Tinh hoàn ẩn là một dị tật hay gặp của hệ tiết niệu sinh dục nam giới khi sinh. Thời kỳ bào thai, tinh hoàn được hình thành ở vị trí rất cao so với vị trí vĩnh viễn của nó khi trưởng thành. Do đó trong quá trình phát triển tinh hoàn di chuyển rất xa, từ khoang bụng xuống bìu. Quá trình di chuyển được chia thành 2 giai đoạn chính: giai đoạn trong ổ bụng từ tuần thứ 8 đến 15 và giai đoạn bẹn bìu từ tuần thứ 25 đến 35 [1], [2]. Dị tật tinh hoàn ẩn xảy ra khi có sự thất bại trong quá trình di chuyển tự nhiên của tinh hoàn xuống bìu. Tỷ lệ tinh hoàn ẩn từ 2-4 % trẻ nam sinh đủ tháng và 20-30% trẻ nam sinh thiếu tháng [3]. Tinh hoàn ẩn là yếu tố nguy cơ lâu dài gây ra các biến chứng như vô sinh, ung thư tinh hoàn, thay đổi hormone, thoát vị bẹn, xoắn tinh hoàn hay gây những tổn thương về tâm lý cho người bệnh [3]. Nghiên cứu của hầu hết các tác giả đều cho rằng tinh hoàn ẩn sẽ gây ra những biến đổi cả về cấu trúc và chức năng. Các tác giả cũng đồng thuận “Bệnh nhân tinh hoàn ẩn hai bên không được điều trị sẽ dẫn đến vô sinh” [4], [5], [6]. Sự liên quan giữa vô sinh và tinh hoàn ẩn 2 bên được thừa nhận rộng rãi, nhưng gần đây một số tác giả đã chú ý hơn mối liên quan giữa vô sinh, sự giảm sút khả năng sinh tinh với tinh hoàn ẩn một bên sau tuổi dậy thì [7], [8], [9]. Một số nghiên cứu về tinh hoàn ẩn một bên còn nói đến sự biến đổi của tinh hoàn còn lại bình thường trong bìu [9]. Tinh hoàn ẩn có mối liên hệ chặt chẽ với ung thư tinh hoàn, nguy cơ ung thư của tinh hoàn ẩn cao hơn tinh hoàn trong bìu từ 4 - 40 lần ở các nghiên cứu [10]. Tinh hoàn ẩn càng cao, nguy cơ ung thư càng tăng. Đặc biệt trường hợp tinh hoàn ẩn một bên, tinh hoàn còn lại bình thường trong ống bẹn cũng có nguy cơ ung thư cao hơn 20% so với người bình thường [11]. Điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân tinh hoàn ẩn phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Tinh hoàn ẩn một bên hay hai bên, có sờ thấy hay không, độ tuổi của bệnh nhân cũng như các bệnh kèm theo. Việc điều trị được đặt ra từ sau 6 tháng đến 1 năm tuổi với liệu pháp hormone HCG (human chorionic gonadotropin) hoặc LHRH (luteinizing hormone releasing hormone), khi thất bại với liệu pháp hormone, phẫu thuật sớm là chìa khóa để điều trị [6], [12]. Thời điểm phẫu thuật hạ tinh hoàn có vai trò quan trọng trong việc hạn chế các biến chứng. Nhiều nghiên cứu về tinh hoàn ẩn cũng như hướng dẫn của các Hội tiết niệu đều đồng thuận quan điểm phẫu thuật sớm, chậm nhất là 18 tháng tuổi, tuy nhiên trên thực tế còn nhiều trường hợp mổ muộn mặc cho việc chẩn đoán tinh hoàn ẩn là tương đối dễ dàng [13], [14], [15]. Trong hiện trạng chung đó, ở Việt nam việc điều trị tinh hoàn ẩn còn rất muộn, thậm chí chỉ phẫu thuật khi có biến chứng, Tỷ lệ mổ sau tuổi dậy thì từ 30-40% [16]. Vì vậy rất nhiều nam giới ở độ tuổi trưởng thành vẫn có tinh hoàn ẩn. Bên cạnh đó, quan điểm cắt tinh hoàn ẩn ở người trưởng thành còn phổ biến ở Việt Nam có thể làm gia tăng những ảnh hưởng về tâm lý, nội tiết, thiếu hụt khả năng sinh sản [17]… Ngoài ra, sẽ phải cân nhắc nếu đó là tinh hoàn ẩn hai bên, và nhất là những trường hợp đang hiếm muộn con hoặc tinh dịch đồ bất thường ở bệnh nhân tinh hoàn ẩn. Trong khi vấn đề vô sinh nam giới ngày càng được chú ý, các kỹ thuật thụ tinh ngày càng phát triển thì bất kỳ sự cải thiện nào về tinh dịch đồ đều làm tăng thêm cơ hội có con cho người bệnh. Vậy nếu vẫn hạ tinh hoàn ở người trưởng thành thì có tác dụng hay không, tác dụng ở mức độ nào? Chúng tôi nghiên cứu những bệnh nhân tinh hoàn ẩn độ tuổi trưởng thành được hạ và giữ lại tinh hoàn, qua đó đánh giá sự cải thiện sau mổ, và thực hiện các mục tiêu: 1. Nghiên cứu một số đặc điểm hình thái, chức năng, mô bệnh học tinh hoàn ẩn ở người trưởng thành. 2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật hạ tinh hoàn ẩn ở người trưởng thành.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tinh hoàn ẩn dị tật hay gặp hệ tiết niệu sinh dục nam giới sinh Thời kỳ bào thai, tinh hoàn hình thành vị trí cao so với vị trí vĩnh viễn trưởng thành Do q trình phát triển tinh hồn di chuyển xa, từ khoang bụng xuống bìu Quá trình di chuyển chia thành giai đoạn chính: giai đoạn ổ bụng từ tuần thứ đến 15 giai đoạn bẹn bìu từ tuần thứ 25 đến 35 [1], [2] Dị tật tinh hồn ẩn xảy có thất bại trình di chuyển tự nhiên tinh hồn xuống bìu Tỷ lệ tinh hồn ẩn từ 2-4 % trẻ nam sinh đủ tháng 20-30% trẻ nam sinh thiếu tháng [3] Tinh hoàn ẩn yếu tố nguy lâu dài gây biến chứng vơ sinh, ung thư tinh hồn, thay đổi hormone, vị bẹn, xoắn tinh hồn hay gây tổn thương tâm lý cho người bệnh [3] Nghiên cứu hầu hết tác giả cho tinh hoàn ẩn gây biến đổi cấu trúc chức Các tác giả đồng thuận “Bệnh nhân tinh hồn ẩn hai bên khơng điều trị dẫn đến vô sinh” [4], [5], [6] Sự liên quan vơ sinh tinh hồn ẩn bên thừa nhận rộng rãi, gần số tác giả ý mối liên quan vô sinh, giảm sút khả sinh tinh với tinh hoàn ẩn bên sau tuổi dậy [7], [8], [9] Một số nghiên cứu tinh hồn ẩn bên nói đến biến đổi tinh hồn lại bình thường bìu [9] Tinh hồn ẩn có mối liên hệ chặt chẽ với ung thư tinh hoàn, nguy ung thư tinh hồn ẩn cao tinh hồn bìu từ - 40 lần nghiên cứu [10] Tinh hoàn ẩn cao, nguy ung thư tăng Đặc biệt trường hợp tinh hoàn ẩn bên, tinh hồn lại bình thường ống bẹn có nguy ung thư cao 20% so với người bình thường [11] Điều trị tiên lượng cho bệnh nhân tinh hoàn ẩn phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Tinh hồn ẩn bên hay hai bên, có sờ thấy hay không, độ tuổi bệnh nhân bệnh kèm theo Việc điều trị đặt từ sau tháng đến năm tuổi với liệu pháp hormone HCG (human chorionic gonadotropin) LHRH (luteinizing hormone releasing hormone), thất bại với liệu pháp hormone, phẫu thuật sớm chìa khóa để điều trị [6], [12] Thời điểm phẫu thuật hạ tinh hồn có vai trò quan trọng việc hạn chế biến chứng Nhiều nghiên cứu tinh hoàn ẩn hướng dẫn Hội tiết niệu đồng thuận quan điểm phẫu thuật sớm, chậm 18 tháng tuổi, nhiên thực tế nhiều trường hợp mổ muộn mặc cho việc chẩn đốn tinh hồn ẩn tương đối dễ dàng [13], [14], [15] Trong trạng chung đó, Việt nam việc điều trị tinh hồn ẩn muộn, chí phẫu thuật có biến chứng, Tỷ lệ mổ sau tuổi dậy từ 30-40% [16] Vì nhiều nam giới độ tuổi trưởng thành có tinh hồn ẩn Bên cạnh đó, quan điểm cắt tinh hồn ẩn người trưởng thành phổ biến Việt Nam làm gia tăng ảnh hưởng tâm lý, nội tiết, thiếu hụt khả sinh sản [17]… Ngoài ra, phải cân nhắc tinh hồn ẩn hai bên, trường hợp muộn tinh dịch đồ bất thường bệnh nhân tinh hồn ẩn Trong vấn đề vơ sinh nam giới ngày ý, kỹ thuật thụ tinh ngày phát triển cải thiện tinh dịch đồ làm tăng thêm hội có cho người bệnh Vậy hạ tinh hồn người trưởng thành có tác dụng hay không, tác dụng mức độ nào? Chúng tơi nghiên cứu bệnh nhân tinh hồn ẩn độ tuổi trưởng thành hạ giữ lại tinh hồn, qua đánh giá cải thiện sau mổ, thực mục tiêu: Nghiên cứu số đặc điểm hình thái, chức năng, mơ bệnh học tinh hoàn ẩn người trưởng thành Đánh giá kết sau phẫu thuật hạ tinh hoàn ẩn người trưởng thành CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 PHƠI THAI TINH HỒN 1.1.1 Giai đoạn trung tính Giai đoạn trung tính (chưa có giới tính, chưa biệt hố) q trình phát triển tuyến sinh dục tuần thứ kết thúc vào cuối tuần thứ đời sống bụng mẹ Mặc dù giới tính di truyền phơi xác định trứng thụ tinh, tuyến sinh dục khơng thể có đặc điểm hình thái nam hay nữ tuần lễ thứ [18], [19] 1.1.2 Phát triển tinh hoàn Bắt đầu từ tuần thứ 7, phôi nam, tế bào mầm nguyên thuỷ mang nhiễm sắc thể giới tính XY Dưới ảnh hưởng nhiễm sắc thể Y mang mật mã TDF (yếu tố xác định tinh hoàn) gen SRY (sex determining region of chromosome Y), dây sinh dục nguyên phát bắt đầu ngắn lại tạo nên hình dạng giống tinh hồn, vùng kết nối với trung thận thoái triển, dây sinh dục nguyên phát tiếp tục tăng sinh phì đại xâm nhập sâu vào vùng tuỷ (của mào sinh dục) đề hình thành dây tinh hồn gọi dây tuỷ (nơi có chức sinh sản sau này) Vùng rốn tuyến, dây tuỷ hình thành lưới sợi nhỏ, sau chúng sinh dây lưới tinh hồn hay lưới Haller [2], [20] Hình 1.1 Sự biệt hố tuyến sinh dục trung tính thành tinh hồn * Nguồn: Theo Sadler T.W (2011) [18] Màng trắng gần bọc toàn tuyến sinh dục Từ màng trắng phát sinh vách xơ tiến vào trung mô bên để giới hạn tiểu thuỳ, khoảng 150 tiểu thuỳ Vào khoảng tháng thứ bụng mẹ, tinh hồn khơng dài giai đoạn phát triển trước, trở thành hình thoi, hình trứng, đặc [20] - Phát triển ống sinh tinh Ở tinh hoàn thai, dây tinh hoàn phân thành 3-4 dây nhỏ nằm tiểu thuỳ Những dây đặc đến tháng thứ bụng mẹ Lúc dây nhỏ tạo thành ống sinh tinh Hình 1.2 A: Ống sinh tinh tháng thứ B: Ống sinh tinh sau có di cư tinh hồn *Nguồn: Theo Sadler T.W (2011) [18] Trong ống sinh tinh, số tế bào sinh dục nguyên thuỷ thoái hoá biến mất, khơng tham gia vào q trình tạo tinh trùng Những tế bào sinh dục nguyên thuỷ lại, gián phân biệt hoá, tạo tinh nguyên bào Những tế bào biểu mô nằm dây sinh dục nguyên phát (đã trở thành dây tinh hồn ống sinh tinh), vốn có nguồn gốc trung mô, vây quanh tinh nguyên bào, biệt hố thành tế bào Sertoli Lòng ống sinh tinh chưa xuất [19] Những ống sinh tinh trì cấu tạo tuổi dậy Ở trẻ em thiếu niên, tinh hoàn lớn lên tăng sinh tế bào tuổi dậy thì, ống sinh tinh khơng có biệt hố tế bào dòng tinh Chỉ từ tuổi dậy lòng ống sinh tinh xuất có biệt hoá tiến triển tế bào dòng tinh để tạo tinh trùng [18], [20] - Sự phát triển tuyến kẽ Những tế bào kẽ Leydig có nguồn gốc trung mơ mào sinh dục, nằm dây tuỷ, phát triển sau lúc dây biệt hoá, phát triển mạnh khoảng từ tháng thứ đến tháng thứ 5, sau số lượng chúng giảm dần Vào tuần thứ 8, tế bào Leydig bắt đầu sản xuất testosterone, gây ảnh hưởng lên biệt hố giới tính ống sinh dục quan sinh dục theo hướng nam Insulin-like hormone (INSL3) sản xuất tế bào Leydig yếu tố quan trọng phát triển dây chằng mào tinh hoàn di cư tinh hoàn giai đoạn (Giai đoạn ổ bụng) [2], [20], [21] 1.1.3 Sự di chuyển tinh hồn Q trình di chuyển chia thành giai đoạn chính: giai đoạn ổ bụng từ tuần thứ đến 15 (bao gồm giai đoạn hình thành tinh hồn di chuyển ổ bụng) giai đoạn bẹn bìu từ tuần thứ 25 đến 35 (Bao gồm giai đoạn ống bẹn bìu) Giữa giai đoạn có khoảng thời gian tạm dừng di chuyển [1], [2], [18], [22] 1.1.3.1 Giai đoạn ổ bụng Tinh hoàn sau biệt hóa nằm cao ổ bụng ngang mức đốt sống ngực cuối Vào khoảng tuần thứ thai kỳ, tuyến sinh dục biệt hóa, phần cuối trung thận dây chằng tinh hồn – bìu kết nối với gần lỗ bẹn Khi tinh hồn hình thành, dây treo mặt lưng kết nối với phần trung thận đến hoành Hai dây treo giữ cố định vị trí tinh hồn Khi bào thai phát triển dài ra, ổ bụng thay đổi, dây treo tinh hồn phía trên, trung thận thối triển, tinh hồn giữ gần lỗ bẹn theo đường mà trung thận dây chằng tinh hồn – bìu kết nối Cuối cùng, giai đoạn di chuyển ổ bụng thường kết thúc vào khoảng tuần thứ 10- 15 thai kỳ, tinh hoàn thấy vùng bẹn [23], [24] Trong giai đoạn sớm tháng có tăng cao testosterone INSL3 sản xuất tế bào Leydig tinh hoàn thai Điều xảy sau giai đoạn di chuyển ổ bụng tinh hoàn, kéo theo ngắn dầy lên dây chằng tinh hồn bìu đưa tinh hồn gần với lỗ bẹn tạo đường hầm ống bẹn chuẩn bị cho tinh hoàn qua [2], [22] Dây chằng tinh hồn – bìu 2.Dương vật 3.Ống bẹn 4.Tinh hồn 5.Ổ bụng 6.Ống dẫn tinh Hình 1.3 Sự di chuyển tinh hoàn giai đoạn ổ bụng *Nguồn: Hutson J.M (2012) [24] 1.1.3.2 Giai đoạn bẹn bìu Khoảng tuần 25-28, tinh hồn di chuyển nhanh chóng qua ống bẹn tạo thành, sau di chuyển ngang qua vùng mu xuống bìu, đến nơi vào khoảng tuần thứ 35-40 [23] Trong giai đoạn áp lực ổ bụng tăng cao coi yếu tố đẩy tinh hồn xuống Tuy nhiên ảnh hưởng dây thần kinh sinh dục-đùi GFN (genitofemoral nerve) sản xuất CGRP (Calcitonin gene-related peptide) kích thích co bóp sợi từ thắt lưng chậu xung quanh dây chằng bìu – tinh hồn thúc đẩy di chuyển tinh hoàn [2], [21], [22], [25] Khi xuống, tinh hoàn kéo theo ống dẫn tinh mạch máu lớp thành bụng bao bọc xung quanh tạo thành thừng tinh Mạc ngang trở thành mạc tinh trong, chéo trở thành bìu mạc bìu, cân chéo ngồi thành mạc tinh ngồi [20] Hình 1.4 Sự di cư tinh hoàn thai người A: tháng B: tháng C: tháng D: tháng *Nguồn: Theo Sadler T.W (2011) [18] 1.1.4 Yếu tố kiểm sốt di chuyển xuống bìu tinh hồn Còn chưa biết đầy đủ, nhiên chia thành nhóm: Giải phẫu hormone Yếu tố kiểm soát Giải phẫu Giai đoạn di chuyển bụng Thoái triển dây treo tinh Giai đoạndi chuyển bẹn bìu Dịch chuyển dây hồn Phì đại dây chằng bìu tinh hồn Hormone chằng bẹn bìu từ lỗ bẹn ngồi xuống bìu Ống phúc tinh mạc phát triển bên cạnh dây chằng bìu – tinh hoàn Tinh hoàn di chuyển bên ống phúc tinh mạc Ống phúc tinh mạc bịt lại sau tinh hoàn di chuyển Testosterone thúc đẩy thối Testosterone kiểm sốt di hóa dây treo tinh hoàn cư tinh hoàn gián tiếp qua GFN Insl3 kích thích phì đại CGRP dây chằng bìu – tinh hồn *Nguồn: Theo Hutson J.M (2004)[26] 1.2 NGUYÊN NHÂN TINH HOÀN ẨN Các nghiên cứu di chuyển tinh hoàn cho chất tinh hoàn ẩn thất bại pha di chuyển tinh hoàn Thất bại pha di chuyển thứ dẫn đến tinh hoàn ẩn ổ bụng, thất bại pha thứ hai thường gặp tinh hoàn ẩn sờ thấy Nguyên nhân xác gây nên tinh hồn ẩn chưa biết rõ, số giả thuyết yếu tố có liên quan như: 1.2.1 Yếu tố tuổi cân nặng - Trẻ sinh thiếu cân ( lần Tinh hoàn phải: 3.1 Vị trí: Trong bìu Lỗ bẹn nơng Gốc bìu Tụt lên ống bẹn Ác tính 3.2 Kích thước qua siêu âm Dài: Rộng: Cao……… Thể tích…… Tinh hồn trái: 4.1 Vị trí: Trong bìu Lỗ bẹn nơng Gốc bìu Tụt lên ống bẹn 4.2 Kích thước qua siêu âm Dài: Rộng: Cao……… Thể tích…… Nội tiết LH: FSH: Prolactin: Estradiol: Testosteron: Tinh dịch đồ Mật độ tinh trùng: Tỷ lệ tinh trùng sống (%): Di động nhanh: (%): Di động chậm (%): Tổng di động A+B (%) Hình thái bình thường (%): Kháng thể kháng tinh trùng (u/l): Vấn đề sinh sau mổ: Chưa lập gia đình Chưa sinh sau mổ Đã sinh sau mổ DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU STT Họ tên Tuổi Trương Văn H Lê Việt D Nguyễn Xuân D Vương Ánh S Phạm Văn Q Nguyễn Đức P Phùng Xuân T 43 31 20 20 18 16 28 Nguyễn Văn N 19 10 Hoàng Ngọc T Hoàng Khắc H 26 30 11 Nguyễn Hồng N 27 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Nguyễn Văn S Nguyễn Đức Đ Nguyễn Hoàng A Vũ Văn T Trương Văn Đ Hồng Đình T Lê Viết H Vũ Văn T Nguyễn Văn H Nguyễn Quốc T Nguyễn Công H Nguyễn Bật M Ngô Văn P Ngô Kim T Cấn Văn C Đặng Văn T 31 18 21 28 28 36 26 25 30 27 20 22 26 26 32 17 28 Đặng Văn C 19 29 30 31 32 Nguyễn Văn T Nguyễn Hữu H Phí Mạnh T Dương Doanh T 25 23 26 21 33 Phạm Văn H 26 34 Nguyễn Văn N 28 Địa Ngày vào viện Hà Nội 24/7/2013 Hưng Yên 25/7/2013 Hà Tĩnh 25/7/2013 Nghệ An 25/7/2013 Hà Nam 25/7/2013 Hà Nội 29/7/2013 Hải Dương 29/7/2013 14/8/2013 Nam Định 1/10/2013 Bắc Kạn 14/8/2013 Tuyên Quang 15/8/2013 15/8/2013 Nam Định 18/10/2013 Nam Định 6/9/2013 Hà Nội 6/9/2013 Bắc Giang 6/9/2013 Ninh Bình 20/9/2013 Bắc Giang 25/9/2013 Hải phòng 9/10/2013 Thanh Hóa 10/10/2013 Bắc Giang 15/10/2013 Hải phòng 16/10/2013 Bắc Ninh 25/10/2013 Hải phòng 1/11/2013 Hưng Yên 4/11/2013 Thái Bình 21/11/2013 Hưng Yên 21/11/2013 Hà Nội 21/11/2013 Hà Nam 28/11/2013 20/1/2014 Thái Bình 9/4/2014 Bắc Giang 17/2/2014 Hải Dương 19/2/2014 Hà Nội 25/2/2014 Hải Dương 26/2/2014 5/3/2014 Bắc Giang 4/6/2014 Phú Thọ 7/3/2014 Ngày Mã viện lưu trữ 2/8/2013 23941 10/8/2013 24126 2/8/2013 24128 1/8/2013 24131 2/8/2013 24132 5/8/2013 24582 1/8/2013 24586 19/8/2013 26757 19/10/2013 32871 17/8/2013 26759 31/8/2013 26938 20/8/2013 26949 23/10/2013 35072 13/9/2013 29643 12/9/2013 29644 11/9/2013 29649 26/9/2013 31567 30/9/2013 32179 15/10/2013 33937 15/10/2013 34134 26/10/2013 34691 28/10/2013 34814 30/10/2013 35976 11/11/2013 36896 8/11/2013 37154 25/11/2013 39348 25/11/2013 39353 28/11/2013 39354 2/12/2013 40225 25/1/2014 2164 14/4/2014 10284 20/2/2014 4445 24/2/2014 4667 28/2/2014 5286 3/3/2014 5497 14/3/2014 6275 13/6/2014 17378 24/3/2014 6589 35 Đào Ngọc T 17 Phú Thọ 36 Lê Ngọc T 27 Hà Nội 37 Đỗ Văn P 27 Hải Dương 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 Trần Văn N Nguyễn Đức T Phan Hữu C Đỗ Minh H Nguyễn Thành T Vũ Minh T Giáp Hồng T Lã Văn T Nguyễn Thành Đ Vũ Hữu H Cấn Quốc T Nguyễn Xuân H Bùi Danh C Nguyễn Văn N 29 20 23 24 27 25 37 26 19 30 39 25 35 24 Vĩnh Phúc Hà Nội Hà Tĩnh Đak nông Nam Định Hà Nội Bắc Giang Điện Biên Nam Định Hải Dương Hà Nội Hải Dương Hưng Yên Bắc Giang 52 Bùi Văn T 30 Nam Định 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 Nguyễn Bá V Nguyễn Văn Đ Trần Văn M Phùng Văn T Nguyễn Văn C Nguyễn Văn T Phạm Xuân P Dương Văn T Trương Đức M Vũ Văn G Trịnh Quang T Phạm Vũ M Lê Hồng D Trịnh Văn T Vũ Công Đ Võ Văn Q Nguyễn Văn Đ Phạm Văn N Nguyễn Hồng Q 28 25 24 30 20 18 30 41 27 29 17 18 18 24 29 31 25 15 24 Bắc Ninh Thái Bình Nghệ An Thanh Hóa Hưng Yên Hà Nội Thái Nguyên Hà Nội Hà Nam Hải phòng Hưng Yên Hà Nam Nghệ An Bắc Giang Hà Nội Quảng Ninh Thái Bình Hải phòng Thái Ngun 72 Nguyễn Khắc T 29 Hà Nội 73 Vũ Gia T 21 Hưng Yên 12/3/2014 12/3/2014 6/6/2014 12/3/2014 15/5/2014 12/3/2014 26/3/2014 27/3/2014 1/4/2014 2/4/2014 10/4/2014 17/4/2014 17/4/2014 22/4/2014 24/4/2014 5/5/2014 7/5/2014 19/5/2014 27/5/2014 27/5/2014 17/7/2014 28/5/2014 30/5/2014 31/5/2014 6/6/2014 6/6/2014 8/6/2014 13/6/2014 13/6/2014 19/6/2014 19/6/2014 4/7/2014 8/7/2014 8/7/2014 9/7/2014 16/7/2014 17/7/2014 17/7/2014 17/7/2014 21/7/2014 28/5/2014 24/7/2014 24/7/2014 17/3/2014 21/3/2014 19/6/2014 17/3/2014 19/5/2014 17/3/2014 29/3/2014 2/4/2014 7/4/2014 7/4/2014 14/4/2014 21/4/2014 21/4/2014 28/4/2014 3/5/2014 10/5/2014 12/5/2014 23/5/2014 31/5/2014 31/5/2014 21/7/2014 2/6/2014 6/6/2014 11/6/2014 13/6/2014 12/6/2014 11/6/2014 19/6/2014 19/6/2014 24/6/2014 23/6/2014 21/7/2014 11/7/2014 11/7/2014 12/7/2014 19/7/2014 21/7/2014 21/7/2014 29/7/2014 24/7/2014 2/6/2014 29/7/2014 28/7/2014 7146 7152 17589 7153 14677 7154 8689 8833 9354 9557 10373 11347 11354 11995 12269 13345 13607 15198 16319 16321 23295 16441 16797 16862 17588 17593 17814 18632 18635 19419 19426 21454 21983 21984 22167 23099 23293 23296 22409 23803 15831 24274 24278 74 75 76 77 Nguyễn Quốc H Trần Đức K Nguyễn Mạnh H Nguyễn Cao B 21 22 30 26 Hà Tĩnh Bắc Ninh Vĩnh Phúc Hải Dương 78 Đỗ Viết V 32 Hà Nội 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 Nguyễn Văn C Nguyễn Hữu H Nguyễn Thanh D Tào Văn T Nguyễn Thế T Lê Anh T Nguyễn Văn H Vi S Nguyễn Đăng C Phạm Thế V 28 26 39 23 40 20 21 25 37 25 Hà Nội Vĩnh Phúc Hải Dương Hà Nội Bắc Ninh Thái Nguyên Hà Nội Bắc Giang Hòa Bình Thái Bình 89 Nơng Văn T 17 Yên Bái 90 Lương Văn L 18 Lạng Sơn 91 Đỗ Thế Đ 24 Hà Nội 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 Phạm Văn T Lê Văn H Nguyễn Văn T Tạ Văn T Phùng Xuân T Trương Duy C Bùi Văn K Trần Anh Q Phùng Đức H Nguyễn Văn L 27 21 26 23 32 32 25 31 28 25 Nam Định Hà Nam Vĩnh Phúc Hưng Yên Hải Dương Thanh Hóa Thái Bình Huế Hải Dương Nam Định 102 Nguyễn Văn D 32 Bắc Ninh 103 104 105 106 107 Nguyễn Duy K Trịnh Văn H Nguyễn Văn H Ngô Văn T 20 28 24 25 23 Hưng Yên Hải Dương Hà Nam Hà Nam Hà Nội 108 Nguyễn Viết X 25 Hà Nội 109 Nguyễn Hồng Q 110 Nguyễn Hà P 111 Nguyễn Như H 20 19 25 Vĩnh Phúc Bắc Giang Hải Dương Nguyễn Hoàng Đức Đ 24/7/2014 23/7/2014 31/7/2014 1/8/2014 30/7/2014 26/9/2014 30/7/2014 12/8/2014 15/8/2014 19/8/2014 19/8/2014 21/8/2014 4/9/2014 11/9/2014 11/9/2014 23/9/2014 23/9/2014 1/12/2014 4/9/2014 3/10/2014 18/11/2014 13/10/2014 13/10/2014 13/10/2014 17/9/2014 2/10/2014 16/10/2014 21/10/2014 23/10/2014 23/10/2014 29/10/2014 18/11/2014 31/12/2014 3/11/2014 17/10/2014 19/11/2014 19/11/2014 19/11/2014 11/12/2014 13/1/2015 26/12/2014 6/1/2015 6/1/2015 28/7/2014 1/8/2014 4/8/2014 6/8/2014 8/8/2014 3/10/2014 9/8/2014 16/8/2014 21/8/2014 23/8/2014 22/8/2014 25/8/2014 8/9/2014 15/9/2014 15/9/2014 26/9/2014 26/9/2014 5/12/2014 10/10/2014 9/10/2014 22/11/2014 17/10/2014 17/10/2014 18/10/2014 18/10/2014 10/10/2014 20/10/2014 25/10/2014 28/10/2014 27/10/2014 1/11/2014 22/11/2014 8/1/2014 22/11/2014 13/11/2014 24/11/2014 22/11/2014 24/11/2014 16/12/2014 19/1/2015 8/1/2015 12/1/2015 13/1/2015 24277 24201 25319 25492 25154 32807 25155 26847 27244 27736 27734 28044 29797 30752 30745 32369 32366 41447 29795 33780 39788 35071 35066 35074 31548 33605 35487 36174 36487 36484 37240 39792 45356 37837 35691 39909 39904 39920 42767 1384 44796 540 550 112 Lê Anh D 26 Tuyên Quang 7/1/2015 12/1/2015 648 Xác nhận Xác nhận Phòng KHTH Giáo viên hướng dẫn Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án Nguyễn Mạnh Thắng MỤC LỤC Trang Trang bìa phụ Lời cam đoan Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BMI : Body mass index CGRP : Calcitonin gene-related peptide CIS : Cancer in situ CS : Cộng CT : Computer tomography FS : Fowler Stephen FSH : Follicle stimulating hormone GFN : Genitofemoral nerve HCG : Human chorionic gonadotropin INSL3 : Insulin-like hormone LH : Luteinsing hormone LHRH : Luteinizing hormone releasing hormone NC : Nghiên cứu MRI : Magnetic resonance imaging WHO : World health organization DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang ... + Tinh hoàn ẩn hai bên điều trị trước tuổi trưởng thành: Nghiên cứu Chung E., tinh hoàn ẩn hai bên dù phẫu thuật sớm có tỷ lệ vơ sinh cao nhóm tinh hồn ẩn bên sau phẫu thuật [44] + Tinh hoàn ẩn. .. đổi mơ học tinh hồn ẩn thường khơng để ý để ý đến mơ học tinh hồn lại gọi bình thường bìu Những nghiên cứu mơ học tinh hoàn ẩn tinh hoàn bên đối diện với tinh hồn ẩn có tổn thương tinh hoàn đối... cải thiện sau mổ, thực mục tiêu: Nghiên cứu số đặc điểm hình thái, chức năng, mơ bệnh học tinh hồn ẩn người trưởng thành Đánh giá kết sau phẫu thuật hạ tinh hoàn ẩn người trưởng thành 3 CHƯƠNG