Quyết định 5012 QĐ-BYT năm 2016 Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút C do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Quyết định 5012 QĐ-BYT năm 2016 Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút C do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành tài l...

Công ty Luật Minh Gia https://luatminhgia.com.vn/ BỘ Y TẾ - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Số: 5012/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2016 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN VI RÚT C BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng năm 2012 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Xét biên họp ngày 11/8/2016 Hội đồng chun mơn nghiệm thu sửa đổi Hướng dẫn chẩn đốn, điều trị bệnh viêm gan vi rút C; Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế, QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút C phụ lục kèm theo Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành Bãi bỏ Quyết định số 4871/QĐ-BYT ngày 28/11/2013 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút C Điều Các ông, bà: Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Chánh Văn phòng Bộ; Chánh Thanh tra Bộ; Vụ trưởng, Cục trưởng Bộ Y tế; Giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế Bộ, ngành; Thủ trưởng đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng (để biết); - Website Bộ Y tế, website Cục QLKCB; - Lưu: VT, KCB Nguyễn Viết Tiến HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN VI RÚT C (Ban hành kèm theo Quyết định số 5012/QĐ-BYT ngày 20 tháng năm 2016 Bộ trưởng Bộ Y tế) I ĐẠI CƯƠNG Bệnh viêm gan vi rút C bệnh truyền nhiễm vi rút viêm gan C (HCV) gây HCV có cấu trúc di truyền sợi đơn RNA, thuộc họ Flaviviridae HCV có kiểu gen: 1, 2, 3, 4, 5, Mỗi kiểu gen lại chia thành nhiều nhóm a, b, Ở Việt Nam, kiểu gen thường gặp 1, 6, Tỷ lệ nhiễm HCV giới khoảng 1-3% dân số HCV gây viêm gan cấp, viêm gan mạn, tiến triển thành xơ gan, ung thư tế bào gan (HCC) HCV nguyên hàng đầu gây bệnh gan mạn tính Bệnh lây nhiễm qua đường máu, tình dục, mẹ truyền sang II CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN VI RÚT C Triệu chứng 1.1 Lâm sàng - Phần lớn khơng có triệu chứng lâm sàng có biểu xơ gan, đơi có mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, đau nhẹ hạ sườn phải, rối loạn tiêu hóa, đau cơ; - Có thể gặp vàng da nhẹ, kín đáo; LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7: 1900 6169 Công ty Luật Minh Gia https://luatminhgia.com.vn/ - Có thể có biểu ngồi gan như: đau khớp, viêm khớp, tóc dễ gãy rụng, Cryoglobulinemia (globulin lạnh máu), đau cơ, bệnh tim, viêm cầu thận tăng sinh màng, 1.2 Cận lâm sàng - Anti-HCV: xét nghiệm dùng để sàng lọc nhiễm HCV, người có nguy cao (tiêm chích ma túy, tiền sử truyền máu, quan hệ tình dục khơng an tồn, quan hệ đồng tính nam, lọc máu chu kỳ, xăm trổ, ghép tạng, trẻ sinh từ mẹ nhiễm HCV) - HCV RNA: xét nghiệm để xác định người bệnh nhiễm HCV Tất người có anti-HCV dương tính cần làm xét nghiệm HCV RNA - Xác định kiểu gen (genotype) HCV: giúp lựa chọn phác đồ phù hợp tiên lượng đáp ứng điều trị - Đánh giá xơ hóa gan viêm gan vi rút C mạn giúp xác định giai đoạn xơ hóa gan Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan bao gồm: sinh thiết gan phương pháp đánh giá không xâm nhập như: số APRI, FIB-4, Fibroscan, ARFI, Fibro test, (Phụ lục 1) - Đánh giá xơ gan bù, bù dựa vào lâm sàng xét nghiệm (Phân loại xơ gan theo ChildPugh) - Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa chức gan, sàng lọc ung thư gan bao gồm: công thức máu/số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin, INR, AST, ALT, albumin, bilirubin, AFP, siêu âm gan, Chẩn đoán xác định 2.1 Viêm gan vi rút C cấp - Thời gian nhiễm HCV tháng - Có tiền sử phơi nhiễm với nguồn bệnh - Biểu lâm sàng kín đáo có biểu viêm gan cấp: mệt, vàng mắt, vàng da, - AST, ALT thường tăng - HCV RNA: dương tính sau tuần phơi nhiễm - Anti-HCV âm tính vài tuần đầu dương tính sau - 12 tuần phơi nhiễm * Chẩn đoán nhiễm HCV cấp (1) có chuyển đảo anti-HCV từ âm tính sang dương tính hay (2) antiHCV âm tính HCV RNA dương tính 2.2 Viêm gan vi rút C mạn - Thời gian nhiễm HCV > tháng - Có khơng có biểu lâm sàng - Anti-HCV dương tính HCV RNA dương tính HCV core-Ag dương tính - Khơng có/hoặc có xơ hóa gan, xơ gan (Phụ lục 1) 2.3 Viêm gan vi rút C trẻ em - Trẻ em < 18 tháng tuổi: xét nghiệm HCV RNA lúc trẻ tháng 12 tháng Trẻ chẩn đốn nhiễm HCV có hai lần HCV RNA dương tính - Trẻ em 18 tháng tuổi chẩn đoán nhiễm HCV anti-HCV dương tính HCV RNA dương tính Xác định bệnh lý kèm Người bệnh viêm gan vi rút C cần xét nghiệm kiểm tra tình trạng đồng nhiễm vi rút viêm gan B, D, E, A, viêm gan tự miễn, viêm gan rượu, viêm gan nhiễm mỡ không rượu, nhiễm HIV, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp III ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C Điều trị viêm gan vi rút C cấp: Khoảng 15-45% người bệnh nhiễm HCV cấp tự khỏi - Điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi điều trị triệu chứng - Điều trị đặc hiệu: + Không khuyến cáo điều trị người bệnh nhiễm HCV cấp LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7: 1900 6169 Công ty Luật Minh Gia https://luatminhgia.com.vn/ + Xem xét điều trị người bệnh có biểu bệnh nặng hơn, đe dọa tính mạng Nên theo dõi HCV RNA 12 tuần sau chẩn đoán, trước bắt đầu điều trị để xác định khả thải trừ vi rút tự nhiên: HCV RNA dương tính sau 12 tuần theo dõi, điều trị thuốc kháng vi rút trực tiếp (DAAs) viêm gan vi rút C mạn Điều trị viêm gan vi rút C mạn tính 2.1 Mục tiêu điều trị - Loại trừ HCV khỏi thể người bệnh (đạt đáp ứng vi rút bền vững: tải lượng HCV RNA ngưỡng phát (< 15 IU/ml) tuần thứ 12 sau kết thúc điều trị, gọi SVR 12 Tải lượng HCV RNA ngưỡng phát tuần thứ 24 sau kết thúc điều trị: SVR 24 dùng người bệnh sử dụng phác đồ điều trị có Peg-interferon) - Phịng ngừa biến chứng gan bệnh gan liên quan đến HCV bao gồm viêm gan tiến triển, xơ hóa gan, xơ gan, ung thư gan nguyên phát, biểu gan nặng tử vong - Dự phòng lây nhiễm HCV cộng đồng 2.2 Các thuốc điều trị Bảng Các thuốc điều trị viêm gan vi rút C Tên thuốc Peginterferon (PegIFN) α 2a Peginterferon (PegIFN) α 2b Ribavirin (RBV) Sofosbuvir (SOF) Daclatasvir (DCV) Sofosbuvir/ Ledipasvir (LDV) Sofosbuvir/ Velpatasvir (VEL) Paritaprevir (PTV)/ Ombitasvir (OBV)/ Ritonavir Dasabuvir (DSV) Simeprevir (SMV) Grazoprevir (GZR)/elbasvir (EBR) 2.3 Chuẩn bị điều trị - Người bệnh cần khám lâm sàng toàn diện làm xét nghiệm (phụ lục 2) Đối với phụ nữ tuổi sinh sản nghi ngờ có thai cần xét nghiệm thử thai định tính - Tư vấn cho người bệnh: + Về đường lây nhiễm HCV để phòng lây nhiễm cho cộng đồng dự phòng tái nhiễm + Về biến chứng bệnh viêm gan vi rút C khả tái nhiễm + Về tác hại nên tránh thức uống có cồn (rượu bia) + Về phác đồ điều trị: hiệu quả, tác dụng không mong muốn thuốc điều trị + Về khả sinh quái thai thuốc điều trị hướng dẫn sử dụng biện pháp tránh thai trình điều trị tháng sau điều trị người bệnh bạn tình + Về lợi ích tn thủ điều trị 2.4 Chỉ định điều trị: - Khi người bệnh có đủ điều kiện: HCV RNA dương tính anti-HCV dương tính - Dựa vào xét nghiệm kiểu gen, chống định, tương tác thuốc bệnh kèm để lựa chọn phác đồ theo bảng (cho người bệnh không xơ gan) bảng (cho người bệnh xơ gan bù) LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7: 1900 6169 Công ty Luật Minh Gia https://luatminhgia.com.vn/ bảng (cho người bệnh xơ gan bù) - Lựa chọn ban đầu phác đồ sử dụng thuốc kháng vi rút trực tiếp (DAAs) Các phác đồ có Peg-IFN nên lựa chọn thay - Trường hợp khơng xác định kiểu gen sử dụng phác đồ điều trị cho kiểu gen - Các phác đồ sử dụng DAAs hệ mới, chưa đề cập hướng dẫn này, xem xét, bổ sung dựa theo hướng dẫn chuyên môn tổ chức y tế giới hiệp hội Gan mật Châu Á Thái Bình Dương, Châu Âu, Châu Mỹ theo quy định liên quan đến sử dụng thuốc Việt Nam Bảng Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn người bệnh không xơ gan Kiểu gen SOF/LDV 1a 12 tuần 1b 12 tuần Không Không 12 tuần 5,6 12 tuần Bảng Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn người bệnh xơ gan bù (Child Pugh A) Kiểu SOF + SOF/LDV gen DCV SOF SMV + PTV/OBV PTV/OBV/ PegIFN + GZR/EBR SOF/VEL +RBV SOF /r + DSV r RBV+SOF 1a 24 tuần 24 tuần 12 12 Không tuần tuần (+RBV) (+RBV) 12 tuần 24 tuần 12 24 tuần 12 tuần tuần (+RBV) (+RBV) Không 12 tuần 1b 24 tuần 24 tuần 12 12 Không tuần tuần (+RBV) (+RBV) 12 tuần 24 tuần 12 12 tuần 12 tuần tuần (+RBV) (+RBV) Không 12 tuần Không 12 tuần 16 - 20 tuần Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần Không 24 tuần Không ± RBV Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần 24 tuần 24 tuần 12 12 Không tuần tuần (+RBV) (+RBV) 12 tuần 24 tuần 12 12 tuần tuần (+RBV) Không 24 tuần (+RBV) 12 tuần 5,6 24 tuần 24 tuần 12 12 Không tuần tuần (+RBV) (+RBV) Không 12 tuần Không Không 12 tuần Không Bảng Phác đồ điều trị viêm gan virus C mạn cho người bệnh có xơ gan bù (bao gồm suy gan vừa nặng, Child Pugh B C) Kiểu gen 1,4,5,6 Kiểu gen Kiểu gen Lưu ý: - Đối với phác đồ có sử dụng RBV khởi đầu với liều 600mg, tăng liều dần theo cân nặng người bệnh dung nạp tốt LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7: 1900 6169 Công ty Luật Minh Gia https://luatminhgia.com.vn/ - Điều trị DAAs người bệnh xơ gan bù cần theo dõi sở điều trị chuyên khoa/đa khoa tuyến tỉnh tuyến trung ương 2.5 Chống định a) Đối với phác đồ có thuốc kháng vi rút trực tiếp (Direct acting antivirals-DAAs) - Chưa có khuyến cáo điều trị thuốc DAAs cho người bệnh 18 tuổi - Phụ nữ có thai b) Đối với phác đồ có Peginterferon - Chống định tuyệt đối: + Dưới tuổi + Có thai khơng muốn sử dụng phương tiện tránh thai Đang cho bú + Xơ gan bù + Trầm cảm rối loạn tâm thần nặng khơng kiểm sốt + Động kinh khơng kiểm sốt + Người bệnh có bệnh gan tự miễn bệnh tự miễn khác không kiểm sốt + Bệnh lý tuyến giáp khơng kiểm soát + Đang mắc bệnh nặng khác bao gồm bệnh nhiễm trùng nặng + Tăng huyết áp, suy tim đái tháo đường khơng kiểm sốt + Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính + Ghép tạng đặc (trừ gan) - Chống định tương đối: + Có số huyết học bất thường: Hemoglobin 132 µg/L) + Bệnh huyết sắc tố (bệnh hồng cầu hình liềm thalassemia) + Bệnh mạch vành nặng 2.6 Điều trị viêm gan vi rút C số trường hợp đặc biệt a) Trẻ em LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7: 1900 6169 Công ty Luật Minh Gia https://luatminhgia.com.vn/ - Trẻ tuổi xem xét điều trị: + PegIFN α-2b 60 µg/m2 diện tích da/tuần + RBV 15mg/kg/ngày + PegINF α-2a 180 µg /1,73 m2 da/tuần + RBV 15mg/kg/ngày - Thời gian điều trị: + 48 tuần với kiểu gen + 24 tuần với kiểu gen b) Người bệnh viêm gan vi rút C đồng nhiễm HIV - Điều trị tương tự người bệnh viêm gan vi rút C khơng nhiễm HIV, ưu tiên dùng phác đồ có DAAs (Bảng 2, 3, 4) - Điều trị ARV trước CD4 > 200 tế bào/mm3 tải lượng HIV RNA ngưỡng ức chế (2 : F4 (AST giới hạn mức bình thường theo phịng XN: thường 40 UI/L) FIB-4 (Fibrosis -4) FlB-4 = Tuổi (năm) x ALT (U/L) LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7: 1900 6169 Công ty Luật Minh Gia https://luatminhgia.com.vn/ Tiểu cầu (G/L) x FIB-4: < 1,45 : F0-F1 FlB-4: 1,45 - 3,25 : đánh giá thêm Fibroscan FIB > 3,25 : F2-F4 ALT (U / L) Phân loại xơ gan theo Child-Pugh Nội dung Bilirubin tồn phần mg/dL (µmol/L) Albumin huyết g/L (µmol/L) INR Thời gian Prothrombine (giây: s) Cổ trướng Hội chứng não gan Phân loại: Mức độ A: 5-6 điểm, mức độ B: 7-9 điểm; Mức độ C: 10-15 điểm Xơ gan bù: Child Pugh B C LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7: 1900 6169 Công ty Luật Minh Gia https://luatminhgia.com.vn/ PHỤ LỤC CÁC XÉT NGHIỆM CẦN THEO DÕI TRƯỚC, TRONG VÀ SAU ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C MẠN (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2016 Bộ trưởng Bộ Y tế) Thời gian CTM, chức gan, thận Chức tuyến giáp Trước điều trị X X Tuần X X Tuần X Tuần 12 X X 12 tuần sau kết thúc điều trị X X 24 tuần sau kết thúc điều trị X * Trường hợp HCV RNA ngưỡng phát tuần thứ điều trị, cần làm HCV RNA tuần thứ Nến HCV RNA tăng 1log10IU/ml: phải ngừng điều trị - Đối với trường hợp cần kéo dài thời gian điều trị đến 24 tuần, cần xét nghiệm công thức máu, chức gan, thận tuần xét nghiệm HCV RNA định lượng kết thúc điều trị tuần thứ 24 - Chuyển gửi mẫu máu bệnh nhân lên tuyến để xác định kiểu gen trước điều trị sở y tế chưa làm xét nghiệm LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7: 1900 6169 Công ty Luật Minh Gia https://luatminhgia.com.vn/ PHỤ LỤC TƯƠNG TÁC GIỮA THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C VÀ CÁC THUỐC KHÁC (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2016 Bộ trưởng Bộ Y tế) Thuốc PegIFN/RBV AZT Amioda Sofosbuvir (SOF) Các thu TDF Ledipasvir (LDV) TDF + P Các thu Daclatasvir (DCV) Các thu Sử dụn Các thu Amioda Digoxin Chống topotec Chống carbam phenyto Velpatasvir (VEL) phenob oxcarba Kháng rifabutin rifampic rifapent Efavire Tenofov tipranav Rosuva Các thu Paritaprevir (PTV)/ Ombitasvir (OBV)/ Ritonavir (r) Triazola Thuốc t Daruna Dasabuvir (DSV) Simprevir (SMV) LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7: 1900 6169 Thuốc k Gemfib thu Công ty Luật Minh Gia https://luatminhgia.com.vn/ Các thu SMV tư Elbasvi Elbasvir (EBR)/ Grazoprevir (GZR) Tương EFV, et ATV, da TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm gan vi rút C ban hành kèm theo Quyết định số 4817/QĐBYT ngày 28/11/2013 Bộ trưởng Bộ Y tế Tiếng Anh AASLD and IDSA (2016) Recommendation for testing, managing and treating hepatitis C European Association for the Study of the Liver., EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015 J Hepatol, 2015 WHO (2016) Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFP AFP-L3 ALT Anti - HCV APRI ART ARV AST ATV CTM CrCl DAAs DCV DSV EBR ELISA EFV GZR HBV HCV HCC HCV core-Ag HCV RNA LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7: 1900 6169 Công ty Luật Minh Gia https://luatminhgia.com.vn/ Hb IFN OBV LDV LPV NNRTI PCR PegIFN PI PIVKA-II PTV RBV RNA (r) SOF SMV SVR LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7: 1900 6169 ... vi rút vi? ?m gan B, D, E, A, vi? ?m gan tự miễn, vi? ?m gan rượu, vi? ?m gan nhiễm mỡ không rượu, nhiễm HIV, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp III ĐIỀU TRỊ VI? ?M GAN VI RÚT C Điều trị vi? ?m gan vi rút. .. 6169 C? ?ng ty Luật Minh Gia https://luatminhgia.com.vn/ PHỤ L? ?C TƯƠNG T? ?C GIỮA THU? ?C ĐIỀU TRỊ VI? ?M GAN VI RÚT C VÀ C? ?C THU? ?C KH? ?C (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ng? ?y tháng năm 2016 Bộ trưởng. .. THAM KHẢO Tiếng Vi? ??t Hướng dẫn chẩn đoán điều trị vi? ?m gan vi rút C ban hành kèm theo Quyết định số 4817/QĐBYT ng? ?y 28/11/2013 Bộ trưởng Bộ Y tế Tiếng Anh AASLD and IDSA (2016) Recommendation for