bài giảng hen phế quản dh y dược tphcm

Triệu chứng cơ năng/thực thể▪ Tiền căn ▪ bản thân và / hoặc gia đình ▪ có bệnh dị ứng ví dụ hen, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, viêm da tiếp xúc, dị ứng thức ăn  Triệu chứng cơ

Giảng Viên BM Nội Đại Học Y Dược TP HCM

Phó Trưởng Khoa Hô Hấp BV Chợ Rẫy Tổng thư ký Hội Hô hấp Tp Hồ Chí Minh

DỊCH TỄ HỌC

bệnh mãn tính thường

gặp nhất.

mắc hen trên toàn cầu

DỊCH TỄ HỌC

• Hen thường gặp ở trẻ em hơn người lớn

• Hen thường có tính gia đình Đặc biệt trên các gia đình có cơ địa dị ứng

• Hen không lây

Hen: tần suất và tử suất

Tân suất hen trong dân số % Tử suất cho 100 000 ca hen %

• Thế giới: 300 triệu - 200 000 tử vong/năm

Masoli, Allergy 2004

Tần suất hen và hen nặng trẻ 13-14 tuổi

ở Việt Nam theo ISAAC pha 3

• Hen: sao đỏ > 20% • Hen nặng: sao đỏ > 7,5%

Lai, C.K Thorax, 2009 64(6): p 476-83

Tần suất Hen - Việt Nam

Song- Asia Pac Allergy 2014;4:75-85

TẦN SUẤT NHẬP VIỆN, NHẬP CẤP CỨU

(GLOBAL AIR STUDY)

Rabe et al Eur Respir J 2000; www.asthmainamerica.com;Lai et al J Allergy Clin Immunol 2003; Adachi et al Arerugi 2002

20 10

9

15

13 10

23 19

47 25

29 30

USA C&E Europe

Hen vẫn chưa đạt kiểm soát tốt

Zainudin, B.M., et al., Asthma control in adults in Asia-Pacific Respirology, 2005 10(5): p 579-86

cái gì làm đường thở hẹp ở

người bệnh hen?

Source: “What You and Your Family Can Do About Asthma” by the Global Initiative For Asthma

Created and funded by NIH/NHLBI

Sự tạo thành cơn hen

CO THẮT HEN: VIÊM

Cơ chế bệnh sinh HEN

5-LO=5 lipoxygenase; FLAP=5-lipoxygenase-activating protein; PG=prostaglandin; LT=leukotriene

Adapted from Holgate ST et al J Allergy Clin Immunol 1996;98:1–13; Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci

1995;16:304–309; Chung KF Eur

Respir J 1995;8:1203–1213; Spector SL Ann Allergy 1995;75:463–474.

LTD 4 LTE 4

Corticosteroids

CƠ CHẾ VIÊM VÀ VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN

Yếu tố khởi phát hen

 Thay đổi thời tiết

 Sulfur dioxide (SO 2)

 Thức ăn, gia vị và chất bảo

quản, thuốc

Các dị ứng nguyên

• Đường hô hấp trong ¾

• Dị ứng nguyên trong không khí

• Der p 1 cystéine protéase

Cơn hen

tiếp xúc một yếu tố gây hen

Triệu chứng cơ năng

• Khò khè: tình trạng nghe được tiếng thở; tiếng này có tính liên tục với âm sắc cao.

 Thường thở nhanh, đôi khi thở chậm

 Thở co kéo cơ hô hấp phụ: trong thì hít vào co cơ

ức đòn chũm, cơ thang, cơ liên sườn; thì thở ra:

cơ thẳng bụng, cơ chéo bụng ngoài…Thì thở ra kéo dài.

Triệu chứng thực thể

• Khám phổi

khe liên sườn giãn.

Diễn tiến Cơn hen

 Giảm sau ngưng tiếp xúc tác nhân kích thích

 Giảm sau điều trị

• Không thuận lợi

Diễn tiến Bệnh hen

Chức năng hô hấp

ký cho phép xác định:

 FEV1/VC: chỉ số Tiffeneau (có hay không tắc nghẽn?)

 FEV1: thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu (mức

CẬN LÂM SÀNG

 Có thể tăng bạch cầu ái toan

 Có các tế bào viêm, đặc biệt bạch cầu ái toan, các

tế bào mast, IgE, tinh thể Charcot Leyden…

 không có giá trị chẩn đoán hen.

 Cho phép loại trừ các bệnh lý khác

 Chẩn đoán biến chứng tràn khí màng phổi

Dị ứng Miễn dịch học

• Hỏi bệnh sử

 Cần lưu ý các yếu tố gây dị ứng

Trong không khí: bụi, mùi, hơi,

 đo IgE tòan phần và đặc hiệu

 prick tests (test da)

 test khởi phát hen v.v

Chức năng hô hấp

 Đơn giản, rẻ tiền, sử dụng tại nhà

 Giúp theo dõi mức độ tắc nghẽn (so với giá trị lý thuyết hay giá trị tối ưu)

Các lọai lưu lượng đỉnh kế

CÁCH SỬ DỤNG LƯU LƯỢNG ĐỈNH KẾ

1 Kéo con trỏ xuống số 0.

2 Đứng thẳng.

3 Hít một hơi dài.

4 Ngậm kín đầu LLĐ kế.

5 Thở ra càng mạnh và nhanh, càng tốt.

6 Ghi vào sổ con số đo được.

7 Lập lại như trên tổng cộng 3 lần.

8 Chọn trị số cao nhất.

Lưu lượng đỉnh tối đa của bạn và

chiến lược xử trí hen

• Màu xanh nghĩa là ĐI (bệnh hen

được kiểm soát tốt) : Tiếp tục dùng thuốc dự phòng

• Màu vàng nghĩa là CHÚ Ý (bệnh

hen đang xấu đi) : Dùng thuốc cắt cơn ngay - Đến BS

• Màu đỏ nghĩa là DỪNG LẠI - NGUY

HIỂM (bệnh hen đang rất nặng) :

Đi cấp cứu ngay

Theo dõi hen:

biểu đồ lưu lượng đỉnh (tốc độ thở ra tối đa)

•Đo 3 lần, lấy trị số lớn nhất

•Người bị hen nên đo:

Source: “What You and Your Family Can Do About Asthma” by the Global Initiative For Asthma

Created and funded by NIH/NHLBI

Khí máu động mạch

• Đo

 PaO2: áp xuất riêng phần khí oxy trong máu động mạch (bình thường 80-100mmHg)

 SaO2: độ bảo hoà oxy trong máu động mạch (90-100%)

 PaCO2: áp xuất riêng phần khí CO2 trong máu động mạch 45mmHg)

Triệu chứng cơ năng/thực thể

▪ Tiền căn

▪ bản thân và / hoặc gia đình

▪ có bệnh dị ứng ví dụ hen, viêm mũi

dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, viêm

da tiếp xúc, dị ứng thức ăn

 Triệu chứng cơ năng gợi ý hen là:

▪ Nhiều hơn một triệu chứng sau: ho

khan, khó thở, khò khè, nặng ngực

▪ Triệu chứng thay đổi về thời gian và

cường độ

▪ Ban đêm về sáng, theo mùa

▪ Tăng khi có yếu tố khởi phát:

nhiễm siêu vi, gắng sức, tiếp xúc dị ứng nguyên, thay đổi thời tiết, cười, chất kích thích khói thải, khói thuốc lá, mùi mạnh…

• Triệu chứng cơ năng không gợi ý hen là:

 chỉ có một trong bốn triệu chứng

 ho khạc đàm chứ không phải ho khan

 khó thở kèm chóng mặt, choáng váng, dị cảm chân tay

Chẩn đoán Hen: chức năng phổi

▪ Tăng đáng kể khi dùng thuốc

kiểm soát 4 tuần

▪ Lưu ý:

▪ Càng thay đổi nhiều càng nghĩ

hen (>400ml và 15%)

▪ Lập lại xn khi bn có triệu chứng

hoặc sau khi ngưng thuốc dãn

Asthma (before BD)

GINA 2014

▪ Ban đêm về sáng, theo mùa

▪ Tăng khi có yếu tố khởi phát

▪ Khám: Khò khè thay đổi, tăng với FVC

Flo w

Volume

Normal

Asthma (after BD)

Asthma (before BD)

GINA 2015

= Hen

Lâm sàng Hô hấp ký

Xét nghiệm và chẩn đoán phân biệt

Bn “hen” 2 năm

Hen và bệnh đồng mắc

Đánh giá Hen

• Mức độ kiểm soát hen hiện tại

(trong 4 tuần) qua bốn tiêu chí:

 Triệu chứng ban ngày > 2 lần

• Nguy cơ kết cục xấu

 Nguy cơ cơn hen cấp (1) tiền căn nhập ICU hay đặt nội khí quản vì cơn hen cấp; (2) có ≥ 1 cơn hen nặng trong 12 tháng qua (3) hen không kiểm soát; (4) Lạm dụng thuốc giãn phế quản SABA (> 1 hộp 200 nhát/ tháng); (5) không được dùng ICS do không được chỉ định hoặc được chỉ định nhưng bệnh nhân tuân thủ điều trị kém, sử dụng bình xịt, hút sai kỹ thuật; (5) FEV1 cơ bản thấp, đặc biệt < 60% dự đoán; (6) có vấn đề thần kinh tâm lý hoặc kinh tế xã hội; (7) tiếp tục tiếp xúc thuốc lá, dị ứng nguyên; (8) có bệnh đồng mắc: béo phì, viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn; (8) tăng tế bào ái toan trong máu hay đàm; (9) thai kỳ

 Nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định: (1) không dùng ICS; (2) tiếp tục hút thuốc lá hoặc tiếp xúc hóa chất, môi trường

ô nhiễm; (3) tăng tiết đàm; (4) tăng Eo máu

 Nguy cơ tác dụng phụ thuốc: (1) dùng OSC thường xuyên; (2) dùng ICS mạnh, kéo dài (3) dùng kèm thuốc ức chế men P450

hen bậc 1 và/hoặc 2 (corticoid hít liều thấp và SABA)

3 (corticoid hít liều thấp và LABA)

dùng bậc 4/5 hoặc không đạt kiểm soát dù bậc 4/5 (corticoid/LABA liều cao có thể kèm các thuốc thêm vào)

Chẩn đoán Hen

• Xác định: Có hen?

• Phân biệt: COPD? Bệnh tim? Dị vật?

• Nguyên nhân: vô căn, ABPA, Churg Strauss…?

• Độ nặng:

 Triệu chứng hiện tại: hen kiểm soát?

 Nguy cơ tương lai: đợt cấp? tắc nghẽn cố định? tác dụng phụ thuốc?

 Theo mức điều trị để đạt kiểm soát?

• Thể lâm sàng: bệnh đồng mắc?

Mục tiêu điều trị HEN

• Kiểm soát triệu chứng và duy trì hoạt động tích cực bình thường

• Giảm nguy cơ: nguy cơ đợt cấp, tắc nghẽn cố định và tác dụng phụ thuốc

Phương pháp: Chiến lược chung

• Thiết lập quan hệ tốt thầy thuốc-bệnh nhân

• Điều trị hen theo chu trình kín: đánh giá, hiệu chỉnh điều trị, xem lại đáp ứng

• Dạy và nhấn mạnh các kỹ năng thiết yếu

 Kỹ năng sử dụng bình hít

 Tuân thủ

 Giáo dục tự quản lý hen - Kế hoạch hành

động hen viết

MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA LƯỢNG CORTICOIDS HÍT

VÀ TỈ LỆ TỬ VONG DO HEN

Suissa N Eng J Med 2000

Hen được kiểm soát tốt

Nghiên cứu GOAL

-4 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

TỬ SUẤT HEN ĐANG GIẢM

0 2 4 6 8 10 12 14

Điều trị hen: GINA 2015

ICS liều thấp:

• Điều trị kiểm soát cho phần lớn bn hen

• Không duy nhất cho mọi bn hen

Component 4: Asthma Management and Prevention Program

Thuốc kiểm soát

Thuốc kiểm soát hen

Thuốc kiểm soát hen

 Montelukast (Singulair, Montiget)

 Theophilline (kháng viêm và dãn phế quản)

 Khởi đầu điều trị kiểm soát sớm, ngay sau chẩn đoán

ngày

kịch phát

đặn (ICS liều cao hoặc liều trung bình/LABA; hạ bậc khi ổn)

Điều trị khởi đầu kiểm soát Hen (trên 5

tuổi)

GINA 2014, Box 3-4 (1/2)

NEW!

Bậc 1: SABA khi cần

 Chọn lựa ưu tiên: SABA khi cần

▪ SABA hiệu quả cao giảm triệu chứng hen

▪ Không đủ bằng chứng về tính an toàn khi điều trị với SABA một mình

▪ Chọn lựa này dành cho bn có triệu chứng không thường xuyên (ít hơn 2 lần/tháng) với thời gian ngắn

và không có yếu tố nguy cơ đợt cấp hen

 Chọn lựa khác

▪ Xem xét thêm ICS cho bn có yếu tố nguy cơ đợt cấp hen

 Lựa chọn ưu tiên: ICS liều thấp, đều đặn với SABA khi cần

vong do hen

▪ Ít hiệu quả so với ICS liều thấp

 Có thể sử dụng cho bn vừa hen vừa viêm mũi dị ứng hoặc bn không muốn dùng ICS

 Giảm triệu chứng và cải thiện chức năng phổi so với ICS

 Đắt hơn và không giảm thêm đợt cấp

không có triệu chứng hen giữa 2 mùa

 Khởi đầu ICS ngay khi khởi đầu triệu chứng và tiếp trong 4 tuần đến khi mùa phấn hoa chấm dứt

SABA khi cần

GINA 2014

 Trước khi xem xét lên bậc

▪ Kiểm tra kỹ thuật hít, sự tuân thủ và xác nhận chắc chẩn đoán hen

 Chọn lựa ưu tiên là hoặc phối hợp ICS/LABA liều thấp duy trì kèm

SABA khi cần hoặc formoterol/ICS liều thấp vừa duy trì vừa cắt cơn

▪ Thêm LABA giảm triệu chứng và đợt cấp và làm tăng FEV1 mà chophép giữ liều ICS thấp

▪ Ở bn có yếu tố nguy cơ, liệu pháp vừa duy trì vừa cắt cơn với 1 bìnhhít là giảm đợt cấp đáng kể với mức kiểm soát triệu chứng tương tự

và liều ICS thấp hơn so với các chế độ dùng thuốc khác

▪ Trẻ em 6-11 tuổi: lựa chọn ưu tiên là ICS liều trung bình và SABA khicần

 Chọn lựa khác

▪ Tăng liều ICS hoặc thêm LTRA hoặc theophylline (kém hiệu quả hơnICS/LABA)

▪ Trẻ em 6-11 tuổi – thêm LABA (hiệu quả tương tự tăng ICS)

Bậc 3: Một hay hai thuốc kiểm soát và thuốc cắt cơn hít theo nhu cầu

GINA 2014

 Trước khi xem xét lên bậc

▪ Kiểm tra kỹ thuật hít, sự tuân thủ và xác nhận chắc

chẩn đoán hen

▪ Lựa chọn ưu tiên là phối hợp ICS liều thấp/formoterol vừa duy trì vừa cắt cơn hoặc ICS liều trung bình?LABA kèm SABA khi cần

 Trẻ 6–11 tuổi: lựa chọn ưu tiên là chuyển chuyên khoa

▪ Thêm LTRA hoặc theophylline liều thấp

Bậc 4 – Hai hay nhiều hơn thuốc kiểm soát + thuốc cắt

cơn theo nhu cầu

GINA 2014

 Lựa chọn ưu tiên là chuyển chuyên khoa và xem xét trị liệu cộngthêm

▪ Nếu triệu chứng không kiểm soát hoặc đợt cấp vẫn hiện diện dùđiều trị theo bậc 4, kiểm tra kỹ thuật hít và tuân thủ trước chuyển

▪ Thêm omalizumab (anti-IgE) cho bn hen dị ứng trung bình/nặng

không được kiểm soát với điều trị bậc 4

▪ Xem chi tiết trong Hướng dẫn hen nặng: Severe Asthma

Guidelines (Chung et al, ERJ 2014)

Bậc 5 – Chăm sóc ở mức cao hơn và/hoặc các trị

liệu cộng thêm

GINA 2014

Liều ICS thấp, trung bình và cao Người lớn và thanh niên (≥12 years)

▪ Bảng không nói nồng độ thuốc này hiệu quả bằng nồng độ thuốc kia mà chỉ nêu tính tương đồng về lâm sàng

▪ Hầu hết hiệu quả lâm sàng ICS là ở liều thấp

▪Liều cao mang tính lý thuyết Tất cả ICS nếu dùng lâu dài đều có nguy cơ tác dụng phụ toàn thân.

Liều ICS thấp, trung bình và cao

Trẻ 6-11 tuổi

▪ Bảng không nói nồng độ thuốc này hiệu quả bằng nồng độ thuốc kia mà chỉ nêu tính

tương đồng về lâm sàng

▪Hầu hết hiệu quả lâm sàng ICS là ở liều thấp

▪ Liều cao mang tính lý thuyết Tất cả ICS nếu dùng lâu dài đều có nguy cơ tác dụng phụ toàn thân.

Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)

Fluticasone propionate (DPI) 100–200 >200–400 >400

Fluticasone propionate (HFA) 100–200 >200–500 >500

Mometasone furoate 110 ≥220–<440 ≥440

Triamcinolone acetonide 400–800 >800–1200 >1200

GINA 2014, Box 3-6 (2/2)

 Đánh giá lại sau bao lâu?

▪ 1-3 tháng sau khởi đầu điều trị; sau đó mỗi 3-12 tháng

▪ Trong thai kỳ, mỗi 4-6 tuần

▪ Sau đợt cấp, trong 1 tuần

 Tăng bậc điều trị hen

▪ Quan trọng: cần tìm các nguyên nhân thường gặp do hen không kiểm soát trước đó

(các triệu chứng cơ năng không do hen, kỹ thuật hít kém, không tuân thủ)

▪ Tăng ngắn hạn, trong 1-2 tuần, ví dụ do nhiễm siêu vi hoặc dị ứng nguyên

 Có thể được khởi đầu bởi bn với một kế hoạch hành động định sẵn

 Bn dùng liệu pháp 1 bình hít cắt cơn và duy trì

 Xuống bậc

▪ Sau khi kiểm soát tốt 3 tháng

▪ Tìm liều hiệu quả tối thiểu giúp kiểm soát triệu chứng và đợt cấp

Đánh giá đáp ứng và hiệu chỉnh điều trị

GINA 2014

 Mục đích

 Tìm ra liều thấp nhất giúp kiểm soát các triệu chứng, đợt cấp và giảm thiểu các nguy cơ tác dụng phụ

 Khi xem xét xuống thang

 Khi triệu chứng đã được kiểm soát tốt và chức năng phổi ổn định ≥3 tháng

 Không bị nhiễm đường hô hấp, bệnh nhân không đi du lịch, không có thai

 Chuẩn bị cho xuống thang

 Lưu mức độ kiểm soát triệu chứng và xem xét các yếu tố nguy cơ

 Hãy chắc chắn rằng bệnh nhân có một kế hoạch hành động hen suyễn bằng văn bản

 Tái khám trong 1-3 tháng

 Xuống thang theo các cách thức sẵn có

 Giam liều ICS bằng 25-50% trong khoảng thời gian 3 tháng là khả thi và an toàn cho hầu hết bệnh nhân

 Xem Hộp 3-7 GINA 2014 cho các tùy chọn bước xuống cụ thể

 Dừng ICS không được khuyến cáo ở người lớn bị bệnh hen suyễn

General principles for stepping down controller

treatment

GINA 2014, Box 3-7

NEW!

Yếu tố khởi phát hen

 Dị ứng nguyên

 Chất ô nhiễm không khí

 Nhiễm trùng hô hấp

 Gắng sức và tăng thông khí

 Thay đổi thời tiết

 Sulfur dioxide (SO 2)

 Thức ăn, gia vị và chất bảo

quản, thuốc

 Tránh tiếp xúc với khói thuốc lá

 Vận động thể lực

 Hen nghề nghiệp

 Tránh các thuốc làm xấu tình trạng hen

▪ Hỏi về hen trước kê toa NSAIDs / chẹn beta

 Kỹ thuật thở

 (Tránh dị ứng nguyên)

▪ (Không khuyến cáo như chiến lược chung cho hen)

Các can thiệp không dùng thuốc

GINA 2014, Box 3-9

Các thành tố thiết yếu là:

Rèn luyện kỹ năng sử dụng bình hít đúng đắn

Khuyến khích tuân thủ thuốc và hẹn tái khám

Thông tin về hen

Hỗ trợ tự điều trị có hướng dẫn

▪ Tự theo dõi triệu chứng cơ năng và/hoặc PEF

▪ Kế hoạch hành động viết

▪ Tái khám thường xuyên với nhân viên y tế

Tự điều trị hen có hướng dẫn và luyện tập kỹ năng

GINA 2014

• Liệu pháp corticoid toàn

Eosinophil đàm

Hướng dẫn điều trị hen

Petsky Thorax 2012

HIỆU QUẢ TIOTROPIUM TRONG HEN

TẠO HÌNH NHIỆT PHẾ QUẢN

Omalizumab cho hen dị ứng dai dẵng

Các kiểu hình HEN theo Wenzel

Hen T H 2 tăng eosinophil, khởi phát trễ

• Mepolizumab ức chế IL5 làm giảm đợt cấp

P Nair et al, NEJM 2009

Điều trị cơn hen

• Đợt kịch phát (cơn) hen là tình trạng nặng thêm lên của các triệu chứng hen như khó thở, khò khè, nặng ngực, ho cấp hoặc bán cấp với giảm chức nặng phổi (FEV1, lưu lượng đỉnh) hơn

so với trạng thái ngày thường đến mức cần thay đổi điều trị

GINA 2014

ĐỊNH NGHĨA CƠN HEN CẤP

Chẩn đoán xác định

• Bệnh nhân biết

• Khi nào tăng thuốc:

 thay đổi có ý nghĩa triệu chứng (ví dụ ảnh hưởng hoạt động hàng ngày) và/hoặc giảm FEV1 > 20% trong hơn 2 ngày.

Đánh giá lâm sàng hen cấp

• Bệnh sử

 vắn tắt, song song với

điều trị

 lưu ý các trọng tâm sau:

thời điểm khởi phát và nguyên nhân đợt cấp hen,

độ nặng (giới hạn vận động hoặc giấc ngủ),

 tìm các yếu tố phức tạp (sốc phản vệ, viêm phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất)

Các đánh giá khách quan khác: hỗ trợ

• Đo chức năng phổi (FEV1 và

/hoặc PEF)

 được khuyến cáo mạnh mẽ

 nếu khả thi và nếu không trì

• Độ bão hòa oxy

 nên theo dõi chặt chẽ bằng

 không cần làm thường quy

 chỉ trên những bn PEF hoặc FEV1<50% dự đoán, không đáp ứng điều trị ban đầu hoặc diễn tiến xấu hơn)

 Mệt và buồn ngủ báo hiệu tăng CO2 và nhu cầu cần đặt NKQ

• X quang ngực:

 không thường quy

 khi nghi có dị vật, bệnh phổi khác hoặc có yếu tố phức tạp

tim- khi sốt, không tiền sử hen hoặc biểu hiện khu trú khi khám phổi