ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ lưỡi GIAI đoạn i, II tại BỆNH VIỆN k từ năm 2010 – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN MNH H ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ LƯỡI GIAI ĐOạN I, II T¹I BƯNH VIƯN K Tõ N¡M 2010 – 2016 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MẠNH HÀ ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ LƯỡI GIAI §O¹N I, II T¹I BƯNH VIƯN K Tõ N¡M 2010 – 2016 Chuyên ngành: Ung Thư Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Hàn Thị Vân Thanh HÀ NỘI – 2016 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BVK : Bệnh viện K CS : Cộng GPBL : Giải phẫu bệnh lý Gy : Gray (Đơn vị tính liều xạ) HC : Hố chất MBH : Mơ bệnh học PN (-) : Hạch chưa di vi thể PN PN (+) : Hạch di vi thể PT : Phẫu thuật UTBM : Ung thư biểu mô UTL : Ung thư lưỡi XT : Xạ trị MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu liên quan định khu 1.1.1 Hình thể ngồi 1.1.3 Mạch máu 1.1.4 Thần kinh 1.1.5 Giải phẫu hệ thống hạch vùng đầu mặt cổ 1.2 Mô học, sinh lý học 1.2.1 Mô học 1.2.2 Sinh lý .5 1.3 Dịch tễ học nguyên nhân gây bệnh .5 1.3.1 Dịch tễ học: .5 1.3.2 Nguyên nhân gây bệnh 1.4 Các tổn thương tiền ung thư, tiến triển tự nhiên ung thư lưỡi 1.4.1 Các tổn thương tiền ung thư 1.4.2 Sự tiến triển tự nhiên 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng: chia làm giai đoạn .5 1.5.2 Cận lâm sàng .6 1.6 Chẩn đoán 1.6.1.Chẩn đoán xác định 1.6.2.Chẩn đoán phân biệt 1.6.3.Chẩn đoán giai đoạn 1.7 Điều trị .8 1.7.1 Phẫu thuật 1.7.2 Xạ trị 1.7.3 Hóa chất CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10 2.1.Đối tượng nghiên cứu .10 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .10 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 11 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 11 2.2 Phương pháp nghiên cứu 11 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 11 2.2.2 Cơng thức tính cỡ mẫu 11 2.2.3 Chọn mẫu 11 2.2.4 Các bước tiến hành 12 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 17 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 17 3.1.1 Nhóm tuổi, giới .17 3.1.2 Tiền sử thói quen 18 3.1.3 Lý thời gian phát bệnh 19 3.1.4 Triệu chứng xuất 20 3.1.5 Chẩn đoán điều trị tuyến trước 20 3.1.6 Vị trí hình thái tổn thương u .21 3.1.7 Xếp loại giai đoạn 22 3.1.8 Phương pháp điều trị .22 3.1.9 Giải phẫu bệnh 23 3.1.10 Giải phẫu bệnh hạch sau mổ 24 3.1.11 Độ mô học .25 3.1.12 Đồ thị sống thêm năm theo giai đoạn : .26 3.1.13 Đồ thị sống thêm năm theo độ mô học: .26 3.1.14 Đồ thị sống thêm năm theo giới : .27 3.1.15 Đồ thị sống thêm năm theo nhóm tuổi: 27 3.1.16 Đồ thị sống thêm năm theo di hạch vi thể : 28 3.1.17 Đồ thị sống thêm năm theo tình trạng tái phát : 28 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 29 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 17 Bảng 3.2 Tiền sử thói quen 18 Bảng 3.3 Lý thời gian phát bệnh 19 Bảng 3.4 Triệu chứng xuất 20 Bảng 3.5.Chẩn đoán điều trị tuyến trước 20 Bảng 3.6.Vị trí hình thái tổn thương u 21 Bảng 3.7 Xếp loại giai đoạn bệnh 22 Bảng 3.8 Phương pháp điều trị .22 Bảng 3.9 Mô bệnh học 23 Bảng 3.10 Mô bệnh học hạch sau mổ 24 Bảng 3.11 Bảng phân độ mô bệnh học 25 Bảng 3.12 Sống thêm theo giai đoạn bệnh 26 Bảng 3.13 Sống thêm theo độ mô học 26 Bảng 3.14 sống thêm theo giới .27 Bảng 3.16: Sống thêm theo di hạch vi thể .28 Bảng 3.17: Sống thêm theo tình trạng tái phát 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư lưỡi bệnh phát sinh tăng sinh ác tính niêm mạc mơ liên kết lưỡi chủ yếu ung thư biểu mơ vảy ( >95%) Đây ung thư thường gặp ung thư khoang miệng chiếm tỷ lệ 3040% Bệnh hay gặp nam giới 50 tuổi Theo thống kê Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, tồn giới hàng năm có khoảng 263.900 ca mắc khoảng 128.000 trường hợp tử vong Ghi nhận ung thư bệnh viện K năm 1995-1996 cho thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng nam: 2,7/100000 dân/năm, nữ: 2,9/100000 dân/năm Hầu hết trường hợp ung thư lưỡi khơng tìm ngun nhân bệnh sinh Tuy nhiên người ta thấy có số yếu tố nguy liên quan đến bệnh bao gồm hút thuốc lá, uống rượu, nhai trầu, tình trạng vệ sinh miệng, nhiễm vi sinh vật, chế độ dinh dưỡng Những tiến y học gần cho phép người có hiểu biết sâu chế sinh học phân tử ung thư Người ta xác định số gen liên quan đến ung thư lưỡi gen Bcl- 2, Bax, P53 [35], [29], [39], [45] Khoảng từ cuối năm 1940 đến đầu năm 1950, việc điều trị ung thư lưỡi xạ trị coi phương pháp thích hợp Tuy nhiên, với tiến phẫu thuật phẫu thuật phương pháp điều trị ung thư lưỡi di động Điều trị ung thư lưỡi giai đoạn sớm chủ yếu phẫu thuật đơn phẫu thuật kết hợp xạ trị cho kết khả quan Ở giai đoạn I, II điều trị phẫu thuật cắt lưỡi bán phần trị xạ Ở nước ta trước điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II chủ yếu phẫu thuật đơn phẫu thuật kết hợp xạ trị Theo Nguyễn Đức Lợi (2002) thời gian sống thêm năm giai đoạn T1,T2 62,7% Theo Ngô Xuân Qúy (2010) thời gian sống thêm năm giai đoạn T1,T2 64,4% Theo Decroix (1987) tỷ lệ sống thêm năm với T1 80%, T2 56% Theo nghiên cứu ung thư lưỡi nói chung nguyên nhân gây tử vong tiến triển chỗ, tái phát u hạch, điều gây khó khăn điều trị làm giảm thời gian sống thêm Hiện việc điều trị UTL giai đoạn I ,II phẫu thuật xạ trị áp sát thường áp dụng thực tế Việt nam chưa triển khai xạ trị áp sát với tiến phẫu thuật cho phép cắt bỏ rộng rãi tổn thương hạn chế tác dụng phụ xạ trị BV K phẫu thuật phương pháp điều trị triệt ưu tiên hàng đầu UTL di động Ngày bệnh UTL phát chẩn đoán sớm trước kia, xu hướng gặp người trẻ tuổi nhiều , tỷ lệ bệnh nhân đến giai đoạn sớm cao hơn, phương pháp điều trị UTL có nhiều tiến làm tăng đáng kể thời gian sống thêm bệnh nhân Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II bệnh viện K từ năm 2010 - 2016” nhằm mục tiêu: 22 3.1.6 Vị trí hình thái tổn thương u Bảng 3.6.Vị trí hình thái tổn thương u Số BN Vị trí tổn thương Bờ tự Mặt lưỡi Mặt lưỡi Đầu lưỡi Hình thái tổn thương u Sùi Loét Sùi + Loét Sùi thâm nhiễm Loét thâm nhiễm Nhận xét: Tỷ lệ % 23 3.1.7 Xếp loại giai đoạn Bảng 3.7 Xếp loại giai đoạn bệnh Số BN Tỷ lệ % Giai đoạn I Giai đoạn II Tổng số Nhận xét biểu đồ 3.1.8 Phương pháp điều trị Bảng 3.8 Phương pháp điều trị Số BN Phẫu thuật đơn Phẫu thuật + tia xạ Tổng Các phương pháp phẫu thuật Cắt rộng u Cắt 1/2 lưỡi Cắt 1/2 lưỡi + vét hạch Tổng số Nhận xét: Tỷ lệ % 24 3.1.9 Giải phẫu bệnh Bảng 3.9 Mô bệnh học Số BN Sinh thiết trước mổ u Dương tính Nghi ngờ Âm tính Sinh thiết tức u Dương tính Nghi ngờ Âm tính Giải phẫu bệnh u sau mổ UTBM tế bào vảy sừng hố UTBM tế bào vảy khơng sừng hố U nhú ung thư hóa Nhận xét: Tỷ lệ % 25 3.1.10 Giải phẫu bệnh hạch sau mổ Bảng 3.10 Mô bệnh học hạch sau mổ Nam Nữ Tổng Độ mô học Độ I Độ II Độ III Độ IV Nhóm tuổi ≤ 60 > 60 Nhận xét Hạch (+) Hạch(-) pN (+) pN (-) 26 3.1.11 Độ mô học Bảng 3.11 Bảng phân độ mô bệnh học Số BN Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng số Nhận xét: Sống thêm năm toàn Đồ thị : Nhận xét : Sống thêm năm theo giai đoạn Tỷ lệ % 27 3.1.12 Đồ thị sống thêm năm theo giai đoạn : Bảng 3.12 Sống thêm theo giai đoạn bệnh Giai đoạn I Giai đoạn II Số BN đủ thời gian theo dõi (n =110) Tỷ lệ sống thêm (%) Thời gian sống thêm (tháng) P = 0.02 Nhận xét đồ thị : Sống thêm năm theo độ mô học 3.1.13 Đồ thị sống thêm năm theo độ mô học: Bảng 3.13 Sống thêm theo độ mô học Độ I, II Số BN đủ thời gian theo dõi (n =110) Tỷ lệ sống thêm (%) Thời gian sống thêm (tháng) P = 0.0000 Nhận xét đồ thị : Độ III, IV 28 Sống thêm năm theo giới 3.1.14 Đồ thị sống thêm năm theo giới : Bảng 3.14 sống thêm theo giới Nam Nữ Số BN đủ thời gian theo dõi (n =110) Tỷ lệ sống thêm (%) Thời gian sống thêm (tháng) P = 0.04 Nhận xét đồ thị : Sống thêm năm theo nhóm tuổi 3.1.15 Đồ thị sống thêm năm theo nhóm tuổi: Bảng 3.15 Sống thêm theo nhóm tuổi Tuổi ≤ 60 tuổi Số BN đủ thời gian theo dõi (n =110) Tỷ lệ sống thêm (%) Thời gian sống thêm (tháng) P = 0.041 Nhận xét đồ thị: Tuổi > 60 tuổi Sống thêm năm theo hạch di vi thể 3.1.16 Đồ thị sống thêm năm theo di hạch vi thể : Bảng 3.16: Sống thêm theo di hạch vi thể PN (-) PN( +) Số BN đủ thời gian theo dõi (n =61) Tỷ lệ sống thêm (%) Thời gian sống thêm (tháng) P = 0.01 Nhận xét đồ thị: Sống thêm năm theo tình trạng tái phát 3.1.17 Đồ thị sống thêm năm theo tình trạng tái phát : Bảng 3.17: Sống thêm theo tình trạng tái phát Khơng tái phát Số BN đủ thời gian theo dõi (n =110) Tỷ lệ sống thêm (%) Thời gian sống thêm (tháng) P = 0.0000 Nhận xét đồ thị : Có tái phát Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Mạnh Quốc, Nguyễn Bá Đức (2001), "Tình hình bệnh ung thư Việt Nam năm 2000", Tạp chí thông tin y dược, (số 2), 19-26 Nguyễn Quốc Bảo (2001), "Ung thư biểu mô khoang miệng", Hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung thư, Nhà xuất y học, 92-113 Nguyễn Quốc Bảo, Hàn Vân Thanh, Bùi Thị Xuân(1997), “ Chẩn đoán điều trị ung thư lưỡi bệnh viện K 1988- 1995”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, Chuyên đề ung thư, 167-171 Trần Văn Cơng, Phạm Đình Tn(1995), “ Nhận xét đặc điểm lâm sàng 135 bệnh nhân ung thư lưỡi BVK từ năm 1989- 1994”, Tạp chí y học thực hành, chuyên san ung thư học, 22-25 Đỗ Xuân Hợp (1976), "Lưỡi", Giải phẫu đại cương - Giải phẫu đầu mặt cổ, Nhà xuất y học, tr 403 - 408 Trần Thị Hợp (1997), "Ung thư lưỡi", Bài giảng ung thư học, Nhà xuất y học, 104-108 Nguyễn Văn Huy (2001), "Lưỡi miệng", Giải phẫu học lâm sàng (sách dịch), Nhà xuất y học, 316-320 Trần Đặng Ngọc Linh (1998), “ Khảo sát dịch tễ học, bệnh học, lâm sàng, điều trị ung thư hốc miệng”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, trường Đại học y Dược thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Đức Lợi (2002), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số yếu tố tiên lượng bệnh ung thư lưỡi điều trị bệnh viện K", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại học y Hà Nội 10 Đoàn Hữu Nghị, Phạm Hoàng Anh, Trần Kim Chi (1995), “Bước đầu nhận xét giai đoạn bệnh ung thư thường gặp BVK 19921994”, Chống đau ung thư điều trị triệu chứng, Hà Nội, 15-17 11 Trịnh Văn Quang (2002), "Ung thư khoang miệng", Bách khoa ung thư học, Nhà xuất y học, 231-241 12 Lê Đình Roanh (2001), "Cấu trúc số u phổ biến", Bệnh học khối u, Nhà xuất y học, 129-155 13 Ngô Thu Thoa (1997), "Sàng lọc phát sớm ung thư vai trò chẩn đốn tế bào học", Nhà xuất y học 67-77 14 Nguyễn Hữu Thợi (2003), "Ung thư đầu mặt cổ", Thực hành xạ trị bệnh ung thư, Nhà xuất y học, 215-225 15 Vi Huyền Trác (2000), "U ác tính hay ung thư", Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất y học, 115-129 16 Phạm Đình Tuân (1991), "Các ung thư đầu cổ", Ung thư học lâm sàng (sách dịch từ Manual of Clinical oncology), Nhà xuất y học, 306328 17 Nguyễn Văn Vi, Huỳnh Anh Lan(2000), “ Khảo sát số đặc điểm lâm sàng yếu tố nguy ung thư miệng “, Tuyển tập cơng trình nghiên cứu khoa học Răng-Hàm- Mặt, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, 107-122 18 Vũ Văn Vũ cộng (2004), "Hóa trị ung thư đầu cổ", Ung bướu học nội khoa, Nhà xuất y học, 207-223 19 Bland K.I, Daly J.M and Karakousis C.P (2001), "Cancer of the head and neck", Surgical Oncology contemporary principles and practice, Mc.Graw-Hill Companies, 519-525 20 Braun OM, Neumeister B, Neuhold N, Siebenhandl A et al (1989), "Histological grading of therapy induced regression in squamous cell carcinomas of the oral cavity A morphological and immunohistochemical study, Pathol Res Pract 185 (3), 368-372 21 Chiu M Ho, Kam H.Lam, Wei I W, et al (1992), “Occult lympho node metastasis in small oral tongue cancers”, Head and neck, 359-363 22 Daniel D, Lydiatt DDS, Thomas Robbins MD et al (2006), “Treatment of stage I and II oral tongue cancer”, Head and neck, 15(a), 308-312 23 Daris Ferrari, carla codeca, Jessica Flore, laura Mouneghini, Silvano Bosari, and paolo Foa, (2009), “ Biomo lecular Markers in cancer of the tongue”, Journal of oncology Departments of oncology and pathology, Sanpaolo hospital, university of milan, 20142 Malano, Italy received March 2009; Accepted 23June 2009 24 Decroix Y, Ghossein A.N (1987), "Experience of the Curie Institute in treament of cancer of the mobile tongue", Cancer, 492-502 25 Emani B (1998), "Oral cavity", Principles and Practice of Radiation Oncology (3rd), United States of America, 981-1002 26 Hicks L W, North H J, Loree R Th, et al (1998), “Surgery as single modality theraphy for squamous cell carcinoma of the oral tongue”, Am J Otolarygol, 24-28 27 Holm E.L, Lundquist G.P, Ruden I.B, et al (2003), “combined preoperative radiotherapy and surgery in the treatment of carcinoma of the anterion two - thirds of the tongue”, Laryngoscope, 792-796 28 Kiyoto Shiga, Takenori Ongawa, Shun Sagai, Kengokato and Toshimitsu Kobayashi (2007),”Management of the patients with early stage Oral Tongue cancer”, (389-396) 29 Leedy A.D, Trune R.D, Kronz D.J et al (1994), "Tumor angiogenesis, the p53 antigen and cervical metastasis in squamous cell carcinoma of the tongue", Otolaryngol, head and neck Surg, 417-422 30 Matsuura K, Hirakawa Y, Fujita M, et al (1998), “ treatment results of stage I and II oral tongue cancer with interstitial brachytherapy: maximum tumor thickness is Prognostic of nodal Metastasis”, J Radiat oncol Biol Phys, 40 (3), 535-9 31 Myers Y.J, Kakins T, Roberts D, et al (2005), “Squamous cell carcinoma of the tongue in young adults”, Otolarygol Head Neck Surg, 44-51 32 Ogasawara C H, Okita M T, Sakagami M (1999), “ Cervical lympho node metastasis of early or late T2 tongue carcinoma”, Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho, 1242-1248 33 O'Sullivan B, Irish J, Siu L, Lee A (1999), "Head and neck cancer", Manual of clinical oncology (7th), United States of Americal, 341-358 34 Persky S M, Lagmay M V (1999), “ Treatment of the clinically negative neck in oral squamous cell carcinoma “, Laryngoscope, 11601164 35 Ridge J.A, Glission B.S, Horwitz E.M, and Meyers M.O (2003), "Head and neck tumors", Cancer Management: A Multidisciplinary Approach (7th), The oncology Group, 39-85 36 RKC Ngan, RKY Wong, F.Tang (2004), “Interstitial Branchytherapy for Early oral tongue cancer Using Iridium Hairpin or wire”, JHK Coll Radiol (7), 88-94 37 Sang- Chul Lim, Shichuan Zhang et al (2003), “ Predictive markers for late cervical Metastasis in stage I and II Invasive Squamous cell carcinoma of the oral tongue”, Clinical cancer (10), 166-172 38 Shabbir Akhtar, Mubasher Ikram (2006), “Neck involvement in early carcinoma of tongue, Is elative neck dissection warranted”, Journal of Pakistan Medical Association 39 Strimson P.S, Luis B.H, et al (2001), "Tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses, nasopharyns, oral cavity and oropharynx cancer Principles and Practice of oncology", 5th Ed by Devita V.T, in Hellman S, Prosenbery A.S.J.B Lippincott-Raven publiskers, Philadelphia, 741-802 40 Su Jung Shim, Jihye Cha (2006), “ Clinical out comes for T1-2, No-1 Oral tongue cancer patients underwent surgery with and without postoperative radiotheraphy”, Journal of Oncology 41 Tateda M, Shiga K, Saijo S, et al (2000), “ A Clinical study of oral tongue cancer”, Tohoko J Exp Med, 45-59 42 Taylor IV S.J (1999), "Head and neck carcinomas", Current Therapy in Cancer (2nd edition), W.B Saunders company, 29-41 43 Wang C.C (2000), "Carcinoma of the Oral Cavity", Clinical Radiation Oncology (2nd), United States of America, 106-132 44 Wittlekind Ch., et al (2004), "Lip and Oral Cavity", TNM Atlas, UICC, 13-21 45 Xie X, Clausen O.P, Angelis D.P, et al (1991), "The prognostic value of spontaneous apoptosis, Bax, Bcl and P53 in oral squamous cell carcinoma of the tongue", Cancer, 913-920 46 Yii W N, Patel G S, Breach M N, et al (1999), “ Management of the No neck in early cancer of the oral tongue “, Clin Otolaryngol, 75-79 47 Brasnu D, Saint- Guily L J, Parpounas C, et at (1984), Cancer de la langue mobile Evolution des the’rapeutiques et re’sultats”, Ann Otolaryng, Paris, 573-578 48 Buisset E, Lefe’bvre L J, Vankemel B, et al (1989), “ Les cancers linguaux et et pelvi- linguaux Valeur pronostique de I’ envahissemnt ganglionnnaire: A propos de 744 cas”, Ann Otolaryng, Paris, 551-555 49 Decroix Y, Labib A (1983), “ Traitement de la le’sion primaire dans les cancers de la langue mobile Expe’rience de I’ Institut Curie (19591972), Ann Otolaryng, 549-555 50 Gehanno P (1987), “Les cancer de la langue”, Encyclope’die- MedicoChirurgicale, Paris, 260-271 51 Mondie M.J (1996), “ Cancer de la langue”, Revue du praticien vlo 46, Centre national de recherche scientifique, 1775-1781 ... lưỡi giai đoạn I, II bệnh viện K từ năm 2010 - 2016 nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II bệnh viện K từ năm 2010 - 2016 Đánh. .. pháp điều trị ung thư lưỡi di động Điều trị ung thư lưỡi giai đoạn sớm chủ yếu phẫu thuật đơn phẫu thuật k t hợp xạ trị cho k t khả quan Ở giai đoạn I, II điều trị phẫu thuật cắt lưỡi bán phần trị. .. NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MNH H ĐáNH GIá K T QUả ĐIềU TRị UNG THƯ LƯỡI GIAI ĐOạN I, II TạI BệNH VIệN K Từ N¡M 2010 – 2016 Chuyên ngành: Ung Thư Mã