Điều trị động kinh

ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH Ở CÁC DÂN SỐ - BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT tác giả Byung In Lee

13 ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH Ở CÁC DÂN SỐ BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT Byung In Lee Xử trí động kinh ở các dân số đặc biệt Tóm tắt  Các nguyên lí điều trị các thuốc chống động kinh  Điều trị các thuốc chống động kinh ở các dân số bệnh nhân đặc biệt  Phụ nữ động kinh  Các bệnh nhân lớn tuổi  Các bệnh nhân với các suy giảm nhận thức I. Các nguyên lí điều trị các thuốc chống động kinh 1. Điều trị các thuốc chống động kinh theo trình tự (1) điều trị các thuốc chống động kinh ở động kinh động kinh mới được chẩn đoán  Đơn trị liệu là quy tắc  Lựa chọn các thuốc chống động kinh : lựa chọn theo từng bệnh nhân  các thuốc chống động kinh : các dữ liệu dựa theo chứng cứ trong RCTs dược lực học các tác dụng phụ khi phí, khác  động kinh : các loại cơn & hội chứng động kinh độ nặng, EEG, các nhịp trong ngày, etc.  các bệnh nhân : tuổi & giới, nghề nghiệp các trạng thái sinh lí và tâm lí các bệnh và các thuốc dùng đi kèm khác (2) điều trị các thuốc chống động kinh trong động kinh kháng với đơn trị liệu 1. không có bằng chứng class I & II cho Guidelines của điều trị các thuốc chống động kinh điều trị sau thất bại với thuốc đầu tiên 2. ý kiến các chuyên gia  a) động kinh thất bại với thuốc đầu tiên: nếu do − các tác dụng phụ hay không dung nạp: đơn trị liệu với thuốc thứ 2 − hiệu quả kém: đơn trị liệu với thuốc thứ 2 14 − hiệu quả 1 phần: thêm vào thuốc thứ 2  b) thất bại của điều trị đầy đủ 2 thuốc đầu tiên (DRE) − điều trị kết hợp (3) điều trị các thuốc chống động kinh trong các động kinh kháng thuốc (DREs)  Đa trị liệu hợp lí  Giả thuyết − Kết hợp 2 thuốc liều thấp thì hiệu quả hơn đơn trị liệu liều cao  Các phương pháp − Kết hợp thuốc có các cơ chế “bổ sung” khác nhau − Tránh các kết hợp thuốc có tương tác dược lực − Tránh các thuốc có các tác dụng phụ tương tự (4) Kết cục của điều trị các thuốc chống động kinh (Brodie et al. Neurology 2012:78:1548-1554) – 1,098 bệnh nhân có động kinh mới được chẩn đoán (thời gian theo dõi trung bình 7.5 năm.) – Kết cục: nhóm A (SF ngay lặp tức và SF duy trì): 262 bệnh nhân (37%) nhóm B (SF muộn nhưng duy trì): 246 bệnh nhân (22%) nhóm C (thuyên giảm và tái phát): 172 bệnh nhân (16%) nhóm D (không bao giờ SF): 272 bệnh nhân (25%)  Tỷ lệ hết cơn với các chế độ thuốc chống động kinh thành công (SF ở 749 bệnh nhân : 68%) Các chế độ thuốc Số lượng các bệnh nhân Hết cơn với đơn trị liêu Hết cơn khi kết hợp Tổng số hết cơn % cohort hết cơn % hết cơn với điều trị Thứ 1 1,098 543 0 543 49.5 49.5 Thứ 2 398 101 45 146 13.3 36.7 Thứ 3 168 26 15 41 3.7 24.4 Thứ 4 68 6 5 11 1.0 16.2 Thứ 5 32 1 3 4 0.4 12.5 Thứ 6 16 1 1 2 0.2 12.5 Thứ 7 9 1 1 2 0.2 22.2 Thứ 8 3 Thứ 8 2 Đáp ứng với các chế  Brodie et al. (Neurology 2012) – Khác biệ thứ 2và th – Không có ý ngh  Schiller and Najjar – SFR đối v • 61.8% v • 41.7% sau th • ~ 16% v • Không có v 0 0 0 0.0 0 0 0 0.0 độ thuốc thành công (Neurology 2012) ệt có ý nghĩa về xác suất SF giữa thuốc th 2và thứ 3 Không có ý nghĩa giữa các thuốc thứ 3 và thứ 4 hay th Schiller and Najjar (Neurology, 2008) i với điều trị các thuốc chống động kinh 61.8% với thuốc đầu tiên 41.7% sau thất bại với thuốc đầu tiên ~ 16% với thuốc thứ 3-thứ 6 Không có với thuốc thứ 7 15 0.0 0.0 ứ 1 và thứ 2 và 4 hay thứ 5 16 2. Các vấn đề đối với “lựa chọn thuốc chống động kinh”  Lựa chọn các thuốc dựa trên bằng chứng  Các vấn đề lớn cần quan sát  Hiệu quả và dung nạp  Các tác dụng có hại  Phổ hoạt động  Chuyển hoá và các tương tác thuốc  Các tác dụng trên các chất chuyển hoá nội sinh  Gây quái thai và phát triển sau sinh 2. Issues for “Choice of các thuốc chống động kinh” - Introduction of các thuốc chống động kinh 1857 Bromides 1989 Vigabatrin, Zonisamide 1912 Phenobarbital 1993 Felbamate, Gabapentin 1938 Phenytoin 1995 Lamotrigine 1952 Acetazolamide 1996 Topiramate 1954 Primidone 1997 Tiagabine 1960 Ethosuximide 1998 Oxcarbazepine 1961 Diazepam & other BZDs 2000 Levetiracetam 1970s Carbamazepine Valproate 2005 2007 2008 2009 2011 On waiting Pregabalin Stiripentol, Rufinamide (as orphan drug) Lacosamide Eslicarbazepine Retigabine Brivaracetam, Perampanel 2. Các vấn đề đối với “lựa chọn thuốc chống động kinh” (1) Hiệu quả và dung nạp: các kết quả từ RCTs  đối với cơn động kinh cục bộ và các cơn co cứng-co giật toàn thể – về “hiệu quả” các thuốc chống động kinh mới= các thuốc chống động kinh tiêu chuẩn GBP, VG ≤ CBZ – về “dung nạp” LTG ≥ CBZ LEV = CBZ-CR 17 – ở “người cao tuổi” LTG, GBP > CBZ LTG = CBZ-CR – ở“trẻ em” OXC > PHT  đối với động kinh toàn thể – về “hiệu quả” VPA = TPM VPA > LTG – về “dung nạp” VPA = LTG > TPM – ở “vắng ý thức trẻ em” ESM > VPA, LTG – trong “các cơn động kinh giật cơ” None LEV có bằng chứng hiệu quả trong điều trị thêm vào NICE-Guideline, 2012 (http://guidance.nice.org.uk) Các loại cơn động kinh các thuốc chống động kinh ưu tiền hàng đầu các thuốc chống động kinh thêm vào Các các thuốc chống động kinh khác ở trung tâm chăm sóc cấp 3 Không cung cấp các thuốc chống động kinh Co cứng co giật toàn thân CBZ, VPA, LTG, OXC CLZ, VPA, LTG, LEV, TPM - (nếu có cơn động kinh vắng ý thức, các cơn động kinh giật cơ hay nếu nghi ngờ JME) CBZ, GBP, OXC, PHT, PGB, TGB, VGB Co cứng hay mất trương lực VPA LTG RFM, TPM Vắng ý thức ESM, LTG, VPA ESM, LTG, VPA CLZ, CLB, LEV, TPM, ZNS Giật cơ LEV, VPA, TPM LEV, VPA, TPM CLZ, CLB, ZNS, Piracetam Khu trú CBZ, LTG, LEV, OXC, VPA CBZ, CLB, GBP, LTG, LEV, OXC, VPA, TPM ELC, LCM, PB, PHT, PGB, TGB, VGB, ZNS 18 cơn động kinh kéo dài hay lặp lại và SE co giật trong cộng đồng MDZ miệng DZ hậu môn IV-LZ NICE-Guideline (2012) cho các lựa chọn thuốc chống động kinh dựa trên chẩn đoán hội chứng động kinh Các hội chứng động kinh First-line các thuốc chống động kinh Adjuvant các thuốc chống động kinh Other các thuốc chống động kinh at Tertiary Care Do not Offer các thuốc chống động kinh CAE, JAE, hay các hội chứng động kinh vắng ý thức khác ESM, LTG, VPA ESM, LTG, VPA CLZ, CLB, LEV, TPM, ZNS CBZ, GBP, OXC, PHT, PGB, TGB, VGB JME LTG, LEV, VPA, TPM LTG, LEV, VPA, TPM CLZ, CLB, ZNS động kinh chỉ với GTC CBZ, LTG, OXC, VPA CLB, LTG, LEV, VPA, TPM IGE LMT, VPA, TPM LTG, LMT, VPA, TPM CLZ, CLB, ZNS CBZ, GBP, OXC, PHT, PGB, TGB, VGB Co thắt trẻ nhỏ (refer to TCC) Steroid or VGB BECTs CBZ, LTG, LEV, OXC, VPA CBZ, CLB, GBP, LTG, LEV, OXC, VPA, TPM ELC, LCM, PB, PHT, PGB, TGB, VGB, ZNS Hội chứng Panayiotop oulos 19 COE khởi phát muộn (loại Gastaut) Hội chứng Dravet (refer to TCC) VPA, TPM CLB, STR CBZ, GBP, LTG, OXC, PHT, PGB, TGB, VGB LGS (refer to TCC) VPA LTG FBM, RFM, TPM CBZ, GBP, LTG, OXC, PGB, TGB, VGB CSWS (refer to TCC) LKS MAE (2) Các phản ứng có hại  Các lí do của “thất bại với các thuốc chống động kinh đầu tiên” trong nghiên cứu Glasgow của động kinh mới được chẩn đoán  Thuốc đầu tiên đã bị rút ra ở 248 trong 470 bệnh nhân (52.8%) Kwan and Brodie, NEJM 2000 Other reason Idiosyncratic reaction Tolerable side effests Lack of efficacy Các phản ứng có hại v Các vấn đề nhận thứ đôi khi gặp ở các liều thông thường Phenobarbital Primidone Topiramate * Các ngoại lệ đối với các nhóm chung này thì không ph nhân riêng lẻ So sánh các tác d (CSEs) gây ra bất dung n chống động kinh. Chỉ đầu ở các bệnh nhân P10 hoàn toàn bao gồm các t 1189. i về nhận thức liên quan các thuốc chống đ ức u Các vấn đề nhận thức gặp ở các liều cao hơn Ít gặp ở thường đ trung bình cao Phenobarbital Carbamazepine Primidone Lamotrigine Phenytoin Levetriacetam Topiramate Oxcarbamazepine Tiagabine Valproate Zonisamide i các nhóm chung này thì không phải là ít g RH Mattson, Rev Neurol Dis 2004;1: (suppl. 1):S10 So sánh các tác dụng phụ nhận thức quy cho thuốc ch t dung nạp ở người lớn bị động kinh mới được kh ỉ có các kết quả cho các thuốc chống độ nh nhân P10 được đưa ra ở dây; tham khảo bảng 3 cho các k m các tỷ lệ chính xác và các so sánh thống kê c Arif et al. , động kinh & Behavior 2009;14:202 20 ng động kinh ở các liều thông ng đến các liều trung bình cao Carbamazepine Lamotrigine Levetriacetam Oxcarbamazepine Valproate i là ít gặp ở các bệnh (suppl. 1):S10-S17 c chống động kinh c khởi đầu 1 thuốc ộng kinh được bắt ng 3 cho các kết quả ng kê của CSEs. n = & Behavior 2009;14:202–209 Các tác dụng có hại dài h Tăng cân Sức khoẻ xương Rối loạn chức năng tình d Rối loạn chức năng tình d PCO, tăng androgen, vô sinh Teo tiểu não Giới hạn thị trường Mất cân Sỏi thận Vấn đề thẩm mỹ Chậm phát triển (3) Phổ hoạt động  các thuốc chống đ  Trong các h  Nếu chẩ được xác đ  Các tác dụng trong các tình tr  Trầm cả  Đau dây V: CBZ, PHT, LTG, GBP, PGB  Đau thần kinh: GBP, PGB  Migraine: TPM, VPA, GBP, PGB  Béo phì:  Run: TPM, ZNS i dài hạn VPA, PGB, GBP, VGB PHT, PB, CBZ, VPA ình dục: nam PHT, PB, VPA, CBZ ình dục: nữ– ng androgen, vô sinh VPA PHT VGB TPM, ZNS, FBM TPM, ZNS VPA, PHT VPA ng động kinh phổ rộng được ưa thích Trong các hội chứng động kinh biểu hiện nhiều lo ẩn đoán loại cơn động kinh / hội chứng c xác định 1 cách chắn chắn Donner and Snead ng trong các tình trạng không động kinh ảm lưỡng cực: VPA, LTG Đau dây V: CBZ, PHT, LTG, GBP, PGB n kinh: GBP, PGB Migraine: TPM, VPA, GBP, PGB Béo phì: TPM, ZNS, FBM Run: TPM, ZNS 21 VPA, PGB, GBP, VGB u loại cơn động kinh. ng động kinh không Donner and Snead Neuro Rx. 2006 22  Lo âu: GBP, PGB  Các rối loạn giấc ngủ: GBP, PGB  Bệnh Parkinson: ZNS Donner and Snead Neuro Rx. 2006 (4) Chuyển hoá và các tương tác thuốc  Chuyển hoá Dược lực Mức độ Cao Trung bình Thấp Không Khả dụng sinh học đường uống Tất cả thuốc khác CBZ, TPM GBP Bán huỷ > 30giờ PB, ESM, CLZ, ZNS PHT, PRM, CBZ, VPA, GBP, PGB < 10giờ FBM, LTG, TPM, OXC TGB, LEV Chuyển hoá gan > 90% PHT, CBZ, VPA, LTG PB, PRM, ESM, CLZ TPM GBP, PGB, LEV < 50% OXC, TGB FEB, ZNS Tự cảm ứng CBZ LTG Tất cả thuốc khác Gắn Protein >85% PHT, CLZ, VPA Tất cả thuốc khác GBP, LEV, PGB <85% TGB Giảm men gan PB, PRM, PHT, CBZ FEB, LTG, TPM, OXC Tất cả thuốc khác ức chế men gan VPA FEB TPM, OXC Tất cả thuốc khác Bị ảnh hưởng bởi các chất gây cảm ứng men PB, PRM, PHT, CBZ, ESM, VPA, FBM, LTG, TPM, TGB, OXC, ZNS CLZ, GBP, PGB, LEV (±) Bị ảnh hưởng bởi các chất ức chế men PB, PRM, PHT, CBZ, VPA, FBM, LTG, OXC, ZNS ESM, CLZ, GBP, PGB, LEV, TPM, TGB  Các tương tác thuốc  Liên quan chủ yếu đến cảm ứng hay ức chế men gan (Cyt P450 và glucuronidase)  Gắn kết Protein không uan trọng trên lâm sàng (hàm lượng tự do thường được duy trì ổn định) . Động kinh nặng lên do chu kì kinh nguy ng động kinh gây cảm ứng men: ↑Lipoprotein (a) ↑Homocystein (HCY) reactive protein (CRP) Mintzer & Mattson, Epilepsia. n hoá Vitamin D. 25-OH-vitamin D, 25-hydroxyvitamin D. vitamin D, 1,25-dihydroxyvitamin D Mintzer & Mattson, Epilepsia 2009;50(suppl. 8):42 c khoẻ