Theo dõi khí máu động mạch trong thở máy

Theo dõi khí máu động mạch trong thở máy Dàn bài Đại cương: Khí máu ĐM với tình trạng toan kiềm Khí máu ĐM với tình trạng suy HH TD KMĐM trong khi thở máy:

THEO DếI KH MU NG MCH TRONG TH MYThS.Bs. V ỡnh Thng Khoa HSTC - BV ND 115I. i cng: - Khớ mỏu ng mch (KMM) cú th cho ta bit v tỡnh trng toan kim, tỡnh trng thụng khớ, tỡnh trng oxy húa mỏu ca c th- Theo dừi oxy húa mỏu ng mch cú th da vo KMM, SpO2 v biu hin lõm sng1.1 Khớ mỏu ng mch v tỡnh trng toan kim:- Giỏ tr bỡnh thng ca KMM:Chc nng TD Thụng sGTBT(PB 760 mmHg)GTBT(PB 630 mmHg)Thụng khớ PaCO2 35 - 45 mmHg (TB 40) 32 - 42 mmHgOxy húa mỏu PaO2 80 - 100 mmHg 60 - 80 mmHgAcid-BasepH 7.35 - 7.45 (TB 7.4) 7.32 - 7.42HCO3- 22 - 26 mEq/L (TB 24) BE -2 - +2 mEq/L - Khỏi nim c bn v kim toan trong c th:[H+] = 24 x (PaCO2 / [HCO3-])+ Din t bng pH, [H+] v pH thay i nghch chiu+ Khi cú ri lon toan kim nguyờn phỏt thỡ c th s iu chnh sao cho t s PaCO2/[HCO3] khụng thay i v luụn bng 20 (ỏp ng bự tr) Khi cú ri lon nguyờn phỏt l chuyn húa (HCO3-) bự tr l hụ hp (PaCO2) Khi cú ri lon nguyờn phỏt l hụ hp (PaCO2) bự tr l l chuyn húa (HCO3-) S thay i bự tr RL toan - kim Thay i tiờn phỏt Thay i bự trToan CHHCO3- PaCO2 Kim CH HCO3- PaCO2Toan HH PaCO2 HCO3- Kim HHPaCO2 HCO3- CH: chuyn húa HH: hụ hpRối loạn nguyên phát Thay đổi bù trừToan CHPaCO2 (dự đoán) = 1,5 x HCO3-BN + 8 ( 2)Kiềm CHPaCO2 (dự đoán) = 0,7 x HCO3-BN + 21 ( 2)Toan HH cấppH/PaCO2 = 0,008Toan HH mạnpH/PaCO2 = 0,003Kiềm HH cấppH/[PaCO2] = 0,008Kiềm HH mạnpH/[PaCO2] = 0,003pH = pHBN - 7.4PaCO2 = PaCO2BN - 40[PaCO2] là trị tuyệt đối của (PaCO2BN - 40) vì khi kiềm HH PaCO2 < 40p dng 5 lut khi c KMM: Luật 1: RL toan - kiềm nguyên phát nếu pH bất thng, pH và PaCO2 thay đổi cùng chiều+ Nhiễm toan chuyển hoá pH < 7.36 PaCO2 gim+ Nhiễm kiềm chuyển hoá pH > 7,44 PaCO2 tng Luật 2: ri lon toan kiềm HH kèm theo nếu:+ PaCO2 đo đc > PaCO2 dự đoán: toan HH+ PaCO2 đo đc < PaCO2 dự đoán: kiềm HH+ Tính PaCO2 dự đoán: Toan CH PaCO2 dự đoán = 1.5 x HCO3-BN + 8 ( 2) Kiềm CH PaCO2 dự đoán = 0.7 x HCO3-BN + 21 ( 2) Luật 3: RL toan-kiềm do HH tiên phát khi PaCO2 bất thng, PaCO2 và pH thay đổi ngc chiều+ Toan hô hấp: PaCO2 > 44 mmHg pH gim + Kiềm hô hấp: PaCO2 < 36 mmHg pH tng Luật 4: tỉ lệ thay đổi pH so với thay đổi PaCO2 sẽ+ Quyết định : Ri lon hô hấp cấp/mạn?+ Quyết định : Ri lon toan kiềm do CH đi kèm theo? Luật 5: RL toan kiềm hỗn hợp khi+ PaCO2 bất thng, pH bình thng+ pH bất thng, PaCO2 bình thng1.2 Khớ mỏu ng mch v tỡnh trng suy hụ hp: 1.2.1 Khỏi nim cn bn:- PaO2:+ O2 ton b = O2 hũa tan + O2 gn Hb+ O2 hũa tan chim phn nh v liờn quan trc tip PaO2PaO2 (khớ phũng) Gim oxy mỏu80-100 BT60-79 Gim O2 mỏu nh40-59 Gim O2 mỏu TB< 40 Gim O2 nng+ PaO2 cho bit tỡnh trng O2 mỏu, khụng phi O2 mụ+ BN th mỏy thỡ ch cn t PaO2 > 60 mmHg v SaO2 > 90%0,003 0,008MạnBù 1 phầnCấpRl toan kiềm CH pH/[ PaCO2] =[ PaCO2] là trị tuyệt đối của (PaCO2BN - 40) - Phương trình khí phế nang:PAO2 = (PB – P H2O) x FiO2 – PaCO2/R+ PAO2 = áp lực O2 trong phế nang+ PB là áp lực khí quyển = 760 mmHg (ngang mực nước biển)+ P H2O là áp lực hơi nước = 47 mmHg tại nhiệt độ cơ thể+ R là thương số HH = VCO2/VO2 = 0.8, có thể bỏ khi FiO2 > 0.6+ Khi thở máy phải cộng thêm áp lực trung bình đường thở vào PB- Chênh lệch áp lực oxy phế nang – động mạch:(A-a) PO2 = PAO2 – PaO2+ FiO2 = 21%  (A-a) PO2 < 4mmHg cho mỗi 10 năm tuổi+ Khi FiO2 tăng mỗi 10%  (A-a) PO2 tăng mỗi 5 – 7 mmHg+ Bất cứ tuổi nào, FiO2 21%  (A-a) PO2 > 20  có vấn đề tại phổi (rối loạn khuếch tán, V/Q mismatch, shunt, thông khí khoảng chết)- PaO2/PAO2: + Không thay đổi khi FiO2 thay đổi như (A-a) PO2+ < 75%  giảm oxy máu do nguyên nhân tại phổi- PaO2/FiO2:+ Dễ tính toán hơn (A-a) PO2 và PaO2/PAO2+ < 200  phân suất shunt > 20%+ Thường dùng trong tổn thương phổi: < 200  ARDS 200 – 300  ALI- Thông khí khoảng chết (VD):+ Là 1 phần của VE nhưng không trao đổi khí+ VE = VD + VA  Cùng 1 VE, khi VD tăng  VA giảm  Có 2 loại:• VD giải phẫu: là V khí trong đường thở, thường là 150ml• VD phế nang: Thể tích khí trong phế nang không được trao đổi O2 và CO2 với máu Tăng khi giảm tưới máu phổi (thuyên tắc ĐM phổi…), căng phồng phế nang, khí phế thũng, thở máy…- Shunt:+ Máu từ tim phải sang tim trái không có thông khí (VA/Q=0)+ Thường tính bằng Qs/QT: QS là cung lượng tim bị shunt QT là cung lượng tim toàn bộ+ 3 loại: shunt giải phẫu, shunt sinh lý, shunt bệnh lý+ Đặc điểm: gây giảm oxy máu kháng trị với tăng FiO2+ Một số chỉ số của shunt: PaO2/FiO2 < 200  > 20% shunt > 200  < 20% shunt Cho thở FiO2 100%: • Mỗi 50mmHg khác biệt của (A-a) PO2 ≅ 2% shunt• PaO2 < 350 mmHg  tỉ lệ shunt lớn1.2.2 Phân loại suy hô hấp:- Suy HH thể giảm oxy máu: PaO2 < 55 mmHg với FiO2 ≥ 0.6- Suy HH thể tăng CO2: PaCO2 > 45 mmHg- Suy HH thể hỗn hợp 1.2.3 Cơ chế: 5 cơ chế gây suy hô hấp cấp (SHHC):a, Nồng độ oxy khí thở vào thấp:- Trên núi cao- Có 1 khí khác trong khí thở vào- Đặc điểm:+ PaO2 giảm, (A-a) PO2 BT, PaCO2 BT+ Nhạy với tăng FiO2b. Rối loạn khuếch tán khí: - Không phải là yếu tố quan trọng trong giảm oxy máu- Đặc điểm: + PaO2 giảm, (A-a) PO2 tăng, PaCO2 BT or giảm+ Đáp ứng với tăng FiO2 c, Bất tương hợp thông khí tưới máu (VA/Q mismatch):- Bình thường = 1- Chủ yếu do những vùng VA/Q thấp- Đặc điểm: + PaO2 giảm, PaCO2 tăng (trong trường hợp nặng), (A-a) PO2 tăng+ Đáp ứng tốt với tăng FiO2+ FiO2 = 100%  PaO2 ≥ 500 mmHg- Bệnh thường gặp: COPD, hen phế quản…d, Shunt: - PaO2 giảm, PaCO2 bình thường (tăng khi có mệt cơ),(A-a) PO2 tăng nhiều- Không đáp ứng với tăng FiO2- PaO2/FiO2 + < 200  > 20% shunt+ > 200  < 20% shunt+ Cho thở với FiO2 100%:  Mỗi 50mmHg khác biệt của (A-a) PO2 ≅ 2% shunt PaO2 < 350 mmHg  tỉ lệ shunt lớn- Bệnh thường gặp: ALI/ARDS, viêm phổi nặng, OAP, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, ngập dịch hoặc máu phế nang (chết đuối, ho máu sét đánh)…e, Giảm thông khí phế nang toàn bộ:- Đặc điểm: + PaCO2  PAO2↓ (pt khí phế nang) → PaO2↓, nhưng (A-a) PO2 BT+ Đáp ứng rất tốt với tăng FiO2 - Nguyên nhân:+ Trung tâm HH bị ức chế: ngộ độc thuốc an thần .+ Cơ lực hệ thống HH ↓: bệnh nhược cơ, hội chứng Guillan – BaréII. Theo dõi KMĐM trong quá trình thở máy:2.1Mục đích: - Biết được tình trạng thông khí, tình trạng oxy hóa máu  biết được tình trạng SHH, cơ chế SHH.- Biết được tình trạng toan – kiềm- Điều chỉnh kịp thời và phù hợp bằng:+ Cài đặt và điều chỉnh các thông số máy thở+ Các biện pháp khác2.2 Yêu cầu: - Nên đặt catheter ĐM trong các trường hợp nặng- Thời điểm làm:+ Ngay trước khi đặt NKQ – thở máy+ Nên làm liên tục 30’/lần + Khi ổn định 2 lần/ngày+ Khi có bất thường về thở máy, lâm sàng, XN2.3Ảnh hưởng của thở máy với thơng khí phế nang: - PaCO2 phản ánh chính xác thơng khí phút (VE)- VE giảm  PaCO2 tăng  giảm thơng khí- VE tăng  PaCO2 giảm  tăng thơng khíVE = VA + VD = f x VT+ Mode thở A/C ta có thể điều chỉnh f và VT Chú ý khơng nên cài đặt f > 30 l/ph  tạo Auto-PEEP VT điều chỉnh từ 4 – 15 ml/kg nặng: Chiến lược bảo vệ phổi: Pplatteau ≤ 30 - 35 mmHg Permissive Hypercapnia+ Mode thở hỗ trợ ta chỉ có thể điều chỉnh VT- Thở máy có thể làm tăng VD  VA giảm 2.4Ảnh hưởng của thở máy trên oxy hóa máu:- Áp lực đường thở trung bình: cao nhất với dạng sóng giảm dần- I/E: thơng khí I/E đảo ngược trong ARDS- FiO2: khơng nên để FiO2 > 60% q 48 giờ- PEEP:+ Làm tăng dung tích cặn chức năng+ Rất hữu ích trong trường hợp suy HH do shunt- Cải thiện VA/Q- Giảm shunt bệnh lý- Tăng khả năng khuếch tán khíIII.Cài đặt bước đầu máy thở theo KMĐM: - SHHC loại hypoxemia (PaO2/FiO2 < 200)+ Chỉ cần đạt PaO2 ≈ 60 mmHg với “giá phải trả thấp nhất”+ Phải chọn PEEP tối ưu (optimal)+ Phải dùng “chiến lược bảo vệ phổi” (protective)+ Tránh Pplateau > 30 cmH2O- SHHC loại hypercapnia (PaCO2 > 45mmHg; pH<7.3)+ Chỉ cần đạt pH ≈ 7.3; PaCO2 không quan trọng+ Tránh f > 30l/p → Auto-PEEPIV. Điều chỉnh máy thở theo KMĐM:- Kết hợp lâm sàng, XQ và KMĐM- Cần xác định mục tiêu cụ thể cho mỗi BN để điều chỉnh phù hợp- Khơng nên điều chỉnh nhiều thơng số một lúc- Toan kiềm CH phải điều chỉnh bằng các biện pháp khác, khơng nên chỉnh máy thở- Đối với PaCO2 có thể theo cơng thức sau:VE × PaCO2 = VE' × PaCO2'VT × f × PaCO2 = VT' × f' × PaCO2’ (nên tăng VT trước)- Đối với PaO2:PaO2 / FiO2 = PaO2'/ FiO2' (khi PaO2/FiO2 > 300)V. Hạn chế của KMĐM:- Chỉ là số đo 1 thời điểm khơng phải 1 q trình  nên kết hợp với theo dõi SpO2- Là chỉ số muộn của SHH  ít có giá trị cảnh báo sớm SHH (Tobin, 1990)- Kết quả KMĐM có thể sai lệch do: + Dùng bơm tiêm nhựa: PaO2 có thể thấp hơn thực tế: PO2 > 221mmHg ◊ lọt khí ra  Khó đuổi hết khí Máu khó đẩy pit tông  khó phân biệt máu ĐM và TM+ Dùng lực hút máu hút khí vào khi đuổi khí ra làm thoát cả O2 và CO2 trong máu động mạch+ Nhiều heparin quá: Khí trong heparin (PO2 = 150, PCO2 = 0.3 mmHg) trộn với khí trong mẫu máu Không quá 0.2ml heparin/3 – 5 ml máu+ Nếu 1 phút không phân tích mẫu máu hoặc không làm lạnh mẫu máu xuống 200C  pH và PaO2 ↓, PaCO2 + Lấy nhầm máu TM  PO2 thấp và PCO2 cao hơn ĐMTài liệu tham khảo1. Chang D W. Clinical application of mechanical ventilation. Second edition. Delmark 20012. Hess D R, Kacmarek R M. essentials of mechanical ventilation. Second edition. McGraw-Hill 20023. Levitzky M G. pulmonary physiology. Fourth Edition. McGraw-Hill 19954. MacIntyre N R. Mechanical Ventilation. WB Saunders 2001 . trong máu động mạch+ Nhiều heparin quá: Khí trong heparin (PO2 = 150, PCO2 = 0.3 mmHg) trộn với khí trong mẫu máu Không quá 0.2ml heparin/3 – 5 ml máu+ . lọt khí ra  Khó đuổi hết khí Máu khó đẩy pit tông  khó phân biệt máu ĐM và TM+ Dùng lực hút máu hút khí vào khi đuổi khí ra làm thoát cả O2 và CO2 trong