Y3 TLS khám bệnh nhân đau bụng cấp ths lê minh tân 2016

Ước tính 75% trẻ vị thành niên và 50% người trưởng thành vào viện vì đau bụng  Đau bụng do nhiều nguyên nhân, thật sự là thách thức đối với bác sĩ lâm sàng trong xử trí: can thiệp ngoại

KHÁM BỆNH NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

THS BS LÊ MINH TÂN

Mở đầu

 Đau bụng là triệu chứng khiến bệnh nhân vào viện

thường gặp nhất Ước tính 75% trẻ vị thành niên và 50% người trưởng thành vào viện vì đau bụng

 Đau bụng do nhiều nguyên nhân, thật sự là thách thức đối với bác sĩ lâm sàng trong xử trí: can thiệp ngoại khoa?, theo dõi?, hay sử dụng thuốc làm giảm triệu chứng?

ĐAU BỤNG PHÂN LOẠI, ĐỊNH NGHĨA

 Đau bụng rất cấp tính  can thiệp + theo dõi tích cực: đảm bảo chức năng sống, nguyên nhân tìm hiểu sau

 Đau bụng đã hàng tháng, hằng năm  nguyên nhân > đtrị triệu chứng

 tạm thời phân loại thành cấp tính và mạn tính

 Vẫn chưa có khái niệm hoàn toàn chính xác để chẩn đoán phân loại:

– Cơn đau bụng chưa được chẩn đoán trước đây, mới diễn ra vài ngày (<1

tuần), ngày tăng lên theo thời gian: cấp tính

– Đau bụng ít thay đổi trong hàng tháng thập chí hằng năm: mạn tính

– Trường hợp khó phân định rạch ròi: "bán cấp“  theo dõi, chẩn đoán phân biệt giữa cấp tính và mạn tính

 + Hạ sườn phải : gan, túi mật, thận phải

 1.2 Hoàn cảnh xuất hiện : Liên quan với bữa ăn hay không, đột ngột (thủng dạ dày), sau vận động (cơn đau quặn thận )

Hỏi bệnh

 1.3 Hướng lan :

 - Lan ra lưng , thắt lưng kiểu xuyên thấu : tụy, động mạch chủ

 - Xương bả vai phải : cơn đau quặn gan

 - Lan xuống bộ phận sinh dục ngoài : cơn đau quặn thận

 1.4 Tính chất đau : - đau quặn

- cảm giác rát bỏng

- dữ dội như dao đâm

Hỏi bệnh

 1.5 Diễn biến : - đột ngột hay từ từ

 - liên tục, dai dẳng, hoặc có cơn trội

theo bữa ăn : tính chất định kỳ trong năm của đau trong hội chứng loét

 1.6 Các yếu tố làm tăng, giảm đau : thức ăn,

rượu, thuốc kháng toan, kháng viêm, nôn

 1.7 Tư thế giảm đau : gối ngực ( giun chui ống

mật), gập người ra trước (tụy…)

HỎI BỆNH

 Triệu chứng đi kèm :

 Tiêu hóa: buồn nôn, nôn mữa, nấc cụt, nôn ra

máu, đi cầu phân đen, vàng da, kết mạc, rối loạn đại tiện;

 Toàn thân: Sốt, trụy tim mạch, chán ăn, suy kiệt

Khám lâm sàng

 2.1 Khám toàn thân:

 - Tình trạng sốc: thủng dạ dày, viêm tụy cấp hoại tử, thai ngoài tử cung vỡ

 - Nhiễm khuẩn : viêm đường mật, túi mật, áp xe - gan, viêm phúc mạc

 - Tình trạng suy mòn : lao, Crohn , ung thư

Khám lâm sàng

 Nhìn : Sẹo mổ cũ, dấu hiệu rắn bò, thành

bụng không di động theo nhịp thở (thủng dạ dày)

 Sờ : tìm các điểm đau thành bụng (ruột

thừa, túi mật , sườn lưng, niệu quản…)

 Gõ : mất vùng đục trước gan trong thủng tạng rỗng

Cận lâm sàng

 Phim bụng không chuẩn bị: mức hơi nước (tắc ruột), liềm hơi dưới cơ hoành (thủng tạng rỗng), sỏi tiết niệu

 Siêu âm bụng : áp xe gan, viêm đường mật túi mật do giun, sỏi mật, sỏi tiết niệu

 Chụp dạ dày tá tràng hoặc đại tràng cản quang bằng baryte

X Quang bụng đứng ko chuẩn bị

TẮC RUỘT

THỦNG TẠNG RỖNG

SỎI CẢN QUANG

DAI TRANG

SIÊU ÂM

 Gan, mật, tụy

GCOM

PHÂN LOẠI

ĐAU BỤNG LAN TỎA

 Viêm nhiễm vùng hố chậu

 Viêm túi thừa

Đau HCP

 RTV cấp

 Viêm hạch mạc treo(trẻ)

 Thủng ổ loét tá tràng

 Viêm túi thừa

 Viêm vùng tiểu khung

 Viêm loét đại tràng

 Thai ngoài tử cung

PHÂN LOẠI

 1 Đau ở vùng thượng vị và phần bụng trên :

 1.1 Đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa:

 Viêm tụy cấp hoại tử

1.2 Đau bụng cấp nội khoa:

 Đợt cấp của loét dạ dày tá tràng

1.3 Đau bụng cấp nội khoa có thể đòi hỏi điều trị ngoại khoa

Áp xe gan :

1.3 Đau bụng cấp nội khoa có thể đòi hỏi điều trị ngoại khoa

 Sỏi mật : cơn đau quặn gan điển hình hoặc không, sau đó là sốt, vàng da vàng mắt Có thể có biến

chứng áp xe mật quản, thấm mật phúc mạc và

viêm phúc mạc mật với biểu hiện bụng ngoại

khoa Chẩn đoán bằng siêu âm và chụp đường

mật cản quang

 Viêm túi mật : đau hạ sườn phải, sốt, điểm túi mật đau, nghiệm pháp Murphy (+)

Đau ở vùng hố chậu và hạ

vị

 Viêm ruột thừa cấp

Đau ở vùng hố chậu và hạ vị

 U nang buồng trứng xoắn : Đau đột ngột, dữ dội

vùng hố chậu kèm tình trạng sốc Khám bụng và thăm âm đạo thấy u ở một bên hố chậu, kích thước lớn dần

 Thai ngoài tử cung vỡ : Đau đôt ngột ở hố chậu

hoặc hạ vị kèm ra máu âm đạo ở người tắt kinh đã 2-3 tháng Da xanh nhợt nhạt, mạch nhanh nhỏ,

HA tụt

 TV: túi cùng Douglas phồng và đau, có máu dính găng SA + xn beta-HCG

Đau toàn bụng

 Tắc ruột : Đau bụng từng cơn, kèm nôn nhiều, bí

trung đại tiện Bụng chướng dẫn, có các quai ruột nổi Phim bụng có hình ảnh các mức hơi nước

trị hoặc không Đau đột ngột dữ dội toàn bụng

kèm tình trạng sốc Khám có phản ứng thành bụng hoặc bụng co cứng, gõ vùng đục trước gan mất Phim bụng có liềm hơi dưới cơ hoành

Đau toàn bụng

 3.2 Đau bụng cấp nội khoa :

 Viêm ruột cấp : Các cơn đau quặn bụng kèm nôn

mửa và đi chảy nhiều lần Toàn thân có dấu nhiễm khuẩn, nhiễm độc hoặc mất nước

 Cơn đau quặn thận : thường sau cử động mạnh,

đau đột ngột dữ dội vùng thận lan xuống dưới bộ phận sinh dục ngoài Kèm theo các rối loạn về tiểu tiện như đái buốt, đái máu Khám các điểm thận

và niệu quản đau

Đau toàn bụng

 Đau bụng do dị ứng (Schonlein - Hénoch):

Thường gặp ở thiếu niên Đau đột ngột dữ dội kèm phản ứng thành bụng nên dễ nhầm bụng ngoại

khoa Thường có đi chảy, có khi đi cầu phân đen Thường kèm sưng các khớp và các nốt xuất huyết dạng bít tất ở cổ chân và đầu gối

 Thiếu Cali, nhiễm độc chì, đau bụng giun, sốt rét, thương hàn, sốt Dengue

 Tình trạng có ổn định trong vài giờ?

 Nhanh chóng tìm ra chẩn đoán và xử trí ban đầu

– Tương đối khỏe:

 Tiến hành các bước cần thiết để có chẩn đoán đúng và đầy đủ