HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C.Những điểm cần lưu ý trong thực hành lâm sàng.TS.BS LÊ MẠNH HÙNG.

I ĐẠI CƯƠNG Hướng dẫn chẩn đoán điều trị VGVR C – Bộ Y Tế • Là tài liệu chuyên môn áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh cơng lập ngồi cơng lập • Là sở để giám định, toán chi phí khám bệnh, điều trị bệnh viêm gan vi rút C theo chế độ BHYT Tuân thủ vận dụng linh hoạt Hướng dẫn thực hành lâm sàng yêu cầu BS tham gia điều trị VGVR C II VIÊM GAN VI RÚT C CẤP Chẩn đốn xác định • Thời gian bệnh < tháng; • Lâm sàng: bình thường (# 80% trường hợp) • Xét nghiệm: - AST, ALT: bình thường tăng - Chuyển huyết thanh: anti HCV (-)  (+) - HCV RNA (+), anti-HCV (-) Tình lâm sàng • BN nam, nhân viên y tế, 36 tuổi Cư ngụ: Bình Tân/TPHCM • Bệnh sử: – N1- 5: sốt ớn lạnh, đau mình, chán ăn Tự uống Paracetamol 500 mg x /ngày + Multivitamin – N – 7: hết sốt, vàng da vàng mắt, buồn nôn, đau HS P  Khám BV Kết XN: - ALT: 745; AST: 148 (U/L); Bil TP: 6,4, TT: 5,2 (mg/dL) - Anti HAV IgM (-); HBsAg (-), Anti HBc IgM (-); Anti HCV (-); Anti HEV IgM (-); Anti CMV IgM (-) - SA bụng: gan to; loại trừ tắc mật ngồi gan • Tiền căn: uống lon bia/ngày, uống rượu tiệc Tình lâm sàng Câu hỏi 1: Chẩn đoán phù hợp ? A Viêm gan thuốc / nhiễm siêu vi B Viêm gan siêu vi cấp C Viêm gan cấp chưa rõ nguyên nhân D Viêm gan bia – rượu Tình lâm sàng Câu hỏi 2: Xét nghiệm nên đề nghị tiếp A ANA, LKM1 B Anti HCV IgM C Anti EBV IgM D HCV RNA Nhiễm HCV cấp HCV RNA HCV Ag Anti HCV Giai đoạn cửa sổ Ngày 10 20 30 40 50 HCV RNA (+) 60 70 80 90 Anti HCV (+) Anti HCV (-)  (+) / tháng: nhiễm HCV cấp Anti HCV (-) HCV RNA (+): nhiễm HCV cấp / gđ cửa sổ Anti HCV (+) HCV RNA (+): nhiễm HCV cấp mạn 180 Anti HCV IgM có giúp chẩn đốn nhiễm HCV cấp? Nhiễm HCV Tỷ lệ Anti HCV IgM (+) Cấp 50 - 93 % Mạn 50 -70 % Hepatitis C, WHO 2015  Anti HCV IgM không đáng tin cậy để chẩn đốn nhiễm HCV cấp  Khó phát hiện, khó chẩn đoán VGVR C cấp / lâm sàng II VIÊM GAN VI RÚT C CẤP • Lâm sàng: VG cấp nghi vi rút • ± Dịch tễ liên quan nhiễm vi rút qua đường máu trước khởi bệnh tuần – tháng • XN huyết thanh: Anti HCV (-) kháng thể IgM vi rút viêm gan khác (-)  Xét nghiệm HCV RNA Peg-IFN + RBV x 48 tuần n=569 ACCELERATE SVR: 5% SVR: 87% (5/111) Lý ngưng trị Không EVR 20% (34/128) (90/569) (111/569) pEVR 22% SVR: 27% (78/90) RVR 16% (128/569) cEVR 42% (240/569) SVR: 68% (162/240) Lý trị 72 tuần Lee S and Ferenci P, Antiviral Ther 2008; 13S1: SƠ ĐỒ TUẦN HCV RNA âm (RVR) -Trước ĐT có HCV RNA > 4-8 x 105 IU/ml  trị 24 tuần -Trước ĐT có HCV RNA ≤ 4-8 x105 IU/ml  trị 12-16 tuần HCV RNA (+)  đánh giá tuần thứ 12 HCV RNA giảm > 2log10  điều trị 24 tuần TUẦN 12 HCV RNA giảm < 2log10  ngưng điều trị, xem xét chuyển phác đồ thay Phác đồ điều trị theo đáp ứng virus người bệnh viêm gan C týp 2, Đáp ứng RVR, nồng độ VR tỉ lệ SVR / G2,3 Peg-IFN + RBV 800 x 24 tuần ACCELERATE SVR: 94% SVR: 49% (105/215) Không RVR: 34% RVR, LVL: 24% (141/150) SVR: 90% (370/410) SVR: 88% (229/260) RVR, HVL: 42% *LVL: ≤400.000-800 000 IU/mL **HVL: >800 000 IU/mL Shiffman M, et al 57th AASLD 2006; Abstract 340 (poster) Theo dõi trình điều trị: + Lâm sàng: tuần lần, đánh giá triệu chứng lâm sàng, tác dụng không mong muốn thuốc + ALT, tế bào máu ngoại vi, creatinin, mức lọc cầu thận: tuần lần + Đo tải lượng HCV RNA (sử dụng kỹ thuật với ngưỡng phát < 50 IU/ml): tuần 4, 12, 24, 48 sau ngừng thuốc 24 tuần + Tỷ lệ Prothrombin, AFP, chức tuyến giáp (FT4, TSH): 12 tuần lần + Chẩn đốn hình ảnh: siêu âm bụng 12 tuần lần Điều trị VGVR C mạn trường hợp đặc biệt  Đồng nhiễm HCV/HIV • Ưu tiên điều trị HCV cho người có HIV đồng nhiễm HCV - CD4 > 350 TB/mm3 điều trị viêm gan C trước - CD4 200 - 350 TB/mm3 điều trị ARV trước • Phác đồ chuẩn; Thời gian: 48 tuần • Chú ý tương tác thuốc tác dụng phụ điều trị với thuốc ARV - D4T/DDI + RBV: chống định - AZT + RBV gây thiếu máu nặng hơn, đáp ứng với EPO Điều trị PegIFN + RBV đồng nhiễm HCV/HIV 100 Chung Genotype SVR (%) 80 60 40 44 40 38 29 20 27 27 14 17 PegIFN α-2a + RBV 800[1] PegIFN α-2a + RBV 600-1000[2] PegIFN α-2b + RBV 800[3] Peg IFN α-2b + RBV 800-1200[4] Torriani F, et al N Engl J Med 2004;351:438-450 Chung R, et al N Engl J Med 2004;351:451-459 Carrat F, et al JAMA 2004;292:2839-2848 Laguno M, et al AIDS 2004;18:F27-F36  Đồng nhiễm HCV / HBV • Có thể dẫn đến bệnh phát triển nhanh; HCV xem động lực bệnh • Điều trị giống VGVR C đơn với kết SVR tương tự • Sau thải trừ HCV có nguy HBV tái hoạt, điều đòi hỏi phải điều trị đồng thời với thuốc kháng HBV  HCV / bệnh thận mạn tính • Peg IFN Ribavirin cần điều chỉnh liều người suy thận • RBV dùng liều thấp 200 mg / ngày Tình trạng Thái độ xử trí Mức lọc cầu thận > 60 ml/phút Giữ nguyên liều Mức lọc cầu thận 15 - 59 ml/phút · Peg INF α-2a 135mcg/tuần, Peg INF α-2b 1mcg/kg/tuần · Ribavirin 200-800mg/ngày · IFN α-2a, IFN α-2b: triệu đơn vị x lần/tuần, · PeglNF α-2a 135mcg/tuần, Lọc máu chu kỳ PeglNF α-2b 1mcg/kg/tuần · Ribavirin 200 - 800mg/ngày Ghép thận · Người ghép thận: khơng có định điều trị với interferon · Người chuẩn bị ghép thận: cần điều trị viêm gan C trước  HCV / xơ gan • Điều trị làm giảm biến chứng xơ gan có liên quan đến HCV • Xơ gan giai đoạn Child A : giữ nguyên liều theo dõi sát tác dụng phụ • Xơ gan giai đoạn Child B: thận trọng interferon thúc đẩy suy gan • Tầm soát HCC cho BN xơ gan (kể vả đạt SVR): AFP siêu âm bụng / tháng  Điều trị lại / BN thất bại điều trị • Hướng dẫn đề cập thất bại với phác đồ chuẩn / G1:  Boceprevir / Telaprevir + Phác đồ chuẩn • Điều trị lại với phác đồ có thuốc kháng virus tác động trực tiếp (DAAs) khác: hiệu cao, đắc tiền, thuốc chưa phép lưu hành Việt Nam • Cần xem xét điều trị lại với Peg IFN + RBV trường hợp: tái phát; không đáp ứng với IFN + RBV trị không phác đồ chuẩn SVR (%) Điều trị với Peg IFN + RBV / BN thất bại điều trị IFN ± RBV 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 40% - 50% 20% - 30% 8% - 18% Không đáp ứng IFN + RBV[1-6] Tái phát IFN + RBV[1,5,6] Không đáp ứng : IFN[1,3,5] Jacobson IM, et al Am J Gastroenterol 2005;100:2453-2462 Lawitz E, et al DDW 2003 Abstract T1293 Shiffman M, et al Gastroenterology 2004;126:1015-1023 Gross JB, et al AASLD 2005 Abstract 60 Krawitt E, et al J Hepatol 2005;43:243-249 Poynard T, et al Gastroenterology 2009;136:1618-1628 SVR BN không đáp ứng tái phát - EPIC3 Peg IFN alfa-2b 1.5 µg/kg/tuần + RBV 800-1400 mg/ngày x 48 tuần 100 80 SVR (%) Không đáp ứng Chung Tái phát 60 40 20 43 38 25 22 14 34 32 18 18 17 Chung (N = 2293) IFN/RBV (n = 1423) PegIFN alfa-2b + RBV (n = 488) PegIFN alfa-2a + RBV (n = 375) Phác đồ trị trước Poynard T, et al Gastroenterol 2009;136:1618-1628 G1; điều trị 48 tuần G1 (81%); điều trị 72 tuần N = 243 N= 107 Hiệu điều trị với phác đồ chuẩn / BN tái phát KẾT LUẬN Hướng dẫn 2013 Bộ Y Tế tài liệu chun mơn, sở tốn chi phí điều trị VGVR C diện BHYT BS điều trị phải tuân thủ vận dụng linh hoạt thực hành lâm sàng Hướng dẫn cần điều chỉnh, cập nhật theo phát triển giới chẩn đoán điều trị VGVR C, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh nước ta Cảm ơn ... nhiễm HCV Câu hỏi 4: Chẩn đoán phù hợp ? A Vi? ?m gan siêu vi C cấp B Vi? ?m gan siêu vi C mạn C Vi? ?m gan siêu vi C cấp mạn D Nhiễm HCV cấp chồng lây III VI? ?M GAN VI RÚT C MẠN Chẩn đoán xác định − Anti... bụng: gan to; loại trừ tắc mật ngồi gan • Tiền căn: uống lon bia/ngày, uống rượu tiệc Tình lâm sàng Câu hỏi 1: Chẩn đoán phù hợp ? A Vi? ?m gan thuốc / nhiễm siêu vi B Vi? ?m gan siêu vi cấp C Vi? ?m gan. .. điều trị bệnh vi? ?m gan vi rút C theo chế độ BHYT Tuân thủ vận dụng linh hoạt Hướng dẫn thực hành lâm sàng yêu cầu BS tham gia điều trị VGVR C II VI? ?M GAN VI RÚT C CẤP Chẩn đoán xác định • Thời