ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ cố ĐỊNH cột SỐNG cổ BẰNG vít QUA CUỐNG lối SAU GIẢI ép TRONG điều TRỊ BỆNH lý hẹp ỐNG SỐNG cổ đa TẦNG, có sử DỤNG o ARM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TRNH MINH C ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị Cố ĐịNH CộT SốNG Cổ BằNG VíT QUA CUốNG LốI SAU GIảI éP TRONG ĐIềU TRị BệNH Lý HẹP ốNG SốNG Cổ ĐA TầNG, Có Sử DôNG O-ARM ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH MINH C ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị Cố ĐịNH CéT SèNG Cỉ B»NG VÝT QUA CNG LèI SAU GI¶I éP TRONG ĐIềU TRị BệNH Lý HẹP ốNG SốNG Cổ §A TÇNG, Cã Sư DơNG O-ARM Chun ngành: Ngoại Khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: BS TS Hoàng Gia Du HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SINH BỆNH HỌC, GIẢI PHẪU HỌC TRONG BỆNH LÝ HẸP ỐNG SỐNG CỔ 1.1.1 Nhắc lại giải phẫu chức cột sống cổ .3 1.1.2 Đặc điểm đốt sống cổ 1.1.3 Tủy sống 1.1.4 Bệnh sinh: Hẹp ống sống cổ bệnh lý nhiều nguyên nhân: 1.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH LÝ HẸP ỐNG SỐNG 12 1.2.1 Lâm sàng .12 1.2.2 Cận lâm sàng 15 1.2.3 Chẩn đoán .16 1.3 PHÂN LOẠI HẸP ỐNG SỐNG 16 1.3.1 Phân loại theo nguyên nhân 16 1.3.2 Phân loại theo CHT .16 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG 17 1.4.1 Nguyên tắc chung 17 1.4.2 Hệ thống O-arm hệ thống định vị Navigation sử dụng phẫu thuật CS 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .23 2.2.2 Cỡ mẫu 23 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 23 2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .24 2.3.1 Đặc điểm lâm sàng 24 2.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 25 2.3.3 Quy trình kỹ thuật phẫu thuật cố định cột sống cổ vít qua cuống lối sau giải ép bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng có sử dụng O arm 27 2.3.4 Đánh giá kết phẫu thuật 28 2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu 30 2.3.6 Đạo đức nghiên cứu 30 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .31 3.1.1 Phân bố tuổi giới tính .31 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 32 3.2.1 Tiền sử chấn thương cột sống cổ 32 3.2.2 Tiền sử thoái hóa cột sống cổ 32 3.2.3 Lý vào viện .32 3.3 ĐẶC ĐIỂM HẸP ỐNG SỐNG CỔ .35 3.3.1 Đánh giá tình trạng ống sống 35 3.3.2 Mối liên quan JOA tình trạng HOS theo SAC mức độ HOS 35 3.3.3 Vị trí hẹp ống sống 36 3.3.4 Số tầng hẹp ông sống 36 3.4 QUÁ TRÌNH PT CĐCS CỔ BẰNG VÍT QUA CUỐNG LỐI SAU CĨ SỬ DỤNG O ARM 37 3.4.1 Biến chứng sau mổ 37 3.4.2 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh sau mổ 37 3.5 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG CỔ BẰNG VÍT QUA CUỐNG LỐI SAU, GIẢI ÉP TRONG BỆNH LÝ HỆP ỐNG SỐNG CỔ ĐA TẦNG CÓ SỬ DỤNG O ARM 37 3.5.1 Thời gian phẫu thuật .37 3.5.2 Thời gian hồi phục chức vận động cảm giác 39 3.5.4 Tình trạng chèn ép tủy cần phãu thuật lần 39 3.5.5 Thời gian nằm viện .39 3.5.6 Đánh giá kết sau phẫu thuật 40 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .42 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .42 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BMI: Chỉ số khối thể (Body Mass Index) BN: Bệnh nhân CĐCSGE: Cố định cột sống, giải ép CĐHA: Chẩn đoán hình ảnh CET, CER: chèn ép tủy, chèn ép rễ CHT: Cộng Hưởng Từ (MRI: Magnetic resonance imaging ) CLVT: Cắt lớp vi tính CS: Cột sống CSC: Cột sống cổ HC: hội chứng HOS: Hẹp ống sống JOA: Japanese orthopaedic association PT: Phẫu thuật PTV: Phẫu thuật viên RLCG: Rối loạn vận động RLCT: Rối loạn tròn RLVĐ: Rối loạn cảm giác SAC: The space available for the cord VAS: Visual analogue scales WHO: World Heath Organization ( tổ chức y tế giới) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Định khu tổn thương rễ thần kinh cổ 14 Phân bố theo tuổi 31 Phân bố theo giới tính 31 Tiền sử chấn thương cột sống cổ 32 Tiền sử thối hóa cột sống cổ 32 Lý vào viện 32 Thời gian khởi phát bệnh nặng lên bệnh .33 Các HC, dấu hiệu lâm sàng 33 Mức độ HC chèn ép tủy cổ ( theo JOA) 33 Mức độ ảnh hưởng bệnh dựa vào số NDI 35 Chỉ số SAC BN nghiên cứu 35 Mối liên quan JOA tình trạng HOS theo SAC 35 Mối liên quan JOA mức độ HOS 36 Vị trí hẹp ống sống 36 Số tầng hẹp ống sống .36 Biến chứng sau mổ .37 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh sau mổ 37 Thời gian phẫu thuật cố định cột sống cổ vít qua cuống lối sau, giải ép có sử dụng O arm 37 Thời gian trung bình phục hồi chức vận động cảm giác sau PT 39 Tình trạng chèn ép tủy cần phẫu thuật lần 39 Thời gian nằm viện trung bình 39 Đánh giá phân loại vít theo tiêu chuẩn Gertzbein Robbins 40 Đánh giá mức độ hồi phục theo thang điểm Odom 40 Đánh giá mức độ hài lòng bệnh nhân 40 Đánh giá kết sau phẫu thuật .41 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi 31 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính .31 Biểu đồ 3.3 Số tầng Hẹp ống sống .36 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu cột sống cổ nhìn nghiêng .3 Hình 1.2 Đốt sống cổ C1, C2 .5 Hình 1.3 Giải phẫu đốt sống C4 – C7 Hình 1.4: Phân loại HOS phim Cộng hưởng từ 17 Hình 1.5 Các phương pháp phẫu thuật đường cổ trước .19 Hình 1.6 Phẫu thuật tạo hình cung sau CSC 20 Hình 1.7 Hệ thống O-arm hệ thống định vị Navigation dùng phẫu thuật cột sống 21 Hình 2.1 Minh họa số AP, SAC, Mức độ hẹp ống sống 26 ĐẶT VẤN ĐỀ Cột sống gồm 33 đến 35 đốt nằm chồng lên nhau, dài khoảng 70 cm (ở nam) 60 cm (ở nữ), chia làm đoạn: đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, đốt sống thắt lưng, đốt sống - đốt sống cụt Mỗi đốt sống gồm thân đốt sống liên kết với phần sau mảnh đốt sống gai sau giới hạn nên lòng ống sống CSC gồm đốt sống (C1 đến C7), có đường cong sinh lý lõm sau, liên kết với hệ thống đĩa đệm dây chằng Bình thường lòng ống tủy đủ rộng cho tủy sống, đường kính lòng ống tủy cổ thơng thường khoảng 15 – 22 mm Hẹp ống sống cổ xảy đường kính trước sau ống sống cổ nhỏ 13 mm Hẹp ống sống thuật ngữ chung tình trạng hẹp đường kính ống sống nhiều ngun nhân bệnh lý (thối hóa đĩa đệm cột sống, u ống sống, phì đại dây chằng vàng…) hay chấn thương… có mối liên quan đến yếu tố tuổi, giới, tiền sử chấn thương, thối hóa cột sống trước Hẹp ống sống cổ bệnh lý không gặp giới Việt Nam có xu hướng ngày tăng Ngun nhân chủ yếu thối hóa đĩa đệm CSC, bệnh thường xảy người lớn chủ yếu 40 tuổi Theo K Jurgen, tỷ lệ mắc bệnh thoái hóa đĩa đệm CSC chiếm 36,1%, đứng thứ sau bệnh lý đĩa đệm cột sống thắt lưng Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Nguyễn Thị Ánh Hồng kết cho thấy HOS cổ thối hóa ngày thường gặp chiếm 51% HOS cổ biểu triệu chứng lâm sàng, khởi phát, mức độ khác tùy thuộc nguyên nhân như: giảm cảm giác, dị cảm, đau cổ vai, yếu liệt vận động teo cơ, rối loạn tròn… làm suy giảm chức thần kinh chất lượng sống Việc điều trị HOS cổ nhằm mục đích phục hồi chức thần kinh, giảm đau, tránh biến chứng liệt, đua BN sống bình thường, chất lượng đời sống cao 30 + Chụp lại Xquang cột sống cổ sau PT đánh giá: Gãy vit, vững CSC, khớp giả, di lệch thứ phát, liền xương + Chụp CHT CSC đánh giá lại; Tình trạng HOS cổ, Phề nề, đụng dập tủy, Thốt vị đĩa đệm + Đánh giá cải thiện vận động cảm giác theo thang điểm JOA Đánh giá phân loại tỷ lệ hồi phục HC tủy cổ (RR) theo phân loại Hội chấn thương chỉnh hình Nhật Bản, theo công thức RR = ( JOA sau mổ - JOA trước mổ) / (17 – JOA trước mổ) x 100 RR ≥ 75% : Rất tốt RR ≥ 50% - 75%: Tốt RR ≥ 25% - 50%: Trung Bình RR < 25%: - Đánh giá thời gian nằm viện - Đánh giá mức độ hài lòng bệnh nhân Bước 4: Đánh giá kết điều trị: 2.3.4.3 Kết điều trị Chúng đánh giá Kết điều trị Phẫu thuật lần khám gần dựa vào tiêu chí: - Sự cải thiện JOA sau mổ so với trước mổ - Tỷ lệ hồi phục HC tủy cổ sau mổ - Chỉ số NDI sau mổ so với trước mổ - Mức độ đau theo thang điểm VAS sau mổ so với trước mổ - Đánh giá lâm sàng theo thang điểm Odom - Các tai biến biến chứng sau mổ Được chia làm loại: - Kết tốt - Kết trung bình - Thất bại 31 2.3.4.4 Các yếu tố liên quan với kết biến chứng phẫu thuật: - Tiền sử thối hóa CSC, tiền sử chấn thương, bệnh lý khác - Quy trình PT CĐCS cổ vít qua cuống lối sau giải ép có sử dụng O arm - Chảy máu qúa trình phẫu thuât - Biến chứng khác 2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu - Số liệu xử lý theo chương trình SPSS 20.0 - Tính giá trị trung bình X ± SD áp dụng tính giá trị trung bình biến liên tục: tuổi, cân nặng, thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, tình trạng phục hồi chức vận động cảm giác sau phẫu thuật - Các biến định tính mơ tả dạng tỷ lệ % - Sử dụng thuật toán Onway Anova để so sánh trung bình yếu tố chức vận động cảm giác trước sau PT - Áp dụng thuật toán χ2 test T-student để đánh giá mối liên quan yếu tố tiền sử chấn thương, tiền sử thối hóa cột sống cổ, mức độ HOS phim CLVT, MRI,… Trước sau phẫu thuật 2.3.6 Đạo đức nghiên cứu - Các thông tin bệnh lý BN hồ sơ hoàn toàn bảo mật sử dụng cho nghiên cứu - Đề cương nghiên cứu thông qua hội đồng xét duyệt trường Đại Học Y Hà Nội Bộ Giáo dục Đào tạo đinh Nghiên cứu bệnh viện Bạch Mai Trường Đại Học Y Hà Nội chấp thuận 32 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1 Phân bố tuổi giới tính Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi Tuổi Số lượng Tỷ lệ % < 30 tuổi 30-60 tuổi >60 tuổi Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi Bảng 3.2 Phân bố theo giới tính Giới Số lượng Nam Nữ Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính Tỷ lệ % 33 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 3.2.1 Tiền sử chấn thương cột sống cổ Bảng 3.3 Tiền sử chấn thương cột sống cổ Tiền sử Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Bình thường CTCS cổ chưa phẫu thuật CTCS cổ phẫu thuật 3.2.2 Tiền sử thối hóa cột sống cổ Bảng 3.4 Tiền sử thối hóa cột sống cổ Tiền sử Bình thường THCS cổ chưa phẫu thuật THCS cổ phẫu thuật 3.2.3 Lý vào viện Bảng 3.5 Lý vào viện Lý vào viện Đau cổ Tê bì tay, chân Yếu liệt tay, chân RLCT Tình cờ phát Khác Số lượng Tỷ lệ % 34 Bảng 3.6.Thời gian khởi phát bệnh nặng lên bệnh Khởi phát Số lượng Nặng lên Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % < tháng – tháng – 12 tháng >12 tháng Tổ ng Bảng 3.7 Các HC, dấu hiệu lâm sàng Triệu chứng Đau cổ gáy RLCG Tê cứng bàn tay Dáng vững Tăng PXGX nhị Số lượng Tỷ lệ % đầu Tăng PXGX bánh chè đầu RLCT Teo chi chi Bảng 3.8 Mức độ HC chèn ép tủy cổ ( theo JOA) Múc độ Nặng Trung bình Nhẹ Tổng Số lượng Tỷ lệ % 35 36 Bảng 3.9 Mức độ ảnh hưởng bệnh dựa vào số NDI Mức độ ảnh hưởng Khơng ảnh hưởng Nhẹ Trung Bình Nặng Ảnh hưởng hoàn toàn Tổng Số lượng Tỷ lệ % 3.3 ĐẶC ĐIỂM HẸP ỐNG SỐNG CỔ 3.3.1 Đánh giá tình trạng ống sống Bảng 3.10 Chỉ số SAC BN nghiên cứu SAC < mm – 14 mm > 14 mm Tổng Số lượng Tỷ lệ % 3.3.2 Mối liên quan JOA tình trạng HOS theo SAC mức độ HOS Bảng 3.11 Mối liên quan JOA tình trạng HOS theo SAC SAC < mm – 14 mm JOA p 37 Bảng 3.12 Mối liên quan JOA mức độ HOS HOS < 60% ≥60 JOA p 3.3.3 Vị trí hẹp ống sống Bảng 3.13 Vị trí hẹp ống sống HOS C1-C2 C2-C3 C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7 C7-N1 Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 3.3.4 Số tầng hẹp ông sống Bảng 3.14 Số tầng hẹp ống sống Số tầng tầng 3-4 tầng > tầng Biểu đồ 3.3 Số tầng Hẹp ống sống 3.4 QUÁ TRÌNH PT CĐCS CỔ BẰNG VÍT QUA CUỐNG LỐI SAU CĨ SỬ DỤNG O ARM 3.4.1 Biến chứng sau mổ Bảng 3.15 Biến chứng sau mổ 38 Biến chứng Số lượng P lệ % Chảy máu hẫu Gãy cung sau thu Tổn thương rễ C5 ật Tỷ Rách màng cứng lối sau Tổn thương tủy 3.4.2 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh sau mổ Bảng 3.16 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh sau mổ Tình trạng Số lượng Tỷ lệ % Di lệch cung sau Không liền xương L ối sa u 3.5 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG CỔ BẰNG VÍT QUA CUỐNG LỐI SAU, GIẢI ÉP TRONG BỆNH LÝ HỆP ỐNG SỐNG CỔ ĐA TẦNG CÓ SỬ DỤNG O ARM 3.5.1 Thời gian phẫu thuật Bảng 3.17 Thời gian phẫu thuật cố định cột sống cổ vít qua cuống lối sau, giải ép có sử dụng O arm Thời gian < – > Số lượng Tỷ lệ % 39 3.5.2 Thời gian hồi phục chức vận động cảm giác Bảng 3.18 Thời gian trung bình phục hồi chức vận động cảm giác sau PT Thời gian phục hồi Số lượng Tỷ lệ % chức vận động cảm giác sau PT < ngày >5 ngày – 10 ngày > 10 ngày 3.5.4 Tình trạng chèn ép tủy cần phãu thuật lần Bảng 3.19 Tình trạng chèn ép tủy cần phẫu thuật lần Tình trạng chèn ép Số lượng Tỷ lệ % tủy HC CET tăng HC CET giảm 3.5.5 Thời gian nằm viện Bảng 3.20 Thời gian nằm viện trung bình Thời gian nằm viện trung bình ( ngày)