Bệnh cảnh não do gan

BỆNH CẢNH NÃO DO GAN NỘI DUNG 1.Định nghĩa. 2.Dịch tễ. 3.Sinh lý bệnh. 4.Lâm sàng, chẩn đốn. 5.Điều trị.

BỆNH CẢNH NÃO DO GANBS.cao c p Nguyễn Đăng SảngấTrưởng khoa Tiêu hóa BV Thống nhất N I DUNGỘ1.Định nghĩa.2.Dịch tễ.3.Sinh lý bệnh.4.Lâm sàng, chẩn đoán.5.Điều trị. ĐỊNH NGHĨA ° Bệnh cảnh não do gan (BCNDG) - Gồm các triệu chứng tâm thần kinh - Xãy ra ở bệnh nhân có bệnh gan cấp, mạn tính - Không có rối loạn thần kinh khác Peter Ferenci, Bockus GE 1995 ° Bệnh cảnh não do gan được xác đònh - Khi rối loạn thần kinh trung ương - Vì suy gan Andrei T.Blei, ACG, practice guidelines, 2001 ° Từ đồng nghóa - Bệnh cảnh não hệ thống cửa - Hôn mê gan DỊCH TỄ HỌCKhoảng 98% BCNDG xẩy ra ở bệnh nhân xơ ganNếu kể cả phân nhóm lâm sàng: 70% BCNDG 48% bệnh nhân được điều trò 30 – 53% bệnh nhân nối cửa chủ 24 – 39% bệnh nhân nối tónh mạch lách thận Peter Ferenci, Bockus GE, 1995 SINH LÝ BỆNH1. Thuyết ammoniac: -Ammoniac là yếu tố chính trong sinh lý bệnh BCNDG - Được giải phóng từ nhiều mô: Thận, cơ - Tìm thấy cao nhất ở tónh mạch cửa - Do chuyển hóa các chất đạm - Nguồn gốc từ lên men urê của vi khuẩn đại tràng và khử amin của glutamin ruột non - NH3 bình thường: 0,4 – 0,7 mg/L - Không phải là nguyên nhân duy nhấtBệnh cảnh não do gan SINH LÝ BỆNH2. Thuyết nhiều yếu tố phối hợp: Một số chất chuyển hóa của các acid amin - Mercaptan (dẫn xuất của methionin) - Indol, skatol (dẫn xuất của tryptophan) là các chất độc sinh ra ở ống tiêu hóa giữ lại ở gan, chuyển hóa như NH3Bệnh cảnh não do gan SINH LÝ BỆNH3. Các chất dẫn truyền thần kinh giao cảm giả: - Ngộ độc NH3 làm tăng glutamin trong mô thần kinh trung ương - Acid amin thơm và acid amin phân nhánh cạnh tranh với acid amin để giảm glutamin - Glutamin thẩm thấu làm tăng áp lực nội sọBệnh cảnh não do gan SINH LÝ BỆNH4. Thuyết GABA (Gamma amino butyric acid) - Sự tăng tổng hợp GABA trong ruột non làm ức chế chuyển hoá thần kinh. - Sự bão hòa GABA gây ra BCNDG. GABA gắn benzodiazepine dễ bò ở bệnh nhân xơ gan. Flumazenil đối kháng với thụ thể benzodiazepin  có tác dụng điều trò. Bệnh cảnh não do gan BỆNH CẢNH LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁNPHÂN NHÓM LÂM SÀNG(1)Cố vấn của Hội Tiêu hóa thế giới:6. Bệnh não cấp: dạng đặc hiệu nhất tình trạng lú lẫn cấp  hôn mê suy gan bùng phát, xơ gan liên quan nhiều đến yếu tố thúc đẩyBệnh cảnh não do gan PHÂN NHÓM LÂM SÀNG(2)1. Cơn tái phát Thay đổi tình trạng tâm thần Không có yếu tố thúc đẩy Khiếm khuyết thần kinh Không hồi phục hoàn toàn (bệnh não gan dai dẳng) [...]... :1 Công các điểm trên lại : Điểm tốt nhất : 15 Điểm xấu nhất :3 Bệnh não nặng : dưới 12 Đáp ứng vận động Tuân theo ngôn lệnh Khu trú kích thích đau Kích thích đau, gấp Kích thích đau, duỗi Không đáp ứng :6 :5 :3 :2 :1 PHÂN LOẠI BỆNH CẢNH NÃO DO GAN TIÊU CHÍ 1 Theo diễn tiến bệnh gan -Bệnh gan cấp tính -Xơ gan không biến chứng -Chức năng gan xấu hoặc XHTH -Nối cửa chủ 2 Theo giai đoạn 3 Theo diễn tiến... độ rượu trong máu Khí máu động mạch NH3 Cấy máu, nước tiểu, đờm Xét nghiệm siêu vi gan Dòch cổ trướng Bệnh cảnh não do gan - Triệu chứng B gan, rối loạn tâm thần kinh không đủ để chẩn đoán - Bệnh gan cấp, suy gan mạn tính yếu tố cần thiết để chẩn đoán - Liên quan thực chất BCNDG Rối loạn chức năng gan Bệnh lý tuần hoàn gan tắc nghẽn, nối cửa chủ - NH3 máu tónh mạch Có thể hữu ích lúc ban đầu Không cần... Hàm lượng đạm thích hợp sẽ tác động tích cực - Vì tỷ lệ dò hóa ở bệnh nhân xơ gan tăng lên - Nên dùng protein từ rau quả ,ø sữa giúp axít hóa đại tràng - Bổ sung kẽm đường uống khi thiếu kẽm Kẽm là enzym của chu trình urea Thiếu kẽm thúc đẩy BNG Bệnh cảnh não do gan Biện pháp * Bệnh não gan cấp: Kiêng ăn protein ngày đầu tiên * Bệnh não gan mạn Thay thế đạm động vật = đạm thực vật BCAA dung nạp tốt... thuật cửa chủ - Bệnh não gan tự phát B MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ 3 Giảm hấp thụ nitơ ở ruột - Làm sạch ruột, lactulose - Kháng sinh 4 Đánh giá nhu cầu điều trò dài ngày Bệnh nhân xơ gan dễ có nguy cơ hôn mê gan Cần xem xét 3 yếu tố: - Kiểm soát yếu tố thúc đẩy - Khả năng tái phát cao có thể ở bệnh nhân không có yếu tố thúc đẩy chức năng gan kém (trẻ em, viêm gan B, C) phẩu thuật cửa chủ - Ghép gan CHỌN LỰA... Thiếu oxy mô Hạ đường huyết Hôn mê tăng đường huyết Rối loạn điện giải Tăng NH3 không có bệnh gan Hội chứng Reye +Động kinh +Bệnh tâm thần kinh, trầm cảm +Rối loạn nội tiết: Suy tuyến giáp +Ngộ độc Rượu Ngộ độc thuốc benzodiazepine barbituric thuốc trầm cảm, salicylate Bệnh cảnh não do gan XÉT NGHIỆM Xét nghiệm sinh hóa gan ALT, AST Phosphatase kiềm Bilirubine Albumin Thời gian prothrombin Đường huyết Điện...PHÂN NHÓM LÂM SÀNG(3) 3 Bệnh não gan tiềm ẩn (Minimal hepatic encephalopathy) Rối loạn thần kinh thông thường nhất Không thực sự rõ ràng về lâm sàng Bất thường ý thức nhẹ Phát hiện bằng test tâm thần, sinh lý thần kinh The American J of Gastroenterology 2001: 1965 – 1975 PHÂN ĐỘ ở bệnh nhân não rõ ràng, xơ gan • Tiêu chuẩn West Haven: Thay đổi tình trạng tình trạng... cấp + mạn BCNDG hệ thống cửa Suy gan bùng phát Giai đoạn 0 1 2 3 4 BCNDG tiềm ẩn Cấp tính Tái phát cấp tính Tái phát mạn tính BCNDG mạn tính dai dẳng Peter Ferenci, Bockus GE 1995 Tiền hôn mê Hôn mê gan CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Chẩn đoán BCNDG là chẩn đoán loại trừ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT +Tổn thương nội sọ Chấn thương Xuất huyết não Đột q U não Nhiễm trùng: áp xe não, viêm màng não + Chuyển hóa Thiếu oxy mô Hạ... sonde 45ml/giờ đến khi phân mềm 2 -3 lần/ngày (15 – 45 ml mỗi 8 – 12 giờ) Thụt 300ml + 1 lít nước - BNG mạn tính: Không cần dùng mỗi giờ Bệnh cảnh não do gan c Kháng sinh Là giải pháp thay thế lactulose - Neomycin không hấp thu, 75% bn được cải thiện giảm ammoniac do vi trùng ở đại tràng giảm pH đại tràng - Thuốc khác: Metronidazole, aminopenicillin, vancomycin,paravancomycin - Neomycin 2 – 4 g chia... *BCAA cải thiện BCNDG và khả năng cứu sốäng bệnh nhân(Báao cấo tổng hợp) 8 nghiên cứu kháac: không cải thiện Bockus, Peter Ferenci, 1995: 1998 – 2004 BCAA chỉ đònh điều trò cho BCNDG tiềm ẩn BCNDG giai đoạn I, II * BCAA nên dùng cho bệnh nhân dung nạp protein kém Tilman Gerber & Haus Schomerus Drugs 2000 Dec; 60: 1353 – 1370 b L-dopa, Bromocriptine Tác dụng một số bệnh nhân dung nạp kém protein Điều trò... Neomycin Điều chỉnh dinh dưỡng protein Có Protein >60g/ngày Không kết quả Cải thiện Không Điều trò theo kinh nghiệm Uống BCAA (Acid amin phân nhánh) Benzoate Ghep gan Tiếp tục Bockus, Peter Ferenci, GE, 1995: 1988 – 2004 TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ 1.BỆNH NÃO GAN CẤP A NGUYÊN TẮC CHUNG - Hôn mê sâu: đặt nội khí quản, sonde dạ dày - Hạn chế thuốc an thần - Điều trò yếu tố thúc đẩy: quan trong nhất B BIỆN PHÁP ĐẶC HIỆU . dễ bò ở bệnh nhân xơ gan. Flumazenil đối kháng với thụ thể benzodiazepin  có tác dụng điều trò. Bệnh cảnh não do gan BỆNH CẢNH LÂM. đoán.5.Điều trị. ĐỊNH NGHĨA ° Bệnh cảnh não do gan (BCNDG) - Gồm các triệu chứng tâm thần kinh - Xãy ra ở bệnh nhân có bệnh gan cấp, mạn tính