BỆNH sán lá GAN Y KHOA

BỆNH SÁN LÁ TS Nguyễn Lô Đại học Y Dược Huế Sán gan nhỏ sán mèo CLONORCHIS SINENSIS VÀ CÁC CHỦNG OPISTHORCHIS Có ba loại sán gây bệnh cho gan, gọi chung sán gan, gồm: sán gan lớn (Fasciola hepatica), sán gan bé (Opisthorchis) sán mèo (Clonorchis sinensis) Bài nầy nói sán gan bé sán mèo C sinensis chủng Opisthorchis ký sinh trùng thân dẹt, có dạng cây, kích thước thay đổi, từ vài milimet đến vài centimet Người ta phân biệt loại sán dựa vào hình dáng sán trưởng thành trứng chúng giống nhau, có màu vàng nâu, hình bầu dục kích thước vào khoảng từ 20 đến 30 µm x 15 µm, khó phân biệt Trứng loại sán gan bé tương tự loại sán ruột Sán gan bé trưởng thành qua sinh sản vơ tính lồi ốc, vật chủ trung gian, sinh sản hữu tính ký chủ lồi hữu nhũ Người ký chủ tình cờ Các hệ ốc số loại cá vật chủ trung gian thứ thứ hai loại sán nầy Phân bố địa lý loài cá ốc ảnh hưởng đến dịch tễ loài sán gan Ngồi ra, tùy thuộc vào thói quen ăn uống cư dân địa phương I DỊCH TỄ HỌC C.sinensis gọi sán gan Trung quốc, dịch địa phương lưu hành Viễn Đông, đặc biệt Trung quốc, Nhật bản, Đài loan, Việt nam Hàn quốc Đây loại ký sinh trùng động vật có vú có ăn cá, với nguồn lây phổ biến chó mèo Sán trường thành dẹt dài 10 -25 cm rộng 3-5 mm Người ta đánh giá triệu người bị nhiễm loại sán nầy toàn giới Ty lệ mắc vùng có dịch địa phương lưu hành thay đổi tùy vùng Ví dụ, tỷ lệ khác Trung quốc, từ < đến 57% Một nghiên cứu Hàn quốc cho thấy tỷ lệ khoảng 16% Hai chủng sán gan nhỏ thông thường gây bệnh cho ngừời O felineus O veverini Chúng loại sán gan mèo, chó động vật có vú ăn cá khác nguồn lây O felineus gặp Đông nam Á Trung Đông Âu, đặc biệt Siberi lãnh thổ khác trước thuộc Liên Xô cũ Người ta đánh giá tỷ lệ mắc vào khoảng 40 – 95 số khu vực gây nhiễm 16 triệu người ) O viverrini gây dịch lưu hành quanh năm Thái Lan, Cam pu Chia Lào Tỷ lệ mắc đến 24 -90% làng mạc Thái lan 40 – 80% Lào người ta đánh giá 10 triệu người bị nhiễm Cả O felineus O viverini có chiều dài từ – 12 cm, O felineus có chiều rộng lớn (2 – mm so với – mm) Sán trưởng thành tồn đường mật đến 30 năm Số lượng cường độ nhiễm trùng hai loại có khuynh hướng tăng theo tuổi vùng có dịch địa phương lưu hành quanh năm, ký sinh trùng nầy sống lâu tích lũy qua lần nnhiễm trùng thể vật chủ khơng có miễn dịch chống lại Sau đó, nhiễm sán có triệu 45 chứng thường gặp người già xẩy muộn nhiều năm sau lần nhiễm sán II VỊNG ĐỜI Vòng đời Clonorchis Opisthorchis tương tự Sán trưởng thành thường cư trú phần đường mật động vật có vú, kể người Sán trưởng thành phóng thích trứng nhỏ từ đường mật xuống ruột thải theo phân làm bẩn nước Trứng bị loại ốc nhỏ ăn vào (vật chủ trung gian thứ nhất) Trong thể ốc, trứng sán nở thành ấu trùng bậc (miracidia cercariae) Sau đến tuần, ấu trùng bậc trưởng thành lại phóng thích vào nước xuyên qua vảy số cá nước (vật chủ trung gian bậc 2) Ấu trùng bậc (cercariae) phát triển tạo kén cá biến thành ấu trùng bậc (metacercariae) Khi người hay động vật có vú khác ăn cá sống hay khơng nấu đủ chín, sushi, ấu trùng bậc metacercariae thoát khỏi kén tá tràng hay hỗng tràng Sau chúng xuyên qua bóng Vater vào ống mật trở thành sán trưởng thành vòng tuần Sán trưởng thành bắt đầu sản xuất phóng thích trứng Mặc dầu sán gan sống đường mật, chúng sống túi mật hay ống tụy III LÂM SÀNG Đặc điểm bệnh lý sán gan bé sán mèo tương tự có biến thể vùng địa lý khác Các biến thể nầy có lẽ thời gian cường độ nhiễm sán thân loại sán Ví dụ: nhiễm O felineus nguyên nhân hay gặp bệnh cảnh cấp giống bệnh huyết thanh, sỏi màu gan hay gặp nhiễm sán mèo (C sinensis) Tuy nhiên đặc điểm lâm sàng giống nên gộp chung vào Đa số bệnh nhân nhiễm sán C sinensis Opisthorchis thường triệu chứng có tiến triển lành tính Tuy nhiên, triệu chứng xảy ra, vào giai đoạn cấp hay sau có tổn thương mạn, kích thích chuyển hóa hay nghẽn học đường mật sán Nguy biến chứng tăng theo cường độ thời gian nhiễm sán Nhiễm “nhẹ” có 100 sán hay < 5.000 đến 10.000 trứng sán g phân Ngay người nhiễm nặng, triệu chứng lâm sàng gặp 10% trường hợp 1.Các triệu chứng cấp tính Như nêu trên, bệnh lý cấp gặp với C sinensis hay gặp với O felineus Các triệu chứng thường khởi đầu 10 đến 26 ngày sau ăn lượng lớn cá chưa nấu chín có chứa ấu trùng sán kéo dài đến tuần lễ Bệnh đặc trưng sốt, chán ăn, đau bụng, đau cơ, đau khớp, mệt mỏi mày đay Cũng gặp hạch ngoại biên lớn gan ấn đau Thường gặp tăng bạch cầu ưa axit máu Trứng sán có phân sau đến tuần 2.Triệu chứng mạn tính biến chứng Các triệu chứng mạn tính xẩy đợt mệt mỏi, đầy bụng, chán ăn, sụt cân, khó tiêu tiêu chảy, đặc biệt hay gặp bệnh nhân nhiễm nhiều sán Các ký sinh trùng nầy nguyên nhân triệu chứng kể sau điều trị, cải thiện rõ rệt Tuy nhiên, biến chứng nặng nhiễm sán mạn tính gồm: viêm gan - đường mật (cholangiohepatitis) ung thư biểu mô đường mật Các 46 biến chứng nầy kích thích mạn tính hủy hoại biểu mơ, gây bong tăng sinh; dẫn đến tăng sản, loạn sản xơ hóa Có thể có tẩm nhuận bạch cầu ưa axit tế bào lympho khoảng cửa, gợi ý vai trò tổn thương mô miễn dịch trung gian tế bào Các thay đổi nầy tạo nên sỏi màu, chít hẹp đường mật, dãn đường mật gan xơ hóa tế bào gan Túi mật lớn chức co bóp thường chứa sỏi sán chết với trứng tạo thành mơt ổ Bệnh cảnh nặng dẫn đến vàng da tắc mật, viêm tụy, viêm đường mật tái hồi áp xe đường mật gan 3.Nguy ung thư biểu mô đường mật Nhiễm sán mạn làm tăng nguy ung thư biểu mô đường mật, với sụt cân, đau thượng vị, sờ thấy khối bụng, vàng da cổ trướng Cơ chế sinh ung thư chưa rõ ràng, kích thích kéo dài, tạo oxide nitric, ni tơ hóa nội sinh (nitrosation) hoạt hóa enzyme chuyển hóa thuốc Nguy nầy lớn nhiễm O viverrini Bắc Thái lan, nơi có số người nhiễm tăng từ đến 15 lần Trong báo cáo mổ tử thi số trường hợp nhiễm loại sán nầy Hồng công, vùng nhiễm C sinensis phổ biến nhập cảng thức ăn biển dù vùng nầy khơng có dịch địa phương lưu hành, sán mèo clonorchis chiếm đến 67% trường hợp ung thư biểu mơ đường mật Tỷ lệ sống sót tồn thể biến chứng nầy thấp, trung bình khoảng 6,5 tháng IV CHẨN ĐỐN Chẩn đốn dựa vào phát trứng sán phân với kính hiển vi Trong trường hợp nhiễm nhẹ, khơng tìm thấy trứng phân phát làm phong phú phân Cũng khơng có trứng phân lúc nhiễm phải đợi đến tuần sau Dịch tá tràng dịch mật có trứng sán trưởng thành, bệnh nhân nghẽn mật phải dùng kim hút mật có bệnh phẩm Sán trưởng thành phát qua nội soi hay kỹ thuật chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) Đa số trường hợp khơng có triệu chứng chẩn đốn tình cờ phát trứng sán phân Như lưu ý trên, trứng C sinensis khó phân biệt với trứng O felineus O viverrini, chẩn đoán gián biệt loại nầy thường dựa phơi nhiễm theo vùng địa lý hình dáng sán trưởng thành phát sau dùng thuốc điều trị Các kết xét nghiệm gợi ý Tăng bạch cầu ưa axit ngoại vi, thường không 10 – 20% Trong trường hợp bệnh tiến triển đến tắc đường mật, phosphatase kiềm tăng, trans-aminase bình thường Nồng độ IgE huyết tăng Huyết học Xét nghiệm ELISA tìm kháng thể O viverrini chưa thực rộng rãi mà có số phòng xét nghiệm Và kết không giúp phân biệt nhiễm hay nhiễm khứ cho phản ứng chéo với số ký sinh trùng khác Xét nghiệm tìm kháng thể đơn dòng dựa vào phản ứng dot-ELISA dùng kháng nguyên tinh khiết O viverrini có độ nhạy độ đặc hiệu 100% để phát nhiễm O viverrini 47 Tuy nhiên loại xét nghiệm nầy chưa có thị trường Các test ELISA dành cho sán mèo Clonorchis đánh giá Kết phản ứng thấm – miễn dịch dùng kháng nguyên thải-tiết đặc hiệu C sinensis người nhiễm sán mèo có độ nhạy 92% trường hợp nhiễm trùng hoạt động PCR Phương pháp dựa vào khuyếch đại chuỗi gen để phát O viverrini phân phát triển chưa có bán thị trường So sánh với phát chuẩn kính hiển vi, độ nhạy phương pháp PCR 100% gam phân chứa > 1.000 trứng sán, 68% phân chứa từ 200 – 1.000 trứng 50% chứa < 200 trứng Chẩn đốn hình ảnh Chức gan siêu âm gan có khuynh hướng bình thường người nhiễm sán khơng có triệu chứng Tuy nhiên, trường hợp có triệu chứng, chụp đường mật, siêu âm hay CT gan giúp chẩn đốn Các phát siêu âm : túi mật lớn,bờ khơng đều, có sỏi bùn, viêm hay xơ hóa đường mật gan lớn Siêu âm phát đám sán tạo thành ổ sinh echo khơng có bóng (non-shadowing echogenic) đường mật Tuy nhiên nghiên cứu cho thấy siêu âm phát bất thường 49% trường hợp với sán mèo clonorchis Một nghiên cứu khác gồm 316 bệnh nhân có sán mèo hoạt động so với 141 trường hợp chứng, có trường hợp nhóm chứng phát có nhiễm sán mèo có triệu chứng siêu âm: tăng echo quanh đường mật (độ nhạy 35%, đặc hiệu 91%), ổ sinh echo túi mật (độ nhạy 28%, đặc hiệu 94%) dãn túi mật (độ nhạy 3%, đặc hiệu 100%) Khi phát có thay đổi siêu âm, trở lại bình thường sau điều trị CT nhạy siêu âm đánh giá viêm đường mật tái phát phát tiểu mật quản gan dãn dày lên kết viêm tiểu mật quản gan tái phát Một nghiên cứu 26 bệnh nhân có nhiễm sán clonorchis, chụp MRI cho thấy bất thường đường mật gan gặp 23 bệnh nhân (89%) Phân bố phát sau: dãn nhẹ đường mật gan (21 bệnh nhân), nhiều đường mật gan (16 bệnh nhân), tăng sinh dày thành đường mật (21 bệnh nhân), lấp đầy vùng khuyết (6 bệnh nhân) chít hẹp đường mật gan (3 bệnh nhân) dãn đường mật gan (5 bệnh nhân) Chín bệnh nhân có biểu bệnh ác tính đường gan mật Khi chụp đường mật thường phát dấu hiệu lấp bớt khuyết đường mật gan bị dãn với bất thường thành đường mật, đường mật trở nên ngoằn ngoèo V ĐIỀU TRỊ Thuốc chọn để điều trị loại sán gan bé sán mèo Praziquantel (75 mg/kg chia thành lần, uống ngày) Kết điều trị 100% cho clonorchis lẫn opisthorchis, trừ trường hợp nhiễm nhiều Clonorchis Đối với trường hợp nhiễm nặng clonorchis phải dùng đến ngày đạt kết cao Mặc dầu triệu chứng lâm sàng hẳn sau vài tháng, trứng sán khơng phân sau điều trị tuần Có thể có tác dụng phụ nhức đầu, chóng mặt, ngủ, buồn nơn nơn Thường người ta đồng ý người khơng có triệu chứng nên điều trị nguy có biến chứng không hồi phục ung thư biểu mô đường mật nhiễm kéo dài 48 Trong thử nghiệm dùng praziquantel điều trị clonorchis hay opisthorchis người tỵ nạn từ Đông nam Á nhập cư vào Hoa kỳ với liều nêu trên, tỷ lệ thành công 96% Tuy nhiên, nghiên cứu Việt nam, dùng praziquantel liều thấp 25 mg/kg/ ngày ngày liên tiếp làm giảm tác dụng phụ có tỷ lệ chữa lành 29% Praziquantel (40 mg/kg liều nhất) có tỷ lệ thành cơng 91 -95% opisthorchis 25% clonorchis Liều nầy thường có tác dụng phụ liều chuẩn thường dùng người điều trị hóa liệu pháp Có thể dùng mebendazole hay albendazole thay cho praziquantel Điều trị clonorchis với albendazole (10mg/kg x ngày) cho kết thành công từ 90 – 100% Với sán gan bé opisthorchis, dùng mebendazole (30mg/kg x 20 – 30 ngày) chữa lành từ 89 đến 94% Albendazole (400 mg ngày lần x – ngày) thành công khoảng 40 đến 63% nhiễm opisthorchis Mặc dầu nghiên cứu nầy gợi ý albendazole không hiệu praziquantel, albendazole dùng nhiều có tác dụng phụ dù liệu trình có dài VI TIÊN LƯỢNG Tiên lượng tốt cho trường hợp nhiễm sán nhẹ, đơi tử vong nhiễm sán nhiều dài ngày có biến chứng Đôi cần phải phẫu thuật bụng cấp cứu trường hợp viêm đường mật clonorchis hay opisthorchis Bệnh nhân vàng da tắc mật phẫu thuật bước mở thông ống mật chủ -hỗng tràng Kháng sinh dùng để điều trị biến chứng nhiễm trùng tắc VII PHÒNG BỆNH Nấu chín hay đơng lạnh cá nước phòng sán gan bé sán mèo Các biện pháp vệ sinh nghiêm ngặt làm giảm độ lây truyền Với sán gan bé opisthorchis, có khuyến cáo điều trị lượng lớn dân chúng với praziquantel liều Một chương trình kiểm sốt quốc gia tập trung vào ba lãnh vực: xét nghiệm phân điều trị trường hợp dương tính để loại trừ nguồn lây, giáo dục sức khỏe ăn cá nấu đủ chín cải thiện vệ sinh mơi trường phòng nước nhiễm bẩn Tỷ lệ mắc khu vực có chương trình giảm dần theo thời gian Sán gan lớn: Fasciolas Sán gan lớn có loại gây bệnh cho người: Fasciola hepatica F gigantica F hepatica hay gặp phân bố toàn giới F gigantica chủ yếu gặp nước nhiệt đới Cả hai loại lưỡng tính, có chu kỳ sống tương tự bệnh cảnh lâm sàng giống Người vật chủ tình cờ FASCIOLA HEPATICA Sán gan lớn (F hepatica) trưởng thành dẹt, lớn, màu nâu, hình lá, dài 2,5 đến cm, rộng 1-1,5 cm Phần trước rộng bọc gai giống vảy Sán gan lớn trưởng thành sống ống mật chủ ống gan người hay động vật Trứng hình bầu dục, nâu vàng, đo 130 - 150 chiều dài chiều rộng từ 60 - 90 micron 49 I DỊCH TỄ F hepatica nguyên nhân gây bệnh thường gặp gây “mục nát gan” (liver rot), cừu trâu bò Chủ yếu xẩy vùng khí hậu ơn đới, vùng ni cừu, đặc biệt Trung Nam Mỹ, châu Âu, Trung quốc, Phi châu Trung Đông Những trường hợp rải rác gặp Hoa kỳ Số lượng người nhiễm ước tính 71 triệu phân bố 60 quốc gia, số lượng người có nguy 180 triệu người toàn giới Trong số khu vực Bolivia, tỷ lệ mắc người từ 65 đến 92% Người thường nhiễm ăn thực vật thủy sinh vùng nuôi cừu Các thực vật nước khác giúp lây truyền sán gan lớn rau diếp nước, bạc hà, linh lăng, ngò tây Người bị nhiễm tình cờ uống nước khơng sơi có chứa ấu trùng bậc (metacercariae) Người ta mô tả nhiều vụ dịch bộc phát sán gan lớn Vòng đời Mặc dù cừu trâu bò vật chủ xác định quan trọng F hepatica, dê, ngựa, lạc đà, hưu, lợn thỏ nhiễm Trong vật chủ, sán trưởng thành trú ống mật phóng thích trứng Trứng di chuyển qua vòng Oddi, vào ruột thải theo phân Trứng tiếp tục phát triển nước thành ấu trùng bậc (miracidia) chui khỏi vỏ trứng sau khoảng đến 15 ngày Ấu trùng bậc sau chui vào số chủng ốc đặc biệt (bộ Lymnaea) vật chủ trung gian thứ Trong thể ốc ấu trùng bậc miracidia nhân lên phát triển thành cercariae từ đến tuần Các ấu trùng cercariae trồi khỏi ốc nhanh chóng biến thành dạng kén bám vào thực vật thủy sinh, phát triển thành ấu trùng bậc metacercariae Khi động vật ăn cỏ hay người ăn phải, ấu trùng nầy vào hệ tiêu hóa, chui khỏi kén Ấu trùng xuyên qua thành ruột vào ổ bụng, xuyên qua bao gan nhu mô gan đế xuống đường mật Chúng phát triển thành sán trưởng thành đường mật, khoảng 12 tuần sau nhiễm trùng, sán lại tiếp tục tạo trứng, tiếp tục vòng đời Vì nhiễm sán gan lớn khó chẩn đốn hay tháng Tuổi thọ sán gan lớn người chưa biết rõ, từ đến 13 năm Số lượng sán đến đường mật phát triển giới tính đầy đủ thường Số động vật bị nhiễm tỷ số mắc người tăng cao năm ẩm ướt tăng số lượng ốc kéo dài thời gian sống ấu trùng cercariae II BỆNH NGUYÊN Các ấu trùng metacercariae phá hủy nhu mô gan đường xuyên qua gan đến đường mật gây hoại tử sau tạo sẹo xơ hóa (fibrosis) Mức độ tổn thương gan tùy thuộc vào số lượng ký sinh trùng Sán gan lớn trưởng thành gây nghẽn khơng hồn tồn đường mật, làm dày thành, dãn xơ hóa đường mật đoạn gần gan Bệnh sán gan lớn lạc chỗ đến vị trí khác đường gan mật thường gây phản ứng tẩm nhuận tế bào ưa axit tế bào đơn nhân đến vùng gây tổn hại mơ III LÂM SÀNG Nhiều trường hợp nhiễm nhẹ, bệnh tăng theo thời gian tích lũy lượng ký sinh trùng Bệnh lý điển hình nhiễm sán gan lớn chia thành giai 50 đoạn, gồm : giai đoạn cấp gan, giai đoạn mạn đường mật sán gan lạc chỗ hay bệnh sán gan hầu 1.Giai đoạn cấp gan: Trong giai đoạn đầu ký sinh trùng xâm nhập vào gan, có sốt, đau hạ sườn phải gan lớn Các triệu chứng thường bắt đầu vòng đến 12 tuần sau ăn phải ấu trùng bậc (metacercariae) Có thể có thêm triệu chứng khác chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, đau cơ, ho mày đay Đơi có vàng da Thỉnh thoảng giai đoạn nầy có biến chứng chảy máu đường mật hay u máu bao gan Các triệu chứng cấp có khuynh hướng sau vài tuần đến vài tháng (thường tuần) Tuy nhiên nhiễm sán nhiều, có hoại tử gan lan rộng Tăng bạch cầu ưa axit máu hay gặp giai đoạn sớm nhiễm sán Các triệu chứng vị trí khác gặp giai đoạn sớm nầy, có lẽ chế miễn dịch hay dị ứng Có thể gặp hội chứng tương tự hội chứng Loeffler hay tràn dịch màng phổi phải, dịch có nhiều bạch cầu ưa axit Viêm màng ngồi tim, rối loạn dẫn truyền tim, hội chứng màng não, dấu thần kinh khu trú hay co giật mô tả gặp Một tổng kết bệnh lý sán gan lớn nước phát triển (sán gan phổ biến) cho thấy triệu chứng giai đoạn cấp thường xẩy trước chẩn đoán xác định khoảng tháng 73% trường hợp Chẩn đoán bệnh sán gan lớn cần bệnh nhân hợp tác trường hợp triệu chứng kéo dài, đặc biệt đau bụng gan lớn, kèm tăng bạch cầu ưa axit máu Hỏi thói quen ăn uống bệnh nhân kể loại rau sống thủy sinh nước vùng nước có khả nhiễm ấu trùng Giai đoạn mạn đường mật Giai đoạn đường mật thường khơng có triệu chứng, sán trưởng thành gây nghẽn đường mật Giai đoạn mạn thường xẩy tháng sau nhiễm sán kéo dài 10 năm Nhiễm sán mạn tính dẫn đến quặn gan, viêm đường mật, sỏi ống mật chủ vàng da tắc mật Nhiễm sán nặng kéo dài gây viêm đường mật xơ gan mật Đau thượng vị hạ sườn phải, tiêu chảy, buồn nơn, nơn mửa, suy mòn, gan lớn vàng da triệu chứng gặp giai đoạn nầy Tăng bạch cầu ưa axit giai đoạn nầy khơng định khơng tăng 50% trường hợp Bệnh sán gan lợn lạc chỗ Mặc dầu sán gan lớn có ứng động đặc biệt với gan, gây bệnh quan khác, đưa đến triệu chứng vùng khác Người ta chưa rõ sán lạc chỗ theo đường máu hay ấu trùng xuyên qua mô mềm Vị trí ngồi gan hay gặp mơ da thành bụng, gặp phổi, tim, não, cơ, đường niệu dục da vùng khác Đau gặp ấu trùng xâm nhập kèm theo nốt đau, ngứa đỏ da có đường kính 1-6 cm Có thể dẫn đến áp xe nhỏ chỗ Cũng có trường hợp hạch ngoại biên nhiều nơi Bệnh sán gan lớn hầu 51 Dù gặp khu vực Trung đơng, nơi có ăn sống gan động vật bị nhiễm sán gan lớn, sán sống bám vào thành đường hơ hấp hay đường tiêu hóa cao, gây viêm họng với phù xung huyết Đôi dẫn đến ngạt thở, gọi “halzoun” IV CHẨN ĐỐN Chẩn đốn dựa tìm thấy trứng sán gan lớn phân, dịch tá tràng hay dịch mật Chẩn đốn vi thể với kính hiển vi Dễ tìm thấy trứng áp dụng phương pháp làm phong phú (tập trung trứng) Cần xét nghiệm nhiều mẫu nhiều lần mật độ trứng thấp trứng phóng thích đợt Xét nghiệm phân âm tính khơng loai trừ chẩn đốn nhiễm sán gan lớn Thường khó phân biệt trứng F hepatica, F gigantica sán ruột (F buski) Có thể chẩn đoán phẫu thuật nội soi tắc đường mật tìm thấy sán trưởng thành đường mật Khơng có trứng phân giai đoạn cấp, chẩn đốn giai đoạn nầy dựa vào lâm sàng tăng bạch cầu ưa axit ngoại biên Có thể có thiếu máu, rối loạn chức gan, tăng tốc độ lắng máu tăng gamma globulin máu Chụp CT giai đoạn nầy có thương tổn phân nhánh, dạng đường ống, nhỏ, giảm mật độ phim tương ứng với đường xâm nhập ấu trùng sán xun qua gan Mổ bụng thăm dò phát nốt tương đối đặc hiệu bao gan Các xét nghiệm kháng nguyên máu hay phân phát ký sinh trùng vài tuần trước có trứng phân Tương tự, trường hợp nhiễm sán gan lớn lạc chỗ, tìm trứng phân thường âm tính Chẩn đốn nhờ vào huyết hay xét nghiệm bệnh phẩm mổ sau lấy tổn thương nghi có ấu trùng 2.Huyết học Các xét nghiệm huyết theo nguyên lý ngưng kết máu gián tiếp, cố định bổ thể ELISA sử dụng Tất test có độ nhạy tốt, có độ đặc hiệu tiêu chuẩn có phản ứng chéo với loại sán khác Kết huyết thường dương tính sớm vào giai đoạn ấu trùng xuyên qua gan hữu ích cho chẩn đốn giai đoạn chưa có trứng sán phân Các xét nghiệm huyết đặc biệt hữu ích trường hợp sán gan lạc chỗ trứng khơng có phân Các xét nghiệm dựa vào ngun lý ELISA tìm kháng nguyên đặc hiệu theo sán thay tất kỹ thuật khác nhạy, nhanh định lượng Tuy nhiên, điều trị thành công thường liên quan đến giảm hiệu giá ELISA, kháng thể phát hàng năm sau nhiễm sán Một nghiên cứu ELISA dùng sản phẩm kháng nguyên thải tiết sán trưởng thành có độ nhạy 100% độ đặc hiệu 97,8% Các nghiên cứu khác cho thấy test nhanh ELISA (test sàng lọc ELISA Falcon) xét nghiệm chuyển thấm miễn dịch nối kết enzyme có độ nhạy cao (95% cho Falcon 100% cho thấm miễn dịch) độ đặc hiệu chưa xác định Các nghiên cứu chẩn đoán lớn thực Peru với 634 trẻ bị 52 nhiễm sán gan lớn để đánh giá xét nghiệm ELISA Fas2 (kháng thể dựa L1 cathepsin) cho thấy độ nhạy 92% độ đặc hiệu 84% Kỹ thuật bắt giữ kháng nguyên ELISA phát kháng ngun tuần hồn máu có độ nhạy 100 % độ đặc hiệu 98% Nếu bệnh nhân nhiễm sán số lượng vừa, thường có nồng độ kháng nguyên lớn so với bệnh nhân nhiễm nhẹ Kết dương tính trước có trứng phân vậy, đặc biệt có ích chẩn đốn giai đoạn sớm Nó chuyển thành âm tính khoảng 65% bệnh nhân tháng sau điều trị thành công Chẩn đốn hình ảnh Hữu ích chụp CT gan phát nốt giảm mật độ hay đường ngoằn ngoèo ấu trùng xâm nhập vào gan Có thể phát dày bao gan, u máu bao calci hóa nhu mơ Siêu âm chụp đường mật ERCP hữu ích giai đoạn nhiễm sán đường mật thấy sán trưởng thành di động ống mật túi mật, thường kèm theo sỏi mật Có thể phát thành ống mật chủ dày bất thường MRI có ích cho chẩn đốn Tổng kết phát chẩn đốn hình ảnh bệnh lý sán gan lớn cho thấy: tổn thương phân nhánh dạng nốt, thường vùng bao nhu mô gan hay gặp Triệu chứng nầy biểu siêu âm echo nghèo, giảm mật độ CT tăng độ từ T1 giảm độ từ T2 MRI Sinh thiết gan phát trứng hay sán gan lớn trưởng thành Các thay đổi mô bệnh lý gợi ý nhiễm sán gan lớn gồm tinh thể Charcot-Leyden, ổ tăng bạch cầu ưa axit nhiều ổ calci hóa V ĐIỀU TRỊ Tribenclazole dùng để thay bithionol dù tribenclazole khơng có số nước Canada Hoa kỳ Tribenclazole Tribenclazole dẫn xuất imidazole,là thuốc chọn lọc để điều trị sán gan lớn Chúng thường có sẵn nước Ai cập, chưa phép lưu hành Hoa kỳ Thường dùng với liều 10mg/kg đến ngày, tribenclazole dung nạp tốt Thuốc hiệu nghiệm dạng ấu trùng lẫn trưởng thành tỷ lệ chữa lành > 90% Hấp thụ thuốc tốt uống sau bữa ăn Tuy nhiên có báo cáo có trường hợp đề kháng lại tribenclazole thú nuôi nhiễm sán gan lớn Bithionol Bithionol (30 – 50 mg/kg chia thành lần/ngày uống cách ngày đủ 10 – 15 liều) thường dùng để điều trị giai đoạn cấp lẫn giai đoạn mạn Hay có tác dụng phụ chán ăn, buồn nôn, đau bụng ngứa Tỷ lệ chữa lành từ 50 -90% Và cần phải điều trị lập lại Trong nghiên cứu Ai cập, 49 trẻ nhiễm sán gan lớn đươc điều trị với tribenclazole, có trường hợp thất bại Sau liều 10mg/kg, 78%được chữa lành Những trẻ chưa bớt điều trị liều thứ hai Không phát tác dụng phụ 53 Các nghiên cứu khác người lớn cho thấy tỷ lệ chữa lành tương tự dung nạp tốt Các điều trị khác Không hầu hết nhiễm sán khác, F hepatica thường không đáp ứng với praziquantel Điều nầy trường hợp điều trị lượng lớn dân chúng để kiểm soát nhiễm sán gan lớn Mebendazole albendazole khơng có hiệu Emetine hydrochloride trước dùng có nhiều tác dụng phụ nên không dùng Nitazoxamide (500mg x lần/ngày ngày) có hiệu với tỷ lệ chữ lành 82,4% loạt báo cáo Một nghiên cứu người lớn trẻ em Bắc Peru đánh giá an toàn hiệu sau tuần uống nitazoxamide (100 mg ngày lần cho tuổi từ 2-3 tuổi, 200mg ngày lần cho lứa – 11 tuổi 500 mg ngày lần > 12 tuổi) so với dùng thuốc vờ (placebo) để điều trị sán lán gan lớn Nitazoxamide dung nạp tốt chữa lành khoảng 40% trẻ em 60% người lớn so với 6% dùng thuốc vờ Người ta thử dùng artesunate để điều trị nhiễm sán gan lớn Trong nghiên cứu Việt Nam điều trị cho 100 bệnh nhân nhiễm sán gan lớn chia thành hai nhóm: mơt nhóm dùng tribenclazole 10 mg/kg 12 sau ăn nhóm artesrnate 4mg/kg 10 ngày Nhóm dùng artesunate khơng bị đau bụng ngoại trú, tỷ lệ lành hoàn toàn sau tháng thấp tribenclazole (38/50 so với 46/50) (RR 0,83) Trong giai đoạn cấp, dùng thêm corticoide ngắn ngày với bệnh nhân có triệu chứng nặng V BIẾN CHỨNG VÀ THEO DÕI Biến chứng nhiễm sán gan lớn viêm đường mật ngược dòng phải điều trị kháng sinh phẫu thuật Nghẽn mật phải dùng đến kỹ thuật ERCP lấy trực tiếp sán khỏi đường mật Khi chẩn đoán nhiễm sán gan lớn bệnh nhân, nên xét nghiệm để chẩn đoán cho thành viên khác gia đình người bệnh Điều trị người nhiễm khơng có triệu chứng để phòng biến chứng sau Theo dõi sau điều trị gồm: theo dõi tình trạng giảm bạch cầu ưa axit máu, hết trứng sán phân giảm hiệu giá kháng thể Theo dõi siêu âm triệu chứng đường mật dần có ích VI PHỊNG BỆNH Phòng bệnh cách tránh ăn rau sống thủy sinh vùng có dịch sán gan lớn lưu hành Diệt trừ loài ốc vật chủ trung gian cách dùng thuốc diệt ốc hay tiêu nước đồng cỏ nuôi gia súc thực thử không thực tế Điều trị động vật ăn cỏ có bệnh giúp kiểm soát nhiễm sán gan lớn Những phân tử tái tổ hợp y hệ chất chiết xuất từ ký sinh trùng tạo đề kháng phần thực nghiệm Các nghiên cứu vắc xanh mơ hình động vật giảm số lượng sán trưởng thành số lượng trứng gần 70% trường hợp, chưa có vắc xanh cho người 54 FASCIOLA GIGANTICA F gigantica liên hệ mật thiết với F hepatica, sán trưởng thành trứng lớn hơn, đo đến 7,5 cm chiều dài 190 đến 90 µm chiều rộng Nó nhiễm vào gia súc vùng nhiệt đới cận nhiệt đới, đặc biệt trâu bò vùng châu Phi Tây Thái bình Dương, Hawaii Đơng nam Á Các động vật có vú ăn cỏ vật chủ loại ốc thuộc Lymnaea vật chủ trung gian F hepatica Người vật chủ tình cờ F gigantica có vòng đời bệnh lý tương tự F hepatica có bệnh cảnh lâm sàng tương tự giai đoạn cấp giai đoạn mạn đường mật vị trí lạc chỗ Trứng thường khơng có phân chẩn đốn huyết khơng kết luận Vì có vị trí địa lý phát giun trưởng thành xác định hay loại trừ chẩn đốn Tuy nhiên có hai báo cáo gợi ý phát nhiễm F gigantica xét nghiệm huyết ELISA hay xét nghiệm thấm miễn dịch gián tiếp với độ nhạy độ đặc hiệu 100% Xét nghiệm cắt mảnh đoạn dài đa hình thái dựa nguyên lý PCR (PCR-restriction fragment lenght polymorphism: RFLP) dùng để phân biệt F hepatica với F gigantica Nhưng chưa dùng rộng rãi Điều trị F gigantica tương tự F hepatica 55 ... thể n y có lẽ thời gian cường độ nhiễm sán thân loại sán Ví dụ: nhiễm O felineus nguyên nhân hay gặp bệnh cảnh cấp giống bệnh huyết thanh, sỏi màu gan hay gặp nhiễm sán mèo (C sinensis) Tuy nhiên... mật gan gặp 23 bệnh nhân (89%) Phân bố phát sau: dãn nhẹ đường mật gan (21 bệnh nhân), nhiều đường mật gan (16 bệnh nhân), tăng sinh d y thành đường mật (21 bệnh nhân), lấp đ y vùng khuyết (6 bệnh. .. hợp Bệnh sán gan lợn lạc chỗ Mặc dầu sán gan lớn có ứng động đặc biệt với gan, g y bệnh quan khác, đưa đến triệu chứng vùng khác Người ta chưa rõ sán lạc chỗ theo đường máu hay ấu trùng xuyên