bài giảng điều trị động kinh

Chẩn đoán điều trị Động kinh Bs Lê văn Nam Bs Ngô Minh Triết BM Thần Kinh- ĐHYD Đại cương • Tỉ lệ mắc bệnh : 0,5-1% dân số • Tuổi khởi phát bệnh: cao lứa tuổi sau – – – – Hai năm đầu 5-7 tuổi Dậy Trên 65 tuổi • 30% bệnh nhân động kinh < 18 tuổi – Tồn thể>Cục • 25% bệnh nhân động kinh > 65 tuổi – Cục bộ>Tồn thể Cơn động kinh (Seizures) • • • Cơn động kinh biểu lâm sàng phóng điện bất thường mức neurone vỏ não Cơn động kinh thường ngắn từ 10-120 giây tự giới hạn Có biểu lâm sàng tùy thuộc vào vùng não bị ảnh hưởng – – – – • • Vận động (convulsion) Cảm giác Giao cảm Tâm thần Cơn động kinh chia làm hai loại – Có yếu tố khởi phát (provoked seizure) – Khơng yếu tố khởi phát (unprovoked seizure) Bệnh động kinh (epilepsy) – Là tái phát động kinh khơng có yếu tố khởi phát Phân biệt động kinh bệnh động kinh • Cơn động kinh (seizures) – Là hậu bệnh lý cấp tính (yếu tố khởi phát) – Không tái phát yếu tố khởi phát giải – Các yếu tố khởi phát • Sốt cao • Hạ Natri máu • Chấn thương sọ não… • Bệnh động kinh (epilepsy) – Là động kinh khơng có yếu tố khởi phát – Tái phát thường xuyên: tối thiểu hai – Có khơng thể tìm ngun Phân loại động kinh • Phân loại ILAE (International League Against Epilepsy) – Phân loại động kinh – Phân loại hội chứng động kinh • Phân loại động kinh – Dựa vào đặc tính điện não đồ – Phân loại dể sử dụng giá trị tiên lượng • Phân loại hội chứng động kinh, số bệnh động kinh có chung số đặc tính về: – – – – – – Triệu chứng lâm sàng Tuổi khởi phát bệnh Điện não đồ Di truyền học Hình ảnh học Phân loại phức tạp có giá trị tiên lượng Phân loại động kinh • Động kinh cục – Động kinh cục đơn giản • • • • Vận động Cảm giác Giao cảm Tâm thần – Động kinh cục phức tạp • Ảnh hưởng tới ý thức từ đầu • Khởi đầu đơn giản (còn ý thức) sau ảnh hưởng tới ý thức – Động kinh cục đơn giản hay phức tạp tồn thể hóa • Sau cục bệnh nhân co cứng-co giật tồn thân • Động kinh toàn thể – Cơn vắng ý thức (absence) • Điển hình • Khơng điển hình – Cơn co cứng co giật (tonic clonic seizure) – Cơn co giật (clonic seizure) – Cơn co cứng (tonic seizure) – Cơn giật (myoclonic seizure) – Cơn trương lực (atonic seizure) Cơn tồn thể • Cơn vắng ý thức (absence seizure) – Cơn vắng ý thức điển hình (typical absence) • Thường gặp trẻ gái, kéo dài 2-15 giây, vẻ mặt bệnh nhân sửng sờ, mắt chớp nhẹ, kết thúc đột ngột, bệnh nhân tỉnh – Cơn vắng ý thức khơng điển hình (atypical absence) • Kéo dài hơn, kèm theo giật số động tác tự động, sau bệnh nhân thường ngơ ngác, khơng tỉnh • Có thể làm xuất cho bệnh nhân làm nghiệm pháp tăng thơng khí hay kích thích ánh sáng • Tuy ảnh hưởng tới ý thức bệnh nhân không liên hệ với môi trường chung quanh bệnh nhân không bị té ngã Cơn vắng ý thức Trong bệnh nhân vẻ mặt sửng sờ mắt chớp nhẹ, xuất biến đột ngột, nghiệm pháp tăng thơng khí làm xuất Cơn tồn thể • Cơn co cứng co giật (tonic clonic seizure) – Giai đoạn co cứng: kéo dài 10-20 giây, bệnh nhân ý thức đột ngột, co cứng tồn thân, cắn lưỡi, tím tái ngưng thở bị chấn thương té – Giai đoạn co giật: kéo dài 90 giây, giật toàn thân đồng bộ, tăng tiết đàm nhớt, rối loạn vòng – Sau bệnh nhân mê sau tỉnh dần với trạng thái hồng sau kéo dài đến vài giờ, bệnh nhân thường đau cơ, nhức đầu Điện não đồ bình thường Điện não đồ bình thường có sóng Alpha Beta Các sóng động kinh Sóng động kinh: sóng nhọn, gai sóng, đa gai, phức hợp gai-sóng Điện não đồ vắng ý thức EEG vắng (Absence) có phức hợp gai-sóng chu kỳ/giây Cận lâm sàng: Hình ảnh học • Gồm có CT Scan MRI sọ não • Xét nghiệm lý tưỡng bệnh động kinh MRI, nhiên thực CT Scan trường hợp thực MRI trường hợp động kinh bệnh lý mạch máu, u não hay chấn thương sọ não • Các trường hợp phải xét nghiệm hình ảnh học là: – Động kinh khởi phát sau 20 tuổi – Động kinh cục – Động kinh với triệu chứng thần kinh định vị Hình ảnh MRI u màng não Hình ảnh CT Scan abcès não Điều trị • Thuốc chống động kinh thuốc làm giảm tần số độ nặng động kinh • Các thuốc chống động kinh điều trị triệu chứng động kinh không điều trị nguyên • Mục tiêu điều trị cải thiện chất lượng sống cách giảm số tối đa với tác dụng phụ thuốc tối thiểu • Lý tưởng hết (seizure free) • Một số trường hợp mức độ bệnh nhân chấp nhận Cơ chế tác dụng thuốc chống động kinh • Các thuốc chống động kinh tác dụng qua ba chế: – Làm ổn định màng tế bào cách kiểm soát kênh ion giúp tránh tượng neurone tự phóng lực – Tăng cường hệ thống ức chế tự nhiên GABA – Ức chế hệ thống acide amine kích thích Glutamate • Một thuốc chống động kinh có nhiều chế tác dụng • Sử dụng loại thuốc thích hợp với thể lâm sàng bệnh nhân Các thuốc chống động kinh thông dụng 1912 Phenobarbital ( Gardenal ) 1960 Benzodiazepines 1974 Carbamazepine ( Tegretol ) 1978 Valproic acid ( Depakine ) Thuốc kinh điển 1994 Gabapentin ( Neurontin ) 1995 Lamotrigine ( Lamictal ) 1997 Topiramate ( Topamax ) 1998 Vigabatrine ( Sabril ) 2000 Oxcarbazepine ( Trileptal ) 2000 Levetiracetam ( Keppra )… Thuốc hệ thứ hai Chọn lựa thuốc điều trị động kinh • Cơn động kinh cục – – – – • Cơn động kinh toàn thể (trừ vắng ý thức giật cơ) – – – – • Carbamazepine Valproate Na Phenytoin Phenobarbital Valproate Na Carbamazepine Phenytoin Phenobarbital Cơn vắng ý thức giật – Valproate Na Phenobarbital • Chỉ định: – Cơn cục đơn giản hay phức tạp, co cứng co giật • Tác dụng phụ – Buồn ngủ, qn, thay đổi tính tình, trầm cảm • Do nhiều tác dụng phụ nên sử dụng trường hợp bệnh nhân khả dùng thuốc khác • Liều khởi đầu 4mg/kg trẻ em, 60 mg người lớn Phenytoin • Chỉ định – Cơn cục đơn giản hay phức tạp, co cứng co giật • Tác dụng phụ – Mọc lơng, tóc, phì đại nứu – Teo tiểu não, viêm đa dây thần kinh • Có thể theo dỏi nồng độ thuốc huyết • Liều lượng: 5-15mg/kg/ngày trẻ em 300mg/ngày người lớn Carbamazepine • Chỉ định – Động kinh cục bộ, co cứng co giật • Tác dụng phụ – Phản ứng dị ứng da có tỷ lệ cao người châu Á (10%), mẩn đỏ, nhung củng có trường hợp nặng hội chứng Stevens-Johnson – Dị ứng xảy tuần đầu xảy sau tháng – Chóng mặt, song thị • Liều lượng: – 10-25mg/kg/ngày trẻ em 600-800mg/ngày người lớn Valproate Na • Chỉ định – Là thuốc chống động kinh phổ rộng, điều trị tất loại tồn thể cục • Tác dụng phụ – Run tay, tăng cân, rụng tóc – Độc tính gan • Sử dụng hội chứng động kinh có nhiều loại • Liều lượng: 15-40mg/kg/ngày trẻ em 6001200mg/ngày người lớn Thời gian điều trị • Thời gian điều trị từ 3-5 năm, ngưng thuốc có điều kiện sau – – – – Hết từ 3-5 năm (trung bình 3.5 năm) Bệnh nhân có thể động kinh Phát triển tâm thần kinh bình thường Điện não đồ bình thường lúc ngưng thuốc • Sau ngưng thuốc bệnh động kinh có tái phát 30% trường hợp ... tồn thân theo trình tự cố định gọi động kinh Bravais-Jackson (động kinh BJ) – Động kinh BJ vận động – Động kinh BJ cảm giác Chẩn đốn động kinh • Xác định động kinh (seizures) – Dựa vào bệnh sử,... loại động kinh – Phân loại hội chứng động kinh • Phân loại động kinh – Dựa vào đặc tính điện não đồ – Phân loại dể sử dụng khơng có giá trị tiên lượng • Phân loại hội chứng động kinh, số bệnh động. .. tố khởi phát (unprovoked seizure) Bệnh động kinh (epilepsy) – Là tái phát động kinh khơng có yếu tố khởi phát Phân biệt động kinh bệnh động kinh • Cơn động kinh (seizures) – Là hậu bệnh lý cấp