BỆNH VIÊM GAN VI Y KHOA

BỆNH VIÊM GAN VI-RÚT MỤC TIÊU HỌC TẬP: Trình bày đặc điểm chủ yếu đặc điểm dịch tễ loại vi-rút viêm gan Mô tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng loại viêm gan vi-rút Trình bày nguyên tắc điều trị bệnh viêm gan vi-rút cấp mạn tính Trình bày biện pháp phòng ngừa quan trọng bệnh viêm gan vi-rút GIỚI THIỆU Viêm gan vi-rút nhóm bệnh nhiễm trùng quan trọng phổ biến nay, nhiều loại vi-rút có tính với tế bào gan gây Hiện có loại vi-rút gây viêm gan (VG) HAV, HBV, HCV, HDV HEV Các vi-rút xâm nhập vào tế bào gan, gây tổn thương chủ yếu gan với tượng viêm hoại tử tế bào gan làm tăng transaminase Tất vi-rút gây bệnh viêm gan vi-rút cấp Các vi-rút B, C, D gây viêm gan vi-rút mạn dẫn đến xơ gan ung thư gan Các vi-rút gây bệnh chia làm hai nhóm: Nhóm lây qua đường tiêu hóa (đường phân - miệng) gồm HAV HEV; nhóm lây qua đường máu gồm HBV, HCV, HDV TÁC NHÂN GÂY BỆNH 2.1 Vi-rút viêm gan A Vi-rút viêm gan A (HAV) RNA vi-rút, có đường kính 27 nm, khơng vỏ, thuộc họ Picornaviridae HAV bền với nhiệt, axit ether Vi-rút bất hoạt đun sơi phút, tiếp xúc với formaldehyde chlorine tia cực tím Viêm gan A có thời gian ủ bệnh khoảng tuần Vi-rút nhân lên gan tìm thấy gan, mật, phân máu vào cuối thời gian ủ bệnh giai đoạn trước vàng da Mặc dù vi-rút tồn lâu gan, thải vi-rút theo phân, tình trạng vi-rút huyết nguy lây giảm nhanh vàng da xuất 2.2 Vi-rút viêm gan E Vi-rút HEV RNA vi-rút, thuộc họ Caliciviridae, khơng có vỏ, đường kính 32 - 34 nm vi-rút phát phân, mật, gan thải theo phân vào cuối thời gian ủ bệnh Kháng thể anti-HEV dòng IgM IgG xuất sớm giảm nhanh sau nhiễm cấp tồn nồng độ thấp khoảng - 12 tháng Hiện test huyết phát HEV chưa sử dụng rộng rãi 2.3 Vi-rút viêm gan B Vi-rút viêm gan B (HBV) DNA vi-rút, thuộc họ Hepadnaviridae, có capside vỏ - HBsAg có mặt lớp vỏ; capside hình thành kết hợp kháng nguyên đặc hiệu HBeAg, HBcAg (gọi kháng nguyên lõi) Tìm thấy HBsAg, HBeAg máu, HBcAg có tế bào gan - Vi-rút hòan chỉnh có vỏ bao quanh capside gọi tiểu thể Dane Trong capside có axit nhân, enzym đóng vai trò nhân lên trưởng thành vi-rút: DNA polymerase proteinkinase - Dựa vào khác 8% thành phần nucleotide gen HBV 4% thành phần gen S, người ta chia HBV 10 kiểu gen (genotype) khác nhau, ký hiệu từ A đến J Các kiểu gen phổ biến người Việt Nam B C 2.4 Vi-rút viêm gan C Vi-rút viêm gan C (HCV) RNA vi-rút, kích thước nhỏ 40 - 60 nm, thuộc họ Flaviviridae Không phân lập vi-rút mà tách gene di truyền (acid nhân) huyết tương người bị nhiễm (HCV RNA) Đầu 5’ gen vùng không chuyển mã, có chứa protein cấu trúc (protein lõi nucleocapside, C, glycoprotein vỏ E1 E2); đầu 3’ gen vùng khơng chuyển mã, có chứa protein không cấu trúc (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A NS5B) Tốc độ chép HCV cao, đến 10 12 virions/ngày Thời gian bán hủy 2,7 HCV có kiểu gen (genotype) khác (ký hiệu – 6) 50 subtypes Kháng thể anti-HCV tồn tương đối ngắn khơng có khả bảo vệ chống lại tái nhiễm 2.5 Vi-rút viêm gan D Vi-rút viêm gan D (HDV) vi-rút RNA khơng hòan chỉnh, kích thước 35 - 37 nm, đồng nhiễm với HBV đòi hỏi chức giúp đỡ HBV để nhân lên HDV sử dụng vỏ HBV HDV nhiễm cho người lúc với HBV (đồng nhiễm) nhiễm cho người nhiễm HBV (bội nhiễm) Kháng nguyên HDV tiết tế bào gan, phát huyết Kháng nguyên HDV gan HDV RNA huyết gan phát q trình nhân lên vi-rút Trong VGD cấp phát anti-HDV IgM nồng độ thấp Trong VGD mạn phát anti-HDV IgM IgG DỊCH TỄ HỌC 3.1 Viêm gan vi-rút A E Bệnh xảy khắp nơi giới, gây thành dịch, thường gặp nước nhiệt đới, nước phát triển, nơi có nguy mắc bệnh đường ruột cao chất lượng vệ sinh an tồn thực phẩm Tỷ lệ mắc bệnh trẻ em cao người lớn Ở nước phát triển, phần lớn người lớn có miễn dịch: 70-80% người 50 tuổi có kháng thể anti-HAV (+) Bệnh lây theo đường tiêu hóa, thức ăn, nước uống, nguồn nước bị nhiễm chất tiết người bệnh người chế biến thức ăn bị nhiễm không nấu kỹ thức ăn Viêm gan A có miễn dịch tương tối bền HEV lây qua đường tiêu hóa Bệnh thường gặp châu Á (đặc biệt Ấn Độ), châu Phi Trung Hoa Kỳ Ở nhiều nơi HEV nguyên nhân gây viêm gan cấp Các trường hợp bệnh gặp Bắc Hoa Kỳ, châu Âu có liên quan du lịch tới vùng bệnh lưu hành 3.2 Viêm gan vi-rút B, C D 3.2.1 Viêm gan vi-rút B 3.2.1.1 Tình hình nhiễm HBV giới Việt Nam Trên toàn giới ước tính có khoảng tỷ người nhiễm HBV, 350 triệu nhiễm vi-rút mạn tính Có khoảng 1,1 triệu người chết /năm có liên quan đến HBV Dựa vào tỷ lệ nhiễm HBV, người ta xác định giới có vùng dịch tễ: - Vùng dịch lưu hành thấp (Tây Âu, Bắc Hoa Kỳ, Úc): Bệnh trẻ em; - 5% người có anti-HBs; 0,1 - 0,5% người mang HBsAg mạn - Vùng dịch lưu hành vừa (Địa Trung Hải, Trung Đông, Nam Hoa Kỳ, Đông Âu): 20 - 50% người có anti-HBs; - 7% người mang HBsAg mạn tính - Vùng dịch lưu hành cao (Trung Quốc, Đông Nam Á, Bắc Phi): Hay gặp lây chu sinh trẻ sơ sinh; 70 - 95% người có anti-HBs; - 15% người nhiễm HBV mạn tính Ở Việt Nam, tỷ lệ người có HBsAg (+) khoảng 10 - 18% Tỷ lệ anti-HBc (+) anti-HBs (+) khoảng 40 - 60% 3.2.1.2 Các đường lây truyền - Qua đường máu: Xảy truyền máu, dùng chung kim tiêm tiếp xúc với máu bị nhiễm Sự lây lan xảy dùng chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng, dụng cụ bấm lỗ tai - Qua dịch tiết: HBV có mặt nhiều loại dịch tiết thể nước bọt, nước mắt, tinh dịch, dịch tiết âm đạo, dịch não tủy, dịch màng phổi, mồ hơi, sữa mẹ HBV lây qua quan hệ tình dục - Lây từ mẹ nhiễm HBV sang con: Đây đường lây chủ yếu nước ta Thường gặp mẹ bị viêm gan B cấp tháng cuối thai nghén người có thai bị viêm gan B mạn Chủ yếu lây bệnh giai đoạn chu sinh Nguy lây chu sinh cho cao (44,72%), phụ thuộc vào nồng độ HBV huyết Nếu mẹ có nồng độ HBV cao tỷ lệ trẻ bị nhiễm lên đến 80-90% Phần lớn trẻ nhiễm vi-rút khơng có triệu chứng lâm sàng, nguy nhiễm vi-rút mạn tính khoảng 90% 3.2.2 Viêm gan vi-rút C Nhiễm HCV xảy khắp nơi giới Tại Hoa Kỳ tỷ lệ nhiễm khoảng 1,8 %, châu Á 0,5 - 6% Ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm nước khoảng 0,5 - 2%, riêng miền Tây Nam Bộ khoảng - 3% Tỷ lệ đồng nhiễm HCV cao người nhiễm HIV tiêm chích ma túy Đường lây truyền tương tự HBV HCV nguyên nhân quan trọng viêm gan sau truyền máu, dùng chung kim tiêm Tỷ lệ nhiễm HCV qua đường tình dục từ mẹ sang thấp HBV Tỷ lệ chuyển sang nhiễm trùng mạn, xơ gan ung thư gan cao 3.2.3 Viêm gan vi-rút D HDV phát nhiều nơi giới Ở nước vùng Địa Trung Hải, HDV gặp nhiều người bị viêm gan B Bệnh lây truyền chủ yếu tiếp xúc gần với người nhiễm bệnh Ở vùng gặp Hoa Kỳ Bắc Âu, HDV chủ yếu lây qua máu, sản phẩm máu, gặp người tiêm chích ma túy bị bệnh hemophilia CƠ CHẾ BỆNH SINH Các biểu lâm sàng hậu tổn thương gan cấp viêm gan vi-rút hậu đáp ứng miễn dịch ký chủ Tình trạng người mang vi-rút khơng triệu chứng với hình ảnh mơ học chức gan bình thường chứng tỏ loại vi-rút không gây tổn thương trực tiếp cho tế bào gan Sự đào thải vi-rút chế sinh bệnh chủ yếu qua trung gian phản ứng miễn dịch thích ứng nhiễm vi-rút Hệ miễn dịch công vi-rút gây tổn thương gan Ví dụ: Phản ứng miễn dịch xảy tế bào lympho T CD4 + CD8+ hoạt hóa nhận peptid HBV bề mặt tế bào gan Khi phản ứng miễn dịch suy giảm (ví dụ: Phóng thích cytokine, sản xuất kháng thể) hay có tình trạng dung nạp miễn dịch tương đối dẫn đến viêm gan mạn Đáp ứng qua trung gian tế bào lympho T trực tiếp chống lại kháng nguyên lõi HBV (HBcAg) gây phân hủy tế bào gan bị nhiễm HBV dẫn đến viêm gan và/hoặc đào thải vi-rút Đáp ứng miễn dịch thích ứng chịu trách nhiệm cho trình làm vi-rút sinh bệnh học nhiễm HBV mạn tính Đáp ứng miễn dịch dịch thể giúp loại bỏ vi-rút khỏi hệ tuần hòan ngăn ngừa lan rộng vi-rút ký chủ, đáp ứng miễn dịch tế bào giúp loại bỏ tế bào gan bị nhiễm vi-rút Cơ chế giúp HCV thoát khỏi đáp ứng miễn dịch tạo tình trạng nhiễm mạn tính gây viêm gan mạn chưa hòan tồn hiểu rõ Nhiều nghiên cứu gần cho thấy đáp ứng miễn dịch tế bào giữ vai trò quan trọng q trình bảo vệ, đào thải HCV sinh bệnh học tổn thương gan Đáp ứng miễn dịch tế bào giúp nhận diện thải trừ HCV khỏi tế bào bị nhiễm thông qua chủ yếu tế bào T CD + CD 8+ Tế bào T giúp loại bỏ tế bào gan bị nhiễm vi-rút qua trung gian thụ thể chết trình chết tế bào theo chương trình Đáp ứng miễn dịch tế bào đáp ứng tế bào T bị suy yếu bệnh nhân bị nhiễm HCV mạn nguyên nhân gây nhiễm HCV mạn tính GIẢI PHẪU BỆNH Các tổn thương giải phẫu bệnh điển hình loại viêm gan A, B, C, D, E, thường giống nhau, gồm thâm nhiễm thùy gan tế bào đơn nhân, hoại tử tế bào gan, tăng sinh tế bào Kupffer ứ mật với nhiều mức độ khác Sự tái tạo tế bào gan hình thành chứng minh hình ảnh phân chia tế bào nhiều nhân tạo hình ảnh hoa hồng nang giả, thâm nhiễm tế bào đơn nhân bao gồm tế bào lympho, tương bào bạch cầu toan Có thể thấy tế bào gan to với tế bào chất kính mờ viêm gan B mạn khơng thấy viêm gan B cấp, tế bào chứa HBsAg xác định mặt tổ chức hóa học với orcein aldehyde fuchsin Trong viêm gan vi-rút khơng biến chứng cấu trúc reticulin ngun vẹn Một số trường hợp viêm gan cấp có tổn thương giải phẫu bệnh nặng hơn, hoại tử bắc cầu hay gọi hoại tử bán cấp hay hội tụ Tổn thương viêm gan mạn bao gồm thâm nhiễm tế bào viêm, hoại tử xơ hóa Thâm nhiễm tế bào viêm xảy chủ yếu khoảng cửa, làm cho khoảng cửa bị dãn rộng Tình trạng viêm xảy quanh tiểu thùy gan làm tế bào gan bị hoại tử Các tế bào viêm thâm nhiễm chủ yếu tế bào đơn nhân, tế bào lympho tương bào Ngồi có tế bào đa nhân trung tính toan ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 6.1 Đặc điểm lâm sàng viêm gan vi-rút cấp 6.1.1 Thời kỳ ủ bệnh Thời kỳ ủ bệnh viêm gan vi-rút cấp thay đổi theo nguyên nhân từ vài tuần (15 - 45 ngày viêm gan A) đến khoảng tháng (30 - 180 ngày viêm gan B) Trong thời kỳ bệnh nhân khỏe, chưa có biểu lâm sàng 6.1.2 Thời kỳ khởi phát Triệu chứng lâm sàng viêm gan vi-rút cấp thường không đặc hiệu, kéo dài từ - tuần với triệu chứng sau đây: - Sốt: Thường nhẹ, 38 - 39oC, thường gặp viêm gan A E nhiều viêm gan B C Có thể khơng sốt - Mệt mỏi, uể oải dấu xuất sớm, gặp 95% trường hợp Đây dấu hiệu xuất mà dấu hiệu tồn lâu - Dấu hiệu tiêu hóa: Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu lần ăn Có thể gặp buồn nơn nôn Bệnh nhân cảm thấy đau âm ỉ vùng hạ sườn phải thượng vị - Đau cơ, đau khớp, nhức đầu - Nước tiểu ít, màu vàng đậm Khởi phát bệnh viêm gan vi-rút đột ngột viêm gan A, âm thầm với triệu chứng giống cúm với đau cơ, đau khớp, thường gặp viêm gan C 6.1.3 Thời kỳ toàn phát Vàng mắt, vàng da tăng lên Khi vàng da - vàng mắt xuất hiện, bệnh nhân cảm thấy khỏe hơn, hết sốt Dấu hiệu xuất khoảng - 10 ngày sau có triệu chứng khởi phát Khoảng 40% bệnh nhân có ngứa ngồi da Thăm khám: Gan lớn, mềm đau nhẹ khám chiếm khoảng 2/3 trường hợp Lách lớn viêm hạch cổ gặp 10 - 20% trường hợp Thời kỳ vàng da, vàng mắt thường kéo dài khoảng - tuần, sau triệu chứng giảm dần 6.1.4 Thời kỳ hồi phục Bệnh nhân tiểu nhiều hơn, nước tiểu dần, triệu chứng lâm sàng giảm dần biến Trong thời kỳ bệnh nhân cảm thấy khỏe hơn, ăn ngon miệng, vàng da - vàng mắt giảm dần Các triệu chứng lâm sàng gần khơng nữa, nhiên gan lớn, xét nghiệm chức gan bất thường 6.1.5 Viêm gan tối cấp Viêm gan tối cấp thể nặng bệnh viêm gan cấp Đây hậu chết tế bào chết theo chương trình (apoptosis) hoại tử tế bào gan, dẫn đến suy chức gan nặng Biểu lâm sàng viêm gan tối cấp đa dạng Bệnh nhân có tiền mê, mê không Hôn mê thường xảy vào giai đoạn toàn phát thường vào ngày - thời kỳ vàng da, có xảy vào ngày thứ - muộn hơn, vào tuần thứ - bệnh Những triệu chứng lâm sàng khác: - Rối loạn tâm thần kinh: Là triệu chứng xuất sớm Bệnh nhân có trạng thái kích thích, cảm thấy bứt rứt, khó chịu, khơng nằm n, đêm hòan tồn khơng ngủ Mất định hướng khơng gian thời gian Sau trạng thái rối loạn tâm thần cấp tính, mê sảng kèm theo kích thích vận động vào hôn mê - Buồn nôn nôn - Xuất huyết: Bệnh nhân bị xuất huyết da, niêm mạc (chảy máu cam, chảy máu chân răng), xuất huyết phủ tạng (tiêu hóa, tiết niệu ) Nguyên nhân giảm prothrombin, fibrinogen, vitamin K tổn thương mạch máu nhiễm độc - Hơi thở có mùi NH3: Đây dấu hiệu đặc trưng hoại tử gan cấp Ngồi thở, mùi NH3 thấy chất nôn, nước tiểu bệnh nhân viêm gan tối cấp - Teo gan: Gan nhỏ lại vòng - ngày Cận lâm sàng có transaminase giảm nhanh, tỷ prothrombin giảm (thường < 40%), bilirubin tăng nhanh NH3 thường tăng 6.2 Đặc điểm lâm sàng viêm gan vi-rút mạn Viêm gan mạn thường HBV (một đồng nhiễm với HDV) HCV gây 6.2.1 Phân loại 6.2.1.1 Phân loại dựa vào mô bệnh học Người ta phân chia tổn thương gan thành hai nhóm: Viêm gan mạn tồn viêm gan mạn công - Viêm gan mạn tồn (chronic persistent hepatitis): Bệnh nhân có hoại tử tế bào gan tối thiểu, thâm nhiễm viêm giới hạn khoảng cửa, xâm lấn tiến trình viêm - hoại tử vào tiểu thùy gan Bệnh nhân thường khơng có triệu chứng lâm sàng có vài triệu chứng nhẹ mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn - Viêm gan mạn công (hoặc hoạt động, chronic active hepatitis): Có hoại tử liên tục khoảng cửa quanh khoảng cửa (hoại tử kiểu mối gặm hoại tử cầu nối), viêm tiểu thùy gan, thường kèm theo thâm nhiễm tế bào đơn nhân, có khơng có xơ gan Tuy nhiên phân loại mơ học có nhiều hạn chế Các thay đổi mô học gan khơng thể dự đốn dựa vào mẫu sinh thiết Hơn nữa, sinh thiết gan không thực thường qui, bệnh nhân triệu chứng lâm sàng 6.2.1.2 Phân loại theo độ giai đoạn Hiện cách phân loại theo mô học sử dụng mà người ta phân loại theo độ (Grade) giai đoạn (Stage) a Phân loại theo độ (Grade) Sự phân chia độ dựa vào lượng giá mơ học hoạt tính viêm-hoại tử sinh thiết gan Sự lượng giá độ nặng dựa vào độ hoại tử quanh khoảng cửa phá vỡ lớp tế bào gan quanh khoảng cửa Được sử dụng phổ biến Bảng số đánh giá hoạt tính mơ học (Hepatitis active index - HAI) dựa vào cơng trình nghiên cứu Schnell Ishak Viêm gan mạn chia thành độ: Nhẹ, vừa nặng b Phân loại theo giai đoạn (Stage) Phân loại phản ánh giai đoạn tiến triển bệnh Sự phân chia dựa vào mức độ xơ hóa (fibrosis) từ F0 đến F4 6.2.1.3 Phân loại viêm gan B mạn dựa vào HBeAg Người ta chia trường hợp viêm gan B mạn thành hai loại: - Viêm gan B mạn HBeAg (+) (HBeAg-positive chronic hepatitis B) VGB mạn với HBeAg dương tính tương ứng với HBV “type hoang dại” Nó biểu điển hình giai đoạn sớm việc nhiễm HBV mạn tính - Viêm gan B mạn HBeAg (-) (HBeAg-negative chronic hepatitis B) VGB mạn với HBeAg âm tính liên quan với tình trạng viêm gan giai đoạn thải trừ miễn dịch liên quan với đột biến HBV Loại đặc trưng cho giai đoạn muộn nhiễm HBV mạn tính 6.2.2 Lâm sàng Phần lớn bệnh nhân có biểu lâm sàng âm thầm Triệu chứng thường gặp mỏi mệt, cảm giác nặng tức vùng hạ sườn phải, có kèm đau cơ, đau khớp Trong đợt tiến triển đợt cấp, triệu chứng thường rầm rộ với sốt nhẹ, vàng da, vàng mắt, nước tiểu vàng, đau tức vùng gan Khám thấy gan lớn, có giãn mạch hình Có thể có lách to Ở giai đoạn xơ gan, triệu chứng viêm giảm dần, thay vào triệu chứng xơ gan hội chứng tăng áp cửa hội chứng suy tế bào gan Nếu không điều trị, nhiễm HBV mạn tính có nguy đưa đến HCC, xơ gan, gan bù tử vong Khoảng 85% viêm gan C cấp không triệu chứng, thường tăng transaminase nhẹ Sau giai đoạn cấp tính 15 - 20% khỏi bệnh, 80 - 85% chuyển sang mạn tính Hiếm xảy viêm gan tối cấp Viêm gan C mạn thường khơng có triệu chứng rõ rệt, transaminase tăng nhẹ, sinh thiết gan cho thấy hình ảnh viêm nhẹ Tuy nhiên trường hợp tiến triển đến xơ gan HCC Theo số nghiên cứu, tỷ lệ xơ gan bệnh nhân viêm gan C mạn lên đến 50% khơng điều trị CẬN LÂM SÀNG 7.1 Huyết học Bạch cầu máu giảm, đa nhân trung tính giảm, lympho tăng thời kỳ trước vàng da trở bình thường vàng da xuất Tốc độ lắng máu cao giai đoạn trước vàng da, trở bình thường vàng da xuất 7.2 Chức gan 7.2.1 Transaminase Tăng transaminase biểu hội chứng viêm - hoại tử tế bào gan Transaminase tăng máu sớm trước có biểu lâm sàng, cao điểm vào giai đoạn đầu thời kỳ khởi phát, tồn suốt thời kỳ có triệu chứng trở bình thường thời kỳ hồi phục Trong viêm gan vi-rút cấp AST (SGOT), ALT (SGPT) tăng, thường từ lần trở lên so với giá trị bình thường, tỷ de Ritis = AST/ALT < Nếu transaminase tăng giảm nhiều đợt, có lúc trở bình thường biểu tái phát, tiến triển đến viêm gan mạn 7.2.2 Hội chứng ứ mật Bilirubin máu tăng thay đổi tùy theo trường hợp, chủ yếu bilirubin kết hợp Bilirubin bình thường thể không vàng da cao thể tắc mật Khi bilirubin huyết tăng > 43µmol/l nhìn thấy tình trạng vàng mắt vàng da lâm sàng Bilirubin huyết tiếp tục tăng transaminase giảm, bilirubin tăng > 340µmol/l kéo dài có khả liên quan bệnh nặng 7.2.3 Rối loạn đơng máu Gan giữ vai trò quan trọng đơng máu tiêu sợi huyết nhiều yếu tố tham gia vào tượng đông máu gan tổng hợp Xét nghiệm thăm dò đơng máu thơng dụng đo thời gian Quick xác định tỷ phức hợp prothrombin gồm yếu tố đông máu II,V,VII Do thời gian bán hủy sinh học yếu tố đông máu ngắn (từ vài đến vài ngày) nên xét nghiệm có giá trị tiên lượng cao Trong viêm gan vi-rút cấp tỷ prothrombin thường bình thường Khi tỷ prothrombin giảm < 50% bệnh thường nặng 7.3 Chẩn đoán vi-rút học 7.3.1 Viêm gan A - Kháng thể anti- HAV IgM xuất sớm có dấu hiệu lâm sàng đầu tiên, chúng tăng nhanh đến cực đại kéo dài 60 - 90 ngày sau lây bệnh, giảm cao, lớp IgG xuất muộn, tồn nhiều năm Miễn dịch đặc hiệu bền - Chẩn đốn (giai đoạn cấp tính) dựa vào IgM anti-HAV phương pháp miễn dịch phóng xạ miễn dịch enzym, IgG anti-HAV có giá trị chẩn đốn dịch tễ 7.3.2 Viêm gan B - Vi-rút B có kháng nguyên: HBsAg, HBcAg, HBeAg, có kháng thể tương ứng anti - HBs, anti-HBc, anti-HBe Chỉ có kháng thể anti-HBs có tính bảo vệ (tạo miễn dịch bền sau nhiễm vi-rút, chủng ngừa) - HBsAg xuất huyết thanh: - tháng sau lây bệnh; - tuần trước tăng transaminase HBsAg tồn - tháng, có tồn vài tuần sau transaminase trở bình thường - Anti-HBc xuất huyết - tuần sau HBsAg; anti-HBc IgM thường (+) nồng độ cao VG cấp - HBeAg (+) huyết chứng tỏ vi-rút hoạt động, nhân lên mạnh mẽ, tiên lượng nặng dễ lây lan HBeAg biến trước HBsAg Sự xuất anti - HBe chưa phải khỏi bệnh, mà yếu tố tiên lượng tốt hơn, nói lên vi-rút ngưng hoạt động Trong 80-90% trường hợp, - tháng sau HBsAg biến mất, anti-HBs xuất hiện, cho thấy bệnh khỏi có miễn dịch anti-HBs tồn < 10 năm (nguyên tắc chung) sau khỏi viêm gan B Trong vài trường hợp anti-HBs xuất thoáng qua biến vài tháng, tồn anti-HBc lớp IgG HBV DNA: HBV DNA huyết phát bệnh nhân trước khởi phát VGB cấp trước ALT tăng lên HBV DNA thường giảm nhanh lúc ALT tăng tối đa xảy chuyển đổi huyết sang anti-HBe HBV DNA dấu điểm quan trọng để đánh giá bệnh nhân giai đoạn mạn bệnh nhân nhiễm vi-rút cấp có điều kiện bất thường Nồng độ HBV DNA huyết dùng để xác định tình trạng nhân lên HBV - Kiểu gen HBV: Dựa vào khác biệt 8% trình tự nucleotide > 4% trình tự nucleotid gen S, người ta phân biệt HBV theo kiểu gen khác Có tất 10 kiểu gen khác ký hiệu chữ từ A đến J Ở Việt Nam thường gặp hai kiểu gen B C Các kiểu gen có liên quan đến diễn tiến, tiên lượng bệnh đáp ứng với điều trị - Các đột biến thường gặp HBV: + Các đột biến mô tả tất gen HBV, mô tả đầy đủ đột biến vị trí pre-S, S, lõi, tiền lõi (pre-core, core) vùng polymerase + Các đột biến có liên quan đến tiến triển bệnh, tiên lượng đáp ứng với điều trị 7.3.3 Viêm gan C Kháng thể anti-HCV xuất muộn, khoảng - tháng sau nhiễm (trung bình 15 tuần) - tuần sau có triệu chứng lâm sàng Chưa có test thử IgM anti - HCV kháng nguyên HCV Dựa vào test huyết không phân biệt người nhiễm vi-rút mạn tính với người khỏi bệnh có miễn dịch Do trường hợp có anti-HCV (+) cần XN tìm HCV RNA để phát người nhiễm HCV Tìm HCV RNA huyết phương pháp khuếch đại gen (PCR) Hiện nay, người ta xác định kiểu gen (genotype) HCV kỹ thuật sinh học phân tử Có kiểu gen tìm thấy, ký hiệu từ đến Ở Việt Nam, thường gặp kiểu gen 1b 7.3.4 Viêm gan D Những dấu điểm HDV bệnh nhân có HBsAg (+): anti-HDV, HDV RNA 7.3.5 Viêm gan E Có thể phát HEV huyết phân Kháng thể anti-HEV dòng IgM IgG xuất sớm giảm nhanh sau nhiễm cấp tồn nồng độ thấp khoảng - 12 tháng 7.4 Sinh thiết gan Trong viêm gan vi-rút cấp, không cần thiết phải sinh thiết gan Trong viêm gan mạn, sinh thiết gan giúp ta xác định hình ảnh tổn thương tế bào gan để chẩn đoán thể lâm sàng Hiện nay, có nhiều kỹ thuật khơng xâm nhập giúp đánh giá tổn thương mô học fibrotest, fibroscan, ARFI ĐIỀU TRỊ 8.1 Viêm gan vi-rút cấp 8.1.1 Điều trị hỗ trợ Trong viêm gan vi-rút cấp chưa có thuốc điều trị đặc hiệu trừ viêm gan HCV Cách tốt điều trị hỗ trợ, giảm bớt tổn hại cho gan, giảm nhẹ triệu chứng bất lợi cho người bệnh - Phần lớn bệnh nhân điều trị ngoại trú Chỉ cần nhập viện có biểu nặng cần phải theo dõi, tiêm thuốc, truyền dịch bệnh nhân nôn mửa, ăn uống kém, tỷ prothrombin giảm, vàng da nhiều có triệu chứng suy gan Khi triệu chứng LS giảm bệnh nhân xuất viện tiếp tục theo dõi điều trị ngoại trú - Nghỉ ngơi: Tại giường không tuyệt đối, bệnh nhân làm việc gắng sức giai đoạn cấp làm bệnh diễn biến kéo dài phức tạp - Dinh dưỡng: Khẩu phần nhiều đạm, nhiều đường, mỡ 8.1.2 Điều trị thuốc kháng vi-rút Do tỷ lệ chuyển sang mạn tính viêm gan C cấp cao, người ta khuyến cáo nên điều trị bệnh nhân viêm gan C cấp thuốc kháng vi-rút Có thể điều trị viêm gan C cấp interferon peg-interferon tháng Liều điều trị với viêm gan C mạn Sau tháng HCV RNA (-) transaminase bình thường ngưng điều trị Trường hợp HCV RNA ngưỡng phát tiếp tục điều trị trường hợp viêm gan C mạn tính 8.2 Điều trị viêm gan vi-rút B thể tối cấp Viêm gan B thể tối cấp (fulminant hepatitis B) thể bệnh nguy hiểm bệnh viêm gan B cấp Mục đích điều trị hỗ trợ bệnh nhân cách cân nước - điện giải, hỗ trợ tuần hòan hơ hấp, kiểm sốt xuất huyết, điều trị số biến chứng liên quan đến tình trạng mê Ghép gan biện pháp tốt để điều trị bệnh nhân viêm gan tối cấp nặng Tuy nhiên, nước ta bắt đầu thực kỹ thuật Điều trị cụ thể: - Dùng lactulose 50% (đa đường sorbitol, lactose, galactose) người lớn 2gói/ngày (làm nhuận tràng, tăng đào thải axit hữu khỏi đại tràng, ức chế vi khuẩn chí, chuyển NH thành NH4 + không hấp thu đào thải theo phân) Trường hợp bệnh nhân không uống bơm qua sonde cho thụt tháo phân lần/ ngày - Có thể dùng L-ornithin L-aspartat, dạng ống uống tiêm TM để giảm NH3 - Neomycin 0,25g x 4v - 8v ngày chia - lần/ngày x - ngày; metronidazole 1g/ngày x - ngày - Kháng axit, kháng H2 Receptor, trì pH dày > để phòng chảy máu tiêu hóa Bệnh nhân thường tử vong suy gan tiến triển, chảy máu tiêu hóa, nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim, trụy mạch, suy thận vô niệu, hội chứng phổi - gan 8.3 Điều trị viêm gan vi-rút mạn tính 8.3.1 Viêm gan B mạn tính Chỉ định điều trị dựa vào: - Tải lượng HBV DNA - Hoạt độ transaminase huyết - Mức độ (grade) giai đoạn (stage) mô học Các bệnh nhân nên điều trị mức HBV DNA 2.000 IU/ml (tức 10.000 copies/ml) và/hay mức ALT huyết giới hạn cao khoảng bình thường (ULN: upper limit of mormal), kết sinh thiết gan (hay thăm dò khơng xâm lấn) cho thấy tình trạng viêm - hoại tử và/ xơ hóa mức độ trung bình hay nặng Các thuốc khuyến cáo điều trị nay: peg-interferon, entecavir tenofovir 8.3.2 Viêm gan C mạn tính Điều trị interferon peg-interferon phối hợp với ribavirin Từ năm 2011, thuốc tác dụng trực tiếp (Direct-acting antivirals) telaprevir boceprevir chấp thuận sử dụng kết hợp với interferon ribavirin điều trị viêm gan C mạn Năm 2013, simeprevir sofosbuvir sử dụng rộng rãi cho thấy có hiệu cao điều trị viêm gan C mạn tính Đến thuốc ức chế trực tiếp sản phẩm gen NS3 VÀ NS5a, NS5b đời, phối hợp hai thuốc nầy có hiệu tốt, thời gian điều trị ngắn ngày (thường từ đến 12 tuần) Có phối hợp đặc hiệu cho loại genotype từ đến thuốc dùng cho genotype Tuy nhiên giá thành cao Người đọc tham khảo thêm chi tiết Hướng dẫn chẩn đoán điều trj viêm gan siêu vi C mạn tính Bộ Y Tế Việt Nam nhiều tài liệu liên quan nước 8.3.3 Viêm gan D mạn tính Điều trị viêm gan B mạn tính DỰ PHỊNG 9.1 Các biện pháp chung - Vệ sinh môi trường cung cấp nước sạch, quản lý phân qui cách, an toàn thực phẩm, giáo dục thói quen vệ sinh Những người làm cơng tác chế biến thức ăn bị viêm gan vi-rút A, E phải tuyệt đối cách ly khỏi cơng việc họ tối thiểu tuần sau giai đoạn cấp - Hạn chế tiếp xúc với máu dịch tiết, an tồn truyền máu, tun truyền giáo dục phòng bệnh theo đường lây Hiện người ta sàng lọc máu cách XN tìm HBsAg anti-HCV tất mẫu máu - Phòng cho nhóm nguy cơ: Những người có quan hệ với bệnh nhân: Cần giáo dục cho người nhiễm vi-rút viêm gan B, C, D hiểu phương thức truyền bệnh, họ nguồn lây cho gia đình cộng đồng khơng thực hành hành vi an toàn sử dụng bao cao su quan hệ tình dục, khơng cho máu, tinh dịch, phủ tạng 9.2 Dự phòng đặc hiệu 9.2.1 Tiêm vắc-xin - Phòng HAV: + Người lớn: Tiêm Havrix (loại người lớn, vi-rút bất hoạt) Avaxim Tiêm mũi cách - 12 tháng, đáp ứng bảo vệ > 95%, kéo dài 10 năm + Trẻ em: Trên tuổi tiêm Havrix (loại cho trẻ); vắc-xin Twinrix (kết hợp HBV HAV), tiêm mũi (ngày 0, cách tháng, cách tháng) - Phòng HBV: Tạo miễn dịch chủ động cách tiêm vắc-xin Đối tượng: Trẻ sơ sinh, người có nguy lây nhiễm cao (nhân viên y tế, người thân người nhiễm HBV ) Tiêm mũi (ngày 0, cách tháng, cách tháng) Chủng ngừa lần tiêm bắp cách tháng 1/ lần, tháng 0, tháng 1, tháng - Đối với HDV: Dùng vắc-xin dự phòng HBV Khơng có vắc-xin riêng HDV - Đối với HCV HEV chưa có vắc-xin phòng bệnh 9.3 Phòng bệnh cho cá nhân - Hạn chế tiếp xúc với máu dịch tiết, an tồn truyền máu, tun truyền giáo dục phòng bệnh theo đường lây Người ta thấy tỷ lệ viêm gan vi-rút sau truyền máu giảm rõ rệt thực tốt việc sàng lọc máu có HBsAg - Phương thức truyền bệnh tiêm chích tránh sử dụng bơm - kim tiêm lần Kim xăm da xâu lỗ tai phải tuyệt đối vô trùng Không sử dụng biện pháp dân gian để điều trị thói quen chích lể, nặn mụn kim nhân dân Tránh dùng chung dụng cụ lây nhiễm máu dao cạo râu, bàn chải đánh răng, kềm cắt móng tay - Phòng cho người tiếp xúc: Hiểu biết phương thức truyền bệnh đặc biệt ý đến vệ sinh cá nhân kỹ thuật tiếp xúc với máu để làm giảm tỷ lệ nhiễm bệnh 9.4 Phòng ngừa lây từ mẹ sang Tạo miễn dịch thụ động: Dùng Hepatitis B Immunoglobulin đặc hiệu (HBIG) HBIG phải dùng phối hợp với vắc-xin có hiệu thời gian ngắn Sử dụng miễn dịch dự phòng thụ động chủ động immunoglobulin chống HBV vắc-xin phòng HBV cho thấy 90% nhiễm trùng chu sinh phòng ngừa Nhiều nghiên cứu gần chứng minh dùng lamivudine tenofovir cho phụ nữ mang thai tháng cuối thai kỳ (hoặc từ tuần thứ 32) giảm tỷ lệ lây nhiễm HBV chu sinh TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Đại (2002), Viêm gan vi-rút B D, NXB Y học Dienstag JL (2011), Acute viral hepatitis, Harrison’s The Principles of internal medicine, 18 Ed., 1932-1948 Dienstag JL (2011), Chronic viral hepatitis, Harrison’s The Principles of internal medicine, 18 Ed., 1955-1968 Liaw Y F et al (2012), Asian-pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update, Hepatol Int., Springer Maasoumy B., H Wedemeyer (2012), Natural history of acute and chronic hepatitis C, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 26: 401-412 Mauss, Berg, Rockstroh et al (2013), Hepatology – A clinical textbook, Flying Publisher  ... Thời kỳ ủ bệnh Thời kỳ ủ bệnh vi m gan vi- rút cấp thay đổi theo nguyên nhân từ vài tuần (15 - 45 ng y vi m gan A) đến khoảng tháng (30 - 180 ng y vi m gan B) Trong thời kỳ bệnh nhân khỏe, chưa có... thương vi m gan mạn bao gồm thâm nhiễm tế bào vi m, hoại tử xơ hóa Thâm nhiễm tế bào vi m x y chủ y u khoảng cửa, làm cho khoảng cửa bị dãn rộng Tình trạng vi m x y quanh tiểu th y gan làm tế bào gan. .. người Vi t Nam B C 2.4 Vi- rút vi m gan C Vi- rút vi m gan C (HCV) RNA vi- rút, kích thước nhỏ 40 - 60 nm, thuộc họ Flaviviridae Không phân lập vi- rút mà tách gene di truyền (acid nhân) huyết tương