tuỷ thể nang 8330/0 8336/1 8335/1 8348/1 8349/1 8260/3 8340/3 8343/3 8341/3 8344/3 8342/3 8330/3 8339/3 8330/3 8290/3 8337/3 8020/3 8070/3 8345/3 8346/3 19      Ung thư biểu bì nhầy Ung thư biểu bì nhầy xơ hố với bạch cầu ưa axit Ung thư biểu mơ nhầy U biểu mơ hình thoi có biệt hố giống tuyến ức Ung thư biểu mơ tuyến ức tuyến giáp 8430/3 8430/3 8480/3 8588/3 8589/3 1.5 Điều trị Đại đa số bệnh tuyến giáp điều trị bảo tồn thuốc uống chất đồng vị phóng xạ I 131 (khoảng 60%), khoảng 30% tổng số bệnh nhân cần điều trị mổ xẻ điều trị bảo tồn khơng có kết có biến chứng Ung thư tuyến giáp (chỉ định mổ tuyệt đối giai đoạn đầu bệnh) v.v 10% thuộc BN phẫu thuật với mục đích thẩm mỹ bệnh nhân có bướu giáp sinh lý, viêm tuyến giáp v.v )[7] 1.5.1 Điều trị nội khoa Bổ xung Iod thức ăn cho BN sống vùng dịch tễ thiếu Iod Bên cạnh nghiên cứu cho thấy điều trị ức chế thyroxine có hiệu làm giảm kích thước nhân ngăn cản hình thành nhân số BN, đặc biệt BN sống vùng thiếu iod Cũng cần ý số nhân giáp tự thối triển.[24] 1.5.2 Điều trị ngoại khoa - Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác tùy thuộc vào loại mô bệnh học, vị trí, kích thước, số lượng u, tính xâm lấn, di mà nên cắt thùy tuyến giáp hay cắt toàn nạo vét hạch cổ - Chỉ định kết FNA ung thư nghi ngờ ung thư tuyến giáp Bướu nhân nóng kèm theo triệu chứng cường giáp cần phẫu thuật hay điều trị iod phóng xạ Kích thước nhân > 4cm gây chèn ép rõ ảnh hưởng đến thẩm mỹ có tỉ lệ FNA âm tính giả cao (13 – 17%)[25] Kèm theo điều trị thay hormone giáp sau mổ BN có suy giáp 20 1.5.3 Điều trị ung thư tuyến giáp - Điều trị I131: Chỉ có tác dụng với trường hợp UTTG thể biệt hóa, loại tế bào ung thư có khả hấp thụ I131.[26] - Điều trị hormon thay thế: Đây coi phương pháp điều trị hỗ trợ với mục đích ngăn ngừa tái phát sau phẫu thuật, ngăn chặn phục hồi tạm thời lâu dài di - Xạ trị ngoài: Được định trường hợp phẫu thuật không lấy hết u, có nguy tái phát, ung thư thể khơng biệt hóa, phối hợp với I131 để tăng hiệu iod phóng xạ - Điều trị hóa chất: Trong UTTG sử dụng hiệu UTTG biệt hóa Thường kết hợp điều trị hóa chất với xạ trị ngồi để điều trị UTTG thể khơng biệt hóa.[27] - Điều trị đích: Điều mở tia hi vọng cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp, đặc biệt ung thư thể tủy.[10], [28], [29] 21 1.6 Tình hình nghiên cứu 1.6.1 Trên giới Những năm trở lại nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu tiêu chuẩn chẩn đốn TBH cho típ biến thể khối u tuyến giáp: J.K.C Chan (1995); John Macdonald cs (1995 - 2000), Zhu H, Hu DX (2004), Power C.N (2004) Về mô bệnh học có nhiều nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh vùng khác giới, tỷ lệ mắc bệnh hai giới, tỷ lệ típ mô bệnh học…Nghiên cứu Macdonald J.S cs cho biết UTBMTG thể nhú, nang chiếm 81 - 87%, thể tủy chiếm khoảng - 8%, loại không biệt hóa biệt hóa 5% [30] Theo J.K.C Chan UTBMTG thể nhú > 60%, UTBMTG thể nang < 20%, lại ung thư khác Các nghiên cứu tác giả khác cho kết tương tự [31] 1.6.2 Việt Nam Từ năm đầu thập kỷ 70 kỷ XX, Nguyễn Vượng người sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đốn bệnh có bệnh tuyến giáp Tác giả có hàng loạt viết vấn đề này, đề cập từ định, chống định FNAC, bước kỹ thuật tiến hành chọc hút xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể cho nhóm bệnh [32], [33], [34] Bên cạnh tác giả khác Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng, Nguyễn Hồng Như Nga… cơng bố nghiên cứu TBH UTTG [35], [36] Ở nước ta, có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh lý tuyến giáp siêu âm chọc hút kim nhỏ, có đề tài nghiên cứu việc kết hợp siêu âm chọc hút kim nhỏ hướng dẫn siêu âm chẩn đoán bệnh tuyến giáp 22 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân đến khám tuyến giáp chẩn đoán tế bào học chọc hút kim nhỏ có khơng hướng dẫn siêu âm Khoa giải phẫu bệnh – Tế bào bệnh viện K từ tháng 08/2018 đến tháng 02/2019 Tiêu chuẩn lựa chọn: - Các bệnh nhân có khối tuyến giáp định chọc hút kim nhỏ có/khơng hướng dẫn siêu âm Khoa giải phẫu bệnh – Tế bào bệnh viện K - Có đầy đủ thơng tin nghiên cứu hồ sơ - Các trường hợp phẫu thuật phải có tiêu bản/khối nến đảm bảo chất lượng để chẩn đoán Tiêu chuẩn loại trừ: - Những trường hợp hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin - Những trường hợp khơng có định học chọc hút kim nhỏ như: Tăng tuyến giáp Mạch nhanh > 100 lần/phút Thể trạng q yếu - Khơng có chẩn đốn mơ bệnh học sau phẫu thuật Địa điểm thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành Khoa Giải phẫu bệnh – Tế bào, Khoa chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện K, từ tháng 8/2018 đến tháng 2/2019 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Chúng tiến hành nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu 23 2.2.2 Cỡ mẫu - Cỡ mẫu nghiên cứu chọn theo phương pháp lấy mẫu tồn bộ, chọn mẫu có chủ đích - Dự kiến lấy khoảng 2000 bệnh nhân 2.2.3 Biến số nghiên cứu 2.2.3.1 Tỷ lệ tổn thương tuyến giáp qua chọc hút TBH theo Bethesda 2018 - Tỷ lệ tổn thương tuyến giáp qua chọc hút TBH siêu âm - Tỷ lệ tổn thương tuyến giáp qua chọc hút TBH không siêu âm Tiêu chí theo Bethesda 2018 Nhóm tổn thương theo phân loại Bethesda 2018 I Khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn II Lành tính (Nhân dạng nang lành III Tỷ lệ % FNA khơng FNA SÂ SÂ tính, viêm giáp) Tế bào khơng điển hình, ý nghĩa khơng xác định tổn thương dạng nang, ý nghĩa không xác định IV U tuyến giáp dạng nang nghi ngờ u tuyến giáp dạng nang V Nghi ngờ ác tính VI Ác tính Tổng 100% 100% 2.2.3.2 Đối chiếu số tổn thương tuyến giáp qua chọc hút kim nhỏ với mô bệnh học - Tỉ lệ typ mô bệnh học số tổn thương tuyến giáp phẫu thuật theo phân loại mô bệnh học WHO 2004 24 Phân loại mô học theo WHO 2004 Tỉ lệ % U tuyến nang UTBMTG thể nhú UTBMTG thể nang UTBMTG biệt hố UTBMTG khơng biệt hố UTBM biểu bì nhày với tế bào ưa acid Ung thư biểu mô tế bào vảy UTBMTG thể tuỷ UTBMTG hỗn hợp thể tuỷ thể nang Khác Đối chiếu kết TBH phân loại theo Bethesda 2018 với mô bệnh học phân loại theo WHO 2017 MBH TBH Lành tính Khơng điển hình, ý U lành tính U ác tính nghĩa không xác định Nghi ngờ u tuyến tuyến giáp dạng nang Nghi ngờ ác tính Ác tính - Tỉ lệ typ mô bệnh học số tổn thương tuyến giáp phẫu thuật theo phân loại mô bệnh học WHO 2017 Phân loại mô học theo WHO 2017 U tuyến nang U tuyến giáp thể nang có vỏ khác UTBMTG thể nhú UTBMTG thể nang UTBMTG biệt hố UTBMTG khơng biệt hố Ung thư tế bào Hurthle Ung thư biểu bì nhầy Tỉ lệ % 25 Ung thư biểu mô tế bào vảy UTBMTG thể tuỷ UTBMTG hỗn hợp thể tuỷ thể nang Khác Đối chiếu kết TBH phân loại theo Bethesda 2018 với mô bệnh học phân loại theo WHO 2017 MBH TBH U lành tính U tuyến giáp thể nang có vỏ khác U ác tính Lành tính Khơng điển hình, ý nghĩa không xác định Nghi ngờ u tuyến tuyến giáp dạng nang Nghi ngờ ác tính Ác tính Tỉ lệ phù hợp tổn thương lành tính TBH với MBH Tỉ lệ phù hợp tổn thương ý nghĩa không xác định TBH với MBH Tỉ lệ phù hợp tổn thương nghi ngờ u thể nang TBH với MBH Tỉ lệ phù hợp tổn thương nghi ngờ ác tính TBH với MBH Tỉ lệ phù hợp tổn thương ác tính tính TBH với MBH 2.2.4 Quy trình nghiên cứu 2.2.4.1 Lấy mẫu TBH  Nghiên cứu tế bào học chọc hút kim nhỏ - FNA không siêu âm: Mỗi bệnh nhân chọc hút kim nhỏ, trước chọc nằm ngửa cố định giường, thăm khám kỹ khối u tuyến giáp nhìn, sờ nắn, đánh giá kích thước, mật độ, tính chất, độ di động khối u Dùng bơm tiêm 20ml, kim chọc 25G tùy bệnh nhân, cố định u ngón ngón trỏ, tay đưa kim chọc 26 vào khối u, đâm kim lên xuống theo ba hướng khác nhau, đảm bảo lấy đủ mẫu bệnh phẩm Nếu có hạch cổ kèm theo khám chọc hạch - FNA siêu âm: Với khối u tuyến giáp có kích thước nhỏ, nhân vị trí sâu khơng sờ thấy trường hợp có kết chưa thỏa đáng chọc hút hướng dẫn siêu âm Trong trường hợp này, sát trùng vùng tuyến giáp chọc hút mà xác định lâm sàng siêu âm Xác định lại vị trí u giáp siêu âm, đường vào u gần dễ với đầu dò nơng máy siêu âm Chọc thẳng kim qua da theo dõi đường kim chọc hình siêu âm - Bệnh phẩm dàn lên lam kính, cố định cồn tuyệt đối, sau nhuộm Giemsa nhuộm Papanicolaou - Các tiêu đọc kính hiển vi quang học độ phóng đại 40, 100, 200, 400 lần, với giúp đỡ nhà Giải phẫu bệnh có kinh nghiệm, thầy hướng dẫn nhận định kết theo phân loại Bethesda 2018 - Kết xét nghiệm tế bào học so sánh với kết xét nghiệm mô bệnh học thường quy (nếu bệnh nhân phẫu thuật)  Nghiên cứu mô bệnh học - Bệnh phẩm sau mổ mô tả đại thể, cố định formol đệm trung tính 10% - Phẫu tích bệnh phẩm thành nhiều mảnh tùy theo kích thước, số lượng u đảm bảo lấy vùng rìa, vùng vỏ u (nếu có), vùng gần trung tâm vùng trung tâm u - Sau cố định, chuyển đúc, vùi, cắt mảnh, nhuộm theo phương pháp Hematoxylin-Eosin thường quy Những trường hợp khó cần nhuộm thêm hóa mơ miễn dịch với số marker sau (tùy theo trường hợp): CK, CK19, TTF-1, Thyroglobulin, Calcitonin, CEA, HBME-1, TP53, Ki67 - Các tiêu đọc kính hiển vi quang học độ phóng đại 40, 100, 200, 400 lần, với giúp đỡ nhà Giải phẫu bệnh có kinh nghiệm 27 kiểm lại thầy hướng dẫn - Nhận định kết quả, định típ mơ bệnh học dựa phân loại Tổ chức Y tế Thế giới năm 2004 năm 2017 2.3 Xử lý số liệu - Các số liệu nhập làm trước phân tích phần mềm SPSS 20 - Các số liệu kết thu được xử lý phần mềm thống kê y học SPSS 20 2.4 Hạn chế sai số nghiên cứu - Các thông tin hồ sơ bệnh án thu thập đầy đủ chi tiết, trường hợp thiếu trực tiếp khai thác từ bệnh nhân phẫu thuật viên, bác sĩ điều trị - Hội chẩn trường hợp khó chẩn đốn với chun gia có kinh nghiệm, thầy hướng dẫn - Hạn chế trường hợp khó chẩn đốn đảm bảo kỹ thuật FNA, cắt nhuộm tốt, đạt tiêu chuẩn Những trường hợp có lỗi kỹ thuật cắt nhuộm lại - Hạn chế âm tính giả dương tính giả nhuộm HMMD cách tuân thủ quy trình kỹ thuật, tất tiêu nhuộm có chứng âm chứng dương - Việc xử lý phân tích số liệu tiến hành cách khoa học xác để tránh sai số trình tính tốn 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Đề cương nghiên cứu cần thông qua Hội đồng chấm đề cương trường Đại học y Hà Nội trước tiến hành nghiên cứu - Nghiên cứu cần cho phép Hội đồng khoa học Ban Giám đốc Bệnh viện K trước tiến hành thực - Tất biến số, số nghiên cứu thu thập cách trung thực khoa học Mọi thông tin thông tin nhân bệnh nhân giữ bí mật 28 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Dự kiến kết theo mục tiêu CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dự kiến theo kết DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dự kiến theo bàn luận DỰ KIẾN TIẾN ĐỘ ĐỀ TÀI Số TT Thời gian 5/18-7/18 1/6/18-31/7/18 Dự kiến công việc Viết đề cương Bảo vệ đề cương Chọn bệnh nhân Tìm khối nến, tiêu 8/18- 2/19 Cắt nhuộm HE thêm trường hợp khơng đạt chất lượng tiêu chẩn đốn Đọc tiêu Thu thập số liệu cần thiết 3/19-6/19 Xử lý số liệu Viết bàn luận, hoàn thành đề tài 9/19-11/19 Bảo vệ luận văn TÀI LIỆU THAM KHẢO Izquierdo R1, Arekat MR, Knudson PE, Kartun KF, Khurana K, Kort K, Numann PJ (2006), Comparison of palpation-guided versus ultrasoundguided fine-needle aspiration biopsies of thyroid nodules in an outpatient endocrinology practice, The American Association of Clinical Endocrinologists Journal Nguyễn Sào Trung (2015), Bài giảng lý thuyết Giải phẫu bệnh Y quy, Trường Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch Pellegriti G, Frasca F, Reqalbuto C, et al (2013) Worldwide increasing incidence of thyroid cancer: up date on epidemiology and risk factors Journal of Cancer Epidemiology Vol 2013 Curado MP, Edwards B, Shin HR, et al (2007) Cancer Incidence in Five Continents IX Lyon, France IARC Scientific Publications No 160, Vol Davies L, Morris LG, Haymart M, et al (2015) ACCE Endocrine Surgery Scientific Committee American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Disease- State Clinical Review: The increasing incidence of thyroid cancer Endocr Pract, 21(6), 686-696 Lewis A Hassell, S Terence Dunn, Elizabeth M Gillies (2011) Thyroid fine needle aspiration and reflex molecular testing options of potential valuein diagnosi and management Y học TP Hồ Chí Minh, tập 15, phụ số 30 GS.TS Khoa học-BS Nguyễn Khánh Dư (2012) Bệnh tuyến giáp Nhà xuất tổng hợp Thành phố Hồ Chí Minh 10-13 Dyson M (1995) Thyroid gland in Gray’s Anatomy, thirty - eight edition Churchill living stone 1891 -1897 Nguyễn Quang Quyền Cs (2004) Tuyến giáp Bài giảng Giải phẫu học Tập1 Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 400 - 402 10 Schneider DF, Chen H, et al (2013) New developments in the diagnosis and treatment of thyroid cancer CA Cancer J Clin, 63(6), 373-394 11 Nguyễn Xuân Phong (2011) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số xét nghiệm ung thư biểu mô tuyến giáp, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 12 Cady B, Rosi RL (1991) Surgery of the Thyroid and Parathyroid glands, 3th edition, Saunder, 14-151 13 Ross D.S., Burch H.B., Cooper D.S., et al (2016) 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis Thyroid, 26(10), 1343–1421 14 Russ G., Bonnema S.J., Erdogan M.F., et al (2017) European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS Eur Thyroid J, 6(5), 225– 237 15 Lê Ngọc Hà cs (2011) Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh F-FDG PET/CT bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa có nồng độ thyroglobulin huyết cao xạ hình tồn thân I131 âm tính Tạp chí y dược lâm sàng 108, tập 6, số đặc biệt, 45-63 16 Nguyễn Xuân Phách (1996) Chẩn đoán bệnh tuyến giáp phương pháp y học hạt nhân Bệnh tuyến giáp rối loạn thiếu iod, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 162-191 17 Trần Đình Hà cs (2002) Vai trò xạ hình toàn thân với I131 khảo sát bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật Cơng trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Bạch Mai, Tập 544-547 18 DeMay RM (1999) Thyroid The Art and Science of Cytopathology 2th edition American Society of Clinical Pathology, 1234-1342 19 Trần Ngọc Dũng (2012) Nghiên cứu phân loại mơ bệnh học giá trị hóa mơ miễn dịch chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến giáp Luận văn Tiến sỹ y học, Trường Đại học Y hà Nội 20 World Health Organization WHO (2004), Histological Typing of Thyroid Tumours, Geneva - 2004 21 Manon Auger (2017), Thyroid cytopathology – recent advances and update of the Bethesda system, McGill University Health Center 22 Chẩn đoán tế bào bệnh học (2013) Hình 8.1, 265 23 World Health Organization (WHO) classification (2017) Thyroid gland, Thyroid cancer t 65 24 Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, et al (2009) Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer Thyroid, 19, 1167-1214 25 McCoy KL, Jabbour N, Ogilvie JB, Ohori NP, Carty SE, Yim JH (2007) The incidence of cancer and rate of false- negative cytology in thyroid nodules greater than or equal to cm in size Surgery 142:837–844 26 Trịnh Thị Minh Châu, Trương Xuân Quang cộng (2002) Điều trị ung thư giáp trạng đồng vị phóng xạ I131 bệnh viện Chợ Rẫy Tạp chí Y học thực hành, Hội thảo quốc gia phòng chống ung thư, 330-334 27 Nguyễn Hải Thủy (2002) Chẩn đoán điều trị bệnh tuyến giáp Nhà xuất Y học, Hà Nội, 240 - 267 28 Cohen EE, Rosen LS, Vokes EE, et al (2008) Axitinib is an active treatment for all histologic subtypes of advanced thyroid cancer: results from a phase II study J Clin Oncol, 26(29), 4708 - 4713 29 Schmid KW (2015) Histopathology of C cells and Medullary thyroid carcinoma Springer International Publishing Switzerland, 204, 41-60 30 Macdonald JS, Haller DJ, Dougall RM, et al (2000) Endocrinology System In: Clinical Oncology, Second edition, Churchill Livingstone, 1360-1368 31 Chan JKC (2007) Tumor of the thyroid and parathyroid gland In: Diagnostic Histopathology of Tumor, Vol2, Churchill Livingstone, 997-1081 32 Nguyễn Vượng (2000) Chẩn đoán số bệnh tuyến giáp qua chọc hút tổn thương kim nhỏ, Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất Y học, 572-576 33 Nguyễn Vượng, Lê Trung Thọ (1983) Phát số bệnh qua chọc hút kim nhỏ, Tài liệu chuyên khảo Nhà xuất Y học, Hà Nội, 2-150 34 Nguyễn Vượng (1983) Chẩn đoán số bệnh tuyến giáp qua chọc hút tổn thương kim nhỏ Luận án PTS Y học, thư viện Đại học Y Hà Nội 35 Nguyễn Hoàng Như Nga (2002), Nghiên cứu giá trị chẩn đoán tế bào học ung thư tuyến giáp trạng bệnh viện K, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 36 Lê Trung Thọ cs (2000) Nhận xét số bệnh tuyến giáp qua chẩn đoán tế bào học Bệnh viện Bạch Mai 10 năm (1990-1999) Báo cáo hội nghị khoa học toàn quốc chuyên nghành “Nội tiết rối loạn chuyển hóa” lần thứ Hà Nội, Kỷ yếu tồn văn cơng trình nghiên cứu khoa học Tạp chí nội tiết rối loạn chuyển hóa, Nhà xuất Y học 44-55 ... giáp qua tế bào học chọc hút kim nhỏ bệnh viện K với mục tiêu: Phân loại tổn thương tuyến giáp tế bào học chọc hút kim nhỏ có khơng hướng dẫn siêu âm theo Bethesda 2018 Đối chiếu số tổn thương tuyến. .. thương tuyến giáp tế bào học chọc hút kim nhỏ với mô bệnh học CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình mắc bệnh tuyến giáp số đặc điểm dịch tễ học tuyến giáp Bệnh tuyến giáp hình thái bệnh lý phổ... nóng khơng cần chọc hút tế bào kim nhỏ - Chụp xạ hình tồn thân có ích việc xác định di xa, tái phát sau điều trị.[17] 1.2.4 Tế bào học chọc hút kim nhỏ 1.2.4.1 Vai trò - Chọc hút tế bào kim nhỏ