Phẫu thuật dưới hướng dẫn fluorescein sodium cho các khối u não ác tính

Phẫu thuật u não dưới hướng dẫn của nhuộm huỳnh quang Phẫu thuật cắt bỏ dưới hướng dẫn FL đã trở thành một phương pháp điều trị quan trọng và có ích cho các khối u não ác tính. Cắt bỏ dưới hướng dẫn FL cải thiện tỷ lệ cắt bỏ tổng số trong u thần kinh đệm biệt hóa cao (HGG) và di căn não (CM). FL nhạy cảm hình dung sự gián đoạn của hàng rào máu não trong khu vực xung quanh tổn thương ác tính, tương tự như tăng cường tương phản trên chuỗi T1 của MRI. Bài viết này về tóm tắt lịch sử các tài liệu hiện tại của FL trong phẫu thuật thần kinh tử năm 1946 cho đến ngày nay. Chúng ta thảo luận về cơ chế phân tử của FL trong các khối u ác tính và cung cấp cái nhìn tổng quan về thực tiễn sử dụng FL và áp dụng một kính vi phẫu. Ngoài ra, chúng tôi phác thảo và thảo luận các thử nghiệm đang diễn ra và các dự án trong tương lai

Phẫu thuật hướng dẫn Fluorescein Sodium cho khối u não ác tính: Lịch sử, khái niệm cập nhật dự án tương lai Tóm tắt: Phẫu thuật cắt bỏ hướng dẫn FL trở thành phương pháp điều trị quan trọng có ích cho khối u não ác tính Cắt bỏ hướng dẫn FL cải thiện tỷ lệ cắt bỏ tổng số u thần kinh đệm biệt hóa cao (HGG) di não (CM) FL nhạy cảm hình dung gián đoạn hàng rào máu não khu vực xung quanh tổn thương ác tính, tương tự tăng cường tương phản chuỗi T1 MRI Bài viết tóm tắt lịch sử tài liệu FL phẫu thuật thần kinh tử năm 1946 ngày Chúng ta thảo luận chế phân tử FL khối u ác tính cung cấp nhìn tổng quan thực tiễn sử dụng FL áp dụng kính vi phẫu Ngồi ra, chúng tơi phác thảo thảo luận thử nghiệm diễn dự án tương lai ĐẶT VẤN ĐỀ Các khối u não ác tính u thần kinh đệm biệt hóa cao (HGG) di não bệnh lý ung thư nguy hiểm, khả điều trị triệt khó khăn, để lại nhiều di chứng nặng nề, tàn phế, tỷ lệ tử vong cao Điều trị toàn diện đại bao gồm phẫu thuật, hóa trị xạ trị, phẫu thuật đóng vai trò quan trọng Mức độ cắt bỏ (EOR) nhiều lần chứng minh yếu tố dự báo quan trọng sống tổng thể (OS), sống khơng có tiến triển (PFS) kết hồi phục chức thần kinh Như vậy, mục tiêu cao phẫu thuật phải cắt bỏ hoàn toàn vùng tăng tín hiệu sau tiêm thuốc T1 phim MRI để có kết tốt nhất, hạn chế tái phát Theo đó, EOR biết tăng đáng kể hiệu điều trị bổ trợ HGG tái phát di não cách kéo dài OS PFS cải thiện kết thần kinh Kể từ phát minh kính hiển vi phẫu thuật năm 1960, tính xác hiệu phẫu thuật thần kinh tăng đặn cách tăng độ phóng đại phương pháp chiều sáng Hơn nữa, đời hướng dẫn hình ảnh (định vị thần kinh siêu âm phẫu thuật) tạo điều kiện cho việc xác định giới hạn khối u năm 1990, cải thiện chất lường cắt bỏ khối u ác tính Kể từ kết thử nghiệm giai đoạn III chứng nhận tỷ lệ cao có ý nghĩa tổng số cắt bỏ (GTR) với – ALA so với cắt bỏ ánh sáng trắng, fluorescence hướng dẫn phẫu thuật với - ALA kết hợp với kính vi phẫu chuyên dụng mở rộng phương tiện phẫu thuật thần kinh cho HGG Tuy nhiên, việc sử dụng – ALA có số bất lợi định – ALA đắt tiền việc sử dụng phải chấp thuật Cục quản lý thực phẩm dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) Hơn nữa, tiếp xúc với ánh sang sau tiêm – ALA gây rối loạn chuyển hóa porphyrin nặng phản ứng da khác điều yêu cầu quản lý bệnh nhân phức tap Tuy nhiên, điều bất lợi quan cho phẫu thuật viên, việc sử dụng – ALA máy lọc ánh sáng bị giới hạn cồng kềnh Trường phẫu xuất màu đen nhu mô khối u nhuộm màu tía Sự đơng vón mổ xẻ mach máu nhu mô khối u làm phức tạp không khả thi Sự hiểu biết rõ ràng fluorescence chủ đề lớn, chi tiết ranh giới khối u đòi hỏi chuyển đổi vĩnh viễn từ ánh xanh sang ánh sáng trắng Hơn nữa, giá trị trị liệu – ALA hiển thị cho HGG không cho khối u ác tính khác, chẳng hạn di não FL, chất huỳnh quang biết đến phẫu thuật mắt thập kỉ, ngày cành sử dụng nghiên cứu phẫu thuật ung thư thần kinh kể từ cuối năm 1990 Dựa số nghiên cứu nhóm hoạt động Toshihiko Kuroiwa, phẫu thuật sử dụng FL kết hợp với kính vi phẫu chuyên dụng trở thành vấn đề khoa học lâm sàng đáng quan tâm toàn giới Ngày nay, trung tâm phẫu thuật thần kinh tăng cường trang bị với kĩ thuật đòi hỏi sử dụng FL mổ Hiện nay, quan dược phẩm quốc gia châu Âu phe duyệt FL phẫu thuật thần kinh Trong viết cung cấp lịch sử FL phẫu thuật thần kinh mang đến nhìn tổng tuan thử nghiệm khái niệm tương lai cho việc sử dụng FL để điều trị khối u não ác tính PHÂN TỬ HÓA HỌC VÀ HÀNG RÀO MÁU – NÃO Spiro [isobenzofuran-1 (3H) '9' [9H] xanthene] -3- 1, 3'6'-di-hydroxydisodium salt− C20H10O5 • 2Na - với tên thiết lập 'Fluorescein sodium' (FL) muối natri flourescein Trọng lượng phân tử 376,27 Hợp chất hữu tổng hợp FL Adoffl von Baeyer phát vào năm 1871 Cho đến nay, FL sử dụng rộng rãi chất đánh dấu huỳnh quang kỹ thuật hóa học, kính hiển vi, huyết học pháp y Đổ vào nước, bột màu đỏ đậm cam đậm chuyển sang màu vàng Tiếp xúc với ánh sáng đặc biệt (được lọc màu vàng) với bước song khoảng 560nm làm tăng đáng kể cường độ màu HÀNG RÀO MÁU (BBB) – NÃO VÀ TỔN THƯƠNG NÃO Hàng rào máu não đặc trưng mối nối tế bào tế bào nội mô chân cuối nguyên bào liền kề phân cách lớp màng xung quanh nội mạc Một hàng rào máu não nguyên vẹn bảo vệ hệ thần kinh trung ương (CNS) khỏi xâm nhập chất ngoại lai trì cân nội môi thần kinh trung ương, bao gồm cân ion dịch (18) Abbott et al cân môi trường vi mô bị phá vỡ tổn thương não u thần kinh đệm Sự xáo trộn toàn vẹn dẫn đến (tăng) tính thấm mạch máu 'rò rỉ dịch vào nhu mô não dẫn đến áp lực cao phù não (1) Năm 2013, Nduom cộng phân tích hàng rào máu não mặt mơ bệnh học miễn dịch học liên quan đến di khối u nguyên bào ác tính Các tác giả vùng tăng cường độ tín hiệu (Gadolinium, Gd) ảnh cộng hưởng từ (MRI) tương ứng đáng kể với phá vỡ hàng rào máu não mô não bao quanh khối u Ngược lại, mạch máu khối u thần kinh đệm biệt hóa tổn thương khơng tăng cường khác trì hàng rào máu não nguyên vẹn Trong đánh giá gần tài liệu có tựa đề 'Các phương pháp phân phối giả thuyết bỏ qua hàng rào máu não mau - khối u, Hendricks cộng vạch tác động phẫu thuật fluorophore FL có vai trò dấu hiệu nhạy cảm hàng rào máu não bị phá hủy vùng lân cận HGG di não (CM) GIÁ TRỊ CỦA PHẪU THUẬT THẦN KINH DƯỚI HƯỚNG DẪN FLUORESCENCE Việc sử dụng FL kỹ thuật hóa học có phổ rộng đáng kinh ngạc Kể từ phát vào năm 1871, FL phục vụ chất nhuộm tương phản chất fluorophore loạt ứng dụng khác Trong Thế chiến II, phi công lực lượng không quân mang container nhỏ FL trường hợp bị bắn phải nhảy dù vào nước, khoảng cách đánh dấu tạo để nhìn thấy dài hơn(Hóa học hữu cao cấp, Bahl 1977, trang 1266) Năm 1962, FL sử dụng để nhuộm màu xanh sông Chicago vào ngày Thánh Patrick (Câu chuyện đằng sau nhuộm màu xanh sông Greenchicagoriver.com) Ngày nay, FL hỗ trợ phát rò rỉ đường ống dẫn dầu khí đốt biển sở hạ tầng ngầm khác (https://en.wikipedia.org/wiki/Fluorescein) Các ứng dụng FL y học người ngày trở lại năm 1946 Bệnh nhân phải phẫu thuật bụng ung thư dày tiêm FL để phân biệt mơ ác tính bình thường Sự phân tách thực ánh sáng tím để cải thiện chiếu sáng mô tả trước Danckwortt vào năm 1934 Bác sĩ phẫu thuật Mỹ-Mỹ George E Moore tiên phong phẫu thuật hướng dẫn FL cho khối u ác tính Ơng người tóm tắt cơng bố kết loạt khoa học riêng mình, cách báo cáo 46 bệnh nhân chủ yếu với khối u đường tiêu hóa, não tủy sống (33) Một năm sau, ông vạch giá trị chẩn đoán FL để phát khối u não ánh sáng cực tím ấn phẩm ông 'Lâm sàng sử dụng fluorescein phẫu thuật thần kinh' Tạp chí Phẫu thuật thần kinh Tuy nhiên, Moore khơng giải thích cho gia tăng nồng độ FL mơ ác tính Tháng năm 1961, Harold Novotny David L Alvis xuất báo 'Phương pháp chụp huỳnh quang Fluorescence lưu thông mạch máu võng mạc người FL tiêm vào tĩnh mạch antecubital sau 30 giây, phát quang bật xuất mạch máu võng mạc Chắc chắn, phát bắt đầu thiết lập FL chất nhuộm có giá trị cho mạch máu võng mạc, dẫn đến chấp nhận toàn giới ứng dụng liên tiếp đếm phẫu thuật mắt Liều cao FL ánh sáng trắng: năm 2003, JunShinoda cộng xuất loạt 105 bệnh nhân với u thần kinh đệm 32 sử dụng ánh sáng trắng sau tiêm FL liều cao (20mg/kg) Một tỷ lệ GTR 84,4% đạt nhóm FL trái ngược với 30,1% nhóm khơng phải FL Các vùng fluorescent tương đới tốt với vùng hấp thu gadolinium MRI tiền phẫu cải thiện tương phan Vì phát này, tác giả kết luận FL phân định ranh giới hàng rào máu não tương tự gadolinium T1 Ở khu vực nhuộm màu sâu, đặc điểm u thần kinh đệm điển hình xác nhận mơ học Trong mẫu vật có màu nhạt, tế bào khối u dày đặc tìm thấy, tế bào khối u dày đặc khơng có gia tăng nội mô xác nhận vùng không phát huỳnh quang Trái ngược – ALA, tác giả không báo cacso “tẩy trắng” sau dùng FL kết luận liều cao FL có lợi phẫu thuật u thần kinh đệm, chí khơng có chiếu sáng đặc biệt Những phát xác nhận năm sau Koc cộng 80 bệnh nhân với HGG (WHO) độ IV, 47 người số họ phẫu thuật ánh sáng trắng xenon sau tiêm tĩnh mạch liều cao FL (20 mg / kg thể trọng) So với nhóm khơng phải FL (n = 33), tỷ lệ GTR cao đáng kể đạt nhóm FL (83% so với 55%) Do đó, tác giả kết luận việc sử dụng FL HGG 'đơn giản an toàn' tăng tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn Tuy nhiên, tỷ lệ sống chung không khác biệt đáng kể hai nhóm Một nghiên cứu tiến cứu khác so sánh hiệu liều cao FL (15-20 mg / kg trọng lượng) ánh sáng trắng bệnh nhân HGG trình bày Chen cộng vào năm 2012 10 bệnh nhân định vào nhóm FL 12 bệnh nhân kiểm sốt Có khác biệt đáng kể tỷ lệ GTR quan sát: 80% nhóm FL so với 33% nhóm chứng, dẫn đến khác biệt đáng kể PFS (7,2 tháng so với 5,4 tháng) Khơng có khác biệt hiệu suất thần kinh sau mổ quan sát Năm 2013, Liu cộng trình bày kết nghiên cứu tiến cứu liên quan đến kết hợp hình ảnh MRI (DTI) nhuộm khối u phẫu thuật với FL (n = 83; liều cố định: 10 ml 10% FL người lớn 0,3 ml / kg thể trọng trẻ em ) bệnh nhân bị u thần kinh đệm khu vực khó Cả hai tỷ lệ GTR tỷ lệ cảm giác khác đáng kể nhóm 'thí nghiệm' FL nhóm chứng (80,4% so với 40,7% 25,0% so với 66,7%, tương ứng) Do đó, tác giả kết luận cắt bỏ FL hướng dẫn làm tăng tỷ lệ GTR cải thiện chất lượng sống so với phẫu thuật glioma truyền thống (28) Các đặc điểm tóm tắt nghiên cứu tỷ lệ GTR trình bày Bảng IA Liều cao FL lọc chuyên dụng: Đối với phương pháp phẫu thuật thần kinh, thành viên nhóm Toshihiko Kuroiwa từ Nhật Bản người tiên phong điều tra FL để cải thiện chất lượng cắt bỏ khối u não ác tính Trong báo cáo 10 bệnh nhân bị HGG, tác giả mô tả thay đổi kính hiển vi phẫu thuật thơng thường trang bị đèn xenon 'Superlux'300, lọc kích thích BP 450-490 nm (Zeiss, Đức) KODAK Wratten Bộ lọc rào cản số 12 (500-530 nm) mg FL kg trọng lượng tiêm sau rạch nhở màng cứng, khối u phân đoạn bắt đầu khoảng 20 phút sau Ở tất bệnh nhân, huỳnh quang phẫu thuật dường tương ứng tốt với khu vực tăng cường gadolinium MRI tiền phẫu thuật Tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn 80% xác nhận chụp cắt lớp vi tính sau phẫu thuật (CT) MRI Các nhà nghiên cứu kết luận nhuộm huỳnh quang thiếu chức rào cản máu-não bình thường kết hợp tiêm tĩnh mạch kính hiển vi hữu ích phẫu thuật glioma (23) Dựa phát đáng khích lệ này, nhóm công bố kinh nghiệm cá nhân họ với FL năm 1999, kết luận 'phương pháp hữu ích cho việc thể vùng thiếu hàng rào máu-não, nơi hình ảnh tăng cường CT scan MRI' Bang I: Liều lượng cao ánh sáng trắng Tác giả Năm Shinoda Koc Okuda Da silva Chen Liu Da silva 2003 2008 2010 2010 2012 2013 2014 Số BN Liều lượng (mg/kg) 105 20 80 20 36 20 1000 22 15 – 20 83 n/a 1000 U HGG (WHO IV) HGG (IV) CM U sọ LGG, HGG (II – IV) LGG, HGG (I – IV) Meningiomas GTR cắt hoàn toàn 84,4% 83,0% 86,1% 100% 80,0% 80,4% 100% Roberto Rey-Dios Aaron Cohen-Gadol người báo cáo lọc màu vàng tần số 560 nm' (Y560) chuyên dụng tích hợp kính hiển vi phẫu thuật 'Pentero 900' (Carl Zeiss Meditec, Đức) Bộ lọc đặc biệt thiết kế để phát huỳnh quang FL khoảng 540 nm đến 690 nm Các tác giả mô tả mô tả kỹ thuật họ với ba trình bày trường hợp bao gồm di não, dị dạng động mạch (AVM) chứng phình động mạch Ứng dụng đơn giản an tồn lọc kính hiển vi, độ phóng đại cao bộc lộ rõ chi tiết tuyệt vời việc xử lý dễ dàng thuốc nhuộm huỳnh quang FL khiến tác giả kết luận huỳnh quang FL dường công nghệ đầy hứa hẹn với ưu điểm tiềm vượt fluorophore dùng Nghiên cứu khả thi việc sử dụng lọc Y560 kết hợp với tiêm tĩnh mạch FL nhóm bệnh nhân lớn xuất vào năm 2013 Acta Neurochirurgica tác giả tổng quan Trong 35 bệnh nhân bị tổn thương nội sọ nguyên nhân khác nhau, công nghệ chứng minh thực tế an toàn, cho phép phẫu thuật vi phẫu phân tích kĩ chế độ lọc cải thiện khả quan sát mơ khối u qua kính hiển vi (44) Một ảnh thiết lập bên kính hiển vi với chùm tia sáng đặc trưng màu xanh kích hoạt lọc Y560 nm trình bày Hình Trong vấn đề Acta Neurochirurgica, nhóm người Ý Francesco Acerbi công bố kết sơ nghiên cứu FLUOGLIO 12 bệnh nhân với HGG ghi chép phân tích: tỷ lệ cắt bỏ hồn tồn 75%, phân tích mơ học xác nhận độ xác cao việc sử dụng fluorescein để xác định khối u Tỷ lệ tính tốn cho độ nhạy độ đặc hiệu 91% 100% (2) Trong năm 2014, nhóm Ấn Độ Aaron Cohen-Gadol tập trung vào độ xác chẩn đốn mơ q trình sinh thiết sau dùng mg FL kg thể trọng Có 26 mẫu từ bệnh nhân nghi ngờ HGG Tỷ lệ tính tốn cho độ nhạy độ đặc hiệu 79% 100% (42) Dữ liệu bổ sung chất lượng nhuộm huỳnh quang HGG cung cấp Acerbi cộng năm 2014 Một lần nữa, liệu sơ từ thử nghiệm FLUOGLIO (n = 29) cho thấy tỷ lệ độ nhạy độ đặc hiệu FL 94,0% 89,5% Hình 1: Thiết lập phẫu thuật sau ứng dụng lọc Y560 nm: lưu ý chùm tia ánh sáng màu xanh đặc trưng Tỷ lệ GTR 80% bệnh nhân lại, EOR trung bình 92,6% (3) Mitchel Berger nhận xét viết phác thảo tiềm lớn việc cắt bỏ HGG hướng dẫn FL báo nhấn mạnh cần thiết hệ thống tương lai(5) Trong năm 2015, nhóm Ấn Độ báo cáo 12 bệnh nhân ghi chép tiến cứu mắc HGG Tất bệnh nhân phẫu thuật kỹ thuật hướng dẫn FL lọc ánh sáng Y560 Tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn 100% − chứng minh MRI− tăng cường tương phản sau phẫu thuật định vị thần kinh mổ (chuỗi tăng cường tương phản T1) tương ứng tốt với vùng huỳnh quang Theo tác giả, phát ủng hộ mạnh mẽ ấn tượng MRI tăng cường GD tương đương với huỳnh quang FL HGG Hơn nữa, tác giả cung cấp phân tích độ xác FL báo cáo độ nhạy tỷ lệ đặc hiệu 82,2% 90,9% (11) Các đặc điểm tóm tắt nghiên cứu tỷ lệ GTR trình bày Bảng IB Độ nhạy độ đặc hiệu tính tốn FL kết hợp với lọc Y560 nm trình bày Bảng II Hình cho thấy ảnh hoạt động sau kích hoạt lọc Y560 nm bệnh nhân có HGG tái phát Bức ảnh chọn để minh họa cho đường viền rõ ràng khối u huỳnh quang mô não không phát huỳnh quang Ichioka cộng trình bày nghiên cứu thực nghiệm FL năm 2004 Albumin huyết người liên hợp fluorescien so sánh với tiêm tĩnh mạch FL động vật gặm nhấm Trái ngược với FL có ý nghĩa, fluorescein liên hợp albumin sáng đáng kể kính hiển vi, huỳnh quang kéo dài lâu cách đáng kể Hơn nữa, fluorescein liên hợp albumin bị vào khối u, FL tìm thấy BBB bị tổn thương mô khác (19) Trong năm 2014, Martirosyan cộng cung cấp liệu thực nghiệm việc sử dụng kính hiển vi kết hợp với nhiều fluorophore khác mơ hình u thần kinh đệm động vật gặm nhấm (n = 25) Trong số thuốc nhuộm đánh giá FL, 5-ALA, acridine orange, acriflavine cresyl violet Trong vòng phút sau tiêm, khu vực khối u với BBB bị gián đoạn đặc trưng mạch FL Ngồi ra, đặc điểm cấu trúc cytoarchitectural xác định xác, cường độ huỳnh quang định tính mức cao Do đó, tác giả kết luận kính hiển vi tiêu điểm cầm tay với FL công cụ hữu ích cho việc đánh giá mơ bệnh học thời gian thực hình dung tổn thương não ác tính (32) Trong năm 2015, nhóm Ấn Độ trình bày kết hợp thử nghiệm lâm sàng tiến cứu nhỏ bao gồm 12 bệnh nhân với HGG với nghiên cứu mô bệnh học bao gồm thí nghiệm in vitro in vivo chuột bị nhiễm u thần kinh đệm Cuộc điều tra phức tạp cho thấy “sự phân chia huỳnh quang fluorescein não bị nhiễm u thần kinh đệm kết việc phân phối fluo rescein vào không gian ngoại bào, kết bất thường hàng rào máu não Khơng có hấp thụ FL vào tế bào khối u quan sát thấy mơ hình động vật gặm nhấm, việc nghiên cứu mô bệnh học vùng xâm nhập lâm sàng cho thấy tỷ lệ độ đặc hiệu FL cao 90,9% tỷ lệ độ nhạy FL 82,8% Do đó, tác giả kết luận FL dấu hiệu cho BBB bị ảnh hưởng bị gián đoạn HGG (11) Tác giả Năm Khối u 1998 Số BN Liều lượng 10 mg/kg Kuroiwa cs Schebesch cs Rey-Dios Acerbi cs GTR cắt hoàn toàn HGG (WHO III, IV) 80.0% 2013 35 200 mg 2014 2014 20 Schebesch 2015 cs Diaz 2015 30 mg/kg 5-10 mg/kg 200 mg LGG, HGG (WHO 80.0% I-IV), CM HGG (WHO IV) n/a HGG (WHO III, IV) 80.0% 12 mg/kg CM 83.3% HGG (WHO IV) 100% Bảng IB: Liều lượng thấp độ lọc Bảng II: Tính xác FL HGG, xác nhận mô bệnh học Tác giả Rey – Dios cs Acerbi cs Diaz cs Năm 2014 2014 2015 Độ nhạy 79.0% 94.0% 82.2% Độ đặc hiệu 100% 89.5% 90.9% Bài báo quan trọng Roberto Jose Diaz Peter E Fecci bình luận xã luận tạp chí phẫu thuật thần kinh Một cách tỷ mỷ, tác giả xã luận FL giúp tăng EOR, nhờ ảnh hưởng tích cực đến PFS OS Tuy nhiên, cần có nhiều liệu thử nghiệm lâm sàng (15) Trong hình 3A-C, mẫu thể chế độ trực quan khác Trong hình 3A, ánh sáng trắng áp dụng cho mẫu vật mà khơng có mơ khối u nhìn thấy Trong hình 3B, lọc Y560 nm kích hoạt, điểm huỳnh quang màu vàng phân định ranh giới khu vực đáng ngờ Sự nhuộm màu HE thể hình 3C, mơ tả rõ khu vực khối u tương tự điểm huỳnh quang SỬ DỤNG FL Ở TỔN THƯƠNG KHÔNG PHẢI U THẦN KINH ĐỆM Trong năm 2010, định phẫu thuật hướng huỳnh quang với FL cho khối u não mở rộng đến di não khối u sọ di não (CM) Okuda cộng trình bày phân tích hồi cứu 36 bệnh nhân với CM từ bệnh ung thư chính, người trải qua vi phẫu ánh sáng trắng sau tiêm liều cao FL (20 mg / kg trọng lượng) Hoàn thành cắt bỏ đạt 31 36 bệnh nhân, 20 bệnh nhân không định hỗ trợ xạ trị toàn não (WBRT) Hình 2: HGG (glioblastoma multiforme) ánh sáng Y560; dòng trắng phân định ranh giới rõ ràng ranh giới khối u huỳnh quang mô không huỳnh quang Ngồi nhóm có bệnh nhân phát triển tái phát chỗ thời gian theo dõi (trung bình tháng) Các tác giả kết luận so sánh với phẫu thuật thơng thường sử dụng FL làm giảm tỷ lệ tái phát (38) Trong năm 2015, tác giả tổng quan công bố báo cáo việc sử dụng FL lọc Y560 30 bệnh nhân có CM Nhuộm huỳnh quang sáng tìm thấy 90% bệnh nhân, tỷ lệ GTR 83,3% (45) Trong xã luận cho báo cáo này, Gempt Meyer ủng hộ ấn tượng FL có lợi phẫu thuật CM Tuy nhiên, nghiên cứu hồi cứu lớn bắt buộc để xác nhận hiệu FL (16) Các quan sát hiển vi khác hiển thị Hình 4A, B Hình 4A cho thấy ánh sáng trắng nhuộm màu huỳnh quang Hình 4B, xác phân định vị trí di vỏ não Meningiomas khối u sọ Da Silva cộng báo cáo loạt nghiên cứu hồi cứu nhỏ bệnh nhân với khối u sọ (1 tế bào thần kinh âm thanh, meningiomas, craniopharyngioma, u biểu mô tuyến yên), phẫu thuật sau tiêm 1000 mg 20% FL ánh sáng trắng Đặc biệt meningiomas, tăng cường rạch màng cứng rõ ràng nhìn thấy màng cứng xâm nhập vào khối u Tuy nhiên, vấn đề khơng nghiên cứu thêm (8,9) ABC Hình 3: Các mẫu có điểm khối u (glioblastoma multiforme); vòng tròn màu trắng phân ranh giới khu vực khối u A) ánh sáng trắng, B) Y560 chiếu sáng, C) H & E nhuộm Hình 4: Di cận mơ (ung thư vú) A) Ánh sáng trắng, B) Chiếu sáng Y560 Hình 4: nhóm Di cậncung mơ (ung A) cáo Ánhvề sáng B)não Chiếu sángtrán Y560 Cùng cấpthư mộtvú)báo utrắng, màng vùng phục hồi sau tiêm 1000 mg 20% FL 'Đuôi màng não', MRI, tương AB ứng tốt với phát phẫu thuật, phân tích mơ bệnh học xác nhận mối tương quan phát huỳnh quang xâm nhập khối u (10) Mặc dù báo cáo việc sử dụng FL meningiomas khối u sở sọ khác (lành tính) hứa hẹn, nghiên cứu hồi cứu với nhóm tập lớn cần thiết để xác nhận hiệu lợi ích phẫu thuật có hướng dẫn FL thực thể U lympho hệ thần kinh trung ương (PCNSI) Mơ tả việc sử dụng FL phẫu thuật PCNSL cung cấp Okuda cộng FL liều cao tiêm sau mở màng cứng Nhuộm huỳnh quang quan sát thấy sinh thiết kim lập thể nội soi Các tác giả kết luận FL có hiệu chẩn đốn phẫu thuật PCNSL (37) Phối hợp với nhóm người Ý Francesco Acerbi, tác giả tổng quan phân tích lại liệu bệnh nhân chẩn đoán PCNSL xác nhận xét nghiệm mô học cuối MRI tăng cường tương phản trước phẫu thuật bệnh nhân cho thấy tổn thương tăng cường tương phản rõ rệt mạnh mẽ đáng ngờ CM HGG Bởi mức độ nhuộm huỳnh quang phẫu thuật tuyệt vời trường hợp, kết luận FL lọc Y560 hữu ích việc xác định tổn thương PCNSL nhỏ sâu (dữ liệu chưa cơng bố) (46) ĐÁNH GIÁ TỒN DIỆN VỀ LÝ THUYẾT PHẪU THUẬT DƯỚI HƯỚNG DẪN FL Từ năm 2013, đánh giá phẫu thuật thần kinh hướng dẫn huỳnh quang nói chung cơng bố Những đánh giá thảo luận toàn diện đa dạng fluorophore khả ứng dụng, ưu điểm nhược điểm chúng phẫu thuật thần kinh mạch máu thần kinh: Behbahaninia et al vào năm 2013 (4), Li et al vào năm 2013 (27), Liu et al vào năm 2014 (29), Su et al vào năm 2014 (51) Ewelt et al vào năm 2015 (14) Sử dụng thuốc hướng dẫn báo cáo bất lợi Cơ quan dược học Ý (AIFA) quan châu Âu phê chuẩn FL để sử dụng phẫu thuật thần kinh vào tháng 7/2015 (Agenza Italiana del Farmaco 'AIFA', xác định n.905 / 2015, 15 luglio 2015) Ở tất quốc gia khác, FL phải sử dụng nhãn, bệnh nhân phải cung cấp trước đồng ý văn Hai báo cáo trường hợp mô tả tác dụng phụ nghiêm trọng sau tiêm FL cho mục đích phẫu thuật thần kinh (13, 52) Cả hai bệnh nhân trải qua cắt bỏ HGG sau tiêm FL liều cao, cho bệnh nhân liều định với 20 mg / kg trọng lượng Cả hai bệnh nhân bị hạ huyết áp nặng gây mê toàn thân, bệnh nhân, phẫu thuật phải ngừng thuốc Cả hai bệnh nhân phải nhận vào đơn vị chăm sóc đặc biệt hồi phục hoàn toàn sau dùng adrenalin, prednisolone atropine Chúng tơi khơng thể tìm thấy thêm báo cáo phản ứng dị ứng phản vệ nghiêm trọng tài liệu Tuy nhiên, tất tác giả mô tả đổi màu vàng thoáng qua da nước tiểu −để tiết nhanh qua thận FL– tối đa 24 Mặc dù nguy thấp phản ứng bất lợi nghiêm trọng tiêm tĩnh mạch FL liều thấp, phẫu thuật viên thần kinh nên nhận thức rối loạn chức gan thận, co thắt phổi, lịch sử phản ứng dị ứng với thuốc nhuộm tương phản Trong trường hợp vậy, việc sử dụng FL nên xem xét lại KHÁI NIỆM CẬP NHẬT (DỮ LIỆU SƠ BỘ VÀ THỬ NGHIỆM LIÊN TỤC FL sử dụng ánh sáng trắng lọc kính hiển vi phẫu thuật chuyên dụng Việc sử dụng với ánh sáng trắng đòi hỏi liều lên đến 20 mg / kg trọng lượng, liều giảm xuống - mg / kg lọc ánh sáng (ví dụ: Y560) Bởi chúng tơi có nhiều kinh nghiệm việc sử dụng FL liều thấp ánh sáng lọc, khuyên bạn nên kết hợp chúng Phẫu thuật với hướng dẫn FL lọc kính hiển vi chuyên dụng ngày thiết lập rộng rãi toàn giới Nhiều nhà giải phẫu thần kinh ấn tượng sâu sắc khả lợi FL Trước hết, chất lượng quan sát trường phẫu tuyệt vời Sau vài phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật tăng sử dụng chế độ lọc phân tích đơng đặc thực dễ dàng mà khơng ảnh hưởng đến q trình làm việc cách chuyển sang chế độ ánh sáng trắng Một vấn đề quan trọng khác khả sẵn sàng khả đạt FL, chi phí mua hàng thấp tác dụng phụ Ngược lại với 5-ALA, FL khơng u cầu phòng ngừa ánh sáng khơng có phản ứng da nghiêm trọng mô tả theo hiểu biết tốt Hơn nữa, FL đào thải hồn tồn vòng 24 Tuy nhiên, hiệu phẫu thuật hướng dẫn FL khối u não ác tính thảo luận gây tranh cãi Vì FL dấu hiệu cho gián đoạn hàng rào máu não, số tác giả suy đoán thay đổi không đặc hiệu môi trường khối u mô tả tổn thương không hiển thị cụ thể đủ (14) Theo quan điểm chúng tôi, mối quan tâm không phù hợp kỹ thuật hướng dẫn FL nhiều lần dẫn đến tỷ lệ hoàn thành cao, đặc biệt HGG (như đề cập trên) Tuy nhiên, bắt buộc trình bày liệu hồi cứu chứng minh hiệu kỹ thuật phẫu thuật hướng dẫn FL vượt câu hỏi Các liệu tạo thử nghiệm FLUOGLIO Thử nghiệm FLUOGLIO (Eudra CT số 2011-002527-18) thử nghiệm đa trung tâm giai đoạn II thiết kế theo thử nghiệm 5-ALA (49) với mục tiêu cuối phụ tương tự Mục tiêu cuối tỷ lệ cắt hồn tồn chuỗi MR có cường độ tương phản T1sau phẫu thuật sớm Mục tiêu cuối phụ PFS, OS, kết thần kinh độc tính FL Đến nay, Acerbi cộng cung cấp hai ấn phẩm với liệu sơ (2,3), cho thấy tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn 80% bệnh nhân bị HGG Đánh giá cuối công bố liệu thử nghiệm FLUOGLIO lên kế hoạch cho năm 2016 Có lẽ, kết xác nhận tỷ lệ GTR tuyệt vời loạt hồi cứu trình bày tổng quan Một nghiên cứu quan trọng đầy hứa hẹn tính xác lợi ích phẫu thuật có hướng dẫn FL phác thảo Hội nghị khoa học hàng năm Hội bác sĩ phẫu thuật thần kinh Mỹ lần thứ 83, ngày 2-6 tháng năm 2015 Định lượng lớp huỳnh quang nhuộm HGG, Ung cộng kết luận mơ nhuộm fluorescein có liên quan cao với diện mô u thần kinh đệm Bằng cách định lượng phân tích khách quan hình ảnh phẫu thuật với phần mềm xử lý ảnh thơng thường, FL sử dụng để xác định mô khối u mà không hiển thị hình ảnh tương phản MR Phân tích sâu khả định lượng huỳnh quang FL cung cấp hiểu biết quan trọng (Ung, Hội nghị khoa học hàng năm AANS lần thứ 83 năm 2015, viết ID AA-30799) DỰ ÁN XA HƠN (FLUCEM, FLUCIO GIAI ĐOẠN III) Để đánh giá thêm hiệu FL lọc Y560, thử nghiệm giai đoạn III thiết kế nhóm lớn bệnh nhân bao gồm Nghiên cứu lãnh đạo Ý lên kế hoạch thử nghiệm đa trung tâm, hồi cứu ngẫu nhiên kiểm soát Để điều tra tính hiệu quả, tính khả thi EOR CM loại bỏ phẫu thuật có hướng dẫn FL theo lọc Y560, tác giả viết thiết kế thử nghiệm quốc tế, đa trung tâm, hồi cứu mở nhãn (Fluorescein u não di căn, 'FLUCEM' ) BÀN LUẬN VÀ TRIỂN VỌNG Tính hữu ích FL ánh sáng lọc (ví dụ: lọc Y560) để phục hồi khối u não ác tính phải xác minh đánh giá hồi cứu Vấn đề thực đánh giá cho HGG với tham gia tác giả viết thử nghiệm FLUOGLIO Trong năm 2013 2014, hai báo có liệu sơ từ thử nghiệm FLUOGLIO xuất nhóm người Ý Francesco Acerbi (2,3) Cuộc thử nghiệm cho thấy tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn cao 80% độ nhạy độ đặc hiệu mạnh mẽ 91% 100% Nhóm Indianapolis Aaron Cohen-Gadol bổ sung tính xác mẫu mơ học sinh thiết HGG [độ nhạy 79% độ đặc hiệu 100% (42)] vào năm 2014 năm 2015 [độ nhạy 82,2% độ đặc hiệu 90.9% (11)] Như nêu Bảng IA IB, khơng có phân tích hồi cứu mang lại tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn GTR 80%, không phụ thuộc vào chế độ chiếu sáng Vì vậy, phẫu thuật FL-hướng dẫn ánh sáng trắng giả định cải thiện đáng kể chất lượng cắt bỏ, không u thần kinh ác tính, mà khối u di căn, u lympho u sọ Tương tự vậy, nhiên, phân tích tiến cứu bắt buộc để chứng minh tính hữu dụng FL tổn thương u thần kinh đệm Hiện nay, tài liệu cung cấp nhiều liệu khoa học 5-ALA FL Phẫu thuật hướng dẫn huỳnh quang với 5-ALA chắn hiệu có vị trí phẫu thuật thần kinh Tuy nhiên, việc điều tra công cụ kỹ thuật sáng tạo thuốc nhuộm thay quan trọng hợp lý Do đó, lời trích liên tục số người ủng hộ ALA, người đặt câu hỏi lý đằng sau kỹ thuật hướng dẫn FL khó khăn dễ hiểu (12,48,50) Mặt khác, nhiều nhà phẫu thuật thần kinh Mitchell Berger John Sampson thảo luận với luận chu đáo khuyến nghị (5,15) Trong bối cảnh tranh luận tại, trình khoa học cải thiện cách bao gồm tất chuyên gia lĩnh vực phẫu thuật FL đại, Francesco Acerbi, Peter Nakaji, Aaron Cohen-Gadol (6) Nói tóm lại, FL mang lại kết tương tự 5-ALA theo cách dễ dàng nhiều FL phương pháp có sẵn để cắt bỏ khối u hướng huỳnh quang dấu hiệu tăng cường độ tương phản dấu hiệu khối u FL cải thiện cắt bỏ với nguy tối thiểu, giới hạn khối u hình dung rõ ràng (Hình 2) Người đại diện cho việc cắt bỏ hoàn toàn khối u tăng cường tương phản chuỗi MR có trọng số T1, Hadjipanayis cộng Trong đánh giá việc sử dụng 5-ALA HGG (17), tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn phương tiện 5-ALA dao động từ 63% đến 89% Tuy nhiên, chi phí mua hàng cao tính khả dụng hạn chế, việc sử dụng ALA giới hạn số quốc gia Hơn nữa, thiết bị đặc biệt (bộ lọc kính hiển vi phẫu thuật) kinh nghiệm cần thiết để tiến hành phẫu thuật hướng huỳnh quang với 5-ALA Là số trung tâm phẫu thuật thần kinh giới, chúng tơi tun bố có đủ kinh nghiệm việc sử dụng hai kỹ thuật huỳnh quang để đánh giá tính hữu ích khả thực thi chúng Chúng nghĩ thực tế áp dụng kỹ thuật hướng dẫn FL hầu hết loại khối u tăng cường tương phản não, GTR nên đạt Sự chiếu sáng lọc Y560 cho phép mổ xẻ liên tục, cắt bỏ đông máu mà không cần chuyển từ nguồn sáng sang nguồn sáng khác, cần thiết sử dụng kỹ thuật 5-ALA Các giới hạn phân định rõ ràng đại diện cho khu vực tăng cường tương phản MR FL tiêm gây mê, không gây tác dụng phụ nghiêm trọng, tiết nhanh chóng Hơn nữa, sẵn có FL bảo hành tồn giới, chi phí gần không đáng kể Theo ý kiến chúng tôi, phẫu thuật FL hướng dẫn cung cấp tất điều kiện tiên khoa học để biện minh cho việc sử dụng lâm sàng đánh giá thêm lĩnh vực phẫu thuật ung thư thần kinh Tất tác giả nhận hỗ trợ tài cho mục đích đào tạo từ Carl Zeiss Meditec (Oberkochen, Đức) Karl-Michael Schebesch Alexander Brawanski nhận danh dự phí du lịch từ Carl Zeiss Meditec (Oberkochen, Đức) ... Tuy nhiên, hi u ph u thuật hướng dẫn FL khối u não ác tính thảo luận gây tranh cãi Vì FL d u hi u cho gián đoạn hàng rào m u não, số tác giả suy đoán thay đổi không đặc hi u môi trường khối u. .. cấp nhi u li u khoa học 5-ALA FL Ph u thuật hướng dẫn huỳnh quang với 5-ALA chắn hi u có vị trí ph u thuật thần kinh Tuy nhiên, việc đi u tra công cụ kỹ thuật sáng tạo thuốc nhuộm thay quan trọng... dụng FL ph u thuật PCNSL cung cấp Okuda cộng FL li u cao tiêm sau mở màng cứng Nhuộm huỳnh quang quan sát thấy sinh thiết kim lập thể nội soi Các tác giả kết luận FL có hi u chẩn đốn ph u thuật PCNSL