Đánh giá kết quả điều trị loạn thị trong phẫu thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh với hai đường rạch rìa đối xứng

Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có của phẫu thuật phaco kết hợp rạch giác mạc rìa đối xứng tại kinh tuyến công suất cao dựa trên javal kế. Mục tiêu chuyên biệt 1) Khảo sát đặc điểm loạn thị giác mạc sẵn có trước phẫu thuật phaco kết hợp rạch giác mạc rìa. 2) So sánh hiệu quả giảm loạn thị giác mạc sẵn có của phẫu thuật Phaco kết hợp rạch giác mạc rìa và phẫu thuật Phaco với vết mổ đặt trên kinh tuyến giác mạc có công suất cao nhất. 3) Đánh giá tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật Phaco kết hợp rạch giác mạc rìa.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ỦY BAN NHÂN DÂN TPHCM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS BS TRẦN HẢI YẾN

Niên Khoá : 2016 - 2018

TP Hồ Chí Minh – Năm 2018

MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC HÌNH v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý giác mạc 4

1.2 Loạn thị 6

1.3 Điều trị loạn thị bằng phương pháp rạch giác mạc 17

1.4 Sơ lược về đục thủy tinh thể 19

1.5 Các phương pháp xử lý loạn thị giác mạc sẵn có cùng lúc phẫu thuật đục thủy tinh thể 20

1.6 Phương pháp rạch rìa giác mạc điều chỉnh loạn thị 22

1.7 Các nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật rìa giác mạc 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2 Đối tượng nghiên cứu 34

2.3 Cỡ mẫu 34

2.4 Phương pháp chọn mẫu 35

2.5 Tiêu chí chọn mẫu 37

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 38

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 43

2.8 Liệt kê các biến số 44

2.9 Vấn đề y đức 46

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 47

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 47

3.2 Kết quả điều trị của nhóm phaco 1 đường rạch 60

3.3 Kết quả điều trị ở nhóm nghiên cứu 66

3.4 So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm 73

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 78

4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 78

4.2 Hiệu quả điều trị của nhóm phaco 1 đường rạch 82

4.3 Hiệu quả điều trị của nhóm phaco kết hợp LRI 85

4.4 So sánh hiệu quả điều trị giữa hai nhóm 87

TÀI LIỆU THAM KHẢO 95 Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CRI (Corneal Relaxing Incision) : Rạch Giãn Giác Mạc

IOL (Intraocular Lens) : Kính Nội Nhãn

LRI (Limbal Relaxing Incision) : Rạch Giác Mạc Rìa

Phaco hai đường rạch đối xứng : Nhóm A

Phaco một đường rạch : Nhóm B

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Tương quan thị lực và công suất kính điều 8

Bảng 1.2 Toán đồ LRI của Nichamin dùng cho phẫu thuật phaco 26

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số của mẫu nghiên cứu 48

Bảng 3.2 Đặc điểm dân số hai nhóm nghiên cứu 49

Bảng 3.3 Thị lực không chỉnh kính trước phẫu thuật 50

Bảng 3.4 Loạn thị giác mạc trước phẫu thuật 53

Bảng 3.5 Loạn thị giác mạc trước Phẫu thuật 54

Bảng 3.6 Chiều dài trục nhãn cầu 55

Bảng 3.7 Phân loại độ cứng nhân 56

Bảng 3.8 Nhãn áp 57

Bảng 3.9 UCVA nhóm phaco 1 đường rạch 61

Bảng 3.10 Triệu chứng cơ năng nhóm phaco 1 đường rạch 63

Bảng 3.11 Loạn thị giác mạc của nhóm phaco 1 đường rạch tại từng thời điểm 64

Bảng 3.12 Phân độ loạn thị của nhóm phaco 1 đường rạch 64

Bảng 3.13 Mức giảm loạn thị giác mạc của nhóm phaco 1 đường rạch 65

Bảng 3.14 Phân loại loạn thị của nhóm phaco 1 đường rạch 65

Bảng 3.15 UCVA của nhóm phaco + LRI 67

Bảng 3.16 Triệu chứng cơ năng của nhóm phaco + LRI 69

Bảng 3.17 Độ loạn thị giác mạc của nhóm phaco + LRI 70

Bảng 3.18 Phân độ loạn thị của nhóm phaco + LRI 70

Bảng 3.19 Mức giảm loạn thị giác mạc của nhóm phaco + LRI 71

Bảng 3.20 Phân loại loạn thị của nhóm phaco + LRI 72

Bảng 3.21 UCVA theo thời gian so sánh hai nhóm 73

Bảng 3.22 Loạn thị giác mạc theo thời gian so sánh hai nhóm nghiên cứu 75

Bảng 3.23 Mức giảm loạn thị theo thời gian so sánh hai nhóm 77

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu 47

Biểu đồ 3.2 Thị lực không chỉnh kính trước mổ của bệnh nhân 50

Biểu đồ 3.3 Độ loạn thị trung bình của mẫu nghiên cứu 51

Biểu đồ 3.4 Phân độ loạn thị của mẫu nghiên cứu 52

Biểu đồ 3.5 Phân loại theo trục loạn thị của mẫu nghiên cứu 54

Biểu đồ 3.6 Chiều dài trục nhãn cầu của mẫu nghiên cứu 55

Biểu đồ 3.7 Phân loại độ cứng nhân của mẫu nghiên cứu 56

Biểu đồ 3.8 Nhãn áp của mẫu nghiên cứu 57

Biểu đồ 3.9 Kích thước đường rạch phaco của mẫu nghiên cứu 58

Biểu đồ 3.10 Vị trí mổ của nhóm phaco + LRI 58

Biểu đồ 3.11 Chiều dài đường mổ LRI của nhóm phaco + LRI 59

Biểu đồ 3.12 Vị trí mổ của nhóm phaco 1 đường rạch 59

Biểu đồ 3.13 UCVA theo thời gian của nhóm phaco 1 đường rạch 60

Biểu đồ 3.14 Triệu chứng của nhóm phaco 1 đường rạch theo thời gian 62

Biểu đồ 3.15 Độ loạn thị giác mạc của bệnh nhân phaco 1 đường rạch theo thời gian theo dõi 63

Biểu đồ 3.16 UCVA của bệnh nhân nhóm phaco + LRI theo thời gian 66

Biểu đồ 3.17 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân nhóm phaco + LRI theo thời gian theo dõi 68

Biểu đồ 3.18 Độ loạn thị của bệnh nhân phaco + LRI theo thời gian 69 Biểu đồ 3.19 Xu hướng giảm dần độ loạn thị của cả hai nhóm nghiên cứu .76

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Giải phẩu và sinh lý quang học của giác mạc 5

Hình 1.2 Sơ đồ khúc xạ hệ loạn thị 6

Hình 1.3 Sơ đồ cấu tạo Javal kế 9

Hình 1.4 Sơ đồ nguyên tắc quanh hình học của Javal kế 11

Hình 1.5 Ảnh phản chiếu a, b trên GM qua lăng kính Wollaston 11

Hình 1.6 Máy đo bản đồ giác mạc theo nguyên lý Placido 12

Hình 1.7 Bán kính cong r ở bản đồ độ cong theo trục (phải) và độ cong tiếp tuyến (trái) 14

Hình 1.8 Nguyên tắc hoạt động của máy đo bản đồ giác mạc 15

dựa vào khe quét 15

Hình 1.9 Máy đo bản đồ giác mạc ORBSCAN II 16

Hình 1.10 Hình nơ cân xứng điển hình cho loạn thị đều 17

Hình 1.11 Toán đồ LRI của James P.Gills đối với loạn thị 1-4 D 24

Hình 1.12 Toán đồ dùng cho LRI của tác giả Eric Donnefeld 25

Hình 1.13 Rạch giác mạc rìa 28

Hình 1.14: Rạch giác mạc rìa mô phỏng 28

Hình 2.2 Dao kim cương với các mức cài đặt 500, 550,600 µm 39

Hình 2.3 Thực hiện đường rạch LRI khi bắt đầu cuộc mổ 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, phẫu thuật đục thủy tinh thể không chỉ nhằm mục đích đơn giản là lấy thủy tinh thể đục mà còn mang lại cho bệnh nhân thị lực không chỉnh kính tốt nhất sau mổ Đó là lý do tại sao phẫu thuật đục thủy tinh thể ngày nay được gọi là phẫu thuật đục thủy tinh thể khúc xạ.

Để đạt được điều này, chúng ta cần chọn lựa kính nội nhãn thích hợp để giải quyết yếu tố cầu của tật khúc xạ, đồng thời xử lý tình trạng loạn thị giác mạc (GM) của bệnh nhân, bao gồm loạn thị sẵn có của GM và loạn thị gây ra do phẫu thuật

Phẫu thuật Phaco với vết mổ nhỏ đã chứng tỏ là ít gây loạn thị hơn so với các phương pháp trước đây, điều đó có nghĩa là chúng ta đã khắc phục đáng kể tình trạng loạn thị do phẫu thuật Một vết rạch GM dài 3.0mm phía thái dương có khả năng làm dẹt GM phía thái dương từ 0,28 đến 0,53 diopter

mà không ảnh hưởng đến GM phía mũi [31] Tuy nhiên vẫn còn tồn tại một vấn đề là giải quyết tình trạng loạn thị sẵn có của bệnh nhân [24] Nếu độ loạn thị vượt quá mức độ cho phép (0.75D) sẽ ảnh hưởng đến hiệu quả phục hồi thị lực một cách hoàn hảo cho bệnh nhân.

Loạn thị GM sẵn có ở bệnh nhân đục thủy tinh thể có thể được giải quyết trong lúc phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc một thời gian sau đó như một phẫu thuật riêng biệt Đa số phẫu thuật viên ưa thích kết hợp cùng lúc phẫu thuật đục thủy tinh thể và các phương pháp xử lý loạn thị GM sẵn có vì như vậy sẽ giúp bệnh nhân chỉ trải qua một lần phẫu thuật, làm giảm thời gian

và chi phí cho lần phẫu thuật thứ hai, đồng thời cũng rút ngắn thời gian phục hồi của các vết mổ ở GM và sự ổn định khúc xạ sau mổ Hiện nay, các phẫu thuật viên sử dụng một trong ba phương pháp cơ bản sau nhằm làm giảm loạn thị GM sẵn có cùng lúc phẫu thuật phaco: (1) Chọn vị trí đường mổ Phaco đặt

trên kinh tuyến GM có công suất khúc xạ cao nhất để giảm loạn thị GM; (2) Dùng kỹ thuật rạch GM điều chỉnh loạn thị bao gồm rạch giãn GM hoặc rạch

GM rìa; (3) Đặt kính nội nhãn loạn thị

So với các phương pháp điều chỉnh loạn thị GM sẵn có trong phẫu thuật Phaco thì kỹ thuật rạch GM rìa là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp, đạt hiệu quả đối với loạn thị GM nhẹ và trung bình là mức loạn thị thường gặp, ít gây biến chứng [30], [8].

Ở Việt Nam, theo sự hiểu biết của chúng tôi chỉ có các nghiên cứu của Trần Đình Tùng đánh giá hiệu quả của phương pháp rạch rìa GM phối hợp với mổ Phaco và Thái Xuân Đào đánh giá hiệu quả của phương pháp rạch rìa

GM đối xứng sau mổ Phaco để điều chỉnh loạn thị GM sẵn có ở bệnh nhân đục thủy tinh thể… Các nghiên cứu này cho thấy phương pháp mổ rìa GM có tính hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân Việc tiến hành thêm một nghiên cứu trong một bối cảnh lâm sàng khác là một điều cần thiết nhằm chứng minh tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này Đó là lý do, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh với hai đường rạch rìa đối xứng”

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá hiệu quả điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có của phẫu thuật phaco kết hợp rạch giác mạc rìa đối xứng tại kinh tuyến công suất cao dựa trên javal kế.

Mục tiêu chuyên biệt

1) Khảo sát đặc điểm loạn thị giác mạc sẵn có trước phẫu thuật phaco kết hợp rạch giác mạc rìa.

2) So sánh hiệu quả giảm loạn thị giác mạc sẵn có của phẫu thuật Phaco kết hợp rạch giác mạc rìa và phẫu thuật Phaco với vết mổ đặt trên kinh tuyến giác mạc có công suất cao nhất.

3) Đánh giá tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật Phaco kết hợp rạch giác mạc rìa.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý giác mạc

Giác mạc (GM) là một tổ chức trong suốt, vô mạch, nối với củng mạc đục ở vùng chuyển tiếp gọi là vùng rìa củng GM GM có đường kính chiều ngang 11-12 mm và chiều đứng 10-11 mm, độ dày ở trung tâm là 0,5mm và ở chu biên là 0,74-1mm Bán kính cong trung bình của GM trung tâm ở mặt trước là 7,8 mm (6,7 – 9,4mm), mặt sau là 6,6mm Bán kính độ cong GM thay đổi 0,2mm tương ứng với 1D

Công suất khúc xạ trung bình của GM là 42–44 diop, chiếm 2/3 công suất khúc xạ của nhãn cầu, với công suất mặt trước GM xấp xỉ +48 diop, và mặt sau là -5,8 diop GM cũng là nguồn loạn thị chính của hệ thống quang học Công suất GM thực sự phụ thuộc vào bán kính cong mặt trước, mặt sau,

độ dày GM và chỉ số khúc xạ của các bề mặt phân cách khác nhau (lớp không khí – phim nước mắt, lớp phim nước mắt – GM, lớp GM – thủy dịch)

Bề mặt trước GM: bình thường GM không cầu mà kinh tuyến ngang có bán kính cong là 7,8mm và kinh tuyến dọc là 7,7mm Sự khác biệt này tạo độ loạn thị sinh lý khoảng 0,5D và được bù trừ bằng độ loạn thị ngược lại của thủy tinh thể nên vẫn bảo đảm cân bằng khúc xạ của mắt, không cần điều chỉnh Sự khác biệt này giảm dần theo tuổi và đến tuổi 70 thì công suất khúc

xạ của 2 kinh tuyến là bằng nhau Tuy nhiên, sự thay đổi ở thủy tinh thể do tuổi già cũng góp phần làm gia tăng loạn thị nghịch ở người lớn tuổi [3], [6].

Bề mặt sau GM: có độ cong không đều gây loạn thị cận nghịch, trục

90o, công suất thay đổi tùy theo từng người và tùy theo tuổi: 20 tuổi (- 0,25D

x 90o); 40 tuổi (- 0,5D x 90o); 50 tuổi (- 0,75D x 90o)

Về mặt thực hành, GM chia 2 phần: phần trung tâm và phần ngoại biên Phần trung tâm cong hơn, có đường kính khoảng 3-4 mm, đóng vai trò quan

trọng về khúc xạ của mắt Về mặt lý thuyết, GM được chia làm 4 phần: trung tâm, cạnh trung tâm, ngoại biên và vùng rìa Vùng trung tâm ở ngay trên đồng

tử, có đường kính khoảng 4mm, đây là vùng quang học quan trọng nhất và nó cũng là vùng đối xứng và không cầu nhất Vùng cạnh trung tâm có đường kính 4-7mm, ít cong hơn vùng trung tâm và cũng có dạng không cầu Vùng ngoại vi có đường kính 11mm Vùng rìa là vùng GM khoảng 0,5mm, được phủ bởi mạch máu

Hình 1.1 Giải phẫu và sinh lý quang học của giác mạc

(Nguồn: Hồng Văn Hiệp (2007) Tật Khúc Xạ NXB Y học Hà Nội)

Những thay đổi nhỏ về hình dạng GM cũng gây các biến đổi lớn về khúc xạ Bằng cách thay đổi hình dạng GM, các phẫu thuật khúc xạ GM tạo

ra những thay đổi về tình trạng khúc xạ của mắt Sự thay đổi tình trạng khúc

xạ của mắt khoảng 2 diop đòi hỏi giác mạc thay đổi ít hơn 30 µm.

1.2 Loạn thị

1.2.1 Khái niệm về loạn thị

Một hệ thống quang học loạn thị được xem như một hệ thống gồm hai kính trụ có công suất khác nhau chồng ghép lên nhau Do đó ảnh của một điểm không phải là một điểm mà là hai đường thẳng vuông góc nhau nằm trên hai mặt phẳng khác nhau gọi là hai tiêu tuyến Tiêu tuyến trước tạo bởi kinh tuyến có công suất hội tụ cao nhất, tiêu tuyến sau tạo bởi kinh tuyến có công suất thấp nhất Mỗi tiêu tuyến đều thẳng góc với kinh tuyến chính Chóp ánh sáng tạo bởi hai tiêu tuyến này gọi là chóp Sturm Khoảng giữa hai tiêu tuyến biểu hiện mức độ loạn thị [1],[4].

Hình 1.2 Sơ đồ khúc xạ hệ loạn thị A) Hai kính trụ không cùng công suất; B)

Ảnh một điểm là hai tiêu tuyến vuông góc nhau.

(Nguồn: Hồng Văn Hiệp (2007) Tật Khúc Xạ NXB Y học Hà Nội)

1.2.2 Loạn thị giác mạc

Đa số loạn thị ở mắt là do GM Loạn thị GM xảy ra khi hai kinh tuyến chính với độ cong khác nhau tạo ra hai tiêu tuyến chính khác nhau, giới hạn một vùng ở giữa gọi là nón Sturm Ở mắt loạn thị, ảnh của một điểm không phải là một điểm mà là hai đường thẳng vuông góc nhau nhưng không cùng một mặt phẳng.

Có hai loại loạn thị: loạn thị đều và không đều

- Loạn thị đều: xảy ra khi các kinh tuyến thay đổi dần từ kinh tuyến có công

suất khúc xạ cao nhất đến kinh tuyến có công suất khúc xạ thấp nhất Loạn thị đều được phân loại tùy thuộc sự tương quan giữa hai kinh tuyến hoặc vị trí tiêu tuyến so với võng mạc Nếu phân loại dựa vào sự tương quan giữa hai kinh tuyến có thể phân thành: 1) loạn thị thuận (kinh tuyến dọc của

GM có công suất khúc xạ cao hơn kinh tuyến ngang); 2) loạn thị nghịch (kinh tuyến ngang của GM có công suất khúc xạ cao hơn kinh tuyến dọc); 3) loạn thị chéo (khi hai kinh tuyến chính không ở vị trí dọc và ngang) Nếu phân loại dựa vào vị trí tiêu tuyến đối với võng mạc, có thể phân thành: 1) loạn thị viễn kép (hai tiêu tuyến nằm sau võng mạc ); 2) loạn thị viễn đơn (một tiêu tuyến trên võng mạc, một tiêu tuyến sau võng mạc; 3) loạn thị hỗn hợp (một tiêu tuyến trước võng mạc, một tiêu tuyến sau võng mạc); 4) loạn thị cận đơn (một tiêu tuyến trên võng mạc,một tiêu tuyến trước võng mạc);5) loạn thị cận kép (hai tiêu tuyến trước võng mạc) [1].

- Loạn thị không đều: thường do dị dạng GM như GM hình chóp, sẹo GM.

Những trường hợp này rất khó điều chỉnh bằng kính cầu trụ thông thường Trên lâm sàng thường sử dụng phân loại loạn thị theo Nigel Morlet [24]: 1) loạn thị thuận (khi kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất nằm trong giới hạn từ 60o – 120o);2) loạn thị nghịch (khi kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất nằm trong giới hạn từ 0o – 30o và 150o – 180o; 3) loạn thị chéo (khi kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất nằm trong giới hạn từ

300 – 59o và 1200 – 149o

Loạn thị không được chỉnh kính sẽ gây nhìn mờ và biến dạng hình ảnh

do sự phóng đại khác nhau của hai kinh tuyến chính Theo Nigel Morlet, sự biến dạng hình ảnh là 0,3% cho mỗi diop loạn thị [24] Tùy theo loại loạn thị

mà mức độ ảnh hưởng đến thị lực có khác nhau, tuy nhiên, loạn thị lớn hơn

0,75 diop thường gây giảm thị và cần được điều chỉnh (Bảng 1.1) Loạn thị nghịch sẽ cho thị lực không chỉnh kính kém hơn và đòi hỏi kính gọng trụ điều chỉnh có công suất cao hơn loạn thị thuận cùng biên độ Sự điều chỉnh loạn thị bằng kính gọng khác với mức loạn thị dựa trên công suất GM [24].

Bảng 1.1 Tương quan thị lực và công suất kính điều [24]

Thị lực

Loạn thị

20/30 20/40 20/50 20/70 20/100 20/150 20/200 20/250 20/300

Loạn thị ngang

Loạn thị đứng

Loạn thị chéo

1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 4.00 4.50 5.50 6.25 0.75 1.25 1.50 2.00 2.50 3.25 4.00 4.25 5.50 0.75 1.00 1.50 1.75 2.25 2.75 3.50 4.25 5.00

1.2.3 Chẩn đoán loạn thị giác mạc bằng máy Javal-Schiotz

Để chẩn đoán loạn thị, có thể sử dụng phương pháp truyền thống hoặc các phương pháp hiện đại

Phương pháp truyền thống sử dụng máy đo GM để đo độ cong bề mặt trước trung tâm GM Có hai loại máy đo GM bằng tay là máy Javal-Schiotz

và máy Helmholtz

Phương pháp hiện đại sử dụng nhiều loại máy tự động bên cạnh chức năng đo GM còn có thêm các chức năng khác như khảo sát tiền phòng, đo công suất IOL Các loại máy này bao gồm các máy đo bản đồ GM dựa vào nguyên lý Placido (Humphrey, Atlas…), máy đo bản đồ GM dựa vào lưới quét, máy đo bản đồ GM dựa vào khe quét (Obscan II).

Trong nghiên cứu này, máy Javal-Schiotz được sử dụng để chẩn đoán loạn thị GM cho các đối tượng tham gia nghiên cứu, vì vậy việc mô tả chi tiết

về phương pháp này là điều cần thiết.

Cấu tạo máy Javal

Hình 1.3 Sơ đồ cấu tạo Javal kế 1) Thị kính; 2) Vật kính; 3) Tiêu sáng

(Nguồn: Hồng Văn Hiệp (2007) Tật Khúc Xạ NXB Y học Hà Nội)

o 02 tiêu sáng hình chữ nhật và hình bậc thang Chính giữa 2 tiêu sáng

có một đường kẻ ngang được gọi là đường tin Mỗi bậc thang, tương ứng với 01 diop (D) Khoảng cách 2 tiêu sáng là độ lớn của vật Có thể làm thay đổi khoảng cách 2 tiêu sáng bởi một ốc điều chỉnh.

o 02 bảng chia độ: một bảng chia độ từ 00-1800, để xác định vị trí của

2 tiêu sáng, song song với kinh tuyến nào Một bảng chia độ để tính bán kính độ cong của GM (mm).

- Người ta có thể di chuyển bộ phận chính theo mọi phía: lên trên, sang ngang, trước sau, và chung quanh trục thẳng đứng.

Nguyên lý hoạt động của máy Javal

Với máy Javal-Schiotz, người ta đo được bán kính độ cong của GM ở các kinh tuyến chính và chẩn đoán được loạn thị Bán kính GM được tính bằng cách sử dụng nguyên tắc quang hình học xem bề mặt trước GM như là một gương cầu lồi Theo nguyên tắc này, độ lớn ảnh phản chiếu của một vật

do mặt cong GM được tính theo công thức:

 Trong đó:

sự thay đổi độ lớn của R và độ cong của GM

Hình 1.4 Sơ đồ nguyên tắc quanh hình học của Javal kế

(Nguồn: Hồng Văn Hiệp (2007) Tật Khúc Xạ NXB Y học Hà Nội)

Trong máy Javal, độ lớn của vật o được xác định bởi khoảng cách AB của 2 tiêu sáng Ảnh phản chiếu của AB trên GM là ab Qua lăng kính Wollaston, a, b có ảnh a1, b1 và a2, b2 (Hình 1.5)

Hình 1.5 Ảnh phản chiếu a, b trên GM qua lăng kính Wollaston

(Nguồn: Hồng Văn Hiệp (2007) Tật Khúc Xạ NXB Y học Hà Nội)

Không làm thay đổi o và l Khi R thay đổi thì i sẽ thay đổi Nghĩa là khi

độ lớn của bán kính thay đổi thì độ lớn của a, b, a1, b1, a2, b2 cũng thay đổi, đồng thời khoảng cách a2, b1 cũng thay đổi

Như vậy chỉ cần nghiên cứu sự thay đổi độ lớn của a2b1 cũng suy ra được sự thay đổi độ lớn của bán kính độ cong GM

1.2.4 Chẩn đoán loạn thị giác mạc máy đo bản đồ giác mạc

Máy đo bản đồ giác mạc dựa vào nguyên lý Placido:

Máy chiếu nhiều vòng đồng tâm lên bề mặt giác mạc, các hình ảnh phản chiếu được ghi nhận, số hóa và phân tích Quan sát ảnh ảo từ giác mạc, người ta có thể khảo sát được tính chất mặt cầu lồi giác mạc Một số loại máy

đo giác mạc tự động (autokeratometer), và giác mạc đồ (Corneal topography) dựa vào nguyên lý này Hoạt động dựa theo nguyên lý này là các loại máy: Humphrey, Atlas, Alcon EyeMap, Tomey TMS, Oculus…

Hình 1.6 Máy đo bản đồ giác mạc theo nguyên lý Placido

(Nguồn: Taneja M (2015) "Management of Astigmatism in Cataract".

cách từ bề mặt giác mạc đến nơi giao với trục quang học nhãn cầu Điều này tương tự máy đo công suất giác mạc (keratometer) và giả định rằng tâm xoay của hình cầu nằm trên trục quang học Các giá trị độ cong theo trục là tương đương với độ cong và công suất giác mạc trung tâm 1- 2mm Các giá trị này không phản ánh hình dạng và công suất thực sự của giác mạc chu biên Thông thường, giác mạc bình thường cho thấy giảm công suất về phía chu biên, như được mô tả bởi đĩa Placido Bản đồ theo trục là phổ biến nhất, thường dùng để đánh giá về hình dạng chung của giác mạc với biểu hiện ít màu sắc.

- Bản đồ độ cong tiếp tuyến: Ở bản đồ độ cong tiếp tuyến, r là bán kính cong thực sự tại mỗi điểm của giác mạc Nó là r thực sự, không phụ thuộc vào trục trung tâm, và vì vậy nó đo lường độ cong chính xác hơn (hình 1.5) Bản đồ độ cong tiếp tuyến có thể đo độ cong ở vùng ngoại vi chính xác hơn nhạy cảm tốt hơn với các thay đổi ở chu biên so với bản đồ độ cong theo trục Bản đồ tiếp tuyến có nhiều màu sắc hơn vì nó nhạy cảm hơn với những thay đổi khu trú và làm nổi bật những bất thường khu trú như giác mạc hình chóp chưa biểu hiện rõ và những thay đổi đột ngột vể

độ cong như rìa vùng bắn laser (trong phẫu thuật khúc xạ) Đây là phương pháp hữu ích để đánh giá hình dạng giác mạc và tìm các bất thường bề mặt.

Hệ thống đo bản đồ giác mạc dựa vào nguyên lý Placido có nhược điểm là ít chính xác khi đo các bề mặt không cầu, hoặc những bề mặt phức tạp Bản đồ biểu diễn độ cong được mã hóa màu không cho ta hình ảnh bản

đồ thực sự.

Hình 1.7 Bán kính cong r ở bản đồ độ cong theo trục (phải)

và độ cong tiếp tuyến (trái)

(Nguồn: Taneja M (2015) "Management of Astigmatism in Cataract".

Delhi J Ophthalmol, 25 (4), 252-258.)

- Để biểu thị các độ cong giác mạc, người ta dùng các mã màu khác nhau để biểu thị độ cong giác mạc khác nhau với quy ước:

- Màu lục để chỉ những vùng có độ cong trung bình.

- Các màu nóng (vàng, cam, đỏ) để chỉ những vùng có độ cong nhiều (lồi)

- Các màu lạnh (xanh dương, xanh lục) để chỉ những vùng có độ cong ít (bẹt)

Máy đo bản đồ giác mạc dựa vào lưới quét

Hệ thống máy này giúp xác định hình dạng của giác mạc bằng cách chiếu hệ thống lưới lên bề mặt giác mạc, rồi dùng phép quang trắc lưới (raster photogrammetry), còn gọi là đạc tam giác (triangulation) để xác định bề mặt không gian của điểm khảo sát, từ đó tính được độ chênh của bề mặt so với một bề mặt quy chiếu Fluorescein được dùng để nhuộm phim nước mắt, và ánh sáng xanh cobalt được dùng để chiếu sáng hệ thống lưới.

Bán kính cong theo trục

Máy đo bản đồ giác mạc dựa vào khe quét

Nguyên tắc hoạt động như đèn khe Hệ thống này lấy được hình dạng giác mạc bằng cách chiếu một khe sáng lên một điểm giác mạc, rồi xác định công suất từ xử lý tia phản chiếu và tia khúc xạ Ưu điểm của các hệ thống này là có thể cho hình ảnh bề mặt trước và sau của giác mạc, cũng như có thể

đo các cấu trúc khác như độ sâu tiền phòng và chiều dày giác mạc Nhược điểm là chất lượng khe sáng phụ thuộc chất lượng quang học của giác mạc và việc đo mặt sau giác mạc sẽ không còn chính xác khi giác mạc mờ, không trong suốt hoặc mắt mới phẫu thuật khúc xạ

Hình 1.8 Nguyên tắc hoạt động của máy đo bản đồ giác mạc dựa vào khe

quét

(Nguồn: Taneja M (2015) "Management of Astigmatism in Cataract".

Delhi J Ophthalmol, 25 (4), 252-258.)

Máy đo bản đồ giác mạc ORBSCAN II

Hệ thống đo bản đồ giác mạc Orbscan II dùng thiết kế quét khe quang học, hệ thống này khác cơ bản với các hệ thống phân tích các hình ảnh phản chiếu từ bề mặt trước của giác mạc theo nguyên lý Placido Camera độ phân giải cao bắt giữ 40 khe sáng với góc chiếu vào giác mạc 45o tương tự như việc khám đèn khe Phần mềm của máy phân tích 240 điểm dữ liệu mỗi khe

quét và tính bề dày giác mạc và mặt sau của toàn bộ giác mạc Mặt trước giác mạc lúc đầu được tính theo cách này, tuy nhiên, vì việc tính toán từ hình ảnh phản chiếu được dùng bởi chụp bản đồ giác mạc theo nguyên lý Placido là chính xác hơn, nên phiên bản hiện nay của Orbscan đang kết hợp thiết kế khe quét và chụp bản đồ giác mạc phản chiếu Placido.

Hình 1.9 Máy ORBSCAN II của hãng Bausch & Lomb

(Nguồn: eMedicine)

Máy Orbscan được đưa vào sử dụng vào năm 1995 và được cải tiến vào năm 1999 với tên gọi Orbscan II Hiện nay, Orbscan II là thiết bị phổ biến nhất trên thực hành lâm sàng cho phép phân tích chiều dày giác mạc và bề mặt sau của toàn bộ giác mạc và có khả năng phát hiện các bất thường tại các vùng này

Hình 1.10 Hình nơ cân xứng điển hình cho loạn thị đều

(Nguồn: eMedicine)

Các thông số chủ yếu về giác mạc trên máy ORBSCAN II:

- Bản đồ địa hình về độ cao (Elevation Topographie Map): biết vị trí giác mạc có độ cao nhất so với tâm của giác mạc.

- Công suất giác mạc lớn nhất, nhỏ nhất và độ loạn mô phỏng (Chỉ số SimK’astig, K max, K min)

- Công suất khúc xạ trung bình (Mean power) và công suất loạn (astigmatism power) của mặt trước giác mạc ở trung tâm 3 – 5mm.

- Kích thước, đường kính giác mạc.

- Độ dày giác mạc.

- Độ sâu tiền phòng.

1.3 Điều trị loạn thị bằng phương pháp rạch giác mạc

1.3.1 Lịch sử phương pháp rạch giác mạc điều chỉnh loạn thị

Rạch GM điều chỉnh loạn thị dường như là phẫu thuật khúc xạ GM đầu tiên được thực hiện bởi các bác sỹ nhãn khoa Bác sỹ nhãn khoa người Đức Snellen, trong một nghiên cứu năm 1885 về việc điều chỉnh loạn thị bằng phẫu thuật, đã đề nghị rằng các đường rạch trong kinh tuyến GM sâu gây ảnh

hưởng đến độ loạn thị Vào năm 1885, Schiotz, một bác sĩ nhãn khoa Na uy,

đã báo cáo tình trạng dẹt GM ở bệnh nhân đục thủy tinh thể sau khi rạch đường rạch GM tiếp tuyến với kinh tuyến dốc Gần một thập kỷ sau, vào năm

1894, Bates đã tình cờ quan sát thấy rằng ở bệnh nhân có sẹo GM, bề mặt GM dẹt ra dọc theo kinh tuyến của sẹo Sau đó, năm 1896, bác sỹ nhãn khoa người Đức Lans tiến hành thử nghiệm trên thỏ và thấy rằng các đường rạch bề mặt trước GM sẽ làm dẹt GM ở kinh tuyến có đường rạch vuông góc Các đường rạch dài hơn và sâu hơn sẽ làm dẹt nhiều hơn và sẽ làm dốc hơn kinh tuyến vuông góc 90o

Công việc của các nhà nhãn khoa tiên phong này đã không được chú ý đến cho đến năm 1930, bác sỹ nhãn khoa Sato người Nhật đã lưu ý rằng bệnh nhân GM hình nón có rách màng Descemet sẽ bị dẹt GM đáng kể Vào năm

1953, Sato và cộng sự, lúc này họ đã nhận biết được vai trò của nội mô GM chỉ là một phần, đã báo cáo nghiên cứu các xu hướng phẫu thuật làm dẹt GM bằng cách dùng nhiều đường rạch nan hoa trên cả biểu mô và nội mô GM

Gần hai thập niên sau, vào năm 1972, các bác sỹ nhãn khoa Nga Beliaev và Ilynia đã cho thấy rằng các đường rạch nan hoa giới hạn trong nhu

mô trước của GM cũng làm dẹt GM Fyodorov và Durnev cũng báo cáo các dạng vùng GM trung tâm với kích thước khác nhau sẽ cho các dạng phẫu thuật xác định hiệu quả của đường rạch [6].

1.3.2 Tác dụng của đường rạch đối với GM

Các đường rạch vuông góc với GM có tác dụng làm dẹt GM, với mức

độ tùy thuộc vào độ sâu, kích thước, vị trí, hướng và số lượng Các đường rạch GM nan hoa làm dẹt GM ở cả hai kinh tuyến đường rạch và kinh tuyến vuông góc Các đường rạch tiếp tuyến (thẳng hoặc cong) sẽ làm dẹt GM tại kinh tuyến đường rạch, đồng thời làm cong thêm kinh tuyến vuông góc 90ovới mức độ tương đương hoặc nhỏ hơn Hiện tượng này được gọi là tác dụng

kép Các đường rạch nan hoa gần trục thị giác hơn sẽ cho hiệu quả làm dẹt

GM lớn hơn Tương tự, các đường rạch tiếp tuyến được đặt càng gần trục thị giác hơn thì hiệu quả càng lớn hơn

Một đường rạch GM muốn có hiệu quả nên đạt độ sâu 85-90% để lớp phiến sau còn nguyên vẹn Các phác đồ về số đường rạch và kích thước vùng quang học có thể được tính toán dựa vào sự phân tích yếu tố giới hạn, nhưng thường chúng được tạo ra theo kinh nghiệm Các biến số quan trọng đối với phẫu thuật loạn thị hoặc nan hoa bao gồm tuổi bệnh nhân, kích thước vùng quang học, số lượng đường rạch và chiều dài đường rạch đối với phẫu thuật loạn thị Nhãn áp và độ cong GM trước mổ không phải là yếu tố dự đoán kết quả đáng kể [6].

1.4 Sơ lược về đục thủy tinh thể

1.4.1 Định nghĩa đục thủy tinh thể

Bình thường thể thuỷ tinh là một thấu kính lồi hai mặt, trong suốt, đảm nhận chức năng hội tụ ánh sáng vào võng mạc Khi tình trạng trong suốt này mất đi, thể thuỷ tinh sẽ chuyển màu mờ đục và ánh sáng rất khó đi qua Bệnh nhân sẽ bị mờ mắt và cuối cùng là mù lòa Đục thể thuỷ tinh là nguyên nhân đứng hàng đầu trong số các bệnh gây mù loà cho nhân loại nhưng đây là loại

mù có thể chữa được Hàng năm có hàng triệu người trên thế giới bị mù loà

do đục thể thuỷ tinh được mổ thấy lại ánh sáng, có lại được thị lực để làm việc, sinh hoạt.

Ở trong thể thủy tinh liên tục có quá trình sinh tổng hợp chất protein để liên tục tái tạo các sợi thể thủy tinh vùng xích đạo Vì lý do nào đó quá trình

dị hóa glucose bị rối loạn làm cho quá trình trên bị ảnh hưởng dẫn đến sự biến chất protit đưa tới tăng áp lực thẩm thấu, tăng hấp thu nước vào thể thuỷ tinh gây đục.

Nhiều yếu tố căn nguyên khác đi cùng được nêu ra là: sự lão hoá của các ty lạp thể, rối loạn nồng độ ion Na+, Ca++,K+, rối loạn nồng độ axít ascorbic, glutathion…

1.4.2 Loạn thị sẵn có trên bệnh nhân đục thủy tinh thể

Tần suất loạn thị GM trên bệnh nhân ĐTTT thay đổi theo các nghiên cứu khác nhau Nghiên cứu của Curragh trên 2080 mắt của 1788 bệnh nhân ĐTTT tại Bắc Ireland cho thấy có đến 41,3% mắt có loạn thị > 1D và 11,6%

có loạn thị > 2D [10] Nghiên cứu của Yuan tại Trung Quốc trên 12.449 mắt của 6.908 bệnh nhân cho kết quả có 47,3% mắt có loạn thị GM ≥ 1D [32] Nghiên cứu của Ferrer-Blasco tại Tây Ban Nha trên 4540 mắt của 2415 bệnh nhân ĐTTT ghi nhận 64,6% mắt có loạn thị GM từ 0,25-1,25D và 22,2% có loạn thị ≥ 1,5D [12].

1.5 Các phương pháp xử lý loạn thị giác mạc sẵn có cùng lúc phẫu thuật đục thủy tinh thể

Điều chỉnh loạn thị GM sẵn có cùng lúc phẫu thuật đục thủy tinh thể có thể thực hiện hoặc bằng các kỹ thuật đường rạch ở GM hoặc bằng cách đặt kính nội nhãn loạn thị Cả hai phương pháp có thể giảm loạn thị mức độ nhẹ

và trung bình Đối với mức độ loạn thị lớn hơn, có thể phối hợp các kỹ thuật

để hiệu quả điều chỉnh loạn thị cao hơn

Đối với phẫu thuật đục thủy tinh thể có vết mổ kích thước lớn, việc xử

lý loạn thị GM chủ yếu là tránh gây ra loạn thị do phẫu thuật Khi phẫu thuật đục thủy tinh thể bằng phương pháp Phaco với vết mổ nhỏ trung tính loạn thị, thì điều quan trọng là điều chỉnh loạn thị GM sẵn có

Có 3 phương pháp cơ bản điều chỉnh loạn thị GM sẵn có

- Chọn vị trí vết mổ phaco theo kinh tuyến GM: Trong kỹ thuật này, đường

mổ phaco được đặt tại kinh tuyến GM có công suất khúc xạ cao nhất, có tác dụng làm giãn GM trên kinh tuyến này Hiệu quả thay đổi tùy theo kích

thước đường rạch Một đường rạch phaco 3,0mm sẽ làm giảm từ 0,28D– 0,53D phía thái dương [31] Kỹ thuật này thường chỉ ảnh hưởng đến nửa bên GM có đường rạch và không ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng tối thiểu đến nửa GM bên kia Gần đây, hiệu quả giảm loạn thị GM của kỹ thuật này được gia tăng bằng cách đặt thêm một đường rạch xuyên GM đối xứng

180o với đường mổ phaco và cùng nằm trên kinh tuyến GM có công suất khúc xạ cao nhất [21] Nhược điểm của kỹ thuật này là thêm một đường rạch xuyên GM làm tăng nguy cơ rò rỉ vết mổ cũng như nguy cơ nhiễm trùng Hơn nữa hiện tại chưa thấy phác đồ rõ ràng về cấu trúc đường rạch như độ rộng, chiều dài và khoảng cách từ rìa GM cho các mức loạn thị

GM khác nhau và lứa tuổi khác nhau.

- Sử dụng kính nội nhãn loạn thị: Các loại kính nội nhãn loạn thị đã được sử dụng để điều chỉnh loạn thị GM trước mổ Phương pháp này có ưu điểm là không cần những đường rạch GM bổ sung ngoài vết mổ phaco và giảm các nguy cơ biến chứng liên quan đường rạch Tuy nhiên, kính nội nhãn loạn thị có nguy cơ xoay kính làm giảm hiệu quả điều chỉnh loạn thị và có thể phải mổ chỉnh lại kính nội nhãn nếu xoay hơn 30o Về lý thuyết, cứ xoay kính nội nhãn 1o thì giảm hiệu quả loạn thị 3,3% Như vậy nếu xoay kính 10o thì mất hiệu quả loạn thị 1/3, xoay 20o sẽ mất hiệu quả 2/3, và xoay 30o thì sẽ mất hiệu quả hoàn toàn, xoay hơn 30o sẽ gây tăng loạn thị [26],[29] Hơn nữa, hiện nay các kính nội nhãn loạn thị chỉ có sẵn ở một số công suất giúp có thể điều chỉnh loạn thị GM dưới 4,00 D, chưa điều chỉnh được các công suất loạn thị trên 4,0 D

- Thực hiện đường rạch GM điều chỉnh loạn thị: gồm rạch GM (CRI: Corneal Relaxing Incision) và rạch GM rìa (LRI: Limbal Relaxing Incision) CRI được sử dụng từ năm 1970 để điều chỉnh loạn thị cao ở bệnh nhân đục thủy tinh thể Thực hiện một hoặc hai đường rạch hình

cung đồng tâm trục thị giác với độ sâu 95% chiều dày GM ở vùng GM cạnh trung tâm trên kinh tuyến có công suất cao nhất [16] Hiệu quả của đường CRI tùy thuộc vào nhiều yếu tố như chiều dài, độ sâu của đường rạch, sự đồng tâm của đường rạch với trục thị giác, cũng như kích thước vùng quang học đặt đường rạch và tuổi bệnh nhân Cùng một đường rạch,

cứ thêm một tuổi sẽ tăng hiệu quả 2% [21] Đường rạch CRI có thể điều chỉnh loạn thị cao, tuy nhiên đây là các đường rạch gần trung tâm GM nên

có nhược điểm là khả năng dự đoán thấp, thường gây thặng chỉnh, chuyển

trục loạn thị hoặc lóa sáng

1.6 Phương pháp rạch rìa giác mạc điều chỉnh loạn thị

Rạch GM rìa (LRI) là đường rạch vuông góc với bề mặt GM, độ sâu đạt trên 90% chiều dày GM chu biên, thường là 550- 600 µm, được đặt tại vùng rìa GM, tâm đường rạch nằm ở kinh tuyến GM có công suất khúc xạ cao nhất Rạch GM rìa thường được thực hiện cùng lúc hai đường rạch đối xứng hai bên kinh tuyến GM nhằm làm dẹt GM một cách cân xứng.

Kỹ thuật này được giới thiệu lần đầu tiên bởi Gills JP và Miller K tại Hội nghị phẫu thuật đục thủy tinh thể và khúc xạ Mỹ năm 1997, có tác dụng làm dẹt GM yếu hơn nhưng an toàn hơn kỹ thuật rạch giãn GM (CRI) Tuy nhiên, sự kết hợp LRI và phẫu thuật Phaco được thực hiện đầu tiên bởi tác giả Budak năm 1998 với 11 bệnh nhân và không có nhóm chứng [8].

1.6.1 Ưu điểm của phương pháp rạch rìa giác mạc

So với kỹ thuật rạch GM (CRI), đường rạch GM rìa có nhiều ưu điểm hơn Vì được đặt tại vùng rìa của GM, đường rạch GM rìa phục hồi nhanh hơn, tạo hiệu quả về khúc xạ ổn định sớm hơn, ít ảnh hưởng đến trục thị giác,

ít gây thặng chỉnh, chuyển trục loạn thị, ít gây lóa sáng và cảm giác dị vật cho bệnh nhân, và quan trọng hơn, đường rạch này ít có xu hướng làm giãn GM

không đều gây loạn thị không đều như thường xảy ra đối với đường rạch GM

ở gần trung tâm hơn [15].

Một đặc điểm quan trọng nữa của đường rạch GM rìa là tác động kép

có tỉ lệ 1:1, có nghĩa là số diop được giảm ở kinh tuyến GM có đường rạch tương ứng với số diop gia tăng ở kinh tuyến vuông góc 90o Thuận lợi của tác động kép 1:1 là độ cầu tương đương của GM không đổi sau khi rạch, và do

đó, phẫu thuật viên không cần điều chỉnh công suất kính nội nhãn

1.6.2 Toán đồ của phương pháp rạch rìa giác mạc

Một điều quan trọng trong phương pháp LRI chính là phải xác định được số lượng và vị trí chính xác của trục thị giác cần phải điều chỉnh và sau

đó thiết lập công thức thành lập nên toán đồ để xác định độ dài phù hợp cho các đường rạch Có nhiều loại toán đồ đã được xây dựng như toán đồ Gill , Koch D, Lindstrom R, Wallace B, Thorton S, Nichamin L, Donnenfeld E Trong các loại toán đồ này thì toán đồ Nichamin và Donnenfeld là được sử dụng rộng rãi và phổ biến hơn các loại toán đồ khác

Toán đồ của James P.Gills (1998) [17] :

Dùng dao kim cương với độ sâu 600 µm, với chiều dài đường rạch được tính theo chiều dài dây cung tính bằng đơn vị mm như sau:

- Một đường rạch dài 6.0mm cho 1.00 D loạn thị

- Hai đường rạch dài đối xứng 6,0mm cho 2.00 D loạn thị

- Hai đường rạch dài đối xứng 8,0mm cho 3.00 D loạn thị

- Hai đường rạch dài đối xứng 10,0mm cho 3 – 4,00 D loạn thị

Nhược điểm của toán đồ này là chiều dài đường rạch LRI tính theo chiều dài cung bằng cm, do đó sẽ cho các kết quả khác nhau với các nhãn cầu

có đường kính GM khác nhau.

Hình 1.11 Toán đồ LRI, James P.Gills, đối với loạn thị 1-4 D

(Nguồn: StLukesEye.com)

Toán đồ của Eric Donnenfeld [11]

Điều chỉnh loạn thị GM bằng đường rạch LRI theo các cung giờ trên giác mạc với độ sâu 600 µm.

Hình 1.12 Toán đồ LRI, Eric Donnefeld

(Nguồn: Ophthalmology Management – April 2008)

Toán đồ của tác giả Nichami [25]

Đây là toán đồ được sử dụng phổ biến vì chiều dài đường rạch được tính dựa vào các biến số như tuổi, độ loạn thị GM và kiểu loạn thị thuận hay nghịch Tác giả Nichamin sử dụng chiều dài đường rạch bằng “độ cung” sẽ cho sự chính xác cao hơn, và sẽ tránh được các trường hợp thặng chỉnh hoặc thiểu chỉnh đối với GM nhỏ hoặc lớn bất thường Về độ sâu đường rạch, lúc đầu tác giả dùng độ sâu 600 µm cho mọi đường rạch Về sau ông đã điều chỉnh độ sâu đường rạch hơn 90% chiều dày GM chu biên mỏng nhất nhằm mang lại sự chính xác và giảm nguy cơ thủng GM đối với trường hợp GM chu biên mỏng

Bảng 1.2 Toán đồ LRI của Nichamin dùng cho phẫu thuật phaco [25]

ĐƯỜNG RẠCH GIÁC MẠC RÌA Toán đồ cho phẫu thuật phaco LOẠN THỊ NGHỊCH

(kinh tuyến dốc: 0 – 44o /136-180o) Một cặp đường rạch hình cung (đơn vị bằng độ) Loạn thị

1.6.3 Kỹ thuật rạch giác mạc rìa trong phẫu thuật Phaco

- Trong khi thực hiện đường rạch, dao kim cương phải luôn giữ vuông góc với GM nhằm giữ ổn định độ sâu của đường rạch, bắt đầu từ một điểm đánh dấu kéo dao về điểm còn lại

- Đường rạch LRI và đường rạch Phaco có thể kết hợp nhau cùng kinh tuyến hoặc nằm độc lập nhau Trong trường hợp loạn thị nghịch, đường rạch LRI được đặt ở phía thái dương sẽ chồng lên đường mổ phaco, thì đường mổ phaco sẽ được thực hiện trước bằng cách tạo đường rạch LRI với chiều dài tương ứng chiều dài đường rạch phaco, sau đó dùng dao slit

đi vào tiền phòng song song mặt phẳng mống mắt, tạo vết mổ phaco hai mặt cắt (two-plane) với độ sâu của đường LRI (tương tự vết mổ phaco hai

mặt cắt (two-plan) của Langemann Hinge) [20] Sau khi đặt kính nội nhãn

và trước khi rửa chất nhầy, nhãn cầu vẫn còn độ căng, đường rạch LRI sẽ được mở rộng hai bên để đạt được chiều dài như toán đồ ban đầu Cũng có thể thực hiện trước đường rạch LRI khi bắt đầu cuộc mổ, sau đó tạo đường rạch Phaco ngay tâm của LRI đi vào tiền phòng tạo vết mổ Phaco hai mặt cắt như trên.

- Trong trường hợp loạn thị thuận, đường mổ phaco nằm ở phía thái dương

và độc lập với các đường rạch LRI được thực hiện ở trục đứng, hoặc có thể kết hợp đường mổ Phaco và đường rạch LRI trên cùng kinh tuyến loạn thị như trên

- Đường rạch LRI có thể thực hiện vào thời điểm bắt đầu hoặc kết thúc cuộc

mổ Các đường rạch được thực hiện lúc bắt đầu cuộc mổ dễ đạt được độ sâu mong muốn vì lúc đó GM và nhãn áp chưa bị ảnh hưởng bởi phẫu thuật, tuy nhiên đường rạch có nguy cơ gây thủng GM Các đường rạch thực hiện sau khi đặt IOL thì ít đạt được độ sâu mong muốn vì GM thường

ít nhiều bị phù và tăng chiều dày

- Việc đặt đường rạch GM rìa chính xác theo kinh tuyến GM có công suất khúc xạ cao nhất là rất quan trọng Sự lệch trục 5o, 10 o, 15o sẽ làm giảm hiệu quả tương ứng là 17%, 33%, 50%.

- Đường rạch GM rìa đã được dùng hiệu quả đối với loạn thị nhẹ và trung bình (≤ 3 D)

- Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của các đường rạch GM rìa tùy thuộc vào độ tuổi, độ sâu và chiều dài của đường rạch.

Hình 1.13 Rạch giác mạc rìa

(Nguồn: Ophthalmology Management)

Hình 1.14: Rạch giác mạc rìa mô phỏng

(Nguồn: Mohammad-Rabei H, Mohammad-Rabei E, et al (2016) "Three Methods for Correction of Astigmatism during Phacoemulsification" J

Ophthalmic Vis Res, 11, (2), 162-167.)

1.6.4 Biến chứng rạch giác mạc rìa trong phẫu thuật Phaco

Kỹ thuật rạch giác mạc rìa có thể gây các biến chứng sau:

- Thặng chỉnh và thiểu chỉnh: Thiểu chỉnh ít lo lắng hơn, và có thể ổn định bằng cách mở rộng đường rạch Thặng chỉnh có thể là vấn đề, có thể xử trí bằng cách khâu chặt đường rạch để giảm hiệu quả

- Thủng giác mạc: Có thể tránh bằng cách xác định vị trí đặt đường rạch và chiều dày giác mạc trước mổ

- Dò rỉ vết mổ: Điều này có thể xảy ra khi thực hiện đường rạch LRI cùng với vết mổ phaco trong trường hợp loạn thị nghịch, có thể làm rách vết mổ trong quá trình phẫu thuật Và cũng cần nhớ cần tách biệt đường rạch phụ

và đường LRI trong loạn thị thuận.

- Cảm giác dị vật: Một số bệnh nhân có cảm giác dị vật trong 24 giờ sau mổ.

- Khô mắt: đường rạch giác mạc rìa ít khi gây ra các vấn đề liên quan đến tổn thương thần kinh giác mạc như khô mắt nặng.

- Đặt sai trục: thường gặp là đặt ở kinh tuyến vuông góc 90o với kinh tuyến cần đặt đường rạch, điều này làm tăng gấp đôi độ loạn thị

- Ngoài ra còn có các biến chứng khác như chuyển trục, loạn thị giác mạc không đều, nhiễm trùng.

1.7 Các nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật rìa giác mạc

Nghiên cứu của Mohammad-Rabei [23] năm 2016 so sánh tính an toàn

và hiệu quả của ba phương pháp hiệu chỉnh loạn thị GM sẵn có trong phẫu thuật Phaco Bệnh nhân được chia thành 3 nhóm: nhóm 1 thực hiện LRI, nhóm 2 thực hiện phẫu thuật Phaco với đường rạch trên kinh tuyến dốc và nhóm 3 thực hiện đặt kính nội nhãn Bệnh nhân được theo dõi 1, 8 và 24 tuần sau phẫu thuật Kết quả nghiên cứu ghi nhận 72 mắt (35 nam và 37 nữ) với độ tuổi trung bình là 62,4 ± 14,3 được đưa vào nghiên cứu Không có sự khác biệt về thị lực không chỉnh kính của ở cả ba nhóm nghiên cứu đến tuần 24 theo dõi Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số hiệu chỉnh và chỉ số thành công giữa 3 nhóm sau 24 tuần theo dõi (p=0,085 và p=0,085) Nghiên cứu kết luận rằng không có sự khác biệt giữa ba phương pháp điều chỉnh loạn thị GM sau phẫu thuật

Nghiên cứu của Hussain [19] năm 2015 tại Karachi so sánh hiệu quả giảm loạn thị của phương pháp LRI Nghiên cứu so sánh hai nhóm: một nhóm

mổ Phaco kết hợp LRI (nhóm can thiệp) và một nhóm chỉ mổ Phaco (nhóm chứng) Kết quả ghi nhận có tổng 59 mắt của 44 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong việc làm giảm trung bình loạn thị sau phẫu thuật ở nhóm LRI từ 1,78 ± 0,71 trước phẫu thuật xuống còn 0,73 ± 0,71 sau phẫu thuật ở tháng thứ ba theo dõi trong khi ở nhóm chứng trung bình loạn thị giảm từ 1,28 ± 0,41 trước phẫu thuật xuống 1,17 ± 0,57 (p=0,021) Không có biến chứng trong khi phẫu thuật và sau phẫu thuật ở bệnh nhân Nghiên cứu kết luận rằng phương pháp LRI kết hợp với

mổ Phaco là một thủ thuật an toàn và có hiệu quả trong việc làm giảm loạn thị

GM

Nghiên cứu của de Oliveira Freitas [14] năm 2014 so sánh hiệu quả của phương pháp LRI và đặt kính nội nhãn trong việc làm giảm loạn thị GM khi mổ Phaco Tổng cộng có 62 mắt của 31 bệnh nhân đục thủy tinh thể có loạn thị GM trước mổ dao động từ 0,75-2,5D ở cả hai mắt Tất cả bệnh nhân được đánh giá tiền phẫu, hậu phậu, 1-3-6 tháng sau phẫu thuật Kết quả cho thấy trung bình loạn thị ở nhóm LRI sau 1-3-6 tháng là 0,66 ± 0,3; -0,7 ± 0,21; và -0,74 ± 0,26 so với ở nhóm đặt kính nội nhãn là -0,58 ± 0,24;-0,63 ± 0,2 và 0,62 ± 0,17 (p> 0,06) Nghiên cứu kết luận rằng nhóm đặt kính nội nhãn có tác dụng làm giảm loạn thị tốt hơn so với phẫu thuật LRI

Nghiên cứu của Freitas [13] năm 2014 so sánh tính hiệu quả của LRI và đặt kính nội nhãn để điều chỉnh loạn thị GM trong phẫu thuật Phaco trên bệnh nhân đục thủy tinh thể Tổng cộng có 62 mắt của 31 bệnh nhân đục thủy tinh thể bị loạn thị trước mổ từ 0,75-2,5D Bệnh nhân được phân phối ngẫu nhiên vào hai nhóm: một nhóm đặt kính nội nhãn cả hai mắt, một nhóm phẫu thuật LRI Tất cả bệnh nhân được đánh giá 1, 3, 6 tháng sau phẫu thuật Kết quả

cho thấy tỷ lệ mắt ± 0,5D sau hiệu chỉnh 3 và 6 là 75% và 71,88% ở nhóm LRI và 40% và 66,7% ở nhóm dùng kính nội nhãn Trong thời gian theo dõi còn lại tỷ lệ này cao hơn ở nhóm đặt kính nội nhãn Chỉ số an toàn cho thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm Chỉ số hiệu quả sau 1 và 3 tháng cao hơn có ý nghĩa ở nhóm đặt kính nội nhãn (0,43 và 0,44) so với nhóm LRI (0,31 và 0,36) Ở thời điểm 6 tháng sau theo dõi, tình trạng mắt của nhóm LRI như sau: 53,31% có thiểu chỉnh, 43,74% đạt hiệu chỉnh mong muốn và 3,13%

có thặng chỉnh Nghiên cứu cho thấy đặt kính nội nhãn ưu việt hơn so với LRI trong hiệu chỉnh loạn thị khi mổ Phaco Tuy nhiên cần có thêm những nghiên cứu có phân tích vector để tìm hiểu thêm những điểm mạnh của đặt kính nội nhãn so với LRI

Nghiên cứu của Trần Đình Tùng [5] năm 2012 đánh giá hiệu quả điều chỉnh loạn thị GM sẵn có bằng phẫu thuật phaco kết hợp rạch GM rìa Đây là một nghiên cứu tiền cứu 21 mắt của 21 bệnh nhân (tuổi trung bình 70,6 ± 8,7 (từ 50 –88 tuổi) đục thủy tinh thể có loạn thị GM sẵn có ≥ 1 diopter Bệnh nhân được phẫu thuật phaco với vết mổ phaco kết hợp với 2 đường rạch dãn giác mạc rìa đối xứng qua kinh tuyến GM có công suất khúc xạ cao nhất) Kết quả cho thấy có sự cải thiện đáng kể về thị lực không chỉnh kính từ 0,95 ± 0,08 (# 1/10 –2/10) trước mổ tăng đến 0,39 ± 0,2 (# 8/10 –9/10) ở thời điểm 6 tháng sau mổ (p < 0,05) Có sự giảm đáng kể về loạn thị GM sẵn có ở nhóm nghiên cứu từ 1,82 ± 0,52 D trước mổ đến 0,73 ± 0,32 D ở 6 tháng sau mổ (p

< 0,05) Nghiên cứu kết luận phẫu thuật phaco kết hợp rạch GM rìa là phẫu thuật đơn giản, hiệu quả, an toàn nhằm điều chỉnh loạn thị GM sẵn có ở bệnh nhân đục thủy tinh thể

Nghiên cứu của Locar [22] năm 2012 tại Croatia đánh giá hiệu quả của phương pháp LRI trong việc làm giảm loạn thị sẵn có trong lúc phẫu thuật Phaco Nghiên cứu tiến hành trên 10 của 12 bệnh nhân với loạn thị sẵn có từ

1-2D Bệnh nhân được theo dõi hậu phẫu, 1 và 3 tháng sau phẫu thuật Kết quả nghiên cứu ghi nhận trung bình loạn thị trước phẫu thuật là 1,5D đã giảm xuống còn 0,25D Không có biến chứng nghiêm trọng nào xảy ra Nghiên cứu cũng kết luận phương pháp LRI có hiệu quả và an toàn (chỉ có biến chứng nhẹ) trong việc làm giảm loạn thị GM ở bệnh nhân

Nghiên cứu của Zare [33] năm 2010 tại Iran khảo sát tính an toàn và hiệu quả của phương pháp LRI trong mổ Phaco trên 24 mắt của 24 bệnh nhân đục thủy tinh thể Kết quả nghiên cứu ghi nhận có sự giảm loạn thị có ý nghĩa thống kê giữa trước phẫu thuật (1,9 ± 0,83D) và sau 2 tháng (1,4 ± 0,84) và 6 tháng (1,4 ± 0,92) (p< 0,001) Loạn thị do phẫu thuật là 0,9 ± 0,48 sau 2 tháng

và 0,96 ± 0,59 sau 6 tháng Chỉ số hiệu chỉnh là 0,55 ± 0,41 sau 2 tháng và 0,57 ± 0,32 sau 6 tháng Nghiên cứu kết luận rằng mổ Phaco kết hợp với LRI

là một phương pháp an toàn và tương đối hiệu quả để hiệu chỉnh loạn thị nhẹ đến vừa Tuy nhiên thiểu chỉnh là một hạn chế phổ biến và có thể cần thiết phải hiệu chỉnh toán đồ trong những nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu của Thái Xuân Đào và cộng sự [2] năm 2009 khảo sát hàng loạt ca trên 41 mắt của 32 bệnh nhân có loạn thị giác mạc sau mổ đục thủy tinh thể Bệnh nhân được phẫu thuật rạch vùng rìa giác mạc để điều chỉnh loạn thị sau mổ đục thủy tinh thể bằng dao kim cương, dựa vào toán đồ của Gill & Gayton Sau đó được theo dõi sau phẫu thuật 1 ngày,1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng Ghi nhận sự thay đổi của độ loạn thị giác mạc (SimK/ bản đồ giác mạc Orsbcan II), thị lực không chỉnh kính (UCVA), thị lực tốt nhất sau chỉnh kính (BCVA), các biến chứng trong và sau phẫu thuật Không điều chỉnh gì theo giới hoặc tuổi Kết quả nghiên cứu ghi nhận độ loạn thị giác mạc trung bình trước và sau phẫu thuật lần lượt là 2,08 ± 0,81D và 1,04 ± 0,55D (p< 0,05) Độ loạn thị trung bình giảm được 1,04D Thị lực không chỉnh kính (UCVA) trung bình tăng từ 0,38 ± 0,13 lên 0,13 ± 0,09

(theo logMAR) 6 tháng sau mổ Không có bệnh nhân nào bị mất thị lực tốt nhất với kính (BCVA) Chỉ số hiệu quả là 0,89 và chỉ số an toàn là 1,00 Không có biến chứng sau mổ nào trầm trọng Nghiên cứu kết luận LRI là một phương pháp đơn giản, hiệu quả, an toàn, chi phí thấp và có tính khả thi cao trong việc điều chỉnh loạn thị tồn dư sau mổ đục thủy tinh thể.