Bộ giáo dục & đào tạo Bộ y tế Trường Đại học dược Hà nội Trịnh Thị Thanh Hải đánh gi¸ viƯc thùc hiƯn chÝnh s¸ch qc gia vỊ thc địa bàn tỉnh Bắc Giang luận văn thạc sĩ dược học Hà Nội - 2007 Bộ giáo dục & đào tạo Bộ y tế Trường Đại học dược Hà nội trịnh thị hải đánh giá việc thực sách quốc gia thuốc địa bàn tỉnh Bắc Giang luận văn thạc sĩ dược học Chuyên ngành: Tổ chức quản lý dược Mã số: 637120 Hướng dÉn khoa häc: PGS.TS Ngun Thanh B×nh TS Ngun Huy Cõi Nơi thực đề tài: Tỉnh Bắc Giang Hà Nội, năm 2007 Lời cảm ơn Tôi xin chân thành cảm ơn: - Trường đại học Dược Hà Nội; - Bộ môn Tổ chức Quản lý dược Trường đại học Dược Hà Nội; - TS Nguyễn Thanh Bình- Trưởng phòng Đào tạo sau đại học, Trường đại học Dược Hà Nội; - Sở Y tế Bắc Giang; - TS Nguyễn Huy Cõi- Nguyên Giám đốc Sở Y tế Bắc Giang; - Trêng Trung häc Y tÕ B¾c Giang; - Các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh huyện tỉnh Bắc Giang; - Phòng y tế huyện tỉnh Bắc Giang; - Các trạm y tế xã địa bàn tỉnh Bắc Giang; - Các đồng nghiệp, bạn bè gia đình, Đã quan tâm giúp đỡ Tôi trình học tập Trường đại học Dược Hà Nội trình tiến hành nghiên cứu, hoàn thành Đề tài Danh mục chữ viết tắt BVĐK Bệnh viện đa khoa CSQGT Chính sách quốc gia thuốc CS & BVSKND Chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân DSĐH Dược sĩ đại học HĐT & ĐT Hội đồng thuốc điều trị TCY Thc chđ u TTY Thc thiÕt u TYT Tr¹m y tÕ UBND ban nh©n d©n WHO Tỉ chøc y tế giới mục lục Trang Đặt vấn đề Chương 1: Tổng quan 1.1- Tình hình sử dụng thc 1.1.1- Trªn thÕ giíi 1.1.2- ë ViƯt Nam 1.2- ChÝnh s¸ch qc gia vỊ thc cđa việt nam 1.2.1- Sự cần thiết Chính sách quốc gia vỊ thc 1.2.2- Néi dung ChÝnh s¸ch qc gia vỊ thc cđa ViƯt nam 1.2.2.1- Mơc tiªu chung cđa ChÝnh s¸ch qc gia vỊ thc 10 1.2.2.2- Các mục tiêu cụ thể CSQGT 10 1.1.3- Các sách giải pháp cụ thể 11 1.1.4- Phân kỳ giai đoạn thực CSQGT 11 1.3- Một số kết kinh nghiệm trình triển khai CSQGT 10 tỉnh thí điểm phạm vi toàn quốc 12 1.4- Vài nét điều kiện tự nhiên, kinh tế, xã hội y tế tỉnh bắc giang 13 1.4.1- Vị trí, địa lý, dân sè 13 1.4.2- KhÝ hËu, thêi tiÕt 15 1.4.3- T×nh hình kinh tế- xã hội 15 1.4.4- Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân 17 1.4.4.1- Thuận lợi 17 1.4.4.2- Khó khăn 17 1.4.5- Tổ chức mạng lưới nhân lực y tế Chương 2: Phương pháp nghiên cứu 18 21 2.1- Đối tượng nghiên cứu 21 2.2- Phương pháp nghiªn cøu 21 2.2.1- ThiÕt kÕ nghiªn cøu 21 2.2.2- Phương pháp thu thập số liệu 21 2.2.3- Sử lý số liệu 23 Chương 3: Kết nghiên cứu bàn luận 24 3.1- Đánh giá hoạt động cung ứng thuốc 24 3.1.1- Hệ thống cung ứng 24 3.1.1.1- Đánh giá khả cung ứng thuốc thường xuyên 24 3.1.1.2- Khả sẵn có thuốc thiết yếu 25 3.1.1.3- Khả mua thuốc 26 3.1.2- Chất lượng cung ứng 27 3.1.2.1- ChÊt lỵng hƯ thèng cung øng 27 3.1.2.2- Chất lượng thuốc cung ứng 28 3.2- Đánh giá tình h×nh sư dơng thc 3.2.1- ViƯc lùa chän thc c¸c bƯnh viƯn 31 31 3.2.1.1- Thc thiÕt u 31 3.2.2.1- Thuốc sản xuất nước 32 3.2.2- Kê đơn thc 34 3.2.2.1- Thùc hiƯn danh mơc TTY 34 3.2.2.2- Phối hợp thuốc kê đơn 36 3.2.2.3- Kiến thức sư dơng thc 37 3.2.3- T×nh h×nh cung øng thc khu vực nhà thuốc, đại lý bán thuôc 38 3.2.3.1- ViƯc thùc hiƯn danh mơc TTY 38 3.2.3.2- Tiªu thơ thc s¶n xt níc 39 3.2.3.3- VỊ viƯc thực qui chế kê đơn 41 3.2.3.4- Về việc sử dụng thuốc kháng sinh 42 3.2.3.5- Thôn g tin vỊ thc 43 3.3 Bµn ln 45 3.3.1- Cung øng thuốc thường xuyên có chất lượng 45 3.3.2- Sử dụng thuốc an toàn hợp lý 48 Chương 4: Kết luận kiến nghị 60 4.1- Kết luận 60 4.2- Kiến nghị 61 Tài liệu tham khảo Phụ lục 64 Danh mục bảng Trang Bảng 2.1- Thông tin dân số kinh tế tỉnh Bắc Giang 14 Bảng 2.2- Số liệu tình trạng sức khoẻ ngưòi dân tỉnh Bắc Giang 19 Bảng 3.1- Số liệu hệ thống dược tỉnh Bắc Giang 24 Bảng 3.2- Thuốc có trạm y tế xã danh mục TTY Bộ Y tế theo tuyến 25 Bảng 3.3- Giá trị trung bình đơn thuốc 26 Bảng 3.4- Kết công tác thanh, kiểm tra dược năm 2006 27 Bảng 3.5- Tỉng hỵp chÊt lỵng mÉu lÊy kiĨm tra theo vùng địa lý (năm 2006) 29 Bảng 3.6- Kết khảo sát chất lượng thuốc trạm y tế xã 31 Bảng 3.7- Tình hình sử dụng thuốc sản xt níc ë bƯnh viƯn 32 B¶ng 3.8- Tû lệ TTY sử dụng đơn khảo sát khu vực bệnh viện công 34 Bảng 3.9- Tỷ lệ TTY bán tổng số thuốc bán theo đơn 35 Bảng 3.10- Kết khảo sát đơn thuốc 36 Bảng 3.11- Kết khảo sát bệnh án điều trị tiêu chảy cấp cho trẻ em tuổi 37 Bảng 3.12- Tỷ lệ TTY bán không đơn tổng số thuốc bán đơn 38 Bảng 3.13- Tỷ lệ thuốc nội bán không đơn tổng số thuốc bán không đơn 39 Bảng 3.14- Tỷ lệ thuốc phải bán theo đơn bán không đơn 41 Bảng 3.15- Tỷ lệ kháng sinh bán không đơn tổng thuốc cần kê đơn bán 42 Bảng 3.16- Số lần bán thuốc có hướng dẫn sử dụng tổng số lần bán thuốc khảo sát 43 Danh mơc biĨu ®å Trang BiĨu ®å 3.1 - Chất lượng thuốc theo vùng địa lý năm 2006 29 Biểu đồ 3.2- Tình hình sử dụng thuốc sản xuất níc ë bƯnh viƯn (theo sè lỵng) 32 BiĨu ®å 3.3 - Tû lƯ thc thiÕt u ®ỵc dïng đơn 35 Biểu đồ 3.4 - Tỷ lệ TTY mua không đơn tổng thuốc bán không đơn (theo số lượng) 38 Biểu đồ 3.5 - Tỷ lệ thuốc nội bán không đơn tổng thuốc mua không đơn (theo số lượng) 40 Biểu đồ 3.6- Tỷ lệ thuốc phảI kê đơn bán không đơn 41 Biểu đồ 3.7- Tỷ lệ kháng sinh bán không đơn 42 Biểu đồ 3.8- Tỷ lệ số lần bán thuốc cã híng dÉn sư dơng 44 64 Tµi liƯu tham khảo tiếng việt 1- Nguyễn Thanh Bình cs (1998) øng dơng mét sè chØ b¸o cđa tỉ chøc Y tế giơí để nghiên cứu việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn cộng đồng thông qua nhà thuốc tư Hà Nội Thông tin khoa học công nghệ dược- đại học dược Hà Nội 2- Nguyễn Thanh Bình Văn Thị Mỹ Huệ (1998) Khảo sát thực hành kê đơn thuốc tốt Bệnh viện đa khoa Hải Dương Thông tin khoa học công nghệ dược- đại học dược Hà Nội 3- Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Thành Đô cs (số 12/1998) Khảo sát việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn cộng đồng thành phố Huế Tạp chí dược học 4- Nguyễn Thanh Bình (Số 11/2003) Tình trạng lạm dụng, sử dụng thuốc bất hợp lý- an toàn nay, Tạp chí thông tin y dược 5- Nguyễn Thanh Bình (2/2007) Thực trạng nhân lực dược địa phương toàn quốc, Tạp chí dược học 6- Bộ y tế (2005) Danh mơc thc thiÕt u ViƯt nam lÇn thø V, ban hành kèm theo Quyết định số 17/2005/QĐ-BYT ngày 01/07/2005 cđa Bé trëng Bé Y tÕ 7- Bé m«n quản lý kinh tế dược (2004) Giáo trình dược xã hội pháp chế hành nghề dược, Trường Đại học dược Hà Nội 8- Chính Phủ (1996) Chính sách qc gia vỊ thc cđa ViƯt Nam, Ban hµnh kÌm theo Nghị số 37/CP ngày 20/06/1996 định hướng chiến lược công tác chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân thời gian 1996-2000 Chính sách qc gia vỊ thc cđa ViƯt Nam 65 9- Chính Phủ (2004) Quản lý giá thuốc phòng chữa bệnh cho người, Nghị định số 120/2004/NĐ-CP ngày 12 tháng năm 2004 quản lý giá thuốc phòng chữa bệnh cho người 10- Cục thống kê tỉnh Bắc Giang (2007) Niên giám thống kê 2006, NXB Thống kê 11- Nguyễn Văn Đàn, Nguyễn Thanh Bình cs (1999) Xây dựng Chỉ báo đánh giá việc thực Chính sách quốc gia thuốc Việt Nam Đề tài thực theo yêu cầu Bộ Y tế lĩnh vực CS QL thuốc thuộc chương trình hợp tác y tế Việt Nam- Thuỵ Điển 12- Nguyễn Thành Đô, Nguyễn Thanh Bình (1998) Nghiên cứu tình hình dược ViƯt Nam theo bé chØ b¸o cđa y tÕ thÕ giới Thông tin khoa học công nghệ dược- đại học dược Hà Nội 13- Sở Y tế Bắc Giang (2006) Báo cáo tổng kết công tác y tế tỉnh Bắc Giang năm 2006 14- Sở Y tế Bắc Giang (2007) Báo cáo tổng kết công tác y tế tỉnh Bắc Giang năm 2007 15- Thủ tướng Phủ (2002) Quyết định số 108/2002/QĐ-TTg ngày 15/8/2002 việc phê duyệt " Chiến lược phát triển ngành Dược giai đoạn đến 2010" 16- Nguyễn Thị Thu Thuỷ cs (1999) Nghiên cứu việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn người dân cộng đồng Thông tin khoa học công nghệ dược- đại học dược Hà Nội 17- Lê Văn Truyền vµ céng sù (2004) CÈm nang híng dÉn thùc hiƯn CSQGT Việt Nam Đề tài thực theo yêu cầu Bộ Y tế DMC1 thuộc Chương trình hợp tác y tế Việt Nam- Thuỵ Điển 66 18- UBND tỉnh Bắc Giang(2005) Quyết định số 69/2005/QĐ-UB ngày 13/9/2005 việc ban hành Chương trình hành động UBND tØnh thùc hiƯn ChÝnh s¸ch qc gia vỊ thc giai đoạn 2006-2010 19- UBND tỉnh Bắc Giang (2006) Qui hoạch tổng thể phát triển kinh tế- xã hội tỉnh Bắc Giang thời kỳ 2006-2020 20- http://www.cimsi.org.vn/Chinhsach/yttdm/phan3bai1.htm 21- http://lmvn.com/tgtre/index.php tài liƯu tham kh¶o tiÕng anh 22- Jemes Troctle(1996) Inappropriate distribution of medicines by professionals in developing countries Soc.Sci.Med.Vol.42.No.8.pp 11171120 23- WHO (1998) How to develop and implement a national drug policy, WHO 67 Phơ lơc 1: KÕt qu¶ kh¶o s¸t theo bé chØ b¸o bé y tÕ 1- KÕt báo thông tin bản: TT Tên báo B CB1 CB2 Kết Dân số địa phương 1.596.696 Tốc độ phát triển dân số địa phương 11,840/ 00 7B P P R CB3 Tỷ lệ % dân số thành thị địa phương 9,19% CB4 Tuổi thọ trung bình người dân địa phương 72 CB5 Thu nhập bình quân đầu người người dân địa phương 408 USD CB6 Tỷ xuất chết trẻ em tuổi địa ph¬ng 6.460/ 00 CB7 Tû lƯ chÕt mĐ (0/ 00 ) địa phương 0.830/ 00 CB8 Số trường hợp mắc, chết bệnh có tiêm chủng trẻ em tuổi địa phương (bạch hầu, ho gà, bại liệt, uốn ván, lao, sởi) CB9 bệnh, tai nạn có số mắc cao Các bệnh viêm phổi (7077); Viêm địa phương họng viêm amidan cấp (4523); Viêm phế quản viêm tiểu phế quản cấp (3589); Cao huyết áp (2401); Tai nạn giao thông(2271) P P R R P P P P R R CB10 bƯnh, tai n¹n cã sè chÕt cao Tai nạn giao thông (50); HIV/AIDS (30); Thai chậm phát triển, suy dinh địa phương dưỡng, rối loạn gắn với thai nghén, 68 TT B Tên báo Kết chửa đẻ (18); Các triệu chứng, dấu hiệu kết bất thường lâm sàng khác (17); Các bệnh viêm phổi (11) CB11 Tổng số bác sĩ công tác địa phương 816 CB12 Tổng số lương y hành nghề địa phương 65 CB13 Tổng số dược sĩ đại học công tác địa phương 29 CB14 Tổng số dược sĩ trung cấp, kỹ thuật viên trung học dược công tác địa phương 104 CB15 Tổng số dược tá công tác 102 CB16 Tổng số doanh nghiệp dược đóng địa bàn CB17 Tổng số quầy thuốc hoạt động địa phương 609 CB18 Tổng số đại lý bán thuốc quầy thuốc trạm y tế xã 567 CB19 Tổng số nhà thuốc tư địa phương 42 2- Kết báo cấu trúc TT Tên báo Kết Có CT1 Ban điều hành CSQGT thành lập địa Không v 69 TT Tên báo Kết Có phương chưa? CT2 Sở y tế có Hội đồng xét duyệt cấp giấy phép v hành nghề dược không? CT3 Danh mơc thc thiÕt u qc gia ban hµnh cã v Sở y tế phổ biến rộng rãi đến tuyến y tế sở hay không? CT4 Có hệ thèng tỉ chøc kiĨm tra chÊt lỵng thc v trình sản xuất, lưu thông, phân phối? CT5 Sở y tế có phận theo dõi giám sát giá thuốc v không? CT6 Thuốc cung ứng khu vực nhà nước (thuốc v bệnh viện, chương trình) có thông qua đấu thầu không? CT7 Việc cung øng thc khu vùc Nhµ níc cã v chó trọng tới thuốc sản xuất nước không? CT8 B Có sử dụng tên gốc tên chung theo danh pháp v quốc tế (INN) thuốc đấu thầu hay không? CT9 Việc cung ứng thuốc khu vực Nhà nước có ưu tiên thuốc danh mục thuốc thiết v Không 70 TT Tên báo Kết Có Không yếu/Danh mục thuốc chủ yếu không? CT10 Hội đồng thuốc điều trị có thành lập v bệnh viện không? CT11 Sở y tế có chương trình đào tạo lại việc sử dụng v thuốc hợp lý an toàn cho người kê đơn hay không? CT12 Sở y tế có chương trình giáo dục cộng đồng sử v dụng thuốc hợp lý an toàn không? 3- Kết báo quát trình QT1 Số lần Ban điều hành CSQGT địa phương họp trung bình năm: QT2 Số điểm bán thuốc kiểm tra so với tổng số điểm bán thuốc có toàn tỉnh/thành phố TS = MS = QT3 20 x 100 = 3,28 % 609 Sè điểm bán thuốc vi phạm so với tổng số điểm bán thuốc kiểm tra TS = MS = x 100 = 20 % 20 71 QT4 B Số mẫu thuốc kiểm nghiệm so với tổng số mẫu lấy năm TS = MS = QT5 754 x 100 = 100 % 754 Sè mÉu thuốc giả phát so với tổng số mẫu thuốc kiểm tra chất lượng TS = MS = QT6 x 100 = 5,3 % 754 Sè mÉu thuèc không đạt tiêu chuẩn chất lượng so với tổng số mÉu thc ®· kiĨm nghiƯm TS = MS = QT7 B x 100 = % 754 Sè vô vi phạm phải xử lý hình thức truy tố trước pháp luật bị xử lý hành so với tổng số vụ vi phạm: QT8 Số quảng cáo thuốc vi phạm Qui chế thông tin quảng cáo giới thiệu thuốc so với tổng số quảng cáo giám sát: QT9 Số vụ quảng cáo thuốc vi phạm qui chế bị xử lý so với tổng số vụ vi phạm phát hiện: QT 10 Sè bƯnh viƯn cã H§T & §T so víi tổng số bệnh viện khảo sát: TS = MS = 10 - x 100 = 100 % 10 72 QT11 Số HĐT&ĐT có quy chế hoạt động phân công trách nhiệm cụ thể so với tổng số bệnh viện có HĐT&ĐT thành lập TS = MS = QT12 10 - x 100 = 100 % 10 Sè bÖnh viÖn cã x©y dùng danh mơc thc sư dơng bƯnh viện so với tổng số bệnh viện khảo sát TS = MS = QT13 10 - x 100 = 100 % 10 Trung bình số bệnh án bình lần sinh hoạt định kỳ HĐT&ĐT TS = MS = QT14 216 - x 100 = 1,61 % 348 Sè bÖnh viÖn có thành lập phận thông tin thuốc so với tổng số bệnh viện khảo sát TS = MS = QT16 B - x 100 = 90 % 10 Tû lƯ thc s¶n xt níc cã Danh mơc thc cđa bƯnh viƯn TS = MS = 997 - x 100 = 80 % 1274 73 QT17 B Gi¸ trị thuốc sản xuất nước so với thuốc tổng giá trị thuốc sử dụng bệnh viện = 80% QT18 B Số lần kê đơn thuốc có Danh mơc thc thiÕt u so víi tỉng sè thuốc kê đơn TS = MS = QT19 B 2133 - x 100 = 90,53 % 2356 Giá trị thuốc thiết yếu mua so với tổng giá trị thuốc mua theo mẫu khảo sát TS = MS = QT20 42.741.000 - x 100 = 53,71% 77.709.500 Sè thuèc s¶n xuất nước bán so với tổng số thuốc ®· b¸n TS = MS = QT21 957 - x 100 = 87,63 % 1092 Giá trị thuốc sản xuất nước bán so với tổng giá trị thuốc ®· b¸n TS = MS = QT23 56.827.670 - x 100 = 73,12 % 77.709.500 Trị giá trung bình đơn thuốc khảo sát 8B TS = MS = 42.065.900 - = 65.117 đồng 646 74 QT27 Số lần mua thuốc đơn thầy thuốc tổng số lần mua thuốc khảo sát TS = MS = 364 - x 100 = 74,74 % 487 4- Kết báo kết KQ1 Số thuốc thuộc Danh mục TTY có sở khám chữa bệnh so với tổng số thuốc cã danh môc TTY theo tuyÕn TS = MS = KQ3 Số thuốc hạn sử dụng so víi tỉng sè thc ®· ®iỊu tra TS = MS = KQ4 81,05 - x 100 = 55,51 % 146 - x 100 = % 20 Số lần bán thuốc có hướng dẫn sử dụng so với số lần bán thuốc khảo sát TS = MS = KQ5 370 - x 100 = 36,63 % 1010 Số thuốc phải bán theo đơn mua đơn so với tổng số thuốc bán đơn khảo sát TS = MS = 236 - x 100 = 21,61 % 1092 75 KQ6 Số kháng sinh bán không theo đơn tổng số thuốc cần phải kê đơn bán TS = MS = KQ7 Sè thuèc trung b×nh đơn thuốc TS = MS = KQ8 646 - x 100 = 3,64 % 2356 Số đơn thuốc có thuốc tiêm so với tổng số đơn thuốc điều tra TS = MS = KQ9 183 - x 100 = 77,54 % 263 35 - x 100 = 5,41 % 646 Sè trỴ em díi tuổi bị tiêu chảy kê đơn thuốc chống tiêu chảy so với tổng số trẻ em tuổi bị tiêu chảy TS = MS = KQ10 39 - x 100 = 78 % 50 Sè thuèc thiÕt yÕu ®· kê đơn số 50 thuốc có số lần kê đơn nhiều TS = MS = 36 - x 100 = 72 % 50 76 Phô lôc 2: MÉu sè phiếu thu thập số liệu mua thuốc có đơn HiƯu thc/Nhµ thc QuÇy thuèc sè: Địa điểm: Ngêi thu thËp d÷ liƯu: Ngày thu thập liÖu: TT 1 Tên thuốc, Hàm lượng Đơn vị Số lượng Đơn Thuốc giá (đ) INN TTY tiêm Thành tiền (®) Tỉng (®) 10 77 Phơ lơc 3: MÉu sè phiÕu thu thËp sè liƯu mua thc kh«ng có đơn Hiệu thuốc/Nhà thuốc QuÇy thuèc sè: Địa điểm: Ngêi thu thËp d÷ liƯu: Ngày thu thập liệu: TT 1 Tên thuốc, Hàm lượng Đơn Số vị lượng Đơn giá (đ) Thuốc néi Kh¸n g sinh HD SD Thuèc kê đơn Thành tiền (đ) 10 Tổng (đ) 11 78 Phô lôc 4: MÉu sè phiÕu thu thËp giá bán lẻ số TTY TT 0B Tên thuốc Dạng bào chế Acetyl Salicylic Viên nén 500mg Paracetamol Viªn nÐn 500mg Cimetidin Viªn nÐn 300mg Amoxicilin Viªn nang 500mg Sunfamethoxazon Viªn nÐn 480mg Trimethoprim Acid ascorbic Viªn nÐn 500mg Phenoxymethyl penicillin Viªn nÐn 400.000UI Clopheniramin Viªn nÐn 4mg Metronidazol Viªn nÐn 250mg 10 Mebendazon Viªn nÐn 500mg Tỉng céng 1B Đơn giá (đ) ... thuốc địa bàn tỉnh Bắc Giang" năm 2006 nhằm mục tiêu: 1- Đánh giá việc thực hoạt động cung ứng thuốc cho người dân địa bàn tỉnh Bắc Giang 2- Đánh giá vấn đề sử dụng thuốc địa bàn Từ đề xuất số... hồi cứu việc sử dụng Bộ báo ®¸nh gi¸ viƯc thùc thi ChÝnh s¸ch qc gia vỊ thuốc tuyến tỉnh/ thành phố Bộ Y tế, để đánh giá việc thực hai mục tiêu Chính sách quốc gia thuốc địa bàn tỉnh Bắc Giang 2.2.2-... tế Bắc Giang; - TS Nguyễn Huy Cõi- Nguyên Giám đốc Së Y tÕ B¾c Giang; - Trêng Trung häc Y tế Bắc Giang; - Các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh huyện tỉnh Bắc Giang; - Phòng y tế huyện tỉnh Bắc Giang;