Bệnh kawasaki

BỆNH KAWASAKI NỘI DUNG Lịch sử bệnh Kawasaki Vào tháng1 năm 1961, bệnh nhân nam tuổi, sốt khoảng ngày, hạch cổ sưng, môi nứt rỉ máu, viêm kết mạc mắt, hồng ban khắp thể, lòng bàn tay bàn chân có ban phù cứng, sau bong vảy đầu ngón tay chân Bệnh nhân điều trị Penicillin corticoid Sau tuần sốt giảm triệu chứng khác cải thiện, xuất viện sau tháng điều trị Từ 1961-1967 có 50 bệnh nhân có bệnh cảnh giống đặt tên hội chứng da niêm hạch Năm 1967, bác sĩ Tomisaku Kawasaki người mô tả bệnh Kawasaki hội chứng sốt cấp không rõ nguyên nhân trẻ em tuổi Các bệnh nhân có đặc điểm: sốt kéo dài, hồng ban, kèm theo hạch viêm cổ không, có nguy tổn thương mạch vành phình mạch huyết khối Từ đó, thơng tin bệnh truyền từ nước sang nước khác Dịch tễ học 2.1 Tuổi: Tuổi thường gặp < 5tuổi Theo kết thống kê CDC: 50% trẻ tuổi, 80% trẻ tuổi 90% trẻ tuổi Lứa tuổi gặp nhiều Nhật 6-11 tháng, Mỹ nước khác 18-24 tháng Tuổi trung bình 2.3 tuổi Mặc dù bệnh gặp trẻ tháng tuổi, tuổi nhỏ bị Kawasaki theo y văn 20 ngày tuổi Trẻ nhỏ nguy tử vong tổn thương ĐMV cao Theo số liệu thống kê Nhật, tử vong Kawasaki xảy 38% trẻ tháng, 23% trẻ 6-12 tháng tuổi Theo Melish ME Rowley AH [10,14], trẻ tuổi dù dùng gamma globulin đúng, tỷ lệ tổn thương ĐMV khoảng 15% sau tuần so với 5% tính chung cho tất bệnh Kawasaki có truyền gamma globulin 2.2 Giới : Tỷ lệ trẻ nam mắc bệnh nhiều so với trẻ gái Tại Nhật Bản, tỷ lệ nam/ nữ 1.4 : 1, Mỹ tỷ lệ 1.5:1 Tỷ lệ tương tự thống kê khác nhiều nơi Mối liên quan tần suất bệnh giới tính chưa hiểu rõ Tại Việt Nam, kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam nhiều nữ (Đỗ Nguyên Tín 2001-2002: 72.5% so với 27.5%, Đỗ Quỳnh Như, Đoàn Tấn Huy Tâm 2003-2004: 59,3% so với 40,7% 2.3 Địa dư: Bệnh xảy tất nước giới Tỷ lệ mắc bệnh nước phát triển nhiều so với nước phát triển Tỷ lệ mắc bệnh trẻ em tuổi Nhật Bản 90/100.000, Mỹ 6-9/100.000 Bệnh thường xuất vùng Châu A thấy tất sắc tộc giới Tuy nhiên mối quan hệ cụ thể chưa hiểu rõ Hiện nay, nước phát triển, Kawasaki chiếm tỷ lệ cao số bệnh tim mắc phải trẻ em, đó, bệnh thấp tim nguyên nhân chủ yếu nước phát triển Tại Việt Nam, chưa có thống kê quốc gia tần số bệnh Kawasaki, nhiên, ghi nhận bệnh xuất miền Bắc, Trung, Nam qua báo cáo tác giả nước 2.4 Chủng tộc: Tỷ lệ mắc bệnh thường cao trẻ em châu A, đặc biệt người Nhật Tần suất mắc bệnh người Mỹ gốc châu Á gấp lần người da đen gấp lần người da trắng Ngay vùng, tỷ lệ mắc bệnh khác chủng tộc khác 2.5 Mùa: Liên quan tần suất bệnh mùa không rõ ràng Bệnh gặp suốt năm, nhiều mùa đơng mùa xn Có đợt bệnh tăng cao Nhật năm 1982 có 15000 ca năm 1986 có khoảng 12500 ca, Hàn Quốc có trận dịch vào 1979-1980 5/1983- 11/1983, Hawaii năm 1978, Rochester, New York Massachussetts năm 1979-1980, Maryland năm 1983 10 vùng khác Mỹ năm 1984-1985 Trong đợt này, tần suất mắc bệnh tăng lên gấp 3-5 lần Điều tạo giả thuyết bệnh Kawasaki lây lan Tuy nhiên, chưa xác định khả lây từ người sang người khác bệnh Kawasaki Tại Việt Nam, ghi nhận bệnh xảy quanh năm, khơng có tập trung theo mùa rõ rệt 2.6 Yếu tố di truyền, gia đình: Một số trường hợp bệnh xuất trẻ sinh đôi Các tác giả Nhật Bản nhận thấy khoảng 1.5%-2% bệnh nhân có anh chị bị bệnh Điều gợi ý đến yếu tố di truyền Tuy nhiên, nay, chưa có chứng xác định mối liên quan bệnh Kawasaki hệ HLA liên quan đến gia đình gen miễn dịch 2.7 Tác nhân nhiễm trùng: Nhiều quan điểm cho bệnh Kawasaki bệnh nhiễm trùng dựa đặc điểm diễn tiến cấp tính tự giới hạn Tuy nhiên, chưa có tác nhân nhiễm trùng phân lập từ mẫu bệnh phẩm đa số bệnh nhân Kawasaki Tuy nhiên, số tác nhân nghi ngờ có vai trò sinh bệnh học bệnh Kawasaki như: vi trùng (Streptococcus, Streptococcus sanguis, Staphylococcus, Yersinia, Anerobic propioni bacteria, Rickettsia and Rickettsia-like bodies, Leptospira), virus (EBV, RSV, Herpesvirus, Retrovirus, Adenovirus, Parovirus, Hepatitis B antigen), nấm (Candida), tác nhân khác (Toxoplasma, côn trùng, ve, mạc…) Cơ chế bệnh sinh: Cho đến nguyên nhân gây bệnh Kawasaki chưa biết rõ Các chế bệnh sinh giả thuyết kiểm chứng Tuy nhiên, qua kết ban đầu cho thấy có nhiều chế tham gia vào chế bệnh sinh bệnh 3.1 Vai trò miễn dịch tế bào: Đây chế xem có vai trò quan trọng sinh bệnh học bệnh Kawasaki Nghiên cứu Stanford T Shulman Anne H Rowley ghi nhận đáp ứng khác dòng lympho T Trong giai đoạn cấp, tế bào CD8 máu ngoại vi tăng, sau lắng tụ lại thành động mạch bị tổn thương Trong đó, số lượng CD4 không thay đổi đáng kể làm tỉ lệ CD4/CD8 thay đổi theo giai đoạn bệnh Furuno K cộng ghi nhận dòng CD4 giảm thấp bệnh Kawasaki Một số báo cáo khác lại ghi nhận có tình trạng tăng số lượng tế bào CD4, giảm số CD8, làm tăng tỷ lệ CD4/ CD8 Từ kết khác cho thấy vai trò miễn dịch tế bào cần tiếp tục nghiên cứu để xác định đáp ứng miễn dịch tế bào khác tùy theo giai đoạn khác bệnh 3.2 Vai trò miễn dịch dịch thể: Nồng độ cytokines tiền thân phản ứng viêm lưu hành máu TNF-α, interleukin IL-1, IL-6 interferon-γ tăng, góp phần gây tổn thương tế bào nội mạc giai đoạn cấp tính Các immunoglobulins có vai trò quan trọng chế bệnh sinh Kawasaki Trong giai đoạn cấp, IgG máu giảm đặc điểm điển hình bệnh Kawasaki có liên quan đến tổn thương ĐMV Trong giai đoạn bán cấp nồng độ IgG, IgM, IgA ,IgE tăng lên Như vậy, yếu tố miễn dịch dịch thể có tham gia vào chế bệnh sinh bệnh Kawasaki, mức độ ảnh hưởng yếu tố vấn đề chưa sáng tỏ 3.3 Vai trò siêu kháng nguyên: Các nghiên cứu vai trò siêu kháng nguyên tương tự bắt đầu ý vào khoảng năm 1995 Siêu kháng nguyên peptid gây đáp ứng miễn dịch qua hệ thống lympho T nhờ gắn thụ thể Vβ lympho T Siêu kháng nguyên gây đáp ứng miễn dịch giống kháng nguyên thông thường mạnh nhiều, mà có tên gọi “siêu” kháng ngun Q trình hoạt hóa hệ thống miễn dịch bệnh Kawasaki xem có điểm tương đồng với hội chứng shock nhiễm độc (toxic shock syndrome) yếu tố TSST (toxic shock syndrome toxin) TSST làm phóng thích IL-1, TNF-α, hoạt hóa lympho T tạo thụ thể đặc hiệu tế bào T Vβ Một số nghiên cứu xác nhận có gia tăng thụ thể tế bào lympho T Vβ2 Vβ8 giai đoạn cấp Terai tác giả khác nhận thấy mẫu sinh thiết mạch máu da bệnh nhân Kawasaki giai đoạn cấp tính cho thấy có diện IL-1, IL-2, interferon-γ, TNF-α, IgA với CD4, CD8 đại thực bào Điều giúp khẳng định vai trò trình miễn dịch tế bào miễn dịch dịch thể chế bệnh sinh bệnh Kawasaki Giải phẫu bệnh 4.1 Viêm mạch máu: Kawasaki bệnh cấp tính gây viêm mạch máu hệ thống khơng đặc hiệu Tổn thương viêm mạch máu Kawasaki thường xảy mạch máu có kích thước nhỏ đến trung bình Tổn thương mạch máu diễn tiến theo giai đoạn: -Giai đoạn 1: giai đoạn cấp (0-12 ngày từ lúc khởi bệnh): Thay đổi sớm vòng 10 ngày đầu tình trạng viêm lan tỏa khởi đầu lớp áo ngồi với tẩm nhuận phì đại lớp áo của động mạch, đặc biệt hệ thống ĐMV Trong giai đoạn này, lớp áo không bị tổn thương chưa thấy dãn ĐMV - Giai đoạn 2: giai đoạn bán cấp (từ 12- 25 ngày): giai đoạn trình viêm giảm dần chấm dứt, tế bào viêm chủ yếu tẩm nhuận mạch máu bạch cầu đơn nhân thay bạch cầu đa nhân Tổn thương giai đoạn viêm toàn thành mạch máu Tổn thương lớp áo gây phù nề hoại tử tế bào trơn mạch máu, phá vỡ cấu trúc bình thường mạch máu, làm phình mạch động mạch, dẫn đến tạo huyết khối & tắc nghẽn chỗ mạch máu, đặc biệt hệ thống ĐMV Tổn thương ĐMV thường bên nhiều gốc ĐMV - Giai đoạn 3: giai đoạn mãn (từ 26-40 ngày): Tổn thương giai đoạn tạo nốt, hạt lòng động mạch, khơng phản ứng viêm tiểu động mạch tĩnh mạch - Giai đoạn 4: giai đoạn di chứng (từ ngày thứ 40 sau đó): Tổn thương giai đoạn xơ hóa, hóa sẹo, calci hóa, tạo huyết khối thay đổi lòng ĐMV gây hẹp Hẹp thường xuất đoạn mạch vành sau bị phình mạch Trên mẫu sinh thiết mạch vành cho thấy có chứng dầy đáng kể lớp áo áo nơi bị dãn mạch trước Mạch máu bị đàn hồi đáp ứng với thuốc dãn mạch nhóm nitrate Lúc phản ứng viêm khơng 4.2 Tổn thương tim: - Giai đoạn cấp: Viêm tim toàn (pancarditis) với tẩm nhuận tế bào viêm cấp hệ thống dẫn truyền nhĩ thất tim sợi tim xung quanh động mạch nhỏ tim Viêm màng tim với biểu tràn dịch màng ngồi tim Viêm nội mạc van nhĩ thất Mặc dù bệnh nhân bị suy tim sung huyết rối loạn chức tim, tử vong giai đoạn thường đột tử rối loạn nhịp Theo tác giả bênh viện nhi Boston cho thấy 50% trẻ có bất thường co bóp tim giai đoạn cấp, dùng IVIG liều cao cải thiện nhanh chóng chức co bóp tim vòng 24-72 Khả đáp ứng nhanh cho thấy tim bệnh nhân Kawasaki bị ức chế yếu tố ức chế tim có nguồn gốc từ độc tố lưu hành máu từ cytokines hoạt hoá - Giai đoạn bán cấp: q trình viêm tim, màng ngồi tim nội mạc giảm dần Nguyên nhân tử vong giai đoạn thường tạo huyết khối cấp tính lòng động mạch vành gây nhồi máu tim - Giai đoạn mãn: Cơ tim có vùng hóa xơ nơi bị nhồi máu cũ Tử vong giai đoạn thường nhồi máu tim thiếu máu tim mãn tính 4.3 Tổn thương nội mạc: Các nghiên cứu gần cho thấy chức lớp tế bào nội mạc bị giảm bệnh Kawasaki Tế bào nội mơ bị phù nề thối hóa nhân Nghiên cứu bất thường nội mạc bệnh Kawasaki xem hướng để khám phá chế bệnh sinh nhiều bí ẩn bệnh Kawasaki Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng - Sốt kéo dài ngày: xảy 100% trường hợp Sốt cao (> 1020F hay 390C), đột ngột triệu chứng đầu tiên; sốt kéo dài trung bình khoảng 12 ngày không dùng gamma globulin truyền tĩnh mạch (IVIG) Sốt thường không đáp ứng với thuốc hạ sốt Trường hợp sốt cao kéo dài sốt tái phát sau hết sốt 1-2 ngày yếu tố nguy bị tổn thương ĐMV - Biến đổi đầu chi: xảy 90% trường hợp Sau sốt vài ngày (trong vòng 2-5 ngày đầu) lòng bàn tay bàn chân đỏ, phù cứng, nhám lan tỏa bàn tay bàn chân, thường giới hạn rõ từ cổ tay hay cổ chân xuống bàn tay hay bàn chân Da cổ tay cổ chân bình thường Khi sốt giảm, có tượng bong da đầu ngón tay, ngón chân Đơi da bị bong toàn bàn tay bàn chân - Hồng ban đa dạng: xuất lan nhanh tòan thân, xảy 90% trường hợp Hồng ban thường không ngứa, không tạo mụn mủ không bong vảy da trừ vị trí tiêm ngừa BCG Hồng ban thường khơng cố định, hết nơi lại xuất nơi khác vòng vài ngày thứ tự xuất không giống sởi Hồng ban thường xuất rõ bệnh nhân sốt cao - Xung huyết kết mạc mắt hai bên: không xuất tiết, không tạo mủ, giác mạc suốt, xảy 96% trường hợp Các đặc điểm giúp chẩn đoán phân biệt với sởi bệnh lý kết mạc khác Thường xuất giai đoạn cấp tính trẻ sốt, tự khỏi khơng cần điều trị đặc hiệu - Thay đổi môi miệng: xảy 98% trường hợp Môi đỏ, nứt, khơ, có rỉ máu Lưỡi dâu tây với hình ảnh viêm đỏ có nhiều nhú gai Viêm lan tỏa niêm mạc miệng hầu họng không tạo bóng nước, khơng gây lở lt niêm mạc miệng, khơng có dấu Koplik - Sưng hạch cổ cấp khơng tạo mủ: xảy khoảng 70% trường hợp thường thấy giai đoạn sớm, xuất ngày bệnh Đặc điểm hạch cổ to > 1.5cm, thường bên, khơng có tính đối xứng, nhanh, không tạo mủ, dễ chẩn đoán nhầm với bệnh quai bị (sưng vùng hàm) viêm hạch cổ - Các triệu chứng khác: • Triệu chứng tim mạch: Viêm tim thường xảy tuần đầu, nhồi máu tim thường xảy thời gian sau Nghe tim thấy tiếng tim mờ, tiếng gallop Khoảng 20% có biểu suy tim, đau ngực hay nhồi máu tim ECG ghi nhận PR dài, sóng Q bất thường, điện thấp, ST-T thay đổi, rối loạn nhịp Trên X quang thấy bóng tim to khoảng 30% trường hợp Trên siêu âm tim thấy tràn dịch màng tim chiếm 30% trường hợp, thấy hở lá, giảm chức thất trái Giai đoạn sau có biểu phình ĐMV thường bên, gốc ĐMV • Triệu chứng tiêu hố: Tiêu chảy, ói thường xảy giai đoạn sớm khoảng 35% trường hợp Đau bụng, căng tức hạ sườn phải túi mật căng (túi mật nước) Hiếm hơn, thấy vàng da, tăng nhẹ men gan • Triệu chứng da: đỏ da, sưng bong tróc vị trí tiêm BCG • Triệu chứng khớp: thấy đau sưng khớp cổ tay, gối, mắc cá, khớp háng • Triệu chứng thần kinh: Viêm màng não vô trùng thường chiếm 25% trường hợp, biểu tình trạng tăng bạch cầu dịch não tủy từ 25-100 bạch cầu/ mm3 chủ yếu bạch cầu đơn nhân, glucose bình thường, protein bình thường EEG: sóng điện thấp giai đoạn cấp bệnh • Huyết đồ: Bạch cầu tăng thường cao giai đoạn cấp tính có liên quan đến nguy bị tổn thương ĐMV Công thức bạch cầu chuyển trái, với tỷ lệ đa nhân chiếm đa số Tăng tiểu cầu giai đoạn bán cấp mãn Thiếu máu thường xảy bệnh nhân sốt kéo dài có tổn thương ĐMV Trong giai đoạn cấp thấy α2 globulin tăng, tăng LDH, tăng IgA • Nước tiểu: có protein/ niệu, bạch cầu nước tiểu tăng • Các biểu phản ứng viêm gồm VS tăng cao tuần lễ kéo dài 4-6 tuần CRP tăng, giảm đạm máu Chẩn đoán: Chẩn đoán xác định (Bảng 1) Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki AHA CDC THỂ ĐIỂN HÌNH: (a) Sốt ≥ ngày có tính chất sau: (1) Viêm kết mạc mắt (2) Một hay nhiều thay đổi niêm mạc hô hấp trên: viêm hầu họng; khô nứt môi; lưỡi dâu (3) Một hay nhiêù biến đổi tứ chi: phù; bong vảy quanh móng; bong vảy tay chân (4) Hồng ban đa dạng chủ yếu thân (5) Viêm hạch lympho cổ điển hình (b) Khơng nghĩ đến bệnh khác phù hợp với triệu chứng lâm sàng THỂ KHƠNG ĐIỂN HÌNH Sốt kéo dài ≥ ngày có triệu chứng kèm với có tổn thương ĐMV siêu âm 6.2 Chẩn đóan phân biệt Kawasaki: 6.2.1 Sốt tinh hồng nhiệt : - Các đặc điểm giống: sốt, phát ban, lưỡi dâu tây, hạch cổ, bong vảy - Các đặc điểm khác: hồng ban không đa dạng, không viêm kết mạc mắt, thường có bong vảy tồn thân, phân lập vi khuẩn, bệnh thấy trẻ < tuổi, bệnh đáp ứng nhanh dùng penicillin vòng 24-48 6.2.2 Dị ứng thuốc hội chứng Steven Johnson: Biểu tương tự hồng ban, khó phân biệt Trong dị ứng hội chứng Steven Johnson, VS thường tăng bệnh Kawasaki 6.2.3 Viêm khớp dạng thấp thể thiếu niên giai đoạn cấp: * Các đặc điểm giống: sốt, hồng ban, sưng khớp tay chân * Các đặc điểm khác: khơng có viêm kết mạc mắt; không thay đổi môi; không bong vảy giai đoạn hồi phục Sau giai đoạn cấp tính, diễn tiến bệnh giúp chẩn đốn phân biệt rõ ràng 6.2.4 Sởi, Rubella, bệnh phát ban đa dạng khác: thường bệnh nhiễm siêu vi, không bị bội nhiễm, bạch cầu thấp tăng nhẹ, Kawasaki thường bạch cầu tăng cao Một số đặc điểm riêng hình thức phát ban (hình dạng, vị trí, thứ tự xuất hiện…) dấu hiệu khác giúp chẩn đốn phân biệt Việc chẩn đoán sớm quan trọng bệnh Kawasaki Tỉ lệ tổn thương ĐMV giảm từ 20-25% xuống < 5% bệnh nhân chẩn đoán điều trị sớm IVIG Hơn nữa, chẩn đốn khơng bệnh Kawasaki, bệnh nhân phải làm xét nghiệm, can thiệp điều trị không cần thiết có nguy bị tác dụng phụ thuốc Biến chứng 7.1 Tổn thương ĐMV Thời điểm tổn thương ĐMV bệnh Kawasaki thường từ ngày thứ đến tuần, trung bình 10 ngày sau khởi bệnh Dãn ĐMV thường dạng túi dạng thoi xuất từ ngày thứ 18-25 bệnh Tổn thương ĐMV tự thối lui theo thời gian Sau 5-18 tháng, khoảng 50% bệnh nhân có tổn thương dãn ĐMV trở bình thường, số lại diễn tiến theo chiều thuận lợi với ĐMV bớt dãn diễn tiến tới hẹp ĐMV Vì kích thước ĐMV thay đổi theo tuổi nên Bộ y tế Nhật đưa tiêu chuẩn xác định tổn thương ĐMV mức độ tổn thương ĐMV (Bảng 2) Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương ĐMV theo Bộ y tế Nhật năm 1984 ĐMV bị tổn thương có có biểu sau: • Kích thước ĐMV > 3mm ( 4mm (>5 tuổi) • Đường kính đoạn ĐMV >1.5 lần đoạn kế cận • Lòng ĐMV có bất thường rõ rệt Mức độ dãn mạch vành: • Nhẹ: 3-5mm • Trung bình: 5-7mm • Nặng: ≥ 8mm Tuỳ theo diễn tiến tổn thương ĐMV, Hội Tim Mạch Hoa Kỳ phân loại bệnh nhân thành nhóm nguy khác (Bảng 3) Bảng 3: Phân loại nhóm nguy tổn thương ĐMV theo AHA • Nhóm nguy 1: Khơng thay đổi ĐMV siêu âm suốt q trình bệnh • Nhóm nguy 2: dãn ĐMV thoáng qua siêu âm (mất giai đoạn cấp) • Nhóm nguy 3: dãn ĐMV nhẹ đến trung bình (siêu âm chụp ĐMV) • Nhóm nguy 4: Dãn lớn nhiều ĐMV bị dãn nhiều nơi từ nhẹ đến trung bình, khơng bị tắc nghẽn siêu âm tốt chụp ĐMV • Nhóm nguy 5: BN bị tắc ĐMV biểu rõ chụp ĐMV Một vấn đề quan tâm nhiều tiên đoán nguy bị tổn thương ĐMV trẻ bị Kawasaki Có nhiều nghiên cứu cố gắng tìm yếu tố nguy tổn thương ĐMV bệnh nhân Kawasaki để từ có hướng xử trí tích cực Sau tổng kết nhiều cơng trình nghiên cứu nhiều tác giả, Asai đưa thang điểm để đánh giá nguy tổn thương ĐMV cho bệnh nhân Kawasaki (Bảng 4) Ngoài ra, Harada đưa tiêu chuẩn đánh giá nguy tổn thương ĐMV (Bảng 5) Tại Nhật, tiêu chuẩn Harada áp dụng rộng rãi để định việc dùng IVIG Những trẻ nhóm nguy cao dùng IVIG ngay, trẻ nhóm nguy thấp chờ đợi để theo dõi thêm Những trẻ nhóm nguy thấp khơng bị tổn thương ĐMV, trẻ nhóm nguy cao có tỷ lệ tổn thương ĐMV 13% trẻ nam 5.5% trẻ nữ Bảng 4: Tiêu chuẩn Asai tiên đoán nguy tổn thương ĐMV 1 Giới Nữ Nam Tuổi ≤1 >1 Thời gian sốt (ngày) < 14 14-15 >15 Sốt tái phát khơng có Ban tái phát khơng có Bạch cầu/ mm3 Hb ≤ 10g/dl < 26.000 26-30.000 khơng có < 60 60-100 VS đầu (mm) VS / CRP tăng kéo dài ≤ tháng > 30.000 > 100 > tháng 10 Tim to khơng có 11 Loạn nhịp khơng có 12 Dấu hiệu thiếu máu tim khơng 13 Viêm màng ngồi tim khơng có có Tràn dịch Nếu > điểm: nguy cao bị tổn thương ĐMV Bảng 5: Tiêu chuẩn Harada tiên đoán nguy tổn thương ĐMV [9] Bạch cầu > 12000/mm3 Tiểu cầu < 350.000/mm3 CRP tăng > 100mg/l Hematocrit < 35% Albumin huyết < 35 g/dl Tuổi < 12 tháng Trẻ nam Nếu ≥ 4/7 tiêu chuẩn xếp vào nhóm có nguy tổn thương ĐMV cao 7.2 Nhồi máu tim: thường xảy năm có dãn ĐMV nặng (đường kính > 8mm) Những bệnh nhân có kích thước ĐMV lớn nguy bị huyết khối nhiều Những bệnh nhân sống năm thường dẫn đến hẹp ĐMV 7.3 Tổn thương mạch máu ngoại biên: Khoảng 2% bệnh nhân không điều trị bị dãn mạch máu hệ thống Các động mạch thường bị ảnh hưởng mạch thận, mạch máu quanh buồng trứng tinh hoàn, mạch mạc treo,tuỵ, hồi tràng, gan, lách, nách 7.4 Biến chứng tim mạch khác: suy tim, rối loạn chức van tim, rối loạn nhịp Các biến chứng thường thấy giai đoạn cấp bệnh Khi dùng IVIG có đáp ứng, biến chứng nhanh chóng Một số trường hợp Kawasaki có suy tim nặng cần phải dùng thêm trợ tim vận mạch 7.5 Các biến chứng khác như: rối loạn chức gan nguyên phát thứ phát dùng thuốc ASA, viêm túi mật cấp, túi mật nước, viêm khớp, tiêu chảy, đau bụng LƯU ĐỒ THEO DI V XỬ TRÍ ĐIỀU TRỊ 8.1 Điều trị giai đoạn cấp: Mục tiêu điều trị giai đoạn làm giảm phản ứng viêm đặc biệt tim động mạch Các thuốc dùng để điều trị gồm: 8.1.1 Aspirin: Trong giai đoạn cấp dùng Aspirin với mục đích kháng viêm, liều dùng 80100 mg/kg/ ngày tuần, hết sốt Cần lưu ý việc dùng ASA liều cao vô hại Tác dụng phụ ASA ói, thở nhanh, lừ đừ, hội chứng Reye Khi có dấu hiệu cần phải định lượng nồng độ salicylate máu, ngưng ASA cần thiết Sau hết sốt, bệnh nhân giai đoạn bán cấp mãn, aspirin dùng với liều thấp 35mg/kg/ngày với mục đích ức chế ngưng tập tiểu cầu 8.1.2 Imunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG): Cho đến vai trò IVIG chứng minh qua nhiều thử nghiệm cho thấy IVIG không làm giảm nguy tổn thương mạch vành mà làm giảm nhanh diễn tiến bệnh, giảm nhanh triệu chứng giai đoạn cấp, IVIG cải thiện chức tim giai đoạn cấp Cơ chế tác dụng xác IVIG chưa biết rõ, có lẽ IVIG chẹn thụ thể Fc làm ảnh hưởng đến kháng thể chống kháng nguyên hay độc tố đặc hiệu IVIG tác dụng thông qua chế khác IVIG thường dùng liều 2g/kg dùng lần 400mg/kg/ ngày ngày Cách dùng liều cao truyền lần giúp ức chế nhanh phản ứng viêm, bệnh nhân nhanh chóng hết triệu chứng không gây tác dụng phụ đáng kể Do đó, cách dùng IVIG nhiều trung tâm áp dụng Có thể dùng liều thấp 2g/kg, hiệu không liều 2g/kg Khi dùng liều < 1g/kg khơng có tác dụng Nên dùng IVIG sớm vòng 10 ngày đầu kể từ khởi bệnh Dùng sau 10 ngày, hiệu giảm nhiều Theo dõi cẩn thận mạch, huyết áp, monitor vào thời điểm lúc bắt đầu truyền, 30 phút sau truyền, sau truyền, sau kết thúc truyền Truyền liều 2g/kg phài truyền kéo dài từ 10-12 Trong truyền có nhịp gallop, suy tim ứ huyết chí sốc tim Nhưng phản ứng phụ hết nhanh chóng ngưng truyền Khoảng 10% bệnh nhân khơng đáp ứng IVIG, trẻ sốt sau 48 sau dùng đủ liều IVIG Tỉ lệ tổn thương ĐMV nhóm khơng đáp ứng với IVIG cao nhiều so với nhóm đáp ứng với IVIG Những bệnh nhân khơng đáp ứng với IVIG cần dùng thêm IVIG liều thứ dùng thêm corticoid để làm giảm biến chứng ĐMV Những trẻ có dùng IVIG, khơng nên dùng vacines virus sống giảm độc lực (như sởi, quai bị, rubella thủy đậu) để tiêm chủng vòng 6-11 tháng kể từ sau dùng IVIG IVIG thay đổi việc đáp ứng miễn dịch cớ thể vaccines 8.2 Điều trị theo dõi giai đoạn mãn: Các mục tiêu cần điều trị kéo dài cho bệnh nhân Kawasaki gồm:dùng thuốc để làm giảm nguy tạo huyết khối, ap dụng hoạt động thể lực thích hợp, theo dõi bệnh nhân lâm sàng test gắng sức, chụp can thiệp ĐMV có định Hội Tim Mạch Hoa Kỳ đưa khuyến cáo theo dõi xử trí cho bệnh nhân Kawasaki (Bảng 6) Bảng 6: Khuyến cáo theo dõi xử trí bệnh nhân Kawasaki AHA Mức độ Điều trị dùng thuốc Hoạt động thể lực Theo dõi xét Các thử nghiệm nghiệm xâm lấn Không giới hạn Đánh giá nguy Khơng có khuyến sau 6-8 tuần tim mạch, cáo nguy I Không (sau 6-8 tuần) năm II Không (sau 6-8 tuần) Không giới hạn Đánh giá nguy Khơng có khuyến sau 6-8 tuần tim mạch, 3- cáo năm III IV Aspirin 3-5mg/kg/ngày, Không khuyến Siêu âm tim, Chụp ĐMV khi ĐMV bình cáo mơn thể ECG năm test gắng sức (+) thường thao cường độ Test gắng sức cao va chạm xạ hình tim mạnh năm Tránh chơi Siêu âm tim, Chụp ĐMV ĐMV ≥8mm: nên phối hợp môn thể thao ECG tháng test gắng sức (+) Warfarin Heparin cường độ cao Test gắng sức đau ngực, trọng lượng phân tử thấp va chạm xạ hình tim không hợp tác mạnh năm làm test gắng Dùng aspirin kéo dài Nếu sức V Dùng aspirin kéo dài Nếu Tránh chơi Siêu âm tim, Chụp ĐMV để ĐMV ≥8mm: nên phối hợp môn thể thao ECG tháng chọn lựa cách can Warfarin Heparin cường độ cao Test gắng sức thiệp trọng lượng phân tử thấp va chạm xạ hình tim Thuốc chẹn β (±) mạnh năm 9.TIÊN LƯỢNG Kawasaki bệnh cấp tính, tự giới hạn, di chứng ĐMV nguy hiểm Do đó, tiên lượng bệnh nhân tùy thuộc chủ yếu vào có biến chứng tổn thương ĐMV hay không Tỷ lệ tử vong Nhật 24 năm từ 1967-1990 0.4% tỷ lệ có xu hướng giảm dần, vào giửa thập niên 1970 2%, nhiên, ngày giảm xuống 0.1% Điều có lẽ nhiều hiểu biết bệnh Kawasaki, dùng IVIG nhiều hơn, bệnh nhân chăm sóc theo dõi kỹ hơn… 10 KẾT LUẬN Kawasaki bệnh lý miễn dịch gây tổn thương nhiều quan di chứng nặng nề nguy hiểm tổn thương ĐMV Cho đến nay, có nhiều tiến y học nhiều vấn đề chưa hiểu rõ bệnh Kawasaki IVIG thuốc cho thấy hiệu tốt việc làm giảm tỷ lệ tổn thương ĐMV tổn thương khác giai đoạn cấp tính Cần theo dõi chặc chẽ bệnh nhân có tổn thương ĐMV để phát xử lý kịp thời biến chứng Tài liệu tham khảo Jane W Newburger, Masato Takahashi, Michael A Gerber, Michael H Gewitz Kawasaki Disease: Diagnosis, Treatment, Long-Term Management Pediatrics 2004;114;1708-1733 Anne H Rowley, Stanford T Shulman Kawasaki Syndrome Clinical microbiology reviews, July 1998, p 405–414 Robert C Holman; Aaron T Curns; Ermias D Belay; Claudia A Steiner Kawasaki Syndrome Hospitalizations in the United States, 1997 and 2000 Pediatrics Vol 112 No September 2003 Stanford T Shulman, Anne H Rowley Advances in Kawasaki disease Eur J Pediatr (2004) 163: 285–291 P A Brogan, A Bose, D Burgner, D Shingadia, R Tulloh, C Michie, N Klein, R Booy Kawasaki disease: an evidence based approach to diagnosis, treatment, and proposals for future research Arch Dis Child 2002;86;286-290 Jane C Burns, Mary P Glod Kawasaki syndrome Lancet 2004; 364: 533–44 Richard V Williams, LuAnn L Minich and Lloyd Y Tani Pharmacological Therapy for Patients with Kawasaki Disease Paediatr Drugs 2001; (9): 649-660 8 Junichiro Fukushige, Michael R Nihill 1998 Kawasaki disease Arthus Garson The science and practice of pediatric cardiology 1998; vol2 1741-1758.Williams & Wilkins Hoàng Trọng Kim, Vũ Minh Phúc, Đỗ Nguyên Tín: Tổng quan bệnh Kawasaki trẻ em Thời Tim Mạch Học Số 50 tháng 5/2002 10 Rowley AH: Kawasaki syndrome Pediatr Clin North Am - 1999 Apr; 46(2): 31329 11 Neches W.H 2002 Kawasaki disease Robert H Anderson Pediatric cardiology, 2nd Edition, Vol 2: 1683-1696 Churchill Livingstone  ... miễn dịch dịch thể chế bệnh sinh bệnh Kawasaki Giải phẫu bệnh 4.1 Viêm mạch máu: Kawasaki bệnh cấp tính gây viêm mạch máu hệ thống khơng đặc hiệu Tổn thương viêm mạch máu Kawasaki thường xảy mạch... tế bào nội mạc bị giảm bệnh Kawasaki Tế bào nội mơ bị phù nề thối hóa nhân Nghiên cứu bất thường nội mạc bệnh Kawasaki xem hướng để khám phá chế bệnh sinh nhiều bí ẩn bệnh Kawasaki Triệu chứng... Nhiều quan điểm cho bệnh Kawasaki bệnh nhiễm trùng dựa đặc điểm diễn tiến cấp tính tự giới hạn Tuy nhiên, chưa có tác nhân nhiễm trùng phân lập từ mẫu bệnh phẩm đa số bệnh nhân Kawasaki Tuy nhiên,