PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM I ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa: Kawasaki bệnh lý viêm mạch máu hệ thống cấp tính, xảy nhũ nhi trẻ nhỏ Tổn thương chủ yếu mạch máu có kích thước trung bình nhỏ, mà quan trọng hệ mạch vành Đặc điểm dịch tễ: - Tuổi: 80% trường hợp xảy trẻ tuổi, 60% trẻ tuổi, thường gặp từ đến 11 tháng tuổi Trẻ tháng tuổi bệnh tỉ lệ tổn thương mạch vành nhóm cao so với tỉ lệ chung - Giới: trẻ trai mắc bệnh nhiều trẻ gái với tỉ lệ nam/nữ 1,5-1,7/1 - Yếu tố gia đình: tiền gia đình ghi nhận 1% trường hợp Ngun nhân: Mă ̣c dù có nhiề u nghiên cứu để tìm ngun nhân gây bê ̣nh cho tới vẫn nhiêu điể m chưa sáng tỏ bê ̣nh ngu n của bê ̣nh Các tác giả thống đưa tác nhân sau có thể ngun nhân gây bệnh : - Tác nhân nhiễm trùng : có thể vi kh̉ n (Leptospira, Propionibacterium acnes, Streptococci, Staphylococci, Clamydia), Rickettsia, Virut (Retrovirus, Epstein- Barr virus, Parvovirus, Parainfluenza 3, Coronavirus NL-63…) Nấ m - Tác nhân khơng nhiễm trùng : có mợt số giả thuyết khác đưa thu ốc trừ sâu , hố chất, kim loa ̣i nă ̣ng hay phấ n hoa II LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng: Biể u hiê ̣n lâm sàng của bê ̣nh rấ t phong phú đa da ̣ng tùy theo mức ̣ viêm vi ̣trí của ma ̣ch máu nhỏ đế n trung bình - Các biể u hiêṇ lâm sàng hay gă ̣p: + Sốt kéo dài ngày: Bê ̣nh thường khởi phát ̣t ngơ ̣t với triê ̣u chứng sớ t cao có biể u hiê ̣n của viêm long đường hơ hấ p Sớ t triê ̣u chứng thường gă ̣p Sớ t cao liên tu ̣c ngày hoă ̣c , nhiê ̣t ̣ thường từ 38 oC đến 40oC khơng đáp ứng với kháng sinh + Viêm kế t ma ̣c hai bên : X́ t hiê ̣n sau trẻ sốt vài đến 2-3 ngày, khơng x́ t tiế t, khơng ta ̣o mủ , giác ma ̣c ś t Bê ̣nh nhân có cảm giác sơ ̣ ánh sáng Triệu chứng thường tự hế t khơng cầ n điề u tri ̣ + Thay đổi mơi khoang miệng: X́ t hiê ̣n sau trẻ sớ t 1-2 ngày họng đỏ, mơi đỏ, khơ, nứt lưỡi dâu + Thay đổi đầu chi: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Cấp: Phù lòng bàn tay, chân mu tay, chân Bán cấp: Bong da quanh móng tay, chân vào tuần bệnh + Hồng ban đa dạng : X́ t hiê ̣n vào ngày thứ 3-5 bệnh , khơng có bóng nước, chủ yếu thân miǹ h + Viêm hạch cổ: Hạch góc hàm hay cằm , kích thước 1,5cm, chắ c, khơng hố mủ thường mợt bên X́ t hiê ̣n sớm , có với triê ̣u chứng sớ t , mấ t nhanh t̀ n đầ u (đường kính > 1,5cm) - Các biể u hiêṇ lâm sàng khác gă ̣p + Triê ̣u chứng đường tiêu hố : nơn tiêu chảy hay gă ̣p giai đoa ̣n sớm của bê ̣nh + Triê ̣u chứng đường hơ hấ p : biể u hiê ̣n viêm long đường hơ hấ p thươờng x́ t hiê ̣n sớm ho , sở mũi Ngồi viêm phế quản phổi có thể gặp giai đoa ̣n cấ p + Triê ̣u chứng thâ ̣n niê ̣u sinh du ̣c : protein, hờ ng cầ u ba ̣ch cầ u nước tiể u , viêm tinh hồn, có thể có tràn dich ̣ màng tinh hồn + Triê ̣u chứng ̣ thầ n kinh : viêm màng não vơ kh̉ n , mê, chứng sợ ánh sáng, co giật + Triê ̣u chứng khớp: có biểu đau khớp hay viêm khớp tuần thứ thứ hai, thường gặp khớp cổ tay, đầu gối, khớp háng hay cợt sống cổ - Các biểu tim mạch + Giai đoạn cấp: có thể gặp tổn thương sau Viêm tim: thường xuất giai đoạn cấp bệnh thường mức đợ nhẹ, có biểu suy tim Bệnh nhân thường có nhịp nhanh, có thể có tiếng ngựa phi T1 mờ Nặng tình trạng sốc tim Tràn dịch màng ngồi tim: số lượng thường Rối loạn nhịp tim: nhịp xoang nhanh ngoại tâm thu, block nhĩ thất gặp + Giai đoạn bán cấp: (cuối tuần thứ - bệnh) Phình, giãn đợng mạch vành: thường khơng có biểu lâm sàng, phát qua siêu âm tim Nhồi máu tim hình thành huyết khối, vỡ phình đợng mạch vành ngun nhân gây tử vong III CẬN LÂM SÀNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Xét nghiệm cơng thức máu: tăng bạch cầu, cơng thức bạch cầu chủn trái, số lượng hồng cầu giảm, số lượng tiểu cầu tăng (từ tuần thứ - 4) Có khoảng 50% bệnh nhân Kawasaki có số lượng bạch cầu tăng 15 000/mm3 giai đoạn cấp Tiểu cầu tăng trung bình vào khoảng 700.000/mm3 dao đợng từ 500.000 đến 1.000.000/ mm3 Hiếm gặp giảm tiểu cầu giai đoạn cấp, triệu chứng có thể đơng máu nợi mạch rải rác, giảm tiểu cầu ́ u tớ nguy gây tở n thương mạch vành - Phản ứng viêm: + Tốc đợ máu lắng tăng cao + CRP thường dương tính Các xét nghiệm phản ứng viêm trở bình thuờng sau 6-8 tuần - Xét nghiệm miễn dịch: + Trong giai đoạn cấp nồng đợ IgG máu thấp so với tuổi có liên quan đến đợ nặng tổn thương ĐM Vành + Trong giai đoạn bán cấp nồng đợ IgG, IgM, IgA IgE máu tăng - Sinh hố máu: + Tăng SGOT, SGPT + Giảm albumin huyết thường gặp liên quan đến tình trạ kéo dài của bê ̣nh ng nă ̣ng + Tăng cholesterol triglyceride Giảm HDL (High Density Lipoprotein ) Nờ ng ̣ cholesterol triglyceride s ẽ trở về bình thường sau vài t̀ n , nhiên HDL vẫn thấ p kéo dài đế n vài năm + Tăng Troponin I : mơ ̣ t dấu hiệu đă ̣c hiê ̣u cho tở n thương tim , đươ ̣c ghi nhâ ̣n có tăng giai đoa ̣n cấ p của bê ̣nh - Xét nghiêm ̣ nƣớc tiể u : Protein niê ̣u (+), Hờ ng cầ u niê ̣u (+), Bạch cầu niệu (+) - Dịch não tủy: tăng ba ̣ch cầ u đơn nhân, đường bình thường protein tăng nhẹ - Siêu âm bu ̣ng: có thể có túi mâ ̣t to - Siêu âm tim: đóng vai trò quan tro ̣ng viê ̣c phát hiê ̣n biế n chứng tim ma ̣ch đă ̣c biê ̣t phình giãn ̣ng ma ̣ch vành Các dấ u hiê ̣u thường gă ̣p: + Tràn dich ̣ màng ngồi tim lươ ̣ng + Giãn b̀ ng tim đă ̣c biê ̣t thấ t trái, giảm chức thất trái + Tở n thương van tim: hở hai lá, hở chủ + Giãn hay phình ĐMV giai đoa ̣n cấ p PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Hú t khớ i ĐMV bi ̣tở n thương Theo tiêu chuẩn tổn thương mạch vành theo Viện Hàn Lâm Nhi Khoa Hoa Kỳ (2004) bệnh nhân có mợt biểu siêu âm tim sau đây: + Đường kính ĐMV lớn + SD (đợ lệch chuẩn) giá trị bình thường theo diện tích da + Đường kính ĐMV Phải lớn + 2,5 SD ĐM liên thất trước lớn + 2,5 SD + Đường kính mợt đoạn lớn 1,5 lần đoạn kế cận + Bất thường rõ rệt lòng mạch vành, tăng sáng quanh mạch máu, đường kính lòng mạch khơng giảm dần Mức độ giãn mạch vành theo Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ (1994): + Nhẹ: 8 mm Để xác đinh ̣ những biế n chứng tim ma ̣ch của bê ̣nh , cầ n phải làm siêu âm tim ở nhiề u thời điể m khác Siêu âm tim cầ n phải làm sớm từ nghi ngờ - Điêṇ tâm đờ : + Có thể có PQ kéo dài + Có sự thay đở i của sóng T đoa ̣n ST + Giảm biên đợ QRS + Rối loa ̣n nhip: ̣ ngoại tâm thu, block nhĩ thấ t hiế m gă ̣p IV TIÊU CHUẦN CHẨN ĐỐN: Tiêu ch̉ n chẩ n đốn (theo Ủy ban q́ c gia về bê ̣nh Kawasaki của Nhâ ̣t Hiê ̣p hơ ̣i tim ma ̣ch Ho a kỳ : có biể u hiê ̣n lâm sàng , hoă ̣c biể u hiê ̣n kèm dấ u hiê ̣u giãn hay phình ̣ng ma ̣ch vành (sớ t liên tu ̣c ngày trở lên dấ u hiê ̣u bắ t b ̣c): - Sốt kéo dài ngày - Viêm kế t ma ̣c hai bên - Thay đổi mơi khoang miệng: họng đỏ, mơi đỏ, khơ, nứt lưỡi dâu - Thay đổi đầu chi: phù nề lòng bàn tay, chân mu tay, chân, bong da - Hồng ban đa dạng toàn thân PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Viêm hạch cổ: Hạch góc hàm hay dưới cằ m , đường kính > 1,5cm Lƣu đồ xử trí theo dõi bệnh Kawasaki khơng đủ tiêu chuẩn Nguồn: Hiệp hợi tim mạch học Hoa Kỳ (2004) V KAWASAKI KHƠNG ĐIỂN HÍNH: Các bệnh nhi khơng đủ tiêu chuẩn kinh điển theo định nghĩa ca bệnh gọi thể khơng điển hiǹ h , chẩn đốn thường dựa siêu âm tim để phát bất thường đợng mạch vành Nên nghi ngờ Kawasaki khơng điển hình tất trẻ sốt khơng rõ ngun nhân ≥ ngày, kèm với - triệu chứng bệnh, xét nghiệm có bằng chứng phản ứng viêm hệ thống khơng có ngun nhân gây sốt khác Siêu âm tim nên thực trẻ < tháng kèm sốt ≥ ngày VI CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT: chẩ n đốn loa ̣i trừ với bê ̣nh lý khác có triê ̣u chứng tương tự: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Nhiễm siêu vi (Sởi, Adenovirus, Enterovirus, Epstein – Barr virus…) - Sớ t tinh hờ ng nhiê ̣t - Dị ứng thuốc hợi chứng Steven Johnson - Viêm khớp da ̣ng thấ p ma ̣n thiế u niên (JRA) - Sớ c nhiễm kh̉ n VII ĐIỀU TRỊ Ngun tắc điều trị: - Điều trị Immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG) Aspirin liều cao sau có chẩn đốn bệnh giai đoạn cấp - Điều trị theo dõi lâu dài biến chứng mạch vành Điều trị giai đoạn cấp: - Aspirin: 80 - 100 mg/kg/ngày chia lần uống, sau hết sốt 48 – 72 - Immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG): g/kg liều 10 - 12 Trong truyền Immunoglobulin cần theo dõi sát mạch, huyết áp lúc truyền, sau truyền 30 phút, giờ, ngưng truyền Nếu truyền tĩnh mạch Immunoglobulin mà sau 48 – 72 bệnh nhân sốt, nên xem xét truyền tĩnh mạch Immunoglobulin liều thứ hai với liều tương tự - Các điều trị khác: thay huyết tương, Ulinastatin (chất ức chế trypsin), Abciximab (chất ức chế thụ thể IIb/IIIa glycoprotein tiểu cầu), Infliximab (kháng thể đơn dòng chống lại TNF-α), cyclophosphamide, nghiên cứu - Điều trị nâng đỡ: cần ni ăn tĩnh mạch bệnh nhi thường ăn uống lượng nước khơng nhận biết gia tăng; chăm sóc da niêm mạc miệng, lưỡi Điều trị giai đoạn bán cấp mạn tính: - Aspirin: 3–5 mg/kg/ngày, uống mợt lần/ngày đến – tuần (nếu khơng có tổn thương mạch vành) hết giãn mạch vành siêu âm - Corticosteroides: việc sử dụng corticosteroids bệnh Kawasaki bàn cãi, sau liều IVIG mà bệnh nhi sốt kéo dài có thể xem xét dùng Methylprednisolone 30 mg/kg truyền tĩnh mạch mợt lần – giờ, từ – ngày - Dipyridamole: 4–6mg/kg/ ngày, uống chia - lần/ngày (nếu có phình mạch khổng lồ nguy cao bị huyết khối mạch vành) Phối hợp với Aspirin liều thấp để giữ INR - 2,5 Theo dõi: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Nếu khơng có biến chứng giãn mạch vành: đếm tiểu cầu siêu âm tim kiểm tra thời điểm tuần, lập lại vào thời điểm – tuần - Nếu có biến chứng giãn mạch vành: đếm tiểu cầu siêu âm tim kiểm tra vào thời điểm – tuần tháng – năm - Những bệnh nhi điều trị IVIG nên trì hỗn tiêm chủng vắc-xin sống giảm đợc lực (như Sởi, Quai bị, Rubella, Thủy đậu, ) thời gian 12 tháng kể từ truyền Immunoglobulin VIII BIẾN CHỨNG - TIÊN LƢỢNG - Nếu khơng có biến chứng giãn mạch vành bệnh nhi hồi phục hồn tồn, tỉ lệ tái phát 1–3% - Tiên lượng bệnh nhi có biến chứng giãn mạch vành tùy tḥc mức đợ trầm trọng bệnh mạch vành, Nhật tỉ lệ tử vong 0,1% ... vành siêu âm - Corticosteroides: việc sử dụng corticosteroids bệnh Kawasaki bàn cãi, sau liều IVIG mà bệnh nhi sốt kéo dài có thể xem xét dùng Methylprednisolone 30 mg/kg truyền tĩnh mạch mợt... TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Xét nghiệm cơng thức máu: tăng bạch cầu, cơng thức bạch cầu chủn trái, số lượng hồng cầu giảm, số lượng tiểu cầu tăng (từ tuần thứ - 4) Có khoảng 50% bệnh nhân Kawasaki. .. đa dạng toàn thân PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Viêm hạch cổ: Hạch góc hàm hay dưới cằ m , đường kính > 1,5cm Lƣu đồ xử trí theo dõi bệnh Kawasaki khơng đủ tiêu chuẩn Nguồn: