Nghiên cứu việc thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn ở hiệu thuốc và nhà thuốc tư nhân tại thành phố hà nội

Sau sáu năm thực hiện Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn và hai năm thực hiện các Quy chế quản lý thuốc hướng tâm thần, thuốc gây nghiện, thuốc độc, tuy đã đạt được nhiều kết quả tốt s

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

-G3 S O

-HÀ TH Ị N G Ọ C TR Â M

NG H IÊN CỨU VIỆC THỰC H IỆN QUY CHẾ

KÊ ĐƠN VÀ BÁN THUỐC THEO ĐƠN

ở H IỆU THUỐC VÀ NHÀ THUỐC T ư NHÂN

T.s Lẽ Viết lỊÙng - Phó hiệu trưởng trường Đại học Được Ijà Eội đả trực tiếp hướng dẫn tận tinh và tạo mọi thuận lợi cho tôi su ốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.

T.s Phạm ộuốc Bảo - Vụ phó vụ khoa học và đào tạo - Bộ Y Tế đã trực tiếp hướng dẫn tận tinh và tạo mọi thuận lợì cho tôi su ốt quá trình thực hiện luận văn này-

Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn của mình tới TS Rguyễn Thị Thái

lỊằng - Phụ trách bộ mồn quản Jý và kinh t ế dược PGS TS Phạm Ọuang Tùng

- Phòng đào tạo sau đại học tập fh ể Bộ môn Quản lý và Kinh t ế Được - trường

Đại học Được lịà ĩĩộ ỉ đã giúp đỡ fạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trinh học tập và hoàn thành luận văn này.

Rhân dịp này tôi cũng xỉn gửi lời cảm ơn chân thành íớì:

- Công ty dược - vật tư y t ế ĨỊà Rội ^ãPIị/ỈCĐ), Trung ỉâm y t ế các quận ĩịa i Sà Trưng, cầu g iấ y và huyện Từ liêm, đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận 1 0 cho tôi hoàn thành luận vãn này.

- Đ.s lịoàng Văn cảo - Trung tâm Y t ể quận ĨỊai Bà Trưng đã cho tôi nhiều ý hiến quý báu cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn này.

- D.§ Vương Thị Luyện - Qiáiĩi đốc Công ty dược - vậf hr y f ế lỉà Hội {IịỉĩPIjĩỉCQ) đã giúp đỡ tạo điều hiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận vân này.

Cũng như các tíiầy giáo, cô giáo, người thân và bạn bè đã giúp tôi fận tình đ ể hoàn thành luận văn này.

I}à ỉĩộ i tháng Í2 năm 20QÍ

Tấc Qiả

s s lịà T hịĩlgọc Trâm

1.2 Nội dung chính của Quy chê kê đơn và bán thuốc theo đơn và

1.3 Chỉ số đánh giá việc sử dụng thuốc đảm bảo hợp lý và an toàn

2.1.3 Đối tượng quan sát 37

2.2.3 Một số công thức được áp dụng tính toán trong luận văn về

3.1 Một sô thông tin khái quát về thành phô Hà Nội và các quận

TRONG LUẬN VĂN

Thuốc chữa bệnh là một loại hàng hoá đặc biệt có liên quan trực tiếp đến sức khoẻ và tính mạng của con người Ngày nay, trước sự phát triển mạnh

mẽ của khoa học kỹ thuật, các thành quả của công nghiệp dược đã đem lại cho

xã hội ngày càng nhiều loại thuốc mới, việc cung ứng thuốc và các dịch vụ y

tế ngày càng được cải thiện Nhưng thuốc là con dao hai lưỡi đặc biệt là các loại thuốc có nhiều tác dụng phụ không mong muốn như thuốc độc, thuốc hướng tâm thần, thuốc gây nghiện Vì vậy, việc sử dụng tràn lan không có kiểm soát, sử dụng thuốc không đúng, không hợp lý này gây ra nhiều hậu quả tai hại trước mắt hay lâu dài cho sức khoẻ và không phải lúc nào cũng nhận biết được

Trước thực trạng đó, Bộ y tế đã ra quyết định số 488/BYT-QĐ ngày 3 tháng 4 năm 1995 về việc ban hành tạm thời Quy chế kê đơn thuốc và bán thuốc theo đơn

Tiếp sau đó, do tính chất đặc biệt của một số loại thuốc phải kê đơn và bán theo đơn, Bộ y tế lần lượt ban hành các qui chế: Quy chế quản lý thuốc gây nghiện, danh mục thuốc gây nghiện và danh mục thuốc gây nghiện ở dạng phối hợp (Ban hành theo quyết định số 2033/1999/QĐ-BYT ngày 9/7/1999); Quy chế quản lý thuốc độc, danh mục thuốc độc và danh mục thuốc giảm độc (Ban hành theo quyết định số 2032/1999/QĐ-BYT ngày 9/7/1999); Quy chế quản lý thuốc hướng tâm thần và danh mục thuốc hướng tâm thần (Ban hành lần thứ nhất theo quyết định số 2330/1997/QĐ-BYT ngày 08/11/1997 và ban hành lần thứ hai theo quyết định số 3047/2001/QĐ-BYT ngày 12/07/2001); Thông tư hướng dẫn kinh doanh thuốc phòng và chữa bệnh cho người (thông

tư 02/2000/TT-BYT ngày 21/02/2000) Các quy chế này là các văn bản pháp

Sau sáu năm thực hiện Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn và hai năm thực hiện các Quy chế quản lý thuốc hướng tâm thần, thuốc gây nghiện, thuốc độc, tuy đã đạt được nhiều kết quả tốt song bên cạnh đó vẫn còn những thiếu sót trong việc thực hiện các quy chế này.

Để góp phần đánh giá những kết quả đã đạt được cũng như những hạn chế trong việc thực hiện Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

" Nghiên cứu việc thực hiện Quy ch ế kê đơn và bán thuốc theo đơn ở hiệu thuốc và nhà thuốc tư nhân tại thành p h ố Hà N ội”

Đề tài này được thực hiện nhằm mục đích:

1 Nghiên cứu thự£^trạng việc thực hiện Quy chế kê đơn và bán thuốctheo đofn tại hiệu thuốc và nhà thuốc trên địa bàn Hà Nội

2 Góp phần nghiên cứu thực trạng việc kê đơn của người kê đơn hiệnnay trên địa bàn Hà Nội

3 Phân tích đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến viêc thực hiện Quychế kê đơn và bán thuốc theo đơn

4 Đề xuất một số ý kiến để thực hiện tốt Quy chế này

1.1 VÀI NÉT VỀ TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN VÀ sử DỤNG THUỐC

1.1.1 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới

Đã hàng ngàn năm nay, thuốc phòng bệnh, chữa bệnh trở thành một nhu cầu tất yếu của cuộc sống con người Thuốc đóng một vai trò quan trọng trong công tác chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân; đó là một trong những nhân tố chủ yếu nhằm mục tiêu đảm bảo sức khoẻ cho mọi người Những thành tựu khoa học kỹ thuật đã nhanh chóng được áp dụng vào việc nghiên cứu, phát minh, sản xuất và cung ứng các loại dược phẩm nhằm đấu tranh với bệnh tật, bảo vệ sức khoẻ và kéo dài tuổi thọ con người [9]

Trong những năm cuối thế kỷ 20, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học và công nghệ, ngành công nghiệp dược đã phát triển nghiên cứu và sản xuất cả về số lượng và chủng loại Sản lượng thuốc trên thế giới tăng với tốc độ 9-10% mỗi năm Sản phẩm thuốc hết sức đa dạng và phong phú Chỉ tính riêng nguyên liệu hoá dược trên thế giới đã có khoảng 2000 loại [10],

Giá trị thuốc sử dụng trên thế giới ngày càng tăng một cách mạnh mẽ với tỷ lệ tăng hàng năm khoảng 9-10% Bình quân sản lượng dược phẩm thế giới bình quân tăng gấp đôi sau mỗi 10 năm Tốc độ tăng trưcmg của thị trường dược phẩm nhanh hơn tốc độ phát triển dân số toàn thế giới, trong vòng hơn 20 năm từ 1976 đến 1998, doanh số thuốc bán trên thế giới đã tăng 7 lần (Bảng 1.1) trong khi dân số thế giới sau gần 40 năm chỉ tăng gấp đôi (1960: 3

tỷ người, 1998: 6 tỷ người)

Năm Doanh sô thuốc toàn thê

giới (tỷ USD)

Tỷ lệ tăng trưởng (%) (Nhịp cơ sở)

Bảng 1.2 Giá trị thuốc và tiền thuốc bình quân đầu người trên thế giói

Nguồn: UNIDO, 6-80; IMS, 8-1986; SCRIP, 1996

Tuy nhiên, tiền thuốc bình quân/người/năm giữa các khu vực có sự

chênh lệch rất lớn Ví dụ tiền thuốc bình quân/người/năm ở nước Nhật là

297,00 USD, ở Mỹ là 265,00 USD, ở Pháp là 235,00 USD, trong khi đó con số này ở Trung Quốc chỉ là 4,91 USD, ở Indonesia là 6,17 USD (từ tháng 10-

1997 đến 9-1998) [35] Mức tiêu thụ thuốc bình quân/người/năm ở các nước

Qiâu Âu và Bắc Mỹ là khoảng 300 USD trong khi đó ở một số vùng Châu Phi giá trị này chỉ đạt 1 USD

Sự chênh lệch này phụ thuộc vào mức độ phát triển của nền kinh tế Tại các nước phát triển, thị trường thuốc tiêu thụ được đặc trưng bởi các yếu tố: thu nhập bình quân đầu người cao, mức tiêu thụ thuốc bình quân đẩu người cao với mô hình bệnh tật chủ yếu là các bệnh thần kinh, bệnh tim mạch, bệnh đưòtig tiêu hoá, bệnh đường tiết niệu Ngược lại, thị trưòmg tiêu thụ thuốc của các nước đang phát triển được đặc trưng bởi các yếu tố: mức thu nhập bình quân đầu người thấp, mức tiêu thụ thuốc bình quân đầu người thấp với mô hình bệnh tật chủ yếu là các bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng

Việc sản xuất ra nhiều loại thuốc đã giúp cải thiện công tác chăm sóc y

tế cộng đồng, nhưng nó cũng tạo ra nhiều nguy cơ Hiện tượng lạm dụng thuốc, sử dụng thuốc bất hơp lý là một thách thức lớn cho sức khoẻ nhân loại Trong nhiều trường hợp việc sử dụng thuốc bừa bãi hoặc các thuốc bất kỳ đã

bộ y học đã đạt được trong vài thế kỷ qua [27].

Việc sử dụng thuốc không hợp lý xảy ra ở tất cả các hệ thống y tế trên

thế giới, ở những nước phát triển, nơi có hệ thống y tế tương đối hoàn chỉnh, việc lạm dụng thuốc, tự điều trị, tự bán thuốc ngày càng trở nên phổ biến [21]

Tuy nhiên nhiều quốc gia đã phân loại thuốc thành thuốc thuốc bán tự

do (Over The Counter drugs - OTC) và thuốc phải kê đơn, nhưng các số liệu nghiên cứu cho thấy việc bán tự do các thuốc phải kê đơn diễn ra còn phổ biến hcfn cả việc bán thuốc OTC [1]

Tự dùng thuốc một cách bất hợp lý hay lạm dụng thuốc, đặc biệt là các thuốc kháng khuẩn đang là một vấn đề đáng báo động

Tổng họfp các nghiên cứu tại các nước đang phát triển cho thấy, từ 30 đến 60% các bệnh nhân được chăm sóc sức khoẻ nhận được lượng kháng sinh gần gấp đôi chỉ định lâm sàng Sử dụng sai thuốc kháng sinh là nguyên nhân chính dẫn đến sự kháng thuốc [37]

Việc lạm dụng thuốc kháng sinh và thuốc tiêm không chỉ xảy ra trong cộng đồng người dân, mà còn xảy ra trong đội ngũ người kê đơn ở Nigieria

có tới 48% đon thuốc có kê một hoặc nhiều kháng sinh, và có 37% đơn thuốc

có kê thuốc tiêm [36]

Theo nhận định của RG Finch, mặc dù đã có 60 năm kinh nghiệm trong việc điều trị bằng thuốc kháng sinh, nhưng vẫn còn tưong đối ít các bệnh nhiễm khuẩn mà thời gian điều trị được xác định dựa trên các nghiên cứu thực

sự khoa học [33] Phải chăng vì điều này mà việc sử dụng kháng sinh trên toàn thế giới vẫn còn chưa thực sự đạt hiệu quả mong muốn Báo cáo về sức khoẻ

toàn cầu năm 1996 (WHO) nêu rõ: Bệnh nhiễm khuẩn đã quay lại nhiều vùng trên thế giới, trong khi đó kháng sinh và nhiều thuốc khác nhanh chóng mất hiệu lực do phát triển vi khuẩn kháng thuốc Theo thống kê ở Mỹ có 5% bệnh

nhân nhiễm khuẩn đã kháng thuốc, còn ở Pháp con số này là 14,3% [12].

ở những nước đang phát triển, việc lạm dụng thuốc kháng sinh còn nghiêm trọng hơn nhiều, ở châu Phi có 50% bệnh nhân ngoại trú dùng kháng

sinh không hợp lý, ở Banglades con số này là 57% [9].

Theo một nghiên cứu ở 100 điểm bán lẻ tại Kathmandu, Nepan cho thấy 97% bán thuốc kháng sinh không cần thiết cho bệnh ỉa chảy cấp, 44% bán kháng sinh cùng oresol [38] Trong khi đó, tại Camiricos tới 92% người lớn và 40% trẻ em bị ỉa chảy cấp nhận được kháng smh không phù hợp [39]

Theo báo cáo "khắc phục tình trạng kháng thuốc kháng khuẩn" của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hầu như tất cả các bệnh nhiễm khuẩn chủ yếu đang từ từ - song chắc chắn - trở nên kháng những thuốc hiện có [27]

Một phân tích hổi cứu đã được thực hiện trên các nghiên cứu lâm sàng được công bố từ năm 1990 đến năm 1997 đánh giá việc sử dụng các nhóm thuốc kháng sinh khác nhau để điểu trị nhiễm khuẩn cấp trong bệnh viêm phế quản mạn Kết quả cho thấy một tương quan thuận giữa tỷ lệ thất bại trong diệt khuẩn trong nhiễm khuẩn cấp trong bệnh viêm phế quản mạn và tỷ lệ thất bại trong lâm sàng thu được trong các tài liệu đã công bố [32]

Một khía cạnh khác của vấn đề sử dụng thuốc ở các nước trên thế giới

là bệnh nhân không tuân thủ chỉ định dùng thuốc của thầy thuốc Các công trình nghiên cứu đánh giá có khoảng 50% bệnh nhân vi phạm điều này mà chủ yếu là không tuân thủ đúng liều [9;

Bên cạnh đó, những sai sót trong việc kê đơn cũng xảy ra khá nhiều Theo một báo cáo tổng kết năm 1995, phần lớn các bệnh viện ở Pháp, nhầm lẫn trong kê đơn chiếm 5% số đơn, trong đó 45% không ghi liều lượng, dạng thuốc, 30% là phối hợp các thuốc chống chỉ định, 25% là nhầm lãn tên biệt dược, liều lượng hay giờ giấc [19]

Còn ở một số nước đang phát triển như Ấn Độ, Srilanca, Ethiopia,

bán thuốc nên việc sử dụng thuốc không đúng thường xảy ra [21]

Nhằm cải thiện việc kê đơn thuốc, năm 1976 ở Mỹ đã thành lập hội đồng phối hợp kê đơn và sử dụng thuốc Tháng 7 năm 2000, trung tâm phòng chống bệnh ở Mỹ (CDC) cũng đã triển khai một dự án ở 7 bang nhằm chống lại "việc kê đofn lạm dụng" [26]

Để đảm bảo việc kê đơn thuốc hợp lý và an toàn, Tổ chức Y tế thế giới

đã khuyến cáo là số thuốc trung bình trong một đơn tốt nhất chỉ nên có từ 1 đến 2 thuốc [36] Ngoài ra, nhu cầu về thông tin thuốc trên thực tế là rất lớn Trong một điều tra về dịch vụ thông tin thuốc ở vùng Đông Bắc Thái lan, dịch

vụ thông tin thuốc cho cộng đồng ở vùng này ngày càng trở nên hữu ích và là

một phần của dịch vụ y tế [34]

1.1.2 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam

Quan điểm y tế của Đảng đề ra trên cơ sở vận dụng đúng đắn những nguyên lý của chủ nghĩa Mác-Lê nin vào hoàn cảnh thực tế Việt Nam, luôn gắn chặt hoạt động y tế với những nhiệm vụ cơ bản của cách mạng Trong nghị quyết trung ương bốn của Đảng, Đảng ta đã có năm quan điểm lớn về y

tế phù hợp với quan điểm của chủ nghĩa Mác-Lê nin coi "con người là vốn quí

nhất", "sức khoẻ là vốn quí nhất của cọn người", "sức khoẻ là tài sản quốc gia"[14].

Năm quan điểm lófn đó là [14];

*1 Quan điểm 1: Con người là vốn quí nhất - phải thực hiện tốt nhất việc chăm lo sức khoẻ cho nhân dân

Đại hội cũng nêu mục tiêu của ngành y tế là "Phải ra sức phấn đấu nâng cao sức khoẻ và bổi dưỡng thể lực cho nhân dân, làm cho mọi người thích ứng với điều kiện sống, lao động và học tập trong giai đoạn mới, với yêu cầu công nghiệp hoá XHCN, củng cố quốc phòng, bảo vệ đất nước " Theo quan điểm trên thì nhiệm vụ cơ bản của ngành y tế là bảo vệ, nâng cao sức khoẻ cho nhân dân Khác hẳn với quan điểm cũ lỗi thời là ngành y tế chỉ có nhiệm vụ chữa bệnh

*2 Quan điểm 2: Quan điểm kết hợp giữa điều trị bệnh tật với y học dự phòng và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, quán triệt phương châm dự phòng tích cực, chủ động

*3 Quan điểm 3: Quan điểm kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại

*4 Quan điểm 4: Quan điểm xã hội hoá trong công tác bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân

*5 Quan điểm 5: Quan điểm đa dạng hoá trong công tác y tế

Thuốc là một trong những yếu tố quan trọng trong công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân Ngành Dược có trách nhiệm bảo đảm cung ứng đủ nhu cầu hợp lý về thuốc chữa bệnh cho nhân dân và tiến hành mọi hoạt động có liên quan để bảo đảm cung ứng tốt, bao gồm sản xuất, mua bán, xuất nhập

khẩu, phân phối, tồn trữ, bảo đảm chất lượng thuốc, sử dụng hợp lý, an toàn [25],

Tự thân dược phẩm không đủ để đảm bảo sức khoẻ nhân dân mà dược phẩm phải được cung ứng cho nhân dân trong khuôn khổ một chính sách quốc gia mang ý nghĩa toàn diện cả về kỹ thuật - kinh tế - xã hội mới có thể đóng góp hiệu quả vào sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân Chính sách Quốc gia về thuốc còn là một công cụ quản lý Nhà nước về y tế nói chung và về thuốc nói riêng, đảm bảo cung ứng tối ưu thuốc cho người bệnh

và nhân dân nhằm đạt mục tiêu sức khoẻ cho mọi người Chính sách Quốc gia

về thuốc là một văn bản hướng dẫn ngành dược, là sự cam kết của Chính phủ trong việc phối hợp các ngành có liên quan nhằm đạt được mục tiêu nói trên Qiính sách Quốc gia về thuốc của Việt Nam do Thủ tướng Chính phủ ban hành kèm theo nghị quyết 37/CP ngày 20/06/1996 đã đề ra mười mục tiêu cụ thể, trong đó có mục tiêu:

- Đảm bảo cung ứng thuốc có chất lượng, giá cả phù hợp Thực hiện công bằng trong cung ứng thuốc cho người bệnh, ư u tiên thuốc thiết yếu, chú trọng thuốc cổ truyền

- Phát triển và hoàn thiện mạng lưới cung ứng thuốc cho cộng đồng, chú trọng vùng khó khăn, miền núi, vùng sâu, vùng xa

- Nâng cao hiệu lực công tác quản lý Nhà nước về dược trên cơ sở hoàn chỉnh hệ thống luật pháp và qui chế

- Bảo đảm cho người kê đơn chọn lựa, chỉ định thuốc hợp lý, an toàn, có hiệu quả

- Phát triển nguồn nhân lực dược hợp lý về cơ cấu, đủ về số lượng, có trình độ chuyên môn cao và đạo đức nghề nghiệp

Để thực hiện được các mục tiêu này, cần phải xây dựng kế hoạch thực hiện trong ba kỳ kế hoạch năm năm trong thời gian từ năm 1996 đến năm

2010.

Chính sách Quốc gia về thuốc của v iệ t Nam đã đề ra những chính sách

cụ thể cho một loạt các lĩnh vực của ngành Dược Việt Nam như:

- Các vấn đề về dùng thuốc thiết yếu (TTY)

- Đảm bảo chất lượng thuốc là mục tiêu quan trọng

- ơ ìín h sách về sản xuất, cung ứng và nhập khẩu thuốc

- Thuốc y học cổ truyền cần được phát huy và phát triển

- Đào tạo nguồn nhân lực dược

- Thông tin vể thuốc

- Tăng cường công tác quản lý nhà nước về thuốc

- Nghiên cứu khoa học, hợp tác quốc tế về dược

Một trong những chính sách thuốc được coi là bộ phận cốt lõi của

ơ iín h sách quốc gia vể thuốc của Việt Nam nhằm đảm bảo sử dụng thuốc hợp

lý, an toàn là Chính sách quốc gia về thuốc thiết yếu (TTY) và chương trình TTY [11]

Theo Tổ chức Y tế thế giới, thuốc thiết yếu là những thuốc cần cho chăm sóc sức khoẻ toàn dân, được đảm bảo bằng chính sách thuốc quốc gia, gắn liền nghiên cứu, sản xuất, phân phối thuốc với nhu cầu thực tế chăm sóc sức khoẻ của nhân dân Chương trình TTY của Tổ chức Y tế thế giới được thành lập từ năm 1972 và kể từ đó, cứ hai hoặc ba năm một lần, các danh mục

mẫu lại được điều chỉnh để phù hợp với tiến bộ khoa học kỹ thuật mới và phù hợp với thực tiễn [40, 41] Gần đây nhất, thángl2 năm l997, uỷ ban giám định của WHO đã chọn một danh mục mẫu các TTY lần thứ 10 với 250 loại thuốc

và vaxin thiết yếu Với danh mục mẫu này, tính đến năm 1995 chương trình hành động thuốc thiết yếu đã được thực hiện ở 113 nước trên thế giới và đã thu được những thành tựu to lớn [29]

Việc lựa chọn và cung ứng TTY với giá cả hợp lý, chất lượng phù hợp là một yêu cầu cấp bách và việc xây dựng chính sách TTY được coi là một trong những nội dung cơ bản của Chính sách thuốc quốc gia Chính sách quốc gia

về thuốc thiết yếu với 10 nội dung cùng với việc soạn ra danh mục TTY đã góp phần nâng cao chất lượng phục vụ thuốc cho chăm sóc sức khoẻ của nhân dân

Ngoài ra ngành y tế còn phải có những ưu tiên thích đáng cho các chính sách thuốc như

- Chính sách cung ứng thuốc dự trữ phòng chống dịch bệnh, thiên tai

- ơ iín h sách thuốc cho phòng và điều trị các bệnh xã hội và y tế côngcộng

- Q iính sách cung ứng thuốc cho các đối tưọmg chính sách xã hôi

- Chính sách thuốc cho bảo hiểm y tế

Trong Chiến lược phát triển ngành dược giai đoạn 2001-2010, có năm quan điểm chỉ đạo trong đó, quan điểm thứ ba của chiến lược này là đa dạng hoá các loại hình hành nghề dược, khuyến khích đầu tư tư nhân, thực hiện công bằng giữa các thành phẩn kinh tế trong hoạt động kinh doanh dược phẩm Quan điểm này đã mở ra môi trường hoạt động thuận lợi cho các loại hình cung ứng dịch vụ y tế tư nhân, trong đó có dịch vụ dược tư nhân mà đề tài này đề cập

Trong thời kỳ bao cấp, trước năm 1985, chủ trương của Nhà nước là thống nhất quản lý ngành dược, nên chính phủ đã thống nhất chỉ đạo quản lý tập trung thuốc tân dược, hơn nữa do nguồn cung cấp thuốc rất khan hiếm nên

đã tạo ra một hình thức duy nhất là chỉ có mô hình quốc doanh kinh doanh trong lĩnh vực kinh doanh tân dược trên toàn quốc và bất kỳ thuốc gì cũng phải được bán theo đơn [28]

Đến năm 1989, Nhà nước mới cho phép tư nhân được kinh doanh thuốc

Từ đó, loại hình hành nghề dược tư nhân đã phát triển bổ sung vào màng lưới cung ứng thuốc đem lại nhiều mặt tích cực như :

- mở rộng mạng lưới bán lẻ thuốc, tạo thuận lợi và dễ dàng cho người dân khi cần mua thuốc, góp phần đáng kể vào công cuộc chăm sóc sức khoẻ nhân dân

- góp phần nâng cao kiến thức về thuốc cho cộng đồng

- hạn chế được những điểm bán không hợp pháp

Khi nước ta chuyển sang nền kinh tế thị trường, số lượng và chủng loại thuốc cung ứng cho công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân ngày càng phong phú Tình trạng thiếu thuốc dần được khắc phục Tiền thuốc sử dụng bình quân đầu người tăng nhanh từ 0,3 USD năm 1990 lên 5,2 USD năm 2000 tức

là tăng gấp 173,3 lần trong vòng 10 năm (bảng 1.3) Tuy nhiên con số này vẫn còn thấp hơn nhiều so với các nước trong khu vực và thế giới (bảng 1.2), tiền thuốc bình quân đầu người/năm trên thế giới là 40 USD vào năm 1995, trong khi đó vào năm này, tiền thuốc bình quân đầu người/năm ở Việt Nam chỉ có 4,2 USD, tức là khoảng 1/10 so với thế giới [9]

Theo niên giám thống kê y tế năm 2000, ngân sách y tế năm 1998 là 4512,3 tỷ đồng, đến 1999 là 4750 tỷ đồng, tăng 5,27% [20],

Bảng 1.3 Tiền thuốc sử dụng bình quân đầu người ở Việt Nam

Theo tài liệu trên, từ năm 1990 đến 2000, thu nhập bình quân đầu người/năm và tiền thuốc sử dụng bìiửi quân đầu người/năm đều có sự tăng trưởng So sánh sự tăng trưởng giữa thu nhập bình quân đầu người/năm và tiền thuốc sử dụng bình quân đầu người/năm được thể hiện cụ thể ở bảng 1.4 và hình 1.2.

Bảng 1.4: So sánh thu nhập bình quân đầu người/năm và tiền thuốc

sử dụng bình quân đầu người/năiĩi từ năm 1990 đến 1999 [13]

bình quân/người

/năm

Tốc độ tăng trưởng (%) (Nhịp định gốc)

Tiền thuốc bình quân/người/năm

Tốc độ tăng trưởng (%) (Nhịp định gốc)

Hình 1.2: Biểu đồ so sánh thu nhập bình quán đầu ngưM/năm và tiền thuốc sử dụng bình quán đầu người/nãm từ 1990 đến 1999

Từ biểu đồ ở hình 1.2, rõ ràng là thu nhập bình quân đầu người/năm và tiền thuốc sử dụng bình quân đầu người/năm đều tăng trưởng nhimg tiền thuốc

sử dụng bình quân đầu người/năm tăng trưởng nhanh hơn

Tuy nhiên, do sự bất cập về năng lực quản lý, hệ thống pháp luật đối với ngành y tế còn nhiều sơ hở, vì vậy, tình trạng sử dụng thuốc không an toàn hợp lý và kém hiệu quả trở thành hiện iưcmg phổ biến để lại những hậu quả nghiêm trọng trên nhiều mặt sức khoẻ, đời sống xã hội Mặt khác, do số lượng

và chủng loại thuốc ngày càng phong phú và đa dạng, người thầy thuốc có nhiều cơ hội để lựa chọn thuốc, người dân cũng có thể tự mua thuốc để điều trị cho mình Từ đó nảy sinh ra những bất hợp lý trong sử dụng thuốc chữa bệnh [i8]

Trong những nãm gần đây, ngành công nghiệp dược phẩm nước ta tăng trưởng mạnh, thuốc được bán với số lượng ngày càng tăng và được sử dụng rất

nhiều trong điều trị, tuy nhiên, điều này gây rất nhiều khó khăn trong công tác quản lý thuốc [31].

Trên thực tế, một số qui chế chuyên môn còn bị vi phạm Qua thống kê

năm 1997, tỷ lệ thuốc OTC có ồ cơ sở là 87,7%, các thuốc phải mua theo đofn

chỉ chiếm 12,3%, nhưng trong đó 55% được bán không đơn [7]

Theo báo cáo đánh giá mười năm thực hiện luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Hà Nội năm 2001 đánh giá trong năm 2000, việc bán thuốc không cần đơn chiếm tới 80%

Trong một nghiên cứu khác, qua khảo sát 3298 trường hợp mua thuốc trên cả nước thì có tới 76% người mua tự quyết định, chỉ có 24% mua theo đơn Việc tuân thủ sự chỉ dẫn của thầy thuốc cũng không được coi trọng: 81,2% người bệnh không tuân thủ hoàn toàn theo sự hướng dẫn của bác sỹ [7]

Việc tự dùng thuốc có thể trở thành "sự lạm dụng thuốc một cách tự ý" đưa đến các tác hại không thể lường trước được [11] Việc mua bán và sử dụng thuốc quá tự do, không có chỉ dẫn của thầy thuốc đã gây ra nhiều hậu quả như kháng thuốc, lệ thuộc thuốc hay tai biến khi dùng thuốc

Do mô hình bệnh tật ở nước ta là các bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh

trùng luôn đứng đầu trong danh sách 10 bệnh có tỷ lệ hay gặp nhất và có tỷ lệ

tử vong cao nhất ở nước ta, nên lượng kháng sinh tiêu thụ là rất lón, thuốc kháng sinh nhập khẩu chiếm một tỷ lệ đáng kể (năm 1999 chiếm 32,60%) trong tổng giá trị thuốc nhập khẩu (nguồn: Cục quản lý Dược) Nhưng tình trạng sử dụng kháng sinh một cách tuỳ tiện không đúng liều đối với một số

điều tra của chương trình chăm sóc sức khoẻ ban đầu của BYT tại 9 tỉnh (Sơn

La, Cao Bằng, Nam Hà, Vĩnh Phú, Hà Nội, Huế, Đà Nẩng, Cần Thơ và Long An) cho thấy hiện tượng lạm dụng thuốc kháng sinh rất rõ rệt: 34-37% dùng

kháng sinh để điều trị bệnh cảm cúm, 78% dùng kháng sinh cho bệnh nhân đau đầu, đau thần kinh [22].

Bên cạnh đó việc kê đơn của thầy thuốc cũng còn nhiều vấn đề cần chấn chỉnh Kê đơn thuốc là kỹ năng của cả cuộc đời nghề ngiệp của người thầy thuốc, kỹ năng này không chỉ để lựa chọn thuốc hợp lý mà còn hiểu và sử dụng được các phác đồ điều trị có sẵn một cách thông minh, để khi cần có thể

áp dụng đúng cho từng người bệnh [28] Thế nhưng, nhiều bác sỹ kê đơn chỉ định dùng nhiều loại thuốc không hợp lý gây nhiều tác hại và tốn kém không nhỏ Nhiểu bác sỹ không nắm được và hiểu rõ thuốc mà mình kê Điều này rất nguy hiểm vì rất dễ gây tác hại xấu đến người bệnh Một thực tế khác là bác

sỹ thích kê thuốc có tác dụng mạnh, thuốc thế hệ mới (nhất là kháng sinh), liều cao ngay cả với những bệnh thông thường để chóng khỏi bệnh, tăng uy tín của mình đối với bệnh nhân, đồng thời thuốc ngoại do các hãng dược phẩm nước ngoài phân phối thường có quà biếu, thậm chí có chiết khấu phần trăm cho bác sỹ nên bác sỹ có xu hưófng thích kê các thuốc này

Phần lớn đơn được in không đúng mẫu, thậm chí có khi ghi trên mảnh giấy rời, tên thuốc viết không đúng tên gốc Người kê đơn không ký tên hoặc

ký tên nhưng không ghi rõ họ tên [6]

Trong một nghiên cứu gần đây, khi khảo sát 250 bệnh án của khoa tiêu hoá ở một bệnh viện tuyến thành phố, đã có tới 76% số bệnh án không có hướng dẫn sử dụng thuốc đầy đủ, chính xác và 53,6% số bệnh án có tương tác thuốc [6] Trong một nghiên cứu khác, tỷ lệ đơn thuốc có tương tác bất lợi là

35,21% trong số 426 đơn thuốc khảo sát ở một bệnh viện trung ương [5].

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới, thì một phản ứng có hại của thuốc (ADR) là một phản ứng độc hại, không được định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người, để phòng bệnh, chẩn đoán hoặc chữa bệnh, hoặc

nhằm thay đổi một chức năng sinh lý Theo số liệu thống kê của trung tâm ADR Quốc gia, năm 1997 cả nước có 904 báo cáo về phản ứng có hại của thuốc, tăng 203,6% so với năm 1996 [23].

Việc kê đơn, sử dụng kháng sinh trong cộng đồng cũng là một vấn đề đáng quan tâm Trong một nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc ở Việt Nam năm 1997, tỷ lệ có dùng kháng sinh trong điều trị bình quân lên tới 77,1% [7]

Dù biết kháng sinh là nhóm thuốc mà khi sử dụng có thể gây ra nhiều tai biến, nhưng việc lạm dụng kháng sinh đã làm cho tình trạng sử dụng thuốc không

an toàn hợp lý trở nên trầm trọng hơn

Theo báo cáo của trung tâm ADR quốc gia về tình trạng phản ứng có

hại của kháng sinh tại bệnh viện với thống kê tóm tắt ở Bảng 1.5 [24]:

Bảng 1.5: Phản ứng có hại của kháng sinh tại bệnh viện năm 1998 [24]

cáo ADR

Choáng phản vệ

Tử vong do choáng phản vệ

tự mua thuốc là 39,4%; bình quân số loại thuốc dùng cho bệnh nhân nội trú là

7,0 thuốc, bệnh nhân ngoại trú là 3,2 thuốc và tự mua thuốc là 2,2 thuốc Theo

tiêu chuẩn của WHO khuyến cáo là trị số tối ưu của một lần kê đơn là từ 1 đến

2 thuốc, ở Việt Nam như vậy là quá lạm dụng thuốc Tỷ lệ tự quyết định mua

thuốc trên tổng số người mua thuốc là 76%, ưu điểm là dân biết tự chăm sóc

sức khoẻ nhưng nhược điểm là rất dễ rơi vào hiện tượng lạm dụng thuốc hoặc

sử dụng thuốc không hơp lý nếu tự ý mua các thuốc phải kê đơn [24]

Trước thực tế sử dụng thuốc không hợp lý và an toàn như vậy, việc ban

hành tạm thời Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn theo quyết định số

488/BYT-QĐ năm 1995 là cần thiết và phù hợp với hoàn cảnh nước ta Dưới

đây là một số nội dung cơ bản của quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn và

của một số quy chế có liên quan đến luận văn này

1.2.1 Quy chê kê đơn và bán thuốc theo đơn:

Ngày 03/04/1995, Bộ trưởng Bộ Y Tế đã ký quyết định số 488/BYT-QĐ

ban hành tạm thời quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn

Quy chế này được ban hành với mục đích:

- góp phần bảo đảm việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và đạt hiệu quả

phòng và chữa bệnh cao, đồng thời ngăn chặn việc người bệnh tự dùng một số

thuốc cần phải có chỉ định của bác sĩ, dẫn đến những tác hại cho sức khoẻ

- xác định trách nhiệm của bác sĩ trong việc khám bệnh, kê đcfn và

trách nhiệm của cán bộ dược trong việc cung ứng thuốc

- chấn chỉnh việc kê đơn, cung ứng thuốc chưa hợp lý hiện nay, thực hiện các công ước và thông lệ quốc tế về kê đơn và cung ứng thuốc cho người dùng.

Phạm vi điều chỉnh của quy chế là:

- các cơ sở khám chữa bệnh và các cơ sở kinh doanh thuốc nhà nước và

tư nhân, kể cả các cơ sở khám chữa bệnh và các cơ sở kinh doanh thuốc của các cá nhân và tổ chức nước ngoài tại Việt Nam

- những người có đủ điều kiện được kê đơn và bán thuốc theo đơn: Người kê đơn phải có bằng tốt nghiệp đại học y khoa, có giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều kiện hành nghề hoặc có quyết định của giám đốc bệnh viện phân công khám chữa bệnh; Người bán thuốc phải có bằng chuyên môn về

dược và được Sở Y tế chấp thuận cho bán thuốc Chỉ ở các cơ sở y tế chưa có

bác sĩ, thì Bộ y tế sẽ uỷ quyền cho Sở y tế có chỉ định bằng văn bản người thay thế cho phù hợp với tình hình địa phương

Các nhóm thuốc có nguy cơ cao khi sử dụng cần được đặc biệt chú ý, khi sử dụng các nhóm thuốc này cần được sự theo dõi của thầy thuốc để đảm bảo an toàn Với ý nghĩa trên, quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn đã ban hành Danh mục thuốc phải kê đơn và bán thuốc theo đơn bao gồm 5 nhóm thuốc như sau:

- các loại thuốc dễ gây nghiện

- các loại thành phẩm độc trừ các thuốc sốt rét, các thuốc tránh thai, diazepam 5mg/viên được bán không đơn mỗi lần nhiều nhất mười viên

- các loại dịch truyền

- các loại thuốc tiêm trừ các vitamin và vitamin hỗn hợp, atropin sulfat 0,25mg/ml, natri camphosulfonat 0,20g/2ml, stricnin sulfat Im g/lm l.

chloramphenicol, erythromycin, penicillin V, tetracyclin, các loại sulfamid và Co-trimoxazol

Chú ý là quy chế quy định Danh mục các thuốc phải kê đơn và bán thuốc theo đơn này được sửa đổi, bổ sung khi cần thiết bằng văn bản của BYT

và phải được niêm yết tại nơi khám bệnh và nơi bán thuốc để mọi người biết

và thực hiện

Để đảm bảo cho việc quản lý tốt việc thực hiện quy chế này, quy chế đã quy định một số sổ sách phải có là sổ xuất nhập thuốc bán theo đơn, sổ muathuốc bán theo đơn, sổ lưu đơn thuốc gây nghiện ở hiệu thuốc Các sổ nàyphải được cơ quan y tế cấp trên trực tiếp quản lý chặt chẽ, có số trang và đóng dấu giáp lai của đơn vị quản lý

Về việc quy định về đơn thuốc và kê đơn thuốc, đơn thuốc là tài liệu pháp lý của việc chỉ định dùng thuốc và bán thuốc nên quy chế đã quy định rất chặt chẽ từ cách viết một đơn thuốc đến nội dung cần có trong đơn thuốc, trong đó cần chú ý đến các điểm sau

* Quy định về đofn thuốc

- đơn thuốc phải được in theo mẫu quy định (phụ lục 5 của quy chế) gồm 4 phần chính:

+ phần thông tin về đơn vị khám chữa bệnh+ phần thông tin về người bệnh

+ phần thông tin về chỉ định dùng thuốc + phần thông tin về người kê đơn.

- ghi đủ các mục in trong đơn

- ghi số tháng tuổi đối với người bệnh dưới 24 tháng tuổi Ghi thêm tên

bố hoặc mẹ đối với người bệnh dưới 60 tháng tuổi

- viết bằng bút mực hoặc bút bi, viết rõ ràng dễ đọc, dễ hiểu

- ký thêm tên bên cạnh nếu kê đơn cho dùng thuốc quá liều tối đa hoặc sửa chữa đơn

- viết tên thuốc theo tên gốc hoặc viết đúng tên biệt dược

- viết thêm số "0" ở phía trước nếu số lượng thuốc chỉ có một con số Số

lượng thuốc độc bảng A phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

- ghi số lượng, hàm lượng, cách dùng, liều dùng 1 lần và liều dùng 24 giờ của mỗi thứ thuốc

- gạch chéo phần đơn còn trắng

- ký tên, đóng dấu học vị, họ tên người kê đơn

Đơn thuốc có giá trị mua thuốc trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày kê

đofn và được mua ở tất cả các cơ sở bán thốc hợp pháp trong cả nước.

* Quy định về bán thuốc theo đơn

- người bán thuốc có trách nhiệm đọc kỹ đơn thuốc trước khi bán, nếu thấy đơn không đúng hoặc có nghi vấn thì có quyền từ chối bán thuốc Nếu có điều kiện thì hỏi lại người kê đơn, nhất là trường hợp cấp cứu

- phải bán đúng các thuốc ghi trong đơn, không được tự ý thay đổi, trường hợp thuốc có cùng thành phần dược chất, cùng dạng bào chế, chỉ khác tên biệt dược thì được quyền thay thế nhưng phải được sự đồng ý của người mua và ghi tên thuốc hàm lượng, số lượng đã thay thế vào đơn.

- sau khi bán thuốc, người bán thuốc phải đóng dấu "đã bán" vào đơn, ghi sổ bán thuốc (phụ lục 6 của quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn), lưu bản đơn chính các thuốc gây nghiện

1.2.2 Quy chê quản lý thuốc hướng tâm thần:

Quy chế quản lý thuốc hướng tâm thần được ban hành lần thứ hai theo quyết định số 3047/2001/QĐ-BYT ngày 12/07/2001 của Bộ trưởng Bộ Y Tế)

Các loại thuốc được xếp vào danh mục thuốc hướng tâm thần và được điều chỉnh bởi quy chế là:

- 67 thuốc hướng tâm thần

- 43 thuốc hưótig tâm thần dạng phối hợp

- các hiệu thuốc quận, huyện được mua (hay nhận) thuốc hướng tâm thần từ doanh nghiệp cấp trên trực tiếp để phân phối cho nhà thuốc, trung tâm

y tế quận, huyện, các cơ sở y tế thuộc phạm vi phụ trách của hiệu thuốc và tổ chức bán lẻ trực tiếp cho bệnh nhân theo quy định của quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn

- chủ nhà thuốc được mua thuốc hưóỉng tâm thần tại hiệu thuốc quận (huyện) với số lượng nhất định theo dự trù hợp lệ để tổ chức bán lẻ theo quy định của quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn

- dược sỹ trung học, kỹ thuật viên trung học dược hoặc dược sỹ đại học trực tiếp cấp phát, bán buôn, bán lẻ theo quy định của quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn

- đối với hiệu thuốc, bệnh viện ở vùng cao, vùng sâu, miền hải đảo xa

xôi, nếu chưa có dược sỹ trung học, kỹ thuật viên trung học làm nhiệm vụ cấp phát, bán buôn, bán lẻ thì giám đốc trung tâm y tế huyện, giám đốc bệnh viện

có thể giao (bằng văn bản) cho một dược tá có kinh nghiệm thay thế

1.2.3 Quy chế quản lý thuốc độc:

Quy chế quản lý thuốc độc được ban hành theo quyết định số 2032/1999/QĐ-BYT ngày 09/07/1999 của Bộ trưởng Bộ Y Tế Đến ngày 12 tháng 7 năm 2001, danh mục thuốc độc và danh mục thuốc giảm độc được bổ sung theo quyết định số 3046/2001/QĐ-BYT

Quy chế đã đưa ra một danh mục thuốc độc chịu sự điều chỉnh của quy chế này bao gồm (kể cả bổ sung):

- các thuốc độc bảng A: gồm 122 thuốc tân dược và 05 dược liệu

- các thuốc độc bảng B: gồm 417 thuốc tân dược và 01 dược liệu

- các thuốc giảm độc; gồm 129 thuốc tân dược và 03 dược liệu có quy định hàm lượng tối đa của dạng thuốc.

Việc kê đơn thuốc hướng độc được thực hiện theo quy định của quy chế

kê đơn và bán thuốc theo đơn

Quy chế này cũng đề cập đến toàn bộ các hoạt động liên quan đến thuốc độc, một số quy định cụ thể như sau:

- các doanh nghiệp kinh doanh thuốc từ trung ương tới địa phương đượcmua thuốc độc để bán cho các công ty dược, nhà thuốc, các cơ sở điều trị, y tếngành theo dự trù hợp lệ, tổ chức bán lẻ theo đơn của thầy thuốc

- các doanh nghiệp sản xuất thuốc được trực tiếp bán các thành phẩmthuốc độc do chính doanh nghiệp đó sản xuất cho các doanh nghiệp kinhdoanh khác và bán lẻ theo đơn của thầy thuốc

- chủ nhà thuốc được mua thuốc độc để bán lẻ theo đơn của thầy thuốc

- người bán thuốc độc theo đơn phải có trình độ chuyên môn từ dược sỹ trung học trở lên Những nơi chưa đủ cán bộ có trình độ chuyên môn nói trên, thì thủ trưởng đơn vị được uỷ quyền bằng văn bản cho một dược tá làm thay, nhưng mỗi lần uỷ quyền không quá 06 tháng

1.2.4 Quy chế quản lý thuốc gây nghiện:

Quy chế quản lý thuốc gây nghiện được ban hành theo quyết định số 2033/1999/QĐ-BYT được Bộ trưởng Bộ Y Tế ký ngày 09/07/1999

Quy chế quản lý thuốc gây nghiện ban hành Danh mục thuốc gây nghiện phải kê đơn và bán theo đơn bao gồm 43 thuốc gây nghiện và 14 thuốc gây nghiện ở dạng phối hợp với nồng độ hoặc hàm lượng theo quy định

Việc kê đơn được thực hiện theo quy định của quy chế kê đon và bán thuốc theo đơn.

Trong khâu phân phối, quy chế này điều chỉnh hoạt động của các đối tượng như; các công ty dược phẩm tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (được mua thuốc gây nghiện Công ty dược phẩm trung ương để tổ chức bán lẻ theo đơn của thầy thuốc), hiệu thuốc quận, huyện, thị xã thành phố trực thuộc tỉnh (được mua thuốc gây nghiện từ doanh nghiệp cấp trên trực tiếp để bán cho cơ sở y tế thuộc phạm vi hiệu thuốc được phân công và bán lẻ theo đơn của thầy thuốc), dược sỹ đại học trực tiếp cấp phát, bán buôn, bán lẻ thuốc gây nghiện (những nơi chưa đủ dược sỹ đại học, thì thủ trưởng đơn vị được uỷ quyền bằng văn bản cho dược sỹ trung học thay thế, nhưng mỗi lần uỷ quyền không quá 06 tháng) Đáng chú ý là nhà thuốc tư nhân không được bán thuốc gây nghiện

1.2.5 Thông tư sô 02/2000/TT-BYT ngày 21/02/2000 của Bộ y tế:

Hướng dẫn kinh doanh thuốc phòng bệnh và chữa bệnh cho người và công văn

số 2533A^T-QLD v/v hướng dẫn thực hiện thông tư số 02/2000/TT-BYT

Văn bản này quy định tiêu chuẩn chuyên môn đối với cơ sở bán lẻ thuốc (ví dụ người trực tiếp quản lý, điều hành hoạt động kinh doanh phải là dược sỹ đại học, người giúp việc bán thuốc phải có chuyên môn về dược từ dược tá trở lên), phạm vi kinh doanh đối với cơ sở bán lẻ thuốc (như việc bán

lẻ thuốc kê đơn phải tuân thủ theo quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn, nghiêm cấm các cơ sở bán lẻ được bán buôn thuốc, mua bán thuốc gây nghiện (trừ các cơ sở thuộc doanh nghiệp nhà nước được chỉ định cụ thể tại Quy chế Quản lý thuốc gây nghiện ban hành kèm theo quyết định của Bộ trưởng Bộ y

tế số 2033/1999/QĐ-BYT ngày 09/07/1999), bán các thuốc thuộc danh mục cấm nhập khẩu, thuốc pha chế theo đơn, thuốc viện trợ, thuốc chưa có giấy phép đăng ký lưu hành do Bộ y tế cấp, thuốc nước ngoài chưa đăng ký mà

không có giấy phép nhập khẩu của Bộ y tế, thuốc hết hạn sử dụng, thuốc

không đạt tiêu chuẩn chất lượng, thuốc kê đơn không có đơn của bác sỹ, thuốc

không rõ nguồn gốc, thuốc thú y )

Thông tư này quy định bình đẳng các thành phần kinh tế, tất cả các

điểm bán thuốc của hiệu thuốc nhà nước do đó cũng được coi như là một cơ sở

bán lẻ thuốc, tức là phải có dược sĩ đại học đứng chủ quầy thuốc (điều 2

chương 5) Điều này gây rất nhiều khó khăn cho công tác nhân sự của cơ quan

chủ quản trong giai đoạn đầu thực hiện thông tư này

Các quy chế này mang tính pháp lý, nghĩa là bắt buộc các đối tượng áp

dụng phải tuân thủ, tuy nhiên, trên thực tế, việc thực hiện các quy chế này, đặc

biệt là quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn còn rất nhiều thiếu sót

LÝ VÀ AN TOÀN CỦA T ổ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI

Để đánh giá thực trạng kê đơn trên địa bàn Hà Nội, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu dựa trên tham khảo các chỉ số đánh giá việc sử dụng thuốc đảm

bảo hợp lý và an toàn của Tổ chức Y tế thế giới [36]

Thế giới đã quan tâm đến vấn đề sử dụng thuốc hợp lý an toàn từ khá

lâu, năm 1985, Tổ chức Y tế thế giới đã triệu tập một hội nghị lớn ở Nairobi

về vấn đề sử dụng thuốc hợp lý (Rational Use of Drugs) [30]

Thế nào là sử dụng thuốc hợp lý? Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra khái

niệm "Y êu cầu về sử dụng thuốc hợp lý là bệnh nhân nhận được thuốc thích

hợp với bệnh cảnh, với liều dùng thích hợp với từng cá nhân, trong thời gian

thích hợp và với giá cả thấp nhất với người đó và cộng đồng" Để đánh giá

được mức độ sử dụng thuốc hợp lý ở mỗi địa phương, mỗi nước, mỗi vùng

lãnh thổ, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra các chỉ số gọi chung là chỉ số về việc

sử dụng thuốc (drug use indicators) Các chỉ số về việc sử dụng thuốc này dùng để đo hành vi của người cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế dành cho người dân Các chỉ số này có thể được sử dụng nhanh và hiệu quả để đánh giá các

vấn đề còn tồn tại trên thực tế trong việc sử dụng thuốc trên cở sở đó khắc

1.3.1 Các chỉ sô về kê đoti:

1.3.1.1 Sô lượng thuốc trung bình trong một đơn kê:

Mục đích: Đánh giá mức độ cung ứng thuốc nhiều hay ít

Cách tính toán: bằng tổng số các loại thuốc được kê chia cho số đon

khảo sát (tính theo %).

Theo Tổ chức Y tế thế giới Tổ chức Y tế thế giới, một đơn thuốc tối ưu chỉ nên có từ 1 đến 2 thuốc

1.3.1.2 Phần trăm thuốc được kê bằng tên gốc:

Mục đích: Đánh giá xu hướng kê đơn bằng tên gốc

Danh mục thuốc thiết yếu thường được ghi bằng tên gốc, nên danh mục này được sử dụng làm gốc Một số thuốc ít dùng tên gốc mà thường sử dụng tên thông thường ví dụ như tên acid acetylsalicylic thường rất ít được sử dụng, khi đó tên "aspirin" được xem là tên gốc.

Cách tính toán: bằng tổng số các loại thuốc được kê bằng tên gốc chia

cho tổng số các loại thuốc được kê (tính theo %).

1.3.1.3 Phần trăm đơn thuốc có kê kháng sinh.

Mục đích: Đánh giá chung về mức độ sử dụng kháng sinh

Cách tính toán: bằng tổng số các đơn thuốc được kê kháng sinh chia cho tổng số đơn thuốc khảo sát (tính theo %)

Thuốc kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt, khi dùng thuốc kháng sinh, đặc biệt là khi phối hợp nhiều kháng sinh một lúc, thì các kháng sinh sẽ tương tác với nhau và với các thuốc cùng sử dụng và từ đó gây ra nhiều tưoỉng tác có hại như làm giảm tác dụng điều trị của thuốc, tăng tác dụng phụ và gây

ra nhiều phản ứng có hại bất ngờ Trong trường hợp bệnh nhân không tuân thủ đúng chỉ dẫn dùng thuốc của bác sỹ sẽ gây ra tình trạng nhờn thuốc, tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc rất nguy hiểm Vì vậy, càng hạn chế sử dụng kháng sinh càng tốt

1.3.1.4 Phần trăm đơn thuốc có kê thuốc tiêm.

Mục đích: Đánh giá chung về mức độ sử dụng thuốc tiêm

Cách tính toán; bằng tổng số các đơn thuốc được kê thuốc tiêm chia cho tổng số đơn thuốc khảo sát (tính theo %)

Thuốc tiêm là loại thuốc tuy tác dụng nhanh, hiệu quả cao nhưng khó sử dụng, vì vậy không nên kê đơn thuốc tiêm cho bệnh nhân ngoại trú, đặc biệt là

tự dùng thuốc ở nhà, chỉ nên dùng thuốc tiêm trong bệnh viện dưới sự giám sát

của bác sỹ

I.3.I.5 Phần trăm thuốc được kê thuộc danh mục thuốc thiết yếu.

Thuốc thiết yếu là những thuốc cần cho chăm sóc sức khoẻ của toàn dân, được đảm bảo bằng Chính sách thuốc Quốc gia gắn liền nghiên cứu, sản xuất, phân phối thuốc với nhu cầu thực tế chăm sóc sức khoẻ nhân dân

Cách tính toán: bằng tổng số các thuốc được kê thuộc danh mục thuốc thiết yếu chia cho tổng số thuốc trong các đơn thuốc khảo sát (tính theo %)

1.3.2 Các chỉ số về chăm sóc bệnh nhân [36].

1.3.2.1 Thời gian tư vấn trung bình: là tổng thời gian bác sỹ tiếp xúc

với bệnh nhân để khám bệnh, tư vấn và kê đơn thuốc

Mục đích: Đo thời gian trung bình mà bác sỹ dành cho một bệnh nhân trong quá trình tư vấn và kê đơn

Cách tính toán: Chia tổng thời gian tư vấn khảo sát được cho số lần tư vấn khảo sát

1.3.2.2 Thời gian phân phối thuốc trung bình.

Mục đích: đo thời gian trung bình mà một người cung cấp thuốc dành

để tư vấn hướng dẫn cho một người mua

Cách tính toán: Q iia tổng thời gian bán thuốc khảo sát được cho số lẩn bán thuốc khảo sát

1.3.2.3 Phần trăm thuốc thực sự được cung cấp.

Mục đích: Đo khả năng cung ứng thuốc cho bệnh nhân

Cách tính toán: Chia tổng số thuốc được bán cho tổng số thuốc được kê trong số các đơn thuốc khảo sát (tính theo %)

1.3.2.4 Phần trăm thuốc được ghi nhãn đúng.

Mục đích: Đánh giá mức độ người bán thuốc cung cấp đầy đủ các thông tin cần thiết cho bệnh nhân về thuốc được cung cấp

Định nghĩa về một thuốc được ghi nhãn đúng [36] là mỗi thuốc phải có

một bao gói riêng, trên đó chứa đựng đủ 3 nội dung; tên bệnh nhân; tên

thuốc và hàm lượng; thời gian và cách sử dụng.

Nếu bệnh nhân được hướng dẫn tỷ mỉ cách dùng thuốc từ người bán thuốc thì khả năng tuân thủ chỉ định của bác sỹ càng cao, nhờ đó sử dụng thuốc sẽ hợp lý và an toàn, nếu bệnh nhân không nhớ cách dùng đúng thì nhiều khả năng bệnh nhân sẽ tự sử dụng theo ý mình, gây ra những sai lầm trong sử dụng thuốc Do đó, việc ghi nhãn thuốc đúng là rất quan trọng

Cách tính toán: Q iia tổng số thuốc được ghi nhãn đúng theo định nghĩa

trên cho tổng số thuốc được cung cấp (tính theo %).

1.3.2.5 Hiểu biết của bệnh nhân về liều đúng.

Mục đích: Biết được hiệu quả của các thông tin về liều của thuốc tới bệnh nhân

Định nghĩa, theo Tổ chức Y tế thế giới [36]: Một người được gọi là có hiểu biết về liều đúng đối với thuốc được mua là có thể nhắc lại chính xác cách dùng (bao gồm số lượng, thời gian dùng thuốc, V.V ) của tất cả các loại thuốc được cung cấp

How & When) đối với tất cả các loại thuốc được cung cấp chia cho tổng số người mua thuốc (tính theo %).

1.3.3 Các chỉ số về khả năng đáp ứng thuốc [36].

1.3.3.1 Khả năng cung ứng của danh mục thuốc thiết yếu.

Mục đích: Đánh giá khả năng cung ứng thuốc thuộc danh mục thuốc thiết yếu cho bệnh nhân

Tính toán: có hoặc không với mỗi thuốc thuộc danh mục

1.3.3.2 Khả năng cung ứng thuốc chính (ví dụ đối với Việt Nam là

danh mục thuốc bệnh viện)

Mục đích: Đánh giá khả năng cung ứng các thuốc chính để điều trị một

số bệnh thông thường của một cơ sở khám chữa bệnh

Tính toán: chia tổng số mặt hàng cụ thể hiện có trong kho cho tổng số

thuốc trong bảng kiểm (tính theo %).

Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn đã được ban hành tạm thời sáu năm nay và đã đạt được nhiều kết quả, nhờ có quy chế này mà việc sử dụng thuốc lạm dụng xưa nay đã được hạn chế rất nhiều, thuốc sử dụng sai mục đích nhất là thuốc gây nghiện đã được kiểm soát Nhưng hiệu quả thực tế của quy chế này như thế nào thì còn ít được nghiên cứu

Luận văn này được thực hiện nhằm nghiên cứu và khảo sát việc thực hiện Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn trong thực tế qua việc nghiên cứu khảo sát tại hai địa bàn nội và ngoại thành Hà Nội

PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN círư

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ú u

2.1.1 Quẩn thể nghiên cứu

Quần thể là một tập hợp các cá thể có chung những đặc điểm nào đó về con người, không gian và thời gian [8]

Quần thể ở đề tài này được xác định là các nhà thuốc và quầy thuốc của hiệu thuốc trên địa bàn Hà Nội

Để đạt được mục tiêu đã đề ra của luận văn, chúng tôi đã tiến hành lựa chọn quần thể khảo sát và nghiên cứu Trong số 7 quận nội thành chúng tôi tiến hành chọn ngẫu nhiên 2 quận nội thành và trong số 5 huyện ngoại thành chúng tôi lựa chọn ngẫu nhiên 1 huyện Với địa bàn ba quận (huyện) đại diện như vậy, có thể nghiên cứu và đưa ra kết luận tổng quát cho toàn bộ địa bàn

Hà Nội

2.1.2 Đơn vị mẫu nghiên cứu:

- nhà thuốc

- hiệu thuốc

2.1.3 Đối tượng quan sát:

2.1.3.1 Người kê đơn:

Khảo sát các đơn thuốc thu thập được ở nhà thuốc, quầy thuốc của hiệu thuốc khảo sát

2.1.3.2 Người cung cấp các dịch vụ thuốc:

- Hiệu thuốc nhà nước: chủ nhiệm hiệu thuốc và người bán thuốc.

- Nhà thuốc tư nhân: chủ nhà thuốc và một người giúp việc bán thuốc (nếu có một hoặc nhiều người giúp việc)

2.I.3.3 Người mua thuốc

2.1.4 Cỡ mẫu:

Mãu là một số n cá thể được chọn ra từ tổng số N cá thể của quần thể [8] Cỡ mẫu được chọn cụ thể như sau

2.I.4.I Số nhà thuốc cần khảo sát:

Tính đến tháng 31/3/2001 trên địa bàn HN có 1514 nhà thuốc, trong đó Quận Hai Bà Trưng: 309

Quận Cầu Giấy: 97