BÀI GIẢNG HEN PHẾ QUẢN MẠN TÍNH

202 HEN PHẾ QUẢN Mục tiêu Trình bày định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học, có chế sinh bệnh bệnh nguyên hen phế quản Nêu triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng hen phế quản điển hình Phát sớm biến chứng hen phế quản cấp nặng Nêu phác đồ điều trị hen phế quản theo bậc biện pháp phòng ngừa 5.Trình bày phác đồ điều trị hen phế quản cấp nặng Nội dung I ĐỊNH NGHĨA Theo GINA 2002 (Global Initiative for Asthma) hen phế quản bệnh lý viêm mạn tính phế quản có tham gia nhiều tế bào nhiều thành phần tế bào; viêm mạn tính gây nên gia tăng phối hợp tăng đáp ứng phế quản dẫn đến đợt tái diễn ran rít, khó thở, bó sát lồng ngực ho đặc biệt xảy ban đêm hay vào sáng sớm; đợt thường phối hợp với tắc nghẽn phế quản lan rộng thay đổi, tắc nghẽn thường có tính cách hồi phục tự nhiên hay điều trị Những quan điểm góp phần tích cực vào việc nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị hen phế quản II DỊCH TỄ HỌC Hen phế quản bệnh thường gặp, xuất lứa tuổi, trẻ em chiếm đa số so với người lớn, tỉ lệ 2/1 Những nghiên cứu dịch tể học năm gần cho thấy tần suất trung bình khoảng %, trẻ em tuổi 10 % Rất nhiều nghiên cứu gần cho thấy tần suất gia tăng gấp - lần thập niên qua Độ lưu hành hen phế quản Pháp lứa tuổi 18 - 65 tuổi 3,9 % (Charpin c.s 1987, Maladies respiratoires 1993, tr 335), Ý lứa tuổi - 64 tuổi % (Paolette c.s 1989, Maladies respiratoires 1993, tr 335) Tại Việt Nam, Hà Nội, năm 1991 3,3 %, năm 1995 tăng lên 4,3 % (Vương Thị Tâm c.s báo cáo hội nghị tổng kết năm 1991 - 1995 Viện chống lao bệnh phổi); thành phố Hồ Chí Minh, độ lưu hành hen phế quản 3,2 (1,39 % (Phạm Duy Linh c.s báo cáo Hội thảo Y dược học lần thứ thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 25 - 27/11/1996), thành phố Huế, độ lưu hành hen phế quản năm 2000 4,58 (1,12% (Lê Văn Bàng) III BỆNH NGUYÊN 1.Hen phế quản dị ứng 1.1 Hen phế quản dị ứng không nhiễm khuẩn - Dị ứng nguyên hô hấp: thường bụi nhà, loại bọ nhà Dermatophagoides ptéronyssimus, bụi chăn đệm, lông móng loài gia súc chó, mèo, chuột, thỏ v.v ; phấn hoa, cỏ, hay nghề nghiệp xưởng dệt - Dị ứng nguyên thực phẩm: thường gặp tôm, cua, sò, hến, cà chua, trứng 203 - Dị ứng nguyên thuốc aspirine, kháng viêm không steroide, pennicilline; số phẩm nhuộm màu chất giữ thực phẩm 1.2 Hen phế quản dị ứng nhiễm khuẩn -Vi khuẩn thường gặp streptococcus pneumoniae, staphylococcus aureus pyogenes, streptococcus - Virus: thường gặp virus hợp bào hô hấp, parainfluenza, cúm - Nấm: nấm Cladosporium hay Alternaria, nấm mốc Hen phế quản không dị ứng 2.1 Di truyền: tiền sử gia đình, liên quan đến kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA 2.2 Gắng sức: gắng sức ngưng gắng sức 2.3 Lạnh: không khí lạnh 2.4 Rối loạn nội tiết: thời kỳ trưởng thành, thời kỳ trước kinh nguyệt, lúc mang thai, thời kỳ mãn kinh 2.5 Yếu tố tâm lý: tâm trạng lo âu, mâu thuẫn cảm xúc, chấn thương tình cảm Cơ chế sinh bệnh Hen phế quản xảy qua trình 4.1 Viêm phế quản: trình chế hen phế quản diû ứng nguyên lọt thể tạo phản ứng dị ứng thông qua vài trò kháng thể lgE Những tế bào gây viên phế quản bao gồm tế bào mast, bạch cầu đa nhân (ái toan, kiềm, trung tính), đại thực bào phế nang, bạch cầu đơn nhân, lympho bào tiểu cầu phóng thích chất trung gian hóa học gây viêm histamine, sérotonine, bradykinine, thromboxane, prostaglandine, leucotriène, PAF số interleukine 4.2 Co thắt phế quản: tác động chất trung gian hóa học gây viêm vai trò hệ thần kinh tự động gồm hệ cholinergic, hệ adrenergic hệ không cholinergic không adrenergic 4.3 Tăng phản ứng phế quản: xảy sau dị ứng nguyên vào thể, qua tác động tế bào gây viêm Đây trạng thái bệnh lý không đặc hiệu cho hen phế quản Triệu chứng lâm sàng hen phế quản điển hình 5.1 Giai đoạn khởi phát Cơn hen phế quản thường xuất đột ngột vào ban đêm, nửa đêm sáng; thời gian xuất tùy thuộc vào nhiều yếu tố tiếp xúc dị ứng nguyên hô hấp, thức ăn, gắng sức, không khí lạnh, nhiễm virus đường hô hấp trên, v.v Các tiền triệu ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi, nước mắt, ho cơn, bồn chồn v.v lúc có 5.2 Giai đoạn lên Sau đó, khó thở xảy ra, khó thở chậm, khó thở kỳ thở xuất nhanh, hen lồng ngực bệnh nhân căng ra, hô hấp phụ rõ, có tím đầu tay chân sau lan mặt toàn thân Nhịp thở chậm, tiếng thở rít kéo dài Đứng xa nghe tiếng rít hay sò sè bệnh nhân Nghe phổi có nhiều ran rít ran ngáy Cơn khó thở dài hay ngắn tùy theo bệnh nhân 204 5.3 Giai đoạn lui Sau vài phút hay vài giờ, hen giản dần, bệnh nhân ho khạc đàm khó khăn, đàm đặc quánh, có nhiều hạt nhỏ hạt trai Lúc nghe phổi phát nhiều ran ẩm, ran ngáy Khạc đàm nhiều báo hiệu hen hết 5.4 Giai đoạn Giữa cơn, triệu chứng không Lúc khám lâm sàng bình thường Tuy nhiên làm số trắc nghiệm gắng sức, dùng acétycholine, phát tình trạng tăng phản ứng phế quản Triệu chứng cận lâm sàng 6.1 Thăm dò chức hô hấp 6.1.1 Rối loạn thông khí - Đo FEV1 (thể tích thở tối đa giây đầu) FEV1/FVC (tỉ số Tiffeneau): giảm 80% so với lý thuyết - Đo PEF (lưu lượng thở đỉnh): giảm 80% so với lý thuyết 6.1.2 Khí máu: đo PaO2, PaCO2, SaO2, pH máu, xét nghiệm bổ sung để đánh giá mức độ suy hô hấp 6.2 Các xét nghiệm dị ứng 6.2.1 Test da: dùng phương pháp lảy da, da đỏ dương tính 6.2.2 Test tìm kháng thể: kháng thể ngưng kết, kháng thể kết tủa thường lgG, lgM 6.2.3 Định lượng lgE toàn phần lgE đặc hiệu 6.3 Phim lồng ngực: hen, lồng ngực căng phồng, khoảng gian sườn giãn rộng, hoành hạ thấp, phổi tăng sáng, rốn phổi đậm Chẩn đoán 7.1 Chẩn đoán xác định: chủ yếu vào 7.1.1 Tiền sử cá nhân dị ứng: chàm, mày đay, có tiếp xúc với dị ứng nguyên trước đó, tièn sử gia đình hen, dị ứng yếu tố khác gắng sức, lạnh v.v 7.1.2 Hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt: khó thở chậm, chủ yếu kỳ thở ra, phổi nghe nhiều ran rít, ran ngáy, phim phổi cho thấy hình ảnh khí phế thủng 7.1.3 Cơn khó thở có tính chất hồi qui, đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản, tét phục hồi phế quản với đồng vận bêta dương tính tức sau dùng đồng vận bêta FEV1 > 200ml FEV1/FVC > 15% 7.2 Chẩn đoán phân biệt 7.2.1 Hen tim: bệnh nhân có tiền sử bệnh van tim hẹp van hai lá, hở van động mạch chủ, cao huyết áp, khó thở nhanh, kỳ, phổi nghe nhiều ran ứ dịch, ran ngáy, phim phổi cho thấy hình ảnh ứ dịch, tâm điện đồ để xác minh thêm nguyên nhân 7.2.2 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tinh: có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tinh thường thuốc lá, có hội chứng nhiễm trùng, khó thở nhanh, tiền sử 205 cá nhân gia đình dị ứng hay hen, phổi nghe ran ẩm to hạt kèm ran rít ran ngáy, tét phục hồi phế quản với đồng vận bêta âm tính 206 PHÂN LOẠI ĐỘ TRẦM TRỌNG HEN PHẾ QUẢN QUA TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ BẬC (TỪNG CƠN) - Những triệu chứng xảy < lần / tuần - Những đợt bộc phát ngắn - Những triệu chứng ban đêm < lần / tháng + FEV1 hay PEF ≥ 80% so với lý thuyết + PEF hay FEV1 biến thiên < 20% BẬC (DAI DẴNG NHẸ) - Những triệu chứng xảy > lần / tuần < lần / ngày - Những đợt bộc phát ảnh hưởng đến hoạt động giấc ngủ - Những triệu chứng ban đêm > lần / tháng + FEV1 hay PEF ≥ 80% so với lý thuyết + PEF hay FEV1 biến thiên 20 30% BẬC (DAI DẴNG VỪA) - Những triệu chứng xảy ngày - Những đợt bộc phát ảnh hưởng đến hoạt động giấc ngủ - Những triệu chứng ban đêm > lần / tuần - Hàng ngày phải sử dụng thuốc khí dung đồng vận (2 tác dụng ngắn + FEV1 hay PEF 60 - 80% so với lý thuyết + PEF hay FEV1 biến thiên > 30% BẬC (DAI DẴNG NẶNG) - Những triệu chứng xảy ngày - Thường xuyên có đợt bộc phát - Những triệu chứng thường xảy ban đêm - Giới hạn hoạt động thể lực + FEV1 hay PEF ≤ 60% so với lý thuyết + PEF hay FEV1 biến thiên > 30% Biến chứng 9.1 Biến chứng cấp 9.1.1 Hen phế quản cấp nặng: xuất phát từ hội chứng đe dọa hen phế quản cấp nặng, hội chứng nầy tương ứng với tình trạng hen cấp không đáp ứng với điều trị thông thường nặng dần; xảy cấp vòng vài phút Đó tình trạng nguy cấp có tiên lượng sinh tử thời gian ngắn Sự chẩn đoán phải thực sớm có tính cấp cứu - Những dấu chứng hô hấp + Tình trạng nguy cấp hô hấp với tím, vã mồ hôi, khó thở nhanh nông, tần số 30 lần/phút kèm dấu kéo hô hấp 207 + Rối loạn tri giác: lo âu kèm vật vả hay ngược lại lơ mơ dần vào hôn mê + Có thể thở chậm chứng tỏ có suy kiệt hô hấp báo trước ngưng hô hấp + Nghe phổi: im lặng hai bên phổi + Lưu lượng thở đỉnh 150 lít/phút + PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg + pH máu < 7,38 - Những dấu chứng tim mạch + Mạch nhanh thường 120 lần/phút, mạch chậm dấu chứng nặng báo hiệu ngưng tuần hoàn + Mạch nghịch lý làm mạch giảm biên độ kỳ thở vào, xác định cách đo hiệu áp tâm thu kỳ thở kỳ thở vào thường 20 mmHg + Tâm phế cấp với dấu chứng suy tim phải + Huyết áp tăng liên quan đến tăng PaCO2, huyết áp hạ trường hợp nặng 9.1.2 Tràn khí màng phổi: bóng khí phế thủng 9.1.3 Nhiễm khuẩn phế quản - phổi: thường Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, staphylococcus aureus, mycoplasma pneumonniae, legionella pneumophila 9.2 Biến chứng mạn 9.2.1 Khi phế thủng đa tiểu thùy - Thường có khó thở gắng sức, làm việc nặng, tím môi đầu chi, lồng ngực biến dạng hình ức gà hay hình thùng, gõ vang, âm bào giảm - Thể tích cặn dung tích cặn chức tăng, có rối loạn thông khí phối hợp, PaO2 giảm giai đoạn sau PaCO2 tăng giai đoạn sau 9.2.2 Suy hô hấp mạn - Tím khó thở: thở nhanh nông, thở môi khép chặt, dấu hiệu HOOVER - Suy hô hập mạn nghẽn có giảm rõ thể tích cặn, lưu lượng trung bình lưu lượng đỉnh, tăng độ giãn phổi, suy hô hấp mạn hạn chế có giảm thể tích phổi, giảm độ giãn phổi, tùy theo mức độ suy hô hấp mà PaO2 65 - 70 mmHg PaCO2 43mmHg - Khó thở ngày tăng dần từ khó thở gắng sức, đến khó thở leo lên dốc hay lên cầu thang, đến khó thở nhanh đường phẳng, đến khó thở chậm đường phẳng, cuối khó thở làm việc nhẹ vệ sinh, cởi áo quần, sau khó thở nghỉ ngơi Tím môi, đầu chi, mặt nặng tím toàn thân - Triệu chứng suy tim phải: Trên lâm sàng cận lâm sàng - PaO2 giảm đến 70 mmHg, PaO2 tăng 50-80mmHg, SaO2 < 75 %, pH máu giảm < 7,2 208 10 Điều trị 10.1 Xử trí hen phế quản theo bậc +.Bậc (Hen phế quản cách khoảng) Trong hen phế quản cách khoảng, độ trầm trọng đợt bộc phát cấp thay đổi theo bệnh nhân theo thời gian Những đợt bộc phát cấp nặng gặp Thuốc sử dụng hầu hết bệnh nhân hen phế quản cách khoảng nhẹ thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh, sử dụng cromone hay thuốc kháng leukotriene Thuốc kháng cholinergic, đồng vận β2 uống, hay theophylline tác dụng ngắn dùng xen kẻ với thuốc đồng vận β2 khí dung, loại thuốc có thời gian bắt đầu tác dụng chậm có nguy có nhiều tác dụng phụ Thường thường đợt bộc phát cấp nặng hay kéo dài đòi hỏi sử dụng đợt điều trị ngắn glucocorticoide uống + Bậc (Hen phế quản dai dẳng nhẹ) Những bệnh nhân bị hen phế quản dai dẳng nhẹ cần phải sử dụng thuốc ngày để hoàn thành trì kiểm soát hen phế quản Trị liệu thuốc kháng viêm dùng ngày Điều trị chọn lựa loại glucocorticoide khí dung (200 - 500μg Beclometasone dipropionate, hay Budenoside, 1000 - 250μg fluticasone chia lần/ngày) Thuốc dùng xen kẽ theophylline thải chậm, cromones, kháng leukotriene, loại thuốc hiệu glucocorticoide khí dung hay có hiệu số bệnh nhân Điều trị lâu dài theophylline thải chậm cần phải theo dõi nồng độ theophylline huyết với nồng độ điều trị - 15μg/ml Thêm vào điều trị đặn trên, bệnh nhân hen phế quản bậc sử dụng loại thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh, không - lần/ngày Những thuốc giãn phế quản khác sử dung thuốc kháng cholinergic, đồng vận β2 uống tác dụng nhanh, hay theophylline tác dụng ngắn, loại thuốc có thời gian bắt đầu tác dụng chậm có nguy có nhiều tác dụng phụ Nếu trị liệu lâu dài bắt đầu với theophylline thải chậm, cromone hay kháng leukotriene, mà triệu chưng tồn sau tuần điều trị, glucocorticoide khí dung phải sử dụng Glucocorticoide khí dung sử dung ban đầu thay loại thuốc khác, hay sử dụng kèm với + Bậc (Hen phế quản dai dẳng vừa) Những bệnh nhân bị hen phế quản dai dẳng vừa cần phải dùng thuốc ngày để đạt trì kiểm soát hen phế quản Điều trị chọn lựa phối hợp glucocorticoide khí dung (200 - 1000 μg beclometasone dipropionate, 400 - 1000 μg budenoside, 250 - 500 μg fluticasone chia - lần/ngày) với đồng vận β2 khí dung tác dụng dài lần/ngày Một phối hợp glucocorticoide khí dung với đồng vận β2 khí dung tác dụng dài phối hợp tốt tiên lợi Mặc dầu phối hợp glucocorticoide khí dung với đồng vận β2 khí dung tác dụng dài có hiệu nhất, bệnh nhân hen phế quản dai dẳng vừa 209 sử dụng xen kẻ loại thuốc theophylline thải chậm, thuốc đồng vận β2 uống tác dụng dài, thuốc kháng leukotriene Thêm vào trị liệu đặn ngày, thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh sử dung để cắt cơn, không - lần/ngày Thuốc kháng cholinergic khí dung, thuốc đồng vận β2 uống tác dụng nhanh, hay theophylline tác dụng ngắn thay cho thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng ngắn, loại thuốc có thời gian bắt đầu tác dụng chậm có nguy có nhiều tác dụng phụ + Bậc (Hen phế quản dai dẳng nặng) Trong hen phế quản dai dẳng nặng, mục tiêu điều trị đạt kết tốt triệu chứng tối thiểu, cần sử dụng thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh tối thiểu, PEF tốt nhất, tối thiểu hen xuất khoảng lần / ngày, tác dụng phụ tối thiểu Trị liệu trước tiên glucocorticoide khí dung liều cao (> 1000 μg beclometasone dipropionate / ngày phối hợp với đồng vận β2 khí dung tác dụng dài lần / ngày Thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng dài thuốc chọn lựa, sử dụng loai thuốc xen kẽ theophylline thải chậm, thuốc đồng vận β2 uống tác dụng dài, thuốc kháng leukotriene Những loại thuốc thêm vào trị liệu phối hợp glucocorticoide khí dung liều cao với đồng vận β2 khí dung tác dụng dài Thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh sử dụng cần Nếu cần, glucocorticoide uống sư dụng với liều thấïp nhất, tốt cho lều vào buổi sáng để giảm thiểu tác dụng phụ hệ thống Glucocorticoide khí dung liều cao sử dụng, sử dụng không chứng ming rõ ràng gây tác dụng phụ hệ thống so với sử dụng liều tương đương glucocorticoide uống Nhưng điều trị tốn kem gây nên tác dụng phụ chỗ đau miệng Không có chứng cớ từ nghiên cứu khuyến cáo nên sử dụng glucocorticoide khí dung hen phế quản ổn định người lớn 10.2 Điều trị hỗ trợ - Liệu pháp oxy: cần thở oxy khoảng 2l/phút - Kháng sinh: dùng có bội nhiễm phế quản - phổi 10.3 Điều trị hen phế quản cấp nặng 10.3.1 Liệu pháp oxy: phải thực liền không cần chờ kết khí máu, cung lượng cao 6l/phút suy hô hấp mạn, có suy hô hấp mạnh cung lượng thấp 2l/phút 10.3.2 Thuốc giãn phế quản + Thuốc kích thích bêta 2: tiêm da Terbutaline (Bricanyl) ống 0,5 mg biện pháp cấp cứu ban đầu nhà bệnh nhân + Khi nhập viện dùng khí dung Salbutamol, ml chứa mg hòa 4ml dung dịch sinh lý qua máy khí dung cho hít 10 - 15 phút, lập lại tùy diễn tiến lâm sàng, 30 phút lần Có thể dùng Salbutamol tiêm tĩnh mạch liên tục ống 210 tiêm tự động, liều lượng ban đầu thường 0,1 - 0,2 μg/kg/phút, tăng liều mg/giờ theo diễn tiến lâm sàng + Adrénaline: định chi thuốc kích thích bêta bị thất bại; liều lượng khởi đầu thường 0,5 - mg/giờ tiêm tĩnh mạch ống tiêm tự động + Aminophylline: kết hợp, dùng đường chuyền tĩnh mạch với dung dịch Glucoza % liên tục với liều lượng 0,5 - 0,6 mg/kg/giờ 10.3.3 Kháng sinh: sử dụng có nhiễm trùng phế quản - phổi kèm theo, dùng Cephalosporines, Macrolides hay Fluoroquinolones hô hấp 10.3.4 Corticosteroide: Methylprednisolone (Solumedrol) 60 - 80mg 10.3.5 Thở máy: định thể ngạt cấp hay thể mà điều trị thuốc bị thất bại gây suy kiệt hô hấp 10.4 Theo dõi bệnh nhân Mục đích điều trị hen cấp làm để triệu chứng giảm nhanh cải thiện chức hô hấp nhanh tốt, đồng thời giảm thiểu tối đa tác dụng phụ thuốc Nếu điều trị ban đầu kết quả, PaCO2 thấp, tiếp tục điều trị bệnh phòng; PaCO2 tăng pH bị toan hóa bệnh nhân phải chuyển đến phòng hồi sức để thực thông khí hỗ trợ Đối với hen phế quản cấp nặng cấp cứu nội khoa, bắt buộc phải nhập viện gấp vào khoa hồi sức hô hấp Nếu chẩn đoán hội chứng đe dọa hen phế quản cấp nặng hay hen phế quản cấp nặng hay hen phế quản cấp nặng nhà phải đưa bệnh nhân đến khoa hồi sức xe cấp cứu có trang bị 10.5 Phòng ngừa hen phế quản tái phát Hiện theo GINA người ta khuyến cáo nên dùng Seretide điều trị trì kiểm soát hen phế quản người ta nhận thấy bệnh nhân hen phế quản điều trị Seretide bị xảy hen phế quản nặng 10.6 Phòng tránh yếu tố bất lợi môi trường - Tránh hoạt động thể lực không cần thiết - Tránh tiếp xúc bụi, khói khói thuốc chất kích thích khác - Tránh tiếp xúc với người bị nhiễm trùng hô hấp - Giữ môi trường nhà lành  ... với hen phế quản cấp nặng cấp cứu nội khoa, bắt buộc phải nhập viện gấp vào khoa hồi sức hô hấp Nếu chẩn đoán hội chứng đe dọa hen phế quản cấp nặng hay hen phế quản cấp nặng hay hen phế quản. .. ngừa hen phế quản tái phát Hiện theo GINA người ta khuyến cáo nên dùng Seretide điều trị trì kiểm soát hen phế quản người ta nhận thấy bệnh nhân hen phế quản điều trị Seretide bị xảy hen phế quản. .. sinh bệnh Hen phế quản xảy qua trình 4.1 Viêm phế quản: trình chế hen phế quản diû ứng nguyên lọt thể tạo phản ứng dị ứng thông qua vài trò kháng thể lgE Những tế bào gây viên phế quản bao gồm