KỸ THUẬT CẮT BỜ ĐỒNG TỬ TRONG PHẪU THUẬT NHŨ TƯƠNG HOÁ THỂ THUỶ TINH CÓ ĐỒNG TỬ KHÔNG DÃN TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kỹ thuật cắt bờ đồng tử 180 o không sâu trong phẫu thuật nhũ tương hoá thể thuỷ tinh có đồng tử không giãn. Phương pháp: Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng không đối chứng, thực hiện tại Bệnh viện Mắt TP.HCM từ tháng 5 - 10/2007. Chọn 30 mắt có chỉ định phẫu thuật nhũ tương hoá thể thuỷ tinh nhưng có đồng tử không dãn sau khi nhỏ thuốc dãn đồng tử trước mổ 30 phút. Thực hiện kỹ thuật cắt bờ đồng tử 180 o , 6 - 8 vết theo hình nan hoa, sâu 0,2mm. thực hiện nhũ tương hoá thể thuỷ tinh. Ghi nhận các kết quả như đường kính đồng tử trong và sau mổ, phản xạ ánh sáng trực tiếp, biến dạng đồng tử nhìn thấy bằng mắt thường, thị lực, số lượng tế bào nội mô mất sau mổ, Kết quả: Đường kính đồng tử trong phẫu thuật sau cắt bờ đồng tử đạt 5,5 ± 0,5mm. Sau mổ 1 tuần, chỉ có 6 trường hợp (20%) có đường kính đồng tử >3mm nhưng <5mm và có biến dạng đồng tử thấy được bằng mắt thường. Sau 1 tháng không ghi nhận trường hợp nào tương tự. Phản xạ ánh sáng phục hồi 100% sau mổ 1 tuần. Thị lực (LogMar) phục hồi tốt, BCVA = 0,22 ± 0,11 lúc 1 tuần, 0,15 ± 0,15 lúc 1 tháng, 0,09 ± 0,13 lúc 3 tháng). Số lượng tế bào nội mô sau mổ 1 tuần giảm 12,2% so với trước mổ. Kết luận: Kỹ thuật cắt bờ đồng tử 180 o , 6 - 8 vết theo hình nan hoa, sâu 0,2mm cho thấy an toàn và hiệu quả trong những trường hợp đồng tử không dãn khi phẫu thuật nhũ tương hoá thể thuỷ tinh. ABSTRACT SEMICIRCLE SPHINTEROTOMY TECHNIQUE IN PHACOEMULSIFICATION WITH POORLY DILATED PUPILS Nguyễn Quốc Toản*, Trần Thị Phương Thu**, Lê Minh Tuấn**, Lê Minh Thông * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 5 – 8 Purposes: To evaluate a semicircle sphincterotomy technique (SST) in phaco- emulsification with poorly dilated pupil. Method: This ia a non-comparative clinical trial study which performed in Ho Chi Minh city Eye Hospital from May to October, 2007. We did 6 - 8 tiny sphincterotomy approximately 0.2mm at pupilary border in 30 cases of cataract with poorly dilated pupil after used dilated agent 30 min, then we did phacoemulsification. Pupilary diameters were evaluated during and post operation, the other outcomes was evaluated at 1 week, 1 month and 3 months after operation. Results: Pupilary diameters during operation were 5.5 ± 0.5mm. At 1 week postoperation, we had 6 cases (80%) deformed pupilary with pupilary diameter >3mm but <5mm. At 1 month postoperation, we had no case deformed pupilary. Pupilary reflex was normal at 1 week postoperation. BCVA (logMar) was 0.22 ± 0.11 at 1 week postoperation, 0.15 ± 0.15 at 1 month postoperation, and 0.09 ± 0.13 at 3 months postoperation. Endothelial cell loss rate was 12.2% at 1 week postoperation. Conclusion: SST was safety and efficacy in cases of phacoemulsification with poorly dilated pupil. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nhũ tương hoá thể thuỷ tinh ngày nay trở nên rất phổ biến. Với sự phát triển mạnh mẽ về kỹ thuật, phẫu thuật này ngày càng trở nên hiệu quả và an toàn. Tuy nhiên, đồng tử không dãn trong lúc phẫu thuật vẫn còn gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên. Khi đó, các thì phẫu thuật đầu tiên như xé bao tròn liên tục, chẻ nhân, sẽ gặp nhiều khó khăn. Đã có một số giải pháp được giới thiệu để giải quyết vấn đề này như sử dụng dụng cụ móc bờ đồng tử, cắt bờ đồng tử sâu, Trong nghiên cứu này, chúng tôi nghiên cứu kỹ thuật cắt bờ đồng tử nông trong những trường hợp đồng tử không dãn khi phẫu thuật nhũ tương hoá thể thuỷ tinh. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên thực nghiệm lâm sàng không đối chứng, loạt ca, được tiến hành tại Bệnh viện Mắt TP.HCM từ tháng 2 - 6/2008. 30 bệnh nhân được chọn liên tiếp trong lúc khám trước mổ. Khám trước mổ: bệnh nhân có đường kính đồng tử ≤ 3mm sau khi nhỏ thuốc dãn đồng tử (tropicamide 1% và phenylephrine 5%) khoảng 30 phút. Về mặt đại thể, tất cả những bệnh nhân này đều có mống mắt không bạc màu, không thoái hoá, không có tân mạch, bờ đồng tử tròn đều (trước khi nhỏ thuốc dãn đồng tử), không có những tổn thương khác như rách mống, cắt bờ đồng tử, , không có biểu hiện liệt thần kinh III (không tiền căn chấn thương đầu), bệnh nhân không bị glôcôm mạn. Mống mắt có thể có màng xơ dính ở bờ đồng tử. Khám tiền phẫu với sinh hiển vi, khám đáy mắt sau khi nhỏ tropicamide 1% và phenylephrine 5%, đo nhãn áp, đếm tế bào nội mô trước mổ. Loại trừ các trường hợp đục thể thuỷ tinh do chấn thương, do bệnh lý, các trường hợp có đục giác mạc, bệnh lý đáy mắt làm ảnh hưởng đến thị lực sau mổ. Quy trình phẫu thuật: Nhỏ thuốc dãn đồng tử trước mổ 30 phút. Tiêm tê hậu cầu với Xylocain, tạo đường hầm giác mạc trong dài 3,2mm, bơm Viscoat. Dung kéo Vannas cắt bờ đồng tử khoảng 0,2mm theo hình nan hoa, 180 o đối diện đường hầm giác mạc, từ 6-8 vết. Xé bao tròn liên tục, thuỷ tách nhân, chẻ nhân và nhũ tương hoá nhân, đặt kính nội nhãn trong bao. Hậu phẫu không nhỏ Pilocarpine, nhỏ collyre Predfort trong 3 tuần. Đánh giá kết quả trong và sau mổ tại thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng, bao gồm tình trạng đồng tử, thị lực chỉnh kính (BCVA), số lượng tế bào nội mô. Ghi nhận các biến chứng trong và sau mổ nếu có. KẾT QUẢ Bảng 1. Đường kính đồng tử trước và sau cắt bờ đồng tử Đư ờng kính đồng tử (mm) Trư ớc cắt bờ đồng tử (đã nhỏ dãn 30 phút) ≤ 3 Sau cắt bờ đồng tử 5,5 ± 0,5 Bảng 2. Tình trạng đồng tử sau mổ tại các thời điểm Đư ờng kính đ ồng tử trong ánh sáng ban ngày ≤ 3mm) Ph ản xạ đ ồng tử v ới ánh sáng tr ực tiếp (+) Bi ến dạng đ ồng tử nhìn b ằng mắt thường N % N % N % 1 tuần 24 80 30 100 6 20 1 tháng 30 100 30 100 0 0 3 tháng 30 100 30 100 0 0 Bảng 3. Kết quả thị lực (BCVA) sau mổ 1 tuần 0,22 ± 0,11 1 tháng 0,15 ± 0,15 3 tháng 0,09 ± 0,13 Bảng 4. Số lượng tế bào nội mô trước và sau mổ Số lượng trước mổ 2443 ± 215 Số lượng sau mổ 2149 ± 232 Số lượng mất 298,8 ± 40,1 Tỷ lệ mất (%) 12,2 Không ghi nhận biến chứng trong và sau mổ như rách bao, bỏng vết mổ, phù giác mạc, viêm màng bồ đào, BÀN LUẬN Mống mắt là phần trước của màng bồ đào, có nguồn gốc trung mô, riêng cơ vòng có nguồn gốc ngoại bì. Về đại thể, mống mắt người châu Á có màu nâu hoặc màu đen, trên bề mặt mống có một đường vòng quanh lỗ đồng tử, chia mống ra hai phần, gồm có phần trong chiếm 1/3 bề rộng của mống chứa cơ vòng, bao gồm nhiều sợi cơ trơn xếp thành hình vòng tròn quanh bờ đồng tử, bề rộng cơ vòng khoảng 0,8mm. Ngoài ra, bề mặt mống còn có các nếp, trong đó có nếp Schwalbe nằm cách bờ đồng tử 1,5mm, tương ứng với các mạch máu. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cắt bờ đồng tử sâu khoảng 0,5mm nên khả năng cắt sâu vào cơ vòng hoặc chạm vào mạch máu là rất hãn hữu. Trên thực tế, chúng tôi không gặp trường hợp nào chảy máu do cắt bờ đồng tử. Ngoài ra, do cơ vòng dính vào mạch máu và các bó sợi liên kết nên vẫn hoạt động được sau khi cắt bờ đồng tử. Sau khi cắt bờ đồng tử, đường kính đồng tử đo được là 5,5 ± 0,5mm. Với đường kính đồng tử này, cho phép xé bao tròn liên tục khoảng 5mm và cho phép thực hiện thao tác nhũ tương hoa nhân khá thuận tiện. Trên thực tế, chúng tôi thực hiện các thao tác còn lại của phẫu thuật khá dễ dàng và an toàn, không ghi nhận biến chứng trong và sau mổ. Phản xạ đồng tử với ánh sáng trực tiếp khá tốt được ghi nhận sau mổ ở tất cả các trường hợp tại các thời điểm sau mổ. Điều này cho thấy cơ vòng mống mắt vẫn duy trì hoạt động sau khi cắt bờ đồng tử để mở rộng lỗ đồng tử trong lúc phẫu thuật. Sau mổ 1 tuần, chúng tôi ghi nhận có 6 trường hợp (20%) có đường kính đồng tử >3mm nhưng <5mm, và các trường hợp này có thể thấy đồng tử biến dạng bằng mắt thường (hơi có hình oval về phía cắt bờ đồng tử). Tuy nhiên, sau 1 tháng, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có đường kính đồng tử > 3mm và có biến dạng đồng tử thấy được bằng mắt thường. Điều này có thể do phản ứng làm liệt cơ vòng tạm thời do thao tác cắt bờ đồng tử. Ngay sau mổ, chúng tôi không nhỏ thuốc co đồng tử nhằm tránh nguy cơ tăng nhãn áp do quá trình cắt bờ đồng tử có thể gây xuất tiết dịch viêm, làm bít đồng tử và gây tăng nhãn áp. Trên thực tế sau mổ, chúng tôi không ghi nhận tình trạng tăng nhãn áp hay viêm màng bồ đào xảy ra. Các kết quả khác như thị lực sau mổ ghi nhận tại các thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng rất tốt, số lượng tế bào nội mô mất sau mổ 1 tuần khoảng 12% và không ghi nhận được các biến chứng trong và sau mổ cho thấy phẫu thuật đã được thực hiện an toàn và hiệu quả. Đã có nhiều tác giả trong và ngoài nước giới thiệu các kỹ thuật điều trị trong trường hợp đồng tử không dãn trong phẫu thuật nhũ tương hoá thể thuỷ tinh như dùng dụng cụ móc mống, cắt bờ đồng tử sâu, cắt bờ đồng tử 360 o . Tuy nhiên, mỗi kỹ thuật đều có nhưng ưu và nhươc điểm của nó. Với kỹ thuật móc mống, đồng tử được điều chỉnh dãn rất tốt, tuy nhiên kỹ thuật này cần có dụng cụ móc mống khá đắt tiền, thao tác khá lâu và cần được huấn luyện kỹ thuật thật tốt. Với kỹ thuật cắt bờ đồng tử sân ở hai vị trí ± 90 o so với vết mổ hoặc ba vị trí ± 90 o và 180 o so với vết mổ thì đồng tử dãn lớn nhưng không đều, sau mổ gây biến dạng đồng tử gây mất thẩm mỹ, mất phản xạ ánh sáng trực tiếp. Với kỹ thuật cắt bờ đồng tử 360 o thì đồng tử dãn tốt, tuy nhiên thao tác kỹ thuật rất khó, đòi hỏi phẫu thuật viên nhiều nỗ lực và kinh nghiệm. KẾT LUẬN Với kỹ thuật cắt bờ đồng tử như của chúng tôi mô tả, trên thực tế đã đạt được mục tiêu là đồng tử dãn đủ để thực hiện phẫu thuật an toàn và hiệu quả, không gây biến dạng đồng tử, kỹ thuật không quá khó và không đòi hỏi dụng cụ đắt tiền. Chúng tôi sẽ nghiên cứu vấn đề này ở những cỡ mẫu lớn hơn, so sánh với một số kỹ thuật khác đang được sử dụng để có thể đánh giá chính xác hơn về kỹ thuật này. . KỸ THUẬT CẮT BỜ ĐỒNG TỬ TRONG PHẪU THUẬT NHŨ TƯƠNG HOÁ THỂ THUỶ TINH CÓ ĐỒNG TỬ KHÔNG DÃN TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kỹ thuật cắt bờ đồng tử 180 o không sâu trong phẫu thuật nhũ tương. móc bờ đồng tử, cắt bờ đồng tử sâu, Trong nghiên cứu này, chúng tôi nghiên cứu kỹ thuật cắt bờ đồng tử nông trong những trường hợp đồng tử không dãn khi phẫu thuật nhũ tương hoá thể thuỷ tinh. . trong trường hợp đồng tử không dãn trong phẫu thuật nhũ tương hoá thể thuỷ tinh như dùng dụng cụ móc mống, cắt bờ đồng tử sâu, cắt bờ đồng tử 360 o . Tuy nhiên, mỗi kỹ thuật đều có nhưng ưu và