Tự chủ trong quản lý tài chính tại Bệnh viện Đa khoa huyện Thuận Thành, tỉnh Bắc Ninh

Đối với các đơn vị sự nghiệp công lập nói chung và các đơn vị y tế công lậpnói riêng quyền tự chủ trong quản lý tài chính có ý nghĩa rất quan trọng, tạo điềukiện cho đơn vị chủ động sử

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

HOÀNG THỊ HANH

TỰ CHỦ TRONG QUẢN LÝ TÀI CHÍNH

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THUẬN THÀNH,

TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG

DỤNGNGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

THÁI NGUYÊN - 2019

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

HOÀNG THỊ HANH

TỰ CHỦ TRONG QUẢN LÝ TÀI CHÍNH

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THUẬN THÀNH,

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng, số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn được thực hiện nghiêm túc và mọi số liệu trong này được trích dẫn có nguồn gốc rõ ràng

Thái Nguyên, tháng 02 năm 2019

Tác giả luận văn

Hoàng Thị Hanh

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, toàn thể các thầy, cô giáotrường Đại học Kinh tế và Quản trị Kinh doanh - Đại học Thái Nguyên đã nhiệt tìnhgiảng dạy, truyền đạt kiến thức trong suốt quá trình theo học tại trường và tạo điềukiện thuận lợi nhất trong thời gian học tập và nghiên cứu nhằm hoàn thành chươngtrình Cao học

Với tình cảm trân trọng nhất, tôi xin bày tỏ sự cảm ơn chân thành, sâu sắc tới

TS Bùi Nữ Hoàng Anh đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các cơ quan nơi tôi công tác và nghiên cứu luậnvăn, cùng toàn thể các đồng nghiệp, gia đình bạn bè đã tạo điều kiện, cung cấp tàiliệu cho tôi hoàn thành chương trình học của mình và góp phần thực hiện tốt hơncho công tác thực tế sau này

Xin trân trọng cảm ơn!

Thái Nguyên, tháng 02 năm 2019

Tác giả luận văn

Hoàng Thị Hanh

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vii

DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH viii

MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 3

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3

4 Ý nghĩa khoa học của luận văn 3

5 Kết cấu của luận văn 4

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ TỰ CHỦ TRONG QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP 5

1.1 Tổng quan về bệnh viện công lập 5

1.1.1 Phân loại đơn vị sự nghiệp công lập hoạt động trong lĩnh vực y tế 5

1.1.2 Khái niệm, đặc điểm của bệnh viện công lập 7

1.2 Cơ chế tự chủ trong quản lý tài chính đối với các bệnh viện công lập 11

1.2.1 Khái niệm cơ chế tự chủ trong quản lý tài chính

11 1.2.2 Sự cần thiết phải thực hiện cơ chế tự chủ trong quản lý tài chính ở bệnh viện công lập 12

1.2.3 Mục tiêu thực hiện cơ chế tự chủ trong quản lý tài chính ở các bệnh viện công lập 14

1.3 Nội dung tự chủ trong quản lý tài chính ở bệnh viện công lập 15

1.3.1 Tự chủ trong quản lý nguồn thu 16

1.3.2 Tự chủ trong quản lý, sử dụng các quỹ 18

1.3.3 Tự chủ trong quản lý chi 18

1.3.4 Tự chủ trong quản lý, sử dụng tài sản 19

1.3.5 Quản lý chênh lệch thu- chi 20

1.3.6 Tự chủ trong quản lý chu trình ngân sách của Bệnh viện 21

1.3.7 Thanh tra, kiểm tra, kiểm soát tài chính 24

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tự chủ trong quản lý tài chính tại các bệnh viện công lập 25

1.4.1 Các yếu tố bên ngoài 25

1.4.2 Các yếu tố bên trong 27

1.5 Cơ sở thực tiễn về thực hiện cơ chế tự chủ tài chính trong quản lý tài chính tại các Bệnh viện công lập 29

1.5.1 Kinh nghiệm tự chủ tài chính của một số bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh 29

1.5.2 Bài học kinh nghiệm đối với Bệnh viện đa khoa huyện Thuận Thành

31 1.5.3 Tổng quan tài liệu và khoảng trống nghiên cứu 32

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Câu hỏi nghiên cứu 36

2.2 Cách tiếp cận nghiên cứu 36

2.3 Phương pháp nghiên cứu 36

2.3.1 Phương pháp thu thập thông tin 36

2.3.2 Phương pháp tổng hợp thông tin 38

2.3.3 Phương pháp phân tích thông tin 39

2.4 Hệ thống chỉ tiêu phân tích 39

2.4.1 Nhóm chỉ tiêu phản ánh tình hình chung của Bệnh viện 39

2.4.2 Nhóm chỉ tiêu phản ánh nội dung tự chủ trong quản lý tài chính của bệnh viện 39

Chương 3 THỰC TRẠNG TỰ CHỦ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THUẬN THÀNH, TỈNH BẮC NINH 42

3.1 Khái quát về Bệnh viện 42

3.1.1 Quá trình hình thành và phát triển 42

3.1.2 Chức năng, nhiệm vụ và tổ chức bộ máy quản lý 42

3.1.3 Nguồn nhân lực 45

3.1.4 Cơ sở vật chất - Trang thiết bị kỹ thuật 47

3.1.5 Công tác quản lý tài chính 50

3.1.6 Kết quả một số hoạt động chính của Bệnh viện 51

3.2 Tình hình thực hiện tự chủ trong quản lý tài chính tại Bệnh viện 53

3.2.1 Tình hình tự chủ trong quản lý nguồn thu 53

3.2.2 Tình hình tự chủ trong quản lý chi 63

3.2.3 Tình hình quản lý chênh lệch thu - chi 73

3.2.4 Tình hình tự chủ trong quản lý, sử dụng các quỹ 78

3.2.5 Tình hình tự chủ trong quản lý, sử dụng tài sản 81

3.2.6 Tình hình tự chủ trong quản lý chu trình ngân sách của Bệnh viện 81

3.2.7 Thực trạng công tác thanh tra, kiểm tra, kiểm soát tài chính 84

3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tự chủ trong quản lý tài chính tại Bệnh viện đa khoa huyện Thuận Thành 87

3.3.1 Các yếu tố bên trong 87

3.3.2 Các yếu tố bên ngoài 90

3.4 Đánh giá kết quả thực hiện tự chủ tài chính tại Bệnh viện huyện Thuận Thành 93

3.4.1 Kết quả đạt được 93

3.4.2 Hạn chế và nguyên nhân 95

Chương 4 101GIẢI PHÁP CHO VẤN ĐỀ TỰ CHỦ TRONG QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THUẬN THÀNH, TỈNH BẮC NINH 101

4.1 Căn cứ đề xuất giải pháp 101

4.1.1 Chủ trương về tự chủ trong quản lý tài chính tại các cơ sở y tế công lập 101

4.1.2 Định hướng phát triển Bệnh viện đa khoa huyện Thuận Thành tỉnh Bắc Ninh 102

4.1.3 Kết quả nghiên cứu thực trạng tự chủ tài chính tại bệnh viện huyện Thuận Thành 106

4.2 Giải pháp quản lý tài chính tại Bệnh viện đa khoa huyện Thuận Thành

tỉnh Bắc Ninh 107

4.2.1 Đổi mới xây dựng dự toán thu chi 107

4.2.2 Giám sát các khoản thu - khoản chi 108

4.2.3 Tăng cường quản lý sử dụng các trang thiết bị, tài sản 115

4.2.4 Sắp xếp lại nhân sự phòng tài- chính kế toán, bồi dưỡng nâng cao trình độ cho cán bộ làm kế toán tại Bệnh viện 116

4.2.5 Nâng cao trình độ đội ngũ cán bộ quản lý 117

4.3 Một số kiến nghị 118

4.3.1 Đối với Chính phủ 118

4.3.2 Đối với UBND tỉnh Bắc Ninh 121

4.3.3 Đối với Bảo hiểm xã hội tại địa phương 122

KẾT LUẬN 123

TÀI LIỆU THAM KHẢO 124

PHỤ LỤC 126

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH Bảng:

Bảng 2.1: Thống kê nội dung điều tra 38Bảng 3.1: Đội ngũ nhân lực của BVĐK huyện Thuận Thành giai đoạn 2015-2017 45

Bảng 3.2: Cơ sở vật chất của BVĐK huyện Thuận Thành giai đoạn 2015- 2017 48

Bảng 3.3: Một số kết quả hoạt động của BVĐK huyện Thuận Thành giai đoạn

2015 - 2017 51Bảng 3.4: Tổng hợp các nguồn thu tại BVĐK huyện Thuận Thành giai đoạn

2015 - 2017 53Bảng 3.5: Kinh phí NSNN cấp cho BVĐK huyện Thuận Thành giai đoạn

2015 - 2017 56Bảng 3.6: Các khoản chi theo nội dung tại BVĐK huyện Thuận Thành giai

đoạn 2015-2017 64Bảng 3.7: Tổng hợp các khoản chi theo nhóm chi tại BVĐK huyện Thuận

Thành giai đoạn 2015-2017 66Bảng 3.8: Tổng hợp các khoản chi thanh toán cá nhân tại BVĐK huyện Thuận

Thành giai đoạn 2015-2017 68Bảng 3.9: Tổng hợp các khoản chi quản lý hành chính tại BVĐK huyện Thuận

Thành giai đoạn 2015-2017 69Bảng 3.10: Tổng hợp các khoản chi mua sắm, sửa chữa TSCĐ tại BVĐK huyện

Thuận Thành giai đoạn 2015-2017 71Bảng 3.11: Tổng hợp các khoản chi khác tại BVĐK huyện Thuận Thành giai

đoạn 2015-2017 72Bảng 3.12: Kết quả hoạt động tài chính tại BVĐK huyện Thuận Thành giai

đoạn 2015 - 2017 74Bảng 3.13: Kết quả chi trả thu nhập tăng thêm tại BVĐK huyện Thuận Thành

giai đoạn 2015 - 2017 77Bảng 3.14: Trích lập các quỹ tại BVĐK huyện Thuận Thành giai đoạn 2015 -

2017 78

Bảng 3.15: Kết quả công tác kiểm tra, kiểm soát các khoản thu tại BVĐK huyện

Thuận Thành giai đoạn 2015-2017 85

Bảng 3.16: Kết quả công tác kiểm tra, kiểm soát các khoản chi tại BVĐK huyện

Thuận Thành giai đoạn 2015-2017 86Bảng 3.17: Kết quả đánh giá trình độ quản lý tại BVĐK huyện Thuận Thành 87Bảng 3.18: Kết quả đánh giá công tác tổ chức quản lý thu chi tại BVĐK huyện

Thuận Thành 88Bảng 3.19: Kết quả đánh giá cơ sở vật chất, trang thiết bị tại BVĐK huyện

Thuận Thành 89Bảng 3.20: Kết quả đánh giá chính sách ban hành liên quan đến tự chủ quản lý

tài chính tại BVĐK huyện Thuận Thành 91Bảng 3.21: Kết quả đánh giá cơ chế quản lý tài chính tại BVĐK huyện Thuận Thành 92

Bảng 4.1: Tỷ lệ nguồn thu so với nguồn chi tại BVĐK huyện Thuận Thành giai đoạn

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Quản lý tài chính y tế theo hướng tự chủ là một xu thế tất yếu trong quá trìnhphát triển của ngành y tế để phù hợp với cơ chế thị trường, đáp ứng yêu cầu nângcao chất lượng khám chữa bệnh

Đối với các đơn vị sự nghiệp công lập nói chung và các đơn vị y tế công lậpnói riêng quyền tự chủ trong quản lý tài chính có ý nghĩa rất quan trọng, tạo điềukiện cho đơn vị chủ động sử dụng nguồn lực tài chính, lao động, cơ sở vật chất đểthực hiện nhiệm vụ được giao, chủ động phân bổ nguồn tài chính của đơn vị theonhu cầu chi tiêu đối với từng lĩnh vực, làm cho hệ thống y tế vận hành năng động,hiệu quả hơn, huy động được nhiều nguồn lực và sử dụng nguồn lực đó hiệu quảlàm cho người dân được hưởng nhiều dịch vụ chăm sóc sức khoẻ có chất lượng,đồng thời thu nhập của cán bộ y tế cũng tăng lên, tạo tâm lý ổn định và hài lòng đốivới cán bộ y tế

Giao quyền tự chủ tài chính cho các đơn vị sự nghiệp công lập được xem làđộng thái tích cực nhằm tăng tính chủ động và cạnh tranh giữa các cơ sở y tế trongcông tác khám, chữa bệnh

Nhằm tiến tới mục tiêu xã hội hóa công tác chăm sóc sức khỏe cho ngườidân, thời gian qua, hệ thống mạng lưới y tế tỉnh Bắc Ninh đã được đầu tư, mở rộng.Toàn tỉnh Bắc Ninh hiện có 16 bệnh viện thuộc cơ sở y tế công lập (9 bệnh việntuyến tỉnh,

7 bệnh viện tuyến huyện) và một số các trung tâm, trạm y tế cấp xã, phường, Thịtrấn: Trong đó có 1 trung tâm có giường bệnh đó là Trung tâm y tế dự phòng Tỉnh.Tổng số giường bệnh toàn tỉnh là 3.672 (trong đó, 3.310 giường thuộc các cơ sở y tếcông lập, 367 giường thuộc các cơ sở y tế tư nhân) [22]

Sau khi nghiên cứu Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/015của Chínhphủ, chủ trương giao bệnh viện công tự chủ tài chính nhằm nâng cao chất lượngdịch vụ khám, chữa bệnh cũng đã được tỉnh Bắc Ninh thực hiện

Bệnh viện đa khoa huyện Thuận Thành là bệnh viện hạng II tuyến huyệnthuộc tỉnh Bắc Ninh, thực hiện chức năng, nhiệm vụ khám, chữa bệnh cho nhân dântrong huyện và các vùng lân cận Năm 2016 đơn vị được giao chỉ tiêu 140 giườngbệnh, trong đó thực kê là 220 giường bệnh, năm 2017 đơn vị được giao chỉ tiêu 150giường bệnh, trong đó thực kê là 235 giường bệnh

Sau thời gian nỗ lực triển khai thực hiện phương án tự chủ bệnh viện về cơ bản

đã có những chuyển biến một cách rõ rệt, được cán bộ, nhân dân ghi nhận, đồng tìnhđánh giá cao Bệnh viện đã chủ động trong việc xây dựng chỉ tiêu kế hoạch và triểnkhai thực hiện nhiệm vụ Công tác tổ chức nhân sự, bộ máy được triển khai theohướng tinh gọn, hiệu quả cao, phù hợp với tình hình thực tế của đơn vị Các giảipháp nhằm tăng nguồn thu một cách chính đáng, thực hiện phân bổ nguồn tài chínhhợp lý cũng từng bước được thực thi

Với những thành công đã đạt được, việc thực hiện tự chủ trong quản lý tàichính tại bệnh viện đang gặp những khó khăn, thách thức và vẫn còn những tồn tạicần khắc phục như: Công tác tổ chức bộ máy cán bộ còn chưa thật sự hợp lý, một sốkhoa phòng còn lồng ghép nhiều đơn nguyên, số lượng viên chức đông, trình độkhông đồng đều qua đó công tác quản lý điều hành, kế hoạch phát triển chuyên môn

kỹ thuật còn chậm so với phân tuyến kỹ thuật được giao; Số lượng biên chế cònthiếu so với số lượng, cơ cấu nhu cầu được giao, chức danh lãnh đạo một số khoa,phòng còn chưa có; Xây dựng kế hoạch đào tạo chưa sát với thực tế, số cán bộ điđào tạo còn ít so với kế hoạch đã được phê duyệt Một số viên chức được cử đi đàotạo về còn chưa phát huy được tác dụng; Việc tự chủ trong xây dựng, thực hiện kếhoạch phát triển chuyên môn chưa bám sát nhu cầu người bệnh, chất lượng chuyênmôn chưa cao; Đời sống cán bộ còn thấp; Cơ sở hạ tầng, trang thiết bị vừa thiếu,vừa xuống cấp, chưa đáp ứng được yêu cầu khám chữa bệnh; Việc kiểm tra, kiểmsoát chứng từ đôi khi chưa chặt chẽ, dẫn tới một số bộ chứng từ thanh toán thiếu thủtục, chưa thực sự hợp lý; Việc quản lý tài chính còn yếu, chưa phân tích được tìnhhình tài chính của đơn vị để quản lý, điều hành kinh phí đạt hiệu quả và hướng tớiphát triển đơn vị; Công tác tham mưu, xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ của phòngTài chính- Kế toán còn hạn chế; Công tác lập kế hoạch và triển khai chỉ tiêu kếhoạch được giao chưa đạt hiệu quả cao

Những tồn tại, yếu kém đó nếu không sớm được khắc phục thì không thể đápứng được nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong bối cảnhthực hiện cơ chế tự chủ trong quản lý tài chính bệnh viện Để phản ánh được thựctrạng, góp phần tìm kiếm các giải pháp khắc phục những tồn tại, thực hiện thànhcông chủ trương này tại tỉnh Bắc Ninh, nâng cao chất lượng phục vụ của bệnh viện,

đề tài

“Tự chủ trong quản lý tài chính tại bệnh viện đa khoa huyện Thuận Thành, tỉnh Bắc

Ninh” đã được lựa chọn nghiên cứu.

2 Mục tiêu nghiên cứu

2.1 Mục tiêu chung

Tìm kiếm các giải pháp để thực hiện thành công chủ trương tự chủ tài chínhnhằm nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh của bệnh viện đa khoa huyện ThuậnThành, tỉnh Bắc Ninh

2.2 Mục tiêu cụ thể

- Góp phần hệ thống hóa lý luận và thực tiễn về tự chủ tài chính

- Phân tích, đánh giá thực trạng tự chủ trong quản lý tài chính tại bệnh viện

đa khoa huyện Thuận Thành, tỉnh Bắc Ninh

- Nhận diện các yếu tố ảnh hưởng đến tự chủ tài chính tại địa bàn nghiên cứu

- Đề xuất một số giải pháp để hoàn thiện công tác quản lý tài chính nhằmthực hiện thành công chủ trương tự chủ tại Bệnh viện đa khoa huyện Thuận Thành,nâng cao chất lượng phục vụ hướng tới mục tiêu phát triển bền vững

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là vấn đề tự chủ trong quản lý tài chính tạiBệnh viện đa khoa huyện Thuận Thành, tỉnh Bắc Ninh

3.2 Phạm vi nghiên cứu

3.2.1 Phạm vi không gian: Bệnh viện đa khoa huyện Thuận Thành, tỉnh Bắc

Ninh

3.2.2 Phạm vi thời gian: Thông tin thứ cấp được thu thập và phân tích trong

giai đoạn 2015-2017 Thông tin sơ cấp được thu thập năm 2018

3.2.3 Phạm vi nội dung: Đề tài tập trung nghiên cứu những nội dung tự chủ

tài chính được tiếp cận từ góc độ quản lý Nhà nước Các yếu tố ảnh hưởng đượcnghiên cứu không bao gồm các yếu tố chính trị và môi trường tự nhiên Các giảipháp được đề xuất tập trung vào giải pháp kinh tế, tổ chức, không nghiên cứu về cácgiải pháp về kỹ thuật

4 Ý nghĩa khoa học của luận văn

* Về lý luận: Hệ thống hóa những lý thuyết cơ bản về công tác thực hiện cơ

chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm quyền tự chủ trong công tác quản lý tài chính đối vớiđơn vị sự nghiệp công lập có thu Tổng kết những kết quả đã đạt được trong thờigian

qua đặc biệt là 3 năm gần đây và rút ra bài học kinh nghiệm để thực hiện trong thờigian tới

* Về thực tiễn: Trên cơ sở phân tích, đánh giá công tác thực hiện cơ chế tự

chủ, tự chịu trách nhiệm quyền tự chủ trong công tác quản lý tài chính đối với đơn

vị sự nghiệp công lập nói chung và Bệnh viện đa khoa huyện Thuận Thành nóiriêng, luận văn đề xuất một số giải pháp qua đó góp phần thực hiện tốt quyền tự chủtrong công tác quản lý tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập

Kết quả nghiên cứu đề tài luận văn có giá trị tham khảo để nghiên cứu nhữngvấn đề liên quan tại những đơn vị có những điểm tương đồng

5 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần Mở đầu và Kết luận, luận văn gồm 4 chương sau:

Chương 1 Cơ sở lý luận và thực tiễn về tự chủ trong quản lý tài chính tại

bệnh viện công lập

Chương 2 Phương pháp nghiên cứu.

Chương 3 Thực trạng tự chủ tài chính tại bệnh viện đa khoa huyện Thuận

Thành, tỉnh Bắc Ninh

Chương 4 Giải pháp cho vấn đề tự chủ tài chính tại bệnh viện đa khoa huyện

Thuận Thành, tỉnh Bắc Ninh

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ TỰ CHỦ TRONG

QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP

1.1 Tổng quan về bệnh viện công lập

1.1.1 Phân loại đơn vị sự nghiệp công lập hoạt động trong lĩnh vực y tế

Đơn vị sự nghiệp công lập hoạt động trong lĩnh vực y tế: gồm các cơ sở khámchữa bệnh như các bệnh viện, phòng khám, trung tâm y tế thuộc các bộ ngành và địaphương, cơ sở khám chữa bệnh thuộc các viện nghiên cứu, trường đào tạo y dược,

cơ sở điều dưỡng và phục hồi chức năng; các viện phân viện thuộc hệ phòng bệnhtrung ương, các trung tâm y tế thuộc hệ phòng bệnh địa phương, các trung tâmtruyền thông giáo dục sức khoẻ, trung tâm bảo vệ sức khoẻ bà mẹ và trẻ em - kếhoạch hoá gia đình, trung tâm phòng chống các bệnh xã hội; các trung tâm kiểmđịnh vacxin sinh phẩm, kiểm tra chất lượng vệ sinh an toàn thực phẩm; các cơ sởsản xuất vắc xin, sinh phẩm, máu dịch truyền thuộc ngành Y tế…

* Xét trên góc độ phân cấp quản lý tài chính, có thể chia các đơn vị tài chính trong cùng một ngành theo hệ thống dọc thành các đơn vị dự toán:

- Đơn vị dự toán cấp I: là đơn vị trực tiếp nhận dự toán từ ngân sách năm vàphân bổ dự toán cho đơn vị dự toán cấp dưới, chịu trách nhiệm trước nhà nước vềviệc tổ chức thực hiện công tác kế toán và quyết toán ngân sách của cấp mình vàcông tác kế toán và quyết toán ngân sách của đơn vị dự toán cấp dưới trực thuộc.Đơn vị dự toán cấp I là đơn vị có trách nhiệm quản lý kinh phí của toàn ngành vàgiải quyết các vấn đề có liên quan đến kinh phí với cơ quan tài chính Thuộc đơn vị

dự toán cấp I là các Bộ ở Trung ương, các Sở ở các tỉnh, thành phố hoặc các phòng ởcấp quận huyện

- Đơn vị dự toán cấp II: là đơn vị nhận dự toán ngân sách của đơn vị dự toáncấp I và phân bổ dự toán ngân sách cho đơn vị dự toán cấp III, tổ chức thực hiệncông tác kế toán và quyết toán ngân sách của cấp mình và công tác kế toán và quyếttoán của đơn vị dự toán cấp dưới Đơn vị dự toán cấp II là đơn vị trực thuộc đơn vị

dự toán cấp I và là đơn vị trung gian thực hiện các nhiệm vụ quản lý kinh phí nốiliền giữa đơn vị dự toán cấp I với các đơn vị dự toán cấp III

- Đơn vị dự toán cấp III: là đơn vị trực tiếp sử dụng vốn ngân sách, nhận dự toán

ngân sách của đơn vị cấp II hoặc cấp I (nếu không có cấp II) có trách nhiệm tổ chức,thực hiện công tác kế toán và quyết toán ngân sách của đơn vị mình và đơn vị dựtoán cấp dưới (nếu có) Đơn vị dự toán cấp III là đơn vị dự toán cấp cơ sở trực tiếpchi tiêu kinh phí để phục vụ nhu cầu hoạt động của mình đồng thời thực hiện cácnhiệm vụ quản lý kinh phí tại đơn vị dưới sự hướng dẫn của đơn vị dự toán cấp trên

- Đơn vị dự toán cấp dưới của cấp III được nhận kinh phí để thực hiện phầncông việc cụ thể, khi chi tiêu phải thực hiện công tác kế toán và quyết toán với đơn

vị dự toán cấp trên như quy định đối với đơn vị dự toán cấp III với cấp II và cấp IIvới cấp I [16]

* Theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14 tháng 02 năm 2015“Các quy định về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong việc thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, nhân sự và tài chính của đơn vị sự nghiệp công”.Căn cứ vào nguồn thu sự

nghiệp, đơn vị sự nghiệp được chia làm ba loại: Đơn vị sự nghiệp có thu tự đảm bảotoàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên (gọi tắt là đơn vị sự nghiệp tự đảm bảo chiphí): Là đơn vị sự nghiệp có nguồn thu đảm bảo được toàn bộ chi phí hoạt độngthường xuyên, ngân sách nhà nước (NSNN) không phải cấp kinh phí bảo đảm hoạtđông thường xuyên cho đơn vị

- Đơn vị sự nghiệp có thu tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thườngxuyên (gọi tắt là đơn vị tự đảm bảo một phần chi phí): Là đơn vị có nguồn thu sựnghiệp chưa tự trang trải toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên, NSNN vẫn phảicấp một phần kinh phí hoạt động thường xuyên cho đơn vị

- Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp thấp, đơn vị không có nguồn thu, kinh phíhoạt động thường xuyên do NSNN bảo đảm toàn bộ (gọi tắt là đơn vị sự nghiệp doNSNN bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động)

Việc phân loại đơn vị sự nghiệp theo quy định trên, được ổn định trong thời gian

3 năm, sau thời hạn 3 năm sẽ xem xét phân loại lại cho phù

hợp

Trong thời gian ổn định phân loại, trường hợp đơn vị sự nghiệp có thay đổichức năng, nhiệm vụ, tổ chức thì cơ quan nhà nước có thẩm quyền xem xét điềuchỉnh phân loại lại cho phù hợp

Phương pháp phân loại đơn vị sự nghiệp:

Mức tự bảo đảm chi phí = Tổng số nguồn thu sự nghiệp x

Tổng số chi hoạt động thường xuyên

100 % củađơn vị(%)

* Theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 10 năm 2012 về “cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập” thì đơn vị sự nghiệp y tế được phân loại thành 4 nhóm như sau:

- Nhóm 1: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm được toàn bộ kinh phíhoạt động thường xuyên và kinh phí đầu tư phát triển

- Nhóm2: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm được toàn bộ kinh phíhoạt động thường xuyên

- Nhóm 3: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm một phần kinh phí hoạtđộng thường xuyên;

- Nhóm 4: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp thấp hoặc không có nguồn thu,kinh phí hoạt động thường xuyên theo chức năng, nhiệm vụ được giao do ngân sáchnhà nước bảo đảm toàn bộ

Việc đăng ký, phân loại các đơn vị sự nghiệp y tế được ổn định trong thời gian

03 năm, sau thời hạn 03 năm sẽ xem xét phân loại lại cho phù hợp Trường hợp đơn

vị có biến động về nguồn thu hoặc nhiệm vụ chi làm thay đổi cơ bản mức tự bảođảm kinh phí hoạt động thường xuyên thì được xem xét điều chỉnh việc phân loạitrước thời hạn.[13]

1.1.2 Khái niệm, đặc điểm của bệnh viện công lập

1.1.2.1 Khái niệm bệnh viện công lập

Chương trình đổi mới cơ chế quản lý tài chính đối với các cơ quan hànhchính Nhà nước và đơn vị sự nghiệp giai đoạn 2004- 2005 ban hành kèm theoQuyết định số 08/2004/QĐ-TTg ngày 15/01/2004 của Thủ tướng Chính phủ đã chỉ

ra: “Đơn vị sự nghiệp là những đơn vị hoạt động trong các lĩnh vực sự nghiệp giáo dục; khoa học công nghệ; môi trường; y tế; văn hóa nghệ thuật; thể dục thể thao;

sự nghiệp kinh tế; dịch vụ việc làm do cơ quan Nhà nước có thẩm quyền thành lập Các đơn vị sự nghiệp được Nhà nước đầu tư cơ sở vật chất, bảo đảm chi phí hoạt động thường xuyên để thực hiện nhiệm vụ chính trị, chuyên môn được giao”.

Nghị định số 10/2002/NĐ-CP ngày 16/01/2002 của Chính phủ về chế độ tài

chính áp dụng cho các đơn vị sự nghiệp có thu, theo đó “Đơn vị sự nghiệp có thu là những đơn vị do Nhà nước thành lập, hoạt động có thu nhằm thực hiện cung cấp các dịch vụ xã hội công và các dịch vụ nhằm duy trì sự hoạt động bình thường của các ngành kinh tế quốc dân Các đơn vị này hoạt động trong các lĩnh vực sự nghiệp giáo dục; khoa học công nghệ; môi trường; y tế; văn hóa nghệ thuật; thể dục thể thao; sự nghiệp kinh tế; dịch vụ việc làm” [16]

Theo khái niệm này, các tiêu chí để xác định đơn vị sự nghiệp có thu đó là:

có văn bản ra quyết định thành lập đơn vị sự nghiệp của cơ quan có thẩm quyền ởTrung ương hoặc địa phương; được Nhà nước cấp một phần kinh phí để hoạt độngthực hiện nhiệm vụ chính trị, chuyên môn và được phép thực hiện một số khoản thutheo quy định của pháp luật; có tổ chức bộ máy, biên chế và bộ máy quản lý tàichính kế toán theo chế độ hiện hành; có mở tài khoản tại kho bạc Nhà nước

Tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ đưa ra khái

niệm đơn vị sự nghiệp công lập Theo đó “Đơn vị sự nghiệp công lập là những đơn

vị do cơ quan Nhà nước có thẩm quyền quyết định thành lập (đơn vị dự toán độc lập, có con dấu và tài khoản riêng, có tổ chức bộ máy kế toán theo quy định của Luật kế toán), hoạt động trong các lĩnh vực sự nghiệp giáo dục- đào tạo dạy nghề,

sự nghiệp y tế, đảm bảo xã hội, sự nghiệp văn hóa thông tin, sự nghiệp thể dục thể thao, sự nghiệp kinh tế và sự nghiệp khác.”

Như vậy, khái niệm đơn vị sự nghiệp công lập mới đưa ra về cơ bản thốngnhất với các khái niệm trước đây Tuy nhiên việc xóa bỏ khái niệm đơn vị sựnghiệp có thu theo Nghị định 10/2002/NĐ-CP cũng là một bước chuyển quan trọng.Theo đó, quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy,biên chế và tài chính không chỉ áp dụng cho các đơn vị sự nghiệp có nguồn thu màcòn được áp dụng đối với cả các đơn vị sự nghiệp không có nguồn thu hoặc cónguồn thu ít

Theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 10 năm 2012 về “cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập” thì: “Đơn vị

sự nghiệp y tế công lập”[13] là tổ chức do cơ quan nhà nước có thẩm quyền thànhlập và quản lý theo quy định của pháp luật, có tư cách pháp nhân, con dấu, tài khoảnvà

tổ chức bộ máy kế toán theo quy định của pháp luật về kế toán để thực hiện nhiệm

vụ cung cấp dịch vụ công hoặc phục vụ quản lý nhà nước trong các lĩnh vực chuyênmôn y tế như: Y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh; điều dưỡng và phục hồi chứcnăng; giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần; y dược cổ truyền; kiểm nghiệmdược, mỹ phẩm, trang thiết bị y tế; an toàn vệ sinh thực phẩm; dân số - kế hoạch hóagia đình; sức khỏe sinh sản; truyền thông giáo dục sức khỏe (sau đây gọi tắt là đơn

vị sự nghiệp

y tế)

Như vậy, Đơn vị sự nghiệp y tế công lập là cơ sở y tế công lập thuộc hệ thống

y tế quốc dân được Nhà nước thành lập và đầu tư về kinh phí và cơ sở vật chất, hoạtđộng chủ yếu bằng nguồn NSNN hoặc các khoản đóng góp phi vụ lợi nhằm cungcấp các dịch vụ có chất lượng cao phục vụ cho sự nghiệp chăm sóc sức khỏe và nhucầu phát triển của đất nước

Từ khái niệm đơn vị y tế công lập có thể đưa ra khái niệm bệnh viện cônglập: là đơn vị sự nghiệp công lập hoạt động trong lĩnh vực y tế được xác định dựavào các tiêu chuẩn sau: Có văn bản quyết định thành lập của cơ quan có thẩm quyền

ở Trung ương hoặc địa phương; được Nhà nước cung cấp kinh phí và tài sản đểthực hiện nhiệm vụ chính trị, chuyên môn và được phép thực hiện một số khoản thutheo quy định của Nhà nước; có tổ chức bộ máy, biên chế và bộ máy quản lý tàichính kế toán theo chế độ Nhà nước quy định; là đơn vị độc lập, có tư cách phápnhân, có con dấu và tài khoản riêng mở tại Kho bạc Nhà nước

1.1.2.2 Đặc điểm của bệnh viện công lập

Các đơn vị bệnh viện công lập hoạt động trong ngành y tế, với quy mô hoạtđộng khác nhau, đều có một số đặc điểm nhất định như sau:

Một là, đơn vị bệnh viện công lập là một tổ chức hoạt động theo nguyên tắc cung cấp dịch vụ công chứ không vì mục tiêu lợi nhuận.

Đây là những đơn vị do Nhà nước thành lập, hoạt động mục tiêu chủ yếu giúpNhà nước thực hiện vai trò của mình trong việc điều hành các hoạt động kinh tế -văn hoá - xã hội theo hướng hiệu quả công bằng Nhà nước tổ chức duy trì và tài trợcho các hoạt động của các đơn vị sự nghiệp nhằm mục đích cung cấp cho xã hộinhững sản phẩm dịch vụ đặc biệt để hỗ trợ cho các ngành, các lĩnh vực kinh tếhoạt động

bình thường, nâng cao dân trí, bồi dưỡng nhân tài, bảo đảm nguồn nhân lực, thúcđẩy hoạt động kinh tế phát triển và đạt hiệu quả cao hơn, bảo đảm và không ngừngnâng cao đời sống, sức khoẻ, văn hoá, tinh thần của nhân dân Vì vậy quá trình hoạtđộng của các đơn vị bệnh viện công lập chủ yếu là cung cấp dịch vụ công thực hiệnchức năng và các nhiệm vụ do Nhà nước giao là chính chứ không nhằm mục đích lợinhuận như các doanh nghiệp trong nền kinh tế.

Hai là, sản phẩm của đơn vị bệnh viện công lập là sản phẩm mang lại lợi ích chung, có tính bền vững và gắn bó hữu cơ với quá trình tạo ra của cải vật chất.

Những sản phẩm, dịch vụ do hoạt động sự nghiệp y tế tạo ra chủ yếu lànhững sản phẩm có giá trị về sức khoẻ, văn hoá, đạo đức và các giá trị xã hội…Những sản phẩm này là sản phẩm có thể ở dạng vật chất hoặc phi vật chất có thểdùng chung cho nhiều người Nhìn chung, đại bộ phận các sản phẩm của đơn vị sựnghiệp y tế là những sản phẩm có tính phục vụ không chỉ bó hẹp trong một ngànhmột lĩnh vực mà những sản phẩm đó khi tiêu dùng thường có tác dụng lan toả,truyền tiếp

Sản phẩm, dịch vụ của hoạt động sự nghiệp y tế cơ bản là những “hàng hoácông cộng” Mà “hàng hoá công cộng” có hai đặc điểm cơ bản: “không loại trừ” và

“không tranh giành” Đó là những hàng hoá mà việc tiêu dùng của người này khôngloại trừ việc tiêu dùng của người khác và không có ai có thể can thiệp ngăn chặnviệc người khác sử dụng sản phẩm dịch vụ đó

Những “hàng hoá công cộng” từ hoạt động sự nghiệp không những có giá trị

sử dụng mà nó còn có giá trị xã hội rất cao Việc sử dụng những loại sản phẩm nàygiúp cho quá trình sản xuất của cải vật chất được thuận lợi và có hiệu quả hơn Đốivới hoạt động sự nghiệp y tế mang lại sức khoẻ, tri thức, những hiểu biết cần thiết,giúp cho sự phát triển toàn diện của con người - nhân tố quan trọng đối với sự pháttriển kinh tế xã hội đất nước Vì vậy, hoạt động sự nghiệp y tế luôn gắn bó hữu cơ

và có tác động tích cực đến quá trình tái sản xuất xã hội

Ba là, hoạt động của đơn vị bệnh viện công lập luôn gắn liền và bị chi phối bởi các chương trình phát triển kinh tế xã hội.

Với chức năng của mình, Chính phủ luôn tổ chức duy trì và bảo đảm hoạt động

sự nghiệp y tế để thực hiện các nhiệm vụ phát triển kinh tế, xã hội Để thực hiện cácmục tiêu kinh tế xã hội nhất định, Chính phủ thực hiện các chương trình mục tiêuquốc gia như: Chương trình chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, Chương trình dân số kếhoạch hoá gia đình, Chương trình phòng chống một số bệnh dịch nguy hiểm vàHIV/AIDS, Chương trình xoá đói giảm nghèo… Với những chương trình mục tiêuquốc gia này chỉ có nhà nước mà cụ thể ở đây là các đơn vị sự nghiệp, bệnh việncông lập mới có thể thực hiện một cách triệt để và có hiệu quả bởi nếu để tư nhânthực hiện họ sẽ vì mục tiêu lợi nhuận là chính mà không quan tâm nhiều đến mụctiêu xã hội dẫn đến hạn chế việc tiêu dùng và kìm hãm sự phát triển hiệu quả côngbằng xã hội.

Bốn là, các đơn vị bệnh viện công lập có nguồn thu hợp pháp từ hoạt động sự nghiệp y tế

Là tổ chức do Nhà nước thành lập thực hiện nghiệp vụ chuyên môn, cung cấpnhững dịch vụ công nhằm thoả mãn nhu cầu thiết yếu của người dân Nhìn chungnguồn tài chính cơ bản phục vụ cho hoạt động của các đơn vị sự nghiệp này do ngânsách nhà nước cấp Tuy nhiên với sự đa dạng của hoạt động sự nghiệp trong lĩnhvực y tế cũng như những khó khăn của NSNN và với mục tiêu để đảm bảo tính hiệuquả trong các hoạt động của các đơn vị bệnh viện, Nhà nước đã cho phép đơn vị sựnghiệp, bệnh viện công lập thực hiện cơ chế tự chủ tài chính thông qua việc giao cho

họ quyền được khai thác nguồn thu trong phạm vi chức năng và nhiệm vụ của đơn

vị và được bố trí một số khoản chi một cách chủ động [16]

1.2 Cơ chế tự chủ trong quản lý tài chính đối với các bệnh viện công lập

1.2.1 Khái niệm cơ chế tự chủ trong quản lý tài chính

Có nhiều quan điểm khác nhau về cơ chế, nhưng quan điểm chung nhất: cơchế là quá trình chuyển động dây chuyền của các bộ phận cấu thành hệ thống, trong

đó có bộ phận khởi động và chủ động, các bộ phận bị động trung gian (bộ phậntruyền dẫn) và bộ phận bị động cuối cùng (công, quả)

Cơ chế quản lý là một hệ thống các nguyên tắc, hình thức, phương pháp quản

lý trong những giai đoạn khác nhau áp dụng cho những đối tượng khác nhau, nhữngkhâu khác nhau trong việc quản lý xã hội

Tự chủ là các chủ thể có quyền tự quyết, hành động trong khuôn khổ pháp

luật, có tính chủ động và năng động trong việc điều hành các hoạt động của mình.

Xét trên góc độ quản lý tài chính, cơ chế tự chủ tài chính là việc cơ quan quản

lý cấp trên (chủ thể quản lý) cho phép đơn vị cấp dưới (chủ thể bị quản lý) đượcphép chủ động điều hành, tự quyết các hoạt động tài chính trong khuôn khổ phápluật về quản lý tài chính với mục đích nâng cao hiệu quả hoạt động của đơn vị

Cùng với việc trao quyền tự chủ tài chính cho các đơn vị, cơ quan cấp trêncũng yêu cầu đơn vị được trao quyền tự chủ phải chịu trách nhiệm về quyền quyếtđịnh của mình Đơn vị phải thực hiện tự đánh giá và tự giám sát việc thực hiện cácquy định theo đúng quy định của pháp luật về quản lý tài chính và lĩnh vực khácđược trao quyền tự chủ, sẵn sàng giải trình và công khai hóa các hoạt động của đơn

vị mình, đồng thời phải tự chịu trách nhiệm về kết quả hoạt động của đơn vị mình

Tự chủ và tự chịu trách nhiệm gắn liền với nhau để nâng cao hiệu quả hoạt động củacác đơn vị và đảm bảo hoạt động đó luôn đúng theo quy định của pháp luật

Trước năm 2015 tại Việt Nam, cơ chế tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệpcông lập nói chung và cơ chế tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp y tế công lập nóiriêng được quy định tại Nghị định số 16/2015/NĐ-CP thay cho nghị định số43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ và nhiều văn bản hướng dẫn, điềuchỉnh bổ sung cho Nghị định 43/2006/NĐ- CP Trong đó đơn vị sự nghiệp công lậpđược trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong việc tạo lập và sử dụng nguồn tàichính để thực hiện các nhiệm vụ trong lĩnh vực hoạt động của mình

Như vậy, cơ chế tự chủ tài chính là cơ chế quản lý nhằm tăng cường quyền tự

chủ, tự chịu trách nhiệm cho các đơn vị sự nghiệp có thu về các mặt hoạt động tàichính, tổ chức bộ máy và sắp xếp lao động qua đó làm tăng chất lượng hoạt độngcung cấp dịch vụ công của đơn vị

1.2.2 Sự cần thiết phải thực hiện cơ chế tự chủ trong quản lý tài chính ở bệnh viện công lập

Các đơn vị sự nghiệp công lập thuộc lĩnh vực y tế trước đây hoạt động không khác bao nhiêu so với các đơn vị hành chính, biểu hiện:

Về tài chính: cơ sở y tế công lập là đơn vị dự toán như cơ quan hành chính,chỉ dựa vào một số nguồn đầu tư từ NSNN cấp theo dự toán được duyệt, khi chicũng tương tự; Kế hoạch và chương trình hoạt động thường được cấp trên giao cụthể và do cấp trên quyết định, ngoài danh mục kế hoạch không có kinh phí để thựchiện

Về tổ chức cán bộ: cấp trên quyết định biên chế không chỉ cho toàn đơn vị

mà cả đến cấp dưới trực thuộc

Chính cơ chế quản lý như trên, các cơ sở y tế công lập có rất ít quyền chủđộng trong các loại hoạt động chủ yếu của mình, trong khi đó đây là một loại hoạtđộng có tính chuyên môn sâu, cán bộ quản lý cấp trên không thể nhanh chóng hiểu

rõ được nên việc đưa ra quyết định quản lý đúng đắn kịp thời là rất khó

Khi chuyển sang cơ chế kinh tế thị trường, các đơn vị sự nghiệp y tế phải đốidiện với nhiều thách thức trước yêu cầu của xã hội về số lượng và chất lượng dịch

vụ cung ứng Đặc biệt là đối với đơn vị y tế trung ương, các đơn vị này đã rất lúngtúng do nhu cầu về KCB tăng lên đột biến trong khi khả năng cung cấp của ngânsách là có hạn, đồng thời bó buộc về mặt cơ chế tài chính không tạo ra động lực bứtphá trong hoạt động quản lý tài chính của đơn vị Cơ chế “xin - cho” đã được thựchiện trong một thời gian dài, sự bao cấp quá nhiều từ phía Nhà nước đã làm cho cácđơn vị sự nghiệp hoạt động cứng nhắc và kém hiệu quả Do vậy, để nâng cao hiệuquả hoạt động của khu vực công cần thiết phải thay đổi cơ chế quản lý theo cơ chế

tự chủ, tự chịu trách nhiệm

Với quan điểm mới về hoạt động của đơn vị sự nghiệp công lập lĩnh vực y tế

là đơn vị cung ứng dịch vụ công đáp ứng trực tiếp nhu cầu về dịch vụ KCB cho conngười Dịch vụ này có thể thu tiền thông qua viện phí vì đây là dịch vụ công, khôngthuần túy có thể xã hội hóa được Chính vì vậy, có thể thực hiện cơ chế quản lý đốivới các đơn vị sự nghiệp này theo hướng tăng cường quyền tự chủ của các đơn vị đểthu hút sự tham gia của xã hội và mở rộng cung ứng dịch vụ Từ nhận thức mới này,Nhà nước đã có những cởi mở về mặt cơ chế, đánh dấu sự thay đổi cơ chế quản lý là

sự ra đời của Nghị định số 10/2002/NĐ-CP ngày 16/01/2002 của Chính phủ (sauđây gọi tắt là Nghị định 10) về việc trao quyền tự chủ tài chính cho các đơn vị sựnghiệp có thu Tuy nhiên, tự chủ theo Nghị định 10 còn ở phạm vi hẹp, Nhà nướcmới chỉ trao quyền tự chủ về tài chính là chủ yếu mà các quyền khác vẫn bị hạn chếnên các đơn vị còn gặp khó khăn trong quá trình hoạt động

Nghị định số 43 và tiếp theo là Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/12/2012(sau đây gọi tắt là Nghị định 85) của Chính Phủ "về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính

đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh củacác cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập" thực sự đem lại sự đổi mới và phát triểntoàn diện cho các đơn vị sự nghiệp công lập đặc biệt là các đơn vị sự nghiệp cônglập hoạt động trong lĩnh vực y tế đã tạo quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thựchiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính cho các đơn vị sự nghiệp cônglập, đặc biệt là các đơn vị sự nghiệp y tế Việc trao quyền tự chủ cho các đơn vịkhông phải là “tự chủ tuyệt đối” mà là tự chủ luôn gắn liền với trách nhiệm Cơ chếquản lý mới tạo điều kiện phát huy quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm của các đơn vị

sự nghiệp công lập lĩnh vực y tế nhằm khai thác tối đa tiềm năng, đồng thời thúc đẩyviệc quản lý và sử dụng các nguồn tài chính một cách tiết kiệm, có hiệu quả Cụ thểtrên các mặt sau:

Đơn vị sự nghiệp y tế công lập được quyền tự chủ lớn hơn trong việc xácđịnh tổ chức bộ máy và nhân sự phù hợp với chức năng, nhiệm vụ được giao Trên

cơ sở đó xác định số biên chế hợp lý, tinh giản những lao động dư thừa hoặc làmviệc không hiệu quả

- Đơn vị cũng được chủ động hơn trong việc quản lý và tổ chức thực hiệnnhiệm vụ được giao, được liên doanh, liên kết, hợp đồng cung ứng dịch vụ… nhờ đógóp phần đa dạng hóa các hoạt động cung ứng dịch vụ

- Đơn vị được trao quyền lớn hơn trong quản lý tài chính, thủ trưởng đơn vịđược quyết định các khoản thu và nhiệm vụ chi đối với phần kinh phí được giao tựchủ

- Với phần kinh phí dôi ra sau khi trang trải các chi phí hoạt động và trích lậpcác quỹ theo quy định, các đơn vị này được sử dụng để tăng thêm thu nhập chongười lao động Mức tăng thu nhập này không giới hạn đối với các đơn vị tự đảmbảo toàn bộ kinh phí chi thường xuyên

- Việc chi trả thu nhập cho người lao động được thực hiện dựa vào mức đónggóp của mỗi người

Những đổi mới nói trên đã tạo một sức sống mới cho các đơn vị sự nghiệpcông lập lĩnh vực y tế, góp phần đa dạng hóa các hoạt động cung ứng dịch vụ cũngnhư nâng cao chất lượng dịch vụ đáp ứng nhu cầu ngày càng lớn của xã hội Vàchính trong sự thay đổi về cơ chế tài chính mới đòi hỏi công tác quản lý tài chínhphải luôn luôn được tăng cường [16]

1.2.3 Mục tiêu thực hiện cơ chế tự chủ trong quản lý tài chính ở các bệnh viện

tế Thực hiện cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm, đơn vị sự nghiệp công lập lĩnh vực

y tế thực sự phát huy có hiệu quả khi nó không làm giảm quyền lực thực thụ củaNhà nước trong công tác quản lý về y tế

- Tăng tính chủ động, năng động trong việc điều hành các hoạt động của cácđơn vị trong đó có các hoạt động tài chính nhằm hướng tới mục tiêu cuối cùng lànâng cao chất lượng dịch vụ y tế

- Thực hiện chủ động, năng động trong việc điều hành các hoạt động của cácđơn vị trong đó có hoạt động tài chính nhằm hướng tới mục tiêu cuối cùng là nângcao chất lượng dịch vụ y tế

- Thực hiện chủ trương xã hội hóa y tế, huy động sự đóng góp của cộng đồng

xã hội để phát triển các hoạt động sự nghiệp (HĐSN), từng bước giảm dần bao cấpcủa Nhà nước [15]

1.3 Nội dung tự chủ trong quản lý tài chính ở bệnh viện công lập

Nội dung cơ chế tự chủ trong quản lý tài chính ở bệnh viện công lập đượcquy định cụ thể tại hai nghị định gồm: Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14

tháng 02 năm 2015 của Chính phủ “Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập” và Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 10 năm 2012 về “cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập” [8] Các

nghị định này quy định rõ quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính đối vớitừng loại hình đơn vị sự nghiệp công lập nói chung, đơn vị sự nghiệp công lập lĩnhvực y tế nói riêng Theo đó, đơn vị sự nghiệp y tế công lập mang đặc điểm của đơn

vị sự nghiệp tự bảo đảm toàn bộ và tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động cần tuânthủ theo cơ chế tự

chủ trong quản lý tài chính Các nội dung cụ thể như sau:

1.3.1 Tự chủ trong quản lý nguồn thu

a) Nguồn thu của đơn vị sự nghiệp y tế công gồm:

* Nguồn kinh phí do ngân sách nhà nước cấp

Đơn vị muốn nhận được kinh phí phải tuân thủ đầy đủ, nghiêm túc các quyđịnh của Luật NSNN từ khâu lập, chấp hành đến quyết toán nguồn NSNN cấp Đơn

vị chỉ được cấp kinh phí NSNN khi có trong dự toán được duyệt, chi đúng tiêuchuẩn định mức, có đầy đủ hồ sơ chứng minh việc chi tiêu của đơn vị Đây chính lànét đổi mới trong việc quản lý và điều hành ngân sách so với cơ chế cũ Việc phânloại đơn vị sự nghiệp có thu dựa trên khả năng đảm bảo chi phí hoạt động thườngxuyên để từ đó có cơ sở cấp ngân sách là một biện pháp nhằm giảm bớt gánh nặngcho NSNN đồng thời tăng cường tính chủ động cho các đơn vị sự nghiệp có thu

* Nguồn thu từ hoạt động sự nghiệp

Nguồn thu chính hiện nay của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập là từ phí y

tế và nhân tố ảnh hưởng lớn đến nguồn thu này chính là mức thu phí

- Phần được để lại từ số thu phí cho đơn vị sử dụng theo quy định của nhà nước

- Thu từ hoạt động dịch vụ

- Thu từ hoạt động sự nghiệp khác (nếu có)

* Nguồn viện trợ, tài trợ, quà biếu, tặng, cho (nếu có) theo quy định của pháp luật.

* Nguồn khác theo quy định của pháp luật:

- Nguồn vốn vay của các tổ chức tín dụng, huy động của cán bộ, viên chứctrong đơn vị…

- Nguồn vốn tham gia liên doanh liên kết của các tổ chức, cá nhân trong vàngoài nước theo quy định của pháp luật

b) Đơn vị được tự chủ các khoản thu và mức thu theo quy định như sau:

- Đơn vị sự nghiệp y tế công lập được cơ quan nhà nước có thẩm quyền giaothu phí, lệ phí phải thực hiện thu đúng, thu đủ theo mức thu và đối tượng thu do cơquan nhà nước có thẩm quyền quy định Trường hợp cơ quan nhà nước có thẩmquyền quy định khung mức thu, đơn vị căn cứ nhu cầu chi phục vụ cho hoạt động,khả năng đóng góp của xã hội để quyết định mức thu cụ thể cho phù hợp với từngloại hoạt động, từng đối tượng, nhưng không vượt quá khung mức thu do cơ quannhà nước có

thẩm quyền quy định.

- Đối với sản phẩm hàng hóa, dịch vụ được cơ quan nhà nước đặt hàng thìmức thu theo đơn giá do cơ quan nhà nước có thẩm quyền quy định; trường hợp sảnphẩm chưa được cơ quan nhà nước có thẩm quyền quy định giá, thì mức thu đượcxác định trên cơ sở dự toán chi phí được cơ quan tài chính cùng cấp thẩm định chấpthuận

Đối với những hoạt động dịch vụ theo hợp đồng với các tổ chức, cá nhântrong và ngoài nước, các hoạt động liên doanh, liên kết đơn vị được quyết định cáckhoản thu, mức thu cụ thể theo nguyên tắc đảm bảo đủ bù đắp chi phí và có tích lũy

- Có thể thấy cơ chế quản lý đối với nguồn ngoài ngân sách linh hoạt hơn,mang tính thị trường hơn so với nguồn NSNN cấp, tính tự chủ tự chịu bảo chi phíhoạt động và đơn vị sự nghiệp tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động được quyếtđịnh một số mức chi quản lý, chi hoạt động nghiệp vụ cao hoặc thấp hơn mức chi do

cơ quan nhà nước có thẩm quyền quy định Thủ trưởng đơn vị do ngân sách nhànước đảm bảo toàn bộ kinh phí hoạt động được quyết định một số mức chi quản lý,chi hoạt động nghiệp vụ, nhưng tối đa không vượt quá mức chi do cơ quan nhà nước

có thẩm quyền quy định

Đối với khoản tiền lương, tiền công đơn vị được chi như sau:

- Đối với những hoạt động thực hiện chức năng, nhiệm vụ nhà nước giao, chiphí tiền lương, tiền công cho cán bộ, viên chức và người lao động (gọi tắt là ngườilao động), đơn vị tính theo lương cấp bậc, chức vụ do nhà nước quy định Trongtrường hợp nguồn thu không bảo đảm như dự kiến, thủ trưởng đơn vị phải xem xét,xác định lại quỹ lương cho phù hợp

- Đối với những hoạt động cung cấp sản phẩm do nhà nước đặt hàng có đơngiá tiền lương trong đơn giá sản phẩm được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt, đơn

vị tính theo đơn giá tiền lương theo quy định Trường hợp sản phẩm chưa được cơquan có thẩm quyền quy định đơn giá tiền lương, đơn vị tính theo lương cấp bậc,chức vụ do nhà nước quy định

- Đối với những hoạt động dịch vụ có hạch toán chi phí riêng, thì chi phí tiềnlương, tiền công cho người lao động được áp dụng theo chế độ tiền lương trongdoanh nghiệp nhà nước Trường hợp không hạch toán riêng chi phí, đơn vị tính theolương cấp bậc, chức vụ do nhà nước quy định

- Nhà nước khuyến khích đơn vị sự nghiệp tăng thu, tiết kiệm chi, thực hiệntính giản biên chế, tăng thêm thu nhập cho người lao động trên cơ sở hoàn thànhnhiệm vụ được giao, sau khi thực hiện đầy đủ nghĩa vụ với ngân sách nhà nước; tùytheo kết quả hoạt động tài chính trong năm, đơn vị được xác định tổng mức chi trảthu nhập cho người lao động trong năm.

Việc chi trả thu nhập cho người lao động trong đơn vị thực hiện theo nguyêntắc: người nào có hiệu suất công tác cao, đóng góp nhiều cho việc tăng thu, tiết kiệmchi được trả nhiều hơn Thủ trưởng đơn vị chi trả thu nhập theo quy chế chi tiêu nội

bộ của đơn vị [8]

1.3.2 Tự chủ trong quản lý, sử dụng các quỹ

Cuối năm, căn cứ vào kết quả hoạt động tài chính sau khi trang trải các khoảnchi phi và các khoản chi khác, số chênh lệch thu lớn hơn chi, thường sử dụng phân

bổ theo quy định cụ thể trong Quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị và sử dụng theođúng mục đích của các quỹ

- Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp: dùng để đầu tư, phát triển nâng caohoạt động sự nghiệp, bổ sung vốn đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, mua sắm trangthiết bị, phương tiện làm việc, chi áp dụng tiến bộ khoa học kỹ thuật công nghệ, trợgiúp thêm đào tạo, huấn luyện nâng cao tay nghề năng lực công tác cho cán bộ, viênchức đơn vị; được sử dụng góp vốn liên doanh liên kết với các tổ chức, cá nhântrong và ngoài nước để tổ chức hoạt động dịch vụ phù hợp với chức năng, nhiệm vụđược giao và khả năng của đơn vị và theo quy định của pháp luật Việc sử dụng Quỹ

do thủ trưởng đơn vị quyết định theo quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị

- Quỹ dự phòng ổn định thu nhập: dùng để đảm bảo thu nhập cho người laođộng trong trách nhiệm của đơn vị từ đó được tăng cường hơn [8]

1.3.3 Tự chủ trong quản lý chi

Tại các đơn vị sự nghiệp công lập, các khoản chi được phân chia thành: khoảnchi thường xuyên và khoản chi không thường xuyên Căn cứ vào nhiệm vụ đượcgiao và khả năng nguồn tài chính, cũng như Quy chế chi tiêu nội bộ của mỗi đơn vị,Thủ trưởng đơn vị được quyết định một số mức chi quản lý, chi hoạt động nghiệp

vụ cao hoặc thấp hơn mức chi do cơ quan nhà nước có thẩm quyền quy định tùythuộc vào loại hình của đơn vị do Ngân sách nhà nước đảm bảo kinh phí như thế

- Căn cứ tính chất công việc, Thủ trưởng đơn vị được quyết định phương thứckhoán chi phí cho từng bộ phận, đơn vị trực thuộc.

- Quyết định đầu tư xây dựng, mua sắm mới và sửa chữa lớn tài sản thực hiệntheo quy định của pháp luật và quy định tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP Căn cứvào nhiệm vụ được giao và khả năng nguồn tài chính, đối với các khoản chi thườngxuyên, Thủ trưởng đơn vị tự đảm trách đối với trường hợp nguồn thu bị giảm sút,không đảm bảo kế hoạch đề ra

- Quỹ khen thưởng: dùng để thưởng định kỳ, đột xuất cho tập thể, cá nhântrong và ngoài đơn vị theo hiệu quả công việc và thành tích đóng góp vào hoạt độngcủa đơn vị Mức thưởng do thủ trưởng đơn vị quyết định theo quy chế chi tiêu nội

bộ của đơn vị

- Quỹ phúc lợi: dùng để xây dựng, sửa chữa các công trình phúc lợi, chi chocác hoạt động phúc lợi tập thể của người lao động trong đơn vị; trợ cấp khó khăn độtxuất cho người lao động, kể cả trưởng hợp nghỉ hưu, nghỉ mất sức; chi thêm chongười lao động trong biên chế thực hiện tinh giản biên chế Thủ trưởng đơn vị quyếtđịnh việc sử dụng quỹ theo quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị [8]

1.3.4 Tự chủ trong quản lý, sử dụng tài sản

Đơn vị sự nghiệp y tế công lập thực hiện đầu tư, mua sắm, quản lý, sử dụng tàisản nhà nước theo quy định của pháp luật về quản lý tài sản nhà nước tại đơn vị sựnghiệp Đối với tài sản cố định sử dụng vào hoạt động dịch vụ phải thực hiện tríchkhấu hao thu hồi vốn theo quy định áp dụng cho các doanh nghiệp nhà nước Số tiềntrích khấu hao tài sản cố định và tiền thu từ thanh lý tài sản thuộc nguồn vốn ngânsách nhà nước đơn vị được để lại bổ sung Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp

Số tiền trích khấu hao, tiền thu thanh lý tài sản thuộc nguồn vốn vay đượcdùng để trả nợ vay Trường hợp đã trả đủ nợ vay, đơn vị được để lại bổ sung Quỹphát triển

hoạt động sự nghiệp đối với số còn lại (nếu có) [8]

1.3.5 Quản lý chênh lệch thu- chi

Hàng năm sau khi trang trải các khoản chi phí, nộp thuế và các khoản khác theo quy định, phần chênh lệch thu lớn hơn chi (nếu có) đơn vị được sử dụng theo trình tự

sau:

* Đối với đơn vị tự đảm bảo chi phí hoạt động:

+ Trích tối thiểu 25% để lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp;

+ Trả thu nhập tăng thêm cho người lao động;

+ Trích lập Quỹ khen thưởng, Quỹ phúc lợi, Quỹ dự phòng ổn định thu nhập.Đối với Quỹ khen thưởng và Quỹ phúc lợi, mức trích tối đa không quá 3 tháng tiềnlương, tiền công và thu nhập tăng thêm bình quân thực hiện trong năm

Mức trả thu nhập tăng thêm, trích lập các quỹ do Thủ trưởng đơn vị sự nghiệpquyết định theo quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị

Đối với đơn vị tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động:

+ Trích tối thiểu 25% để lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp;

+ Trả thu nhập tăng thêm cho người lao động theo quy định;

+ Trích lập Quỹ khen thưởng, Quỹ phúc lợi, Quỹ dự phòng ổn định thu nhập.Đối với Quỹ khen thưởng và Quỹ phúc lợi mức trích tối đa không quá 3 tháng tiềnlương, tiền công và thu nhập tăng thêm bình quân thực hiện trong năm

Trường hợp chênh lệch thu lớn hơn chi trong năm bằng hoặc nhỏ hơn một lầnquỹ tiền lương cấp bậc, chức vụ trong năm, đơn vị được sử dụng để trả thu nhậptăng thêm cho người lao động, trích lập 4 quỹ: Quỹ dự phòng ổn định thu nhập, Quỹkhen thưởng, Quỹ phúc lợi, Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, trong đó, đối vớiQuỹ khen thưởng và Quỹ phúc lợi tối đa không quá 3 tháng tiền lương, tiền công vàthu nhập tăng thêm bình quân thực hiện trong năm Mức trả thu nhập tăng thêm,trích lập các quỹ do Thủ trưởng đơn vị quyết định theo quy chế chi tiêu nội bộ củađơn vị

* Đối với đơn vị do ngân sách nhà nước đảm bảo toàn bộ chi phí hoạt động:

- Chi trả thu nhập tăng thêm cho người lao động, tổng mức chi trả thu nhậptrong năm của đơn vị không quá hai lần quỹ tiền lương cấp bậc chức vụ trong năm

do nhà nước quy định

- Chi khen thưởng cho tập thể, cá nhân trong và ngoài đơn vị theo hiệu quả công

việc và thành tích đóng góp vào hoạt động của đơn vị Mức thưởng do thủ trưởng đơn vị quyết định theo quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị;

- Chi phúc lợi, trợ cấp khó khăn đột xuất cho người lao động, kể cả trường hợpnghỉ hưu, nghỉ mất sức; chi thêm cho người lao động trong biên chế thực hiện tinhgiản biên chế Mức chi cụ thể do Thủ trưởng đơn vị quyết định theo quy chế chi tiêunội bộ của đơn vị;

- Chi tăng cường cơ sở vật chất của đơn vị;

Nếu xét thấy khả năng tiết kiệm kinh phí không ổn định, đơn vị có thể lập Quỹ

dự phòng ổn định thu nhập để đảm bảo thu nhập cho người lao động [8]

1.3.6 Tự chủ trong quản lý chu trình ngân sách của Bệnh viện

Chu trình ngân sách hay còn gọi là quy trình ngân sách dùng để chỉ toàn bộhoạt động của một ngân sách kể từ khi bắt đầu hình thành cho đến khi kết thúcchuyển sang ngân sách mới Một chu trình ngân sách gồm 3 khâu nối tiếp nhau, đólà: lập ngân sách; chấp hành ngân sách và quyết toán ngân sách Chu trình ngân sáchthường bắt đầu từ trước một năm ngân sách và kết thúc sau năm ngân sách Trongmột năm ngân sách đồng thời diễn ra cả ba khâu nối tiếp nhau, đó là: chấp hànhngân sách của chu trình ngân sách hiện tại; quyết toán ngân sách của chu trình ngânsách trước đó và lập ngân sách cho chu trình tiếp theo

1.3.6.1 Lập ngân sách (lập dự toán ngân sách)

Lập dự toán ngân sách là công việc khởi đầu có ý nghĩa quyết định đến toàn

bộ các khâu của chu trình quản lý ngân sách Lập dự toán ngân sách thực chất là dựtoán các khoản thu - chi đúng đắn có cơ sở khoa học, cơ sở thực tiễn sẽ có tác dụngquan trọng trong quá trình thực hiện ngân sách

*Yêu cầu lập ngân sách:

- Bảo đảm việc xây dựng dự toán thu - chi ngân sách dựa trên chế độ, chínhsách, hệ thống các quy định của luật pháp

- Bảo đảm việc xây dựng dự toán thu - chi ngân sách tiến hành đúng với trình

tự và thời gian quy định

- Bảo đảm mối quan hệ đúng đắn giữa kế hoạch hiện vật và kế hoạch giá trịthông qua việc thiết lập dự toán thu chi của ngân sách trong bối cảnh giá cả có sựbiến động

*Căn cứ lập ngân sách

Thực chất dự toán ngân sách là sự phản ánh nhu cầu động viên, phân phối và

sử dụng nguồn vốn ngân sách nhằm đáp ứng một cách tích cực các dự án phát triểnkinh tế - xã hội và nhu cầu chi tiêu của bộ máy nhà nước Vì vậy để dự toán ngânsách biến thành hiện thực, khi lập dự toán phải dựa vào những căn cứ sau:

- Lập dự toán ngân sách trước hết phải dựa vào phương hướng, chủ trương,nhiệm vụ phát triển kinh tế của đơn vị Dựa vào căn cứ này, đảm bảo cho việc lập dựtoán ngân sách xác định được mục tiêu và nhiệm vụ cần động viên khai thác nguồnthu của ngân sách cũng như việc phân phối và sử dụng quỹ ngân sách đảm bảo đượcyêu cầu tiết kiệm và hiệu quả

- Lập dự toán ngân sách còn phải dựa vào các chỉ tiêu của kế hoạch phát triểnkinh tế, xã hội của đơn vị trong niên độ kế hoạch

- Dựa vào hệ thống các chính sách, chế độ, tiêu chuẩn, định mức thu - chi của ngân

sách

- Ngoài ra việc lập dự toán ngân sách phải căn cứ vào kết quả phân tích thựchiện dự toán trong thời gian qua Đây là căn cứ quan trọng bổ sung những kinh nghiệm cần thiết trong việc lập dự toán trong kỳ kế hoạch

- Xác lập đồng bộ hệ thống chính sách, chế độ động viên thích hợp đảm bảokhuyến khích nâng cao năng suất lao động, đảm bảo mức độ động viên của đơn vị

- Nâng cao công tác tuyên truyền chính sách chế độ thu làm cho mọi thànhviên thấy rõ trách nhiệm của mình trong việc thực hiện nhiệm vụ

- Kiện toàn tổ chức bộ máy theo nguyên tắc thống nhất, nâng cao hiệu lực của

bộ máy, đảm bảo gọn nhẹ, hiệu quả cao

- Đổi mới và hoàn thiện công tác quản lý thu từ khâu lập kế hoạch, giao kế hoạch

thu đến khâu tổ chức công tác đôn đốc thu nộp, công tác kế hoạch kế toán thu.

- Tăng cường công tác bồi dưỡng, nâng cao nghiệp vụ của cán bộ quản lý thu

*Tổ chức chấp hành dự toán chi là đảm bảo đầy đủ kịp thời nguồn kinh phícủa ngân sách cho bộ máy hoạt động của đơn vị và thực hiện các trương trình đãđược hoạch định trong năm kế hoạch Thực chất của việc chấp hành dự toán chi là tổchức việc cấp phát kinh phí sao cho tiết kiệm và đạt hiệu quả cao

Để đạt được điều đó việc chấp hành dự toán chi cần phải thực hiện các yêucầu và nội dung sau:

Thực hiện cấp, phát kinh phí trên cơ sở hệ thống các định mức, thường xuyên

rà soát bổ sung những định mức mới, xóa bỏ những định mức lạc hậu, đảm bảo cho

hệ thống định mức, tiêu chuẩn có tính khoa học, tính thực tiễn cao

Bảo đảm việc cấp phát kinh phí theo kế hoạch được duyệt, Do dó, cần phảiquy định chế độ lập và duyệt kế hoạch cấp phát hàng quý vừa đơn giản, vừa khoahọc đảm bảo cấp phát theo kế hoạch đồng thời phải thực hiện nghiêm ngặt khoản dựtrữ kinh phí để xử lý khi có nhu cầu đột xuất hoặc mất cân đối giữa thu - chi trongquá trình thực hiện

Triệt để thực hiện nguyên tắc thanh toán trực tiếp, nghĩa là mọi khoản kinhphí cho trả từ ngân sách phải do Kho bạc trực tiếp thanh toán

* Xây dựng thu - chi theo quý

Xây dựng thu - chi theo quý có ý nghĩa quan trọng trong việc chấp hành ngânsách, thông qua việc lập dự toán thu - chi quý có thể đánh giá được khả năng hoànthành dự toán ngân sách, tìm ra được những mặt yếu kém, tồn tại để tìm biện phápkhắc phục

Yêu cầu xây dựng dự toán thu - chi quý có thể đánh giá được khả năng pháttriển nguồn thu quý trên cơ sở phân tích các hoạt động kinh tế, dự kiến khả nănghình thành các nguồn thu mới

1.3.6.3.Quyết toán ngân sách

Quyết toán ngân sách là khâu cuối cùng trong chu trình quản lý ngân sách.Thông qua quyết toán có thể cho ta thấy bức tranh toàn cảnh về hoạt động tài chínhcủa đơn vị Từ đó rút ra những kinh nghiệm cần thiết trong quá trình quản lý điềuhành ngân sách Do đó yêu cầu của quyết toán ngân sách phải đảm bảo tính chính

1.3.7 Thanh tra, kiểm tra, kiểm soát tài chính

* Đơn vị sự nghiệp y tế công lập thực hiện kiểm tra, kiểm soát các khoản chitheo hướng dẫn tại Thông tư số 81/2006/TT-BTC ngày 06/9/2006 và Thông tư153/2007/TT-BTC sửa đổi, bổ sung Thông tư số 81/2006/TT-BTC hướng dẫn chế

độ kiểm soát chi đối với đơn vị sự nghiệp công lập thực hiện quyền tự chủ, tự chịutrách nhiệm Cụ thể như sau:

- Đơn vị sự nghiệp công lập thực hiện việc hạch toán kế toán theo đúng chế

độ kết toán áp dụng cho các đơn vị sự nghiệp

- Các đơn vị sự nghiệp thực hiện chế độ tự chủ phải mở tài khoản tại Kho bạcNhà nước để thuận tiện cho quá trình kiểm tra kiểm soát các khoản chi qua kho bạcnhà nước

- Đối với các khoản thu, chi dịch vụ, liên doanh, liên kết, đơn vị sự nghiệpthực hiện chế độ tự chủ có thể mở tài khoản tại Kho bạc nhà nước hoặc ngân hàng

để giao dịch thanh toán Kho bạc nhà nước không kiểm soát các khoản thu, chi nàycủa đơn vị

- Tất cả các khoản chi NSNN phải được kiểm tra kiểm soát trong quá trìnhchi trả, thanh toán Các khoản chi phải có trong dự toán NSNN được cấp có thẩmquyền giao; đúng chế độ tiêu chuẩn, định mức chi NSNN do cơ quan nhà nước cóthẩm quyền quy định hoặc mức chi theo quy chế chi tiêu nội bộ do đơn vị quy định;được thủ trưởng đơn vị sự nghiệp hoặc người được uỷ quyền quyết định chi

* Bộ Y tế: là đơn vị dự toán cấp I có trách nhiệm xét duyệt và thông báo kếtquả xét duyệt quyết toán năm đối với các đơn vị dự toán cấp dưới trực thuộc theoquy định, bao gồm một số nội dung chính như sau:

- Kiểm tra từng chứng từ thu phí, lệ phí và các khoản thu khác được giaoquản lý, thu nộp ngân sách nhà nước theo quy định của pháp luật (nếu có);

- Kiểm tra tính chính xác và pháp lý của dự toán chi ngân sách được giao,bảo đảm khớp đúng với dự toán được cấp có thẩm quyền giao về tổng mức và chitiết theo từng lĩnh vực chi (kể cả dự toán bổ sung, điều chỉnh trong năm) Riêng đốivới dự toán chi từ nguồn viện trợ thực hiện theo quy định hiện hành về chế độ quản

lý tài chính Nhà nước đối với nguồn viện trợ không hoàn lại;

- Kiểm tra tính hợp pháp của từng khoản chi, bảo đảm khoản chi phải cótrong dự toán ngân sách nhà nước được giao, đúng chế độ, tiêu chuẩn, định mức chi

do cơ quan nhà nước có thẩm quyền quy định hoặc mức chi theo Quy chế chi tiêunội bộ của đơn vị và đã được Thủ trưởng đơn vị hoặc người được uỷ quyền quyếtđịnh chi;

- Kiểm tra việc mua sắm, quản lý và xử lý tài sản; việc tổ chức đấu thầu,thẩm định giá đối với những khoản chi mua sắm, sửa chữa lớn; bảo đảm việc muasắm, quản lý và sử dụng tài sản theo đúng các quy định của pháp luật;

- Kiểm tra việc thực hiện các kiến nghị của cơ quan nhà nước có thẩm quyềnqua công tác kiểm toán, thanh tra, xét duyệt hoặc thẩm định quyết toán

* Kiểm toán Nhà nước, Thanh tra:

- Hoạt động kiểm toán của Kiểm toán Nhà nước là việc kiểm tra, đánh giá vàxác nhận tính đúng đắn, trung thực của báo cáo tài chính; việc tuân thủ pháp luật;tính kinh tế, hiệu lực và hiệu quả trong quản lý, sử dụng ngân sách, tiền và tài sảnnhà nước

- Hoạt động thanh tra là nhằm giúp cơ quan, tổ chức, cá nhân thực hiện đúngcác quy định của pháp luật [8]

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tự chủ trong quản lý tài chính tại các bệnh viện công lập

1.4.1 Các yếu tố bên ngoài

1.4.1.1 Cơ chế chính sách

* Cơ chế quản lý tài chính

Cơ chế quản lý tài chính là tổng thể các phương pháp, công cụ và hình thứctác động lên một hệ thống để liên kết phối hợp hành động giữa các bộ phận thànhviên trong hệ thống nhằm đạt được mục tiêu cuối cùng của quản lý Quyết định sựthành công hay thất bại trong quản lý nói chung và trong quản lý thu - chi tại đơn vịnói riêng, đó chính là phương pháp và công cụ quản lý

Cơ chế quản lý tài chính đơn vị sự nghiệp có thu là một nhân tố có ảnh hưởngquan trọng tới công tác tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp có thu Nó có vị trí

rất quan trọng thể hiện ở những nội dung cơ bản sau đây:

Một là, cơ chế quản lý tài chính đơn vị sự nghiệp có thu có vai trò cân đốigiữa việc hình thành, tạo lập và sử dụng các nguồn lực tài chính (các nguồn thu)nhằm đáp ứng các yêu cầu hoạt động (các khoản chi) của đơn vị sự nghiệp có thu

Do đó, cơ chế phải được xây dựng phù hợp với loại hình hoạt động của đơn vị nhằmtăng cường và tập trung nguồn lực tài chính, đảm bảo sự linh hoạt, năng động vàphong phú đa dạng về hình thức, giúp cho các đơn vị sự nghiệp có thu hoàn thànhtốt nhiệm vụ được nhà nước giao

Hai là, cơ chế quản lý tài chính đơn vị sự nghiệp có thu tác động đến quátrình chi tiêu ngân quỹ quốc gia, ảnh hưởng lớn đến việc thực hiện và hoàn thànhnhiệm vụ của các đơn vị sự nghiệp có thu Vì vậy, cơ chế đó phải khắc phục đượctình trạng lãng phí các nguồn tài chính, đồng thời khuyến khích sử dụng tiết kiệmtrong chi tiêu và tôn trọng nhiệm vụ và hoạt động nghiệp vụ chuyên môn của đơn vị

sự nghiệp có

thu

Ba là, cơ chế quản lý tài chính đơn vị sự nghiệp có thu đóng vai trò như mộtcán cân công lý, đảm bảo tính công bằng hợp lý trong việc phân phối, sử dụng cácnguồn lực tài chính giữa các loại hình đơn vị sự nghiệp có thu, nhằm tạo môi trườngbình đẳng, cũng như sự phát triển hài hoà giữa các ngành, các lĩnh vực khác nhautrong khu vực sự nghiệp có thu

Bốn là, cơ chế quản lý tài chính đơn vị sự nghiệp có thu góp phần tạo hànhlang pháp lý cho quá trình tạo lập và sử dụng nguồn tài chính trong các đơn vị sựnghiệp có thu Nó được xây dựng trên quan điểm thống nhất và hợp lý, từ việc xâydựng các định mức, tiêu chuẩn chi tiêu đến quy định về cấp phát, kiểm tra, kiểm soátquá trình chi tiêu nhằm phát huy vai trò của cơ chế tự chủ tài chính, đạt được mụctiêu của kinh tế vĩ mô Mặt khác, cơ chế quản lý tài chính đơn vị sự nghiệp có thuquy định khung pháp lý về mô hình tổ chức, hoạt động của đơn vị sự nghiệp có thu.Chính vì vậy, xây dựng cơ chế quản lý tài chính phải quan tâm về tổ chức bộ máy,đào tạo bồi dưỡng nghiệp vụ, nâng cao trình độ cán bộ, kết hợp với tăng cường chế

độ thống nhất chỉ huy, trách nhiệm thủ trưởng các đơn vị dự toán và các cấp, cácngành trong quản lý.[15]

* Chính sách của Bộ ban ngành liên quan:

Bệnh viện là một đơn vị sự nghiệp hoạt động trong khu vực công chịu sựquản lý của nhà nước mà cụ thể là Bộ y tế do đó chịu tác động của các chính sáchcủa các Bộ ban ngành có liên quan Y tế là một lĩnh vực có đặc thù riêng nên sự canthiệp của Chính Phủ vào thị trường y tế một mặt khắc phục những thất bại thịtrường gây ra Trong cơ chế tự chủ tài chính, sự can thiệp của Chính phủ đã từngbước nới lỏng nhưng không hoàn toàn để các bệnh viện không chạy theo mục tiêulợi nhuận hóa mà vẫn phải đảm bảo công bằng cho xã hội Chính vì vậy mà ảnhhưởng của các chính sách liên quan tới bệnh viện một phần tạo thuận lợi nhưng lạigây khó khăn trong quyền hạn thực thi nhiệm vụ tự chủ của mình thông qua các Vănbản qui phạm pháp luật qui định hạn mức chi tiêu và biên chế trong bệnh viện Mặtkhác, nó ảnh hưởng trực tiếp đến công tác quản lý bệnh viện, tạo điều kiện hay kìmhãm Do vậy, chính sách của Bộ ban ngành liên quan cũng ảnh hưởng tới năng lựcquản lý bệnh viện[16]

1.4.2 Các yếu tố bên trong

1.4.2.1 Trình độ quản lý

Con người là nhân tố trung tâm của bộ máy quản lý, là khâu trọng yếu trongviệc xử lý các thông tin để đề ra các quyết định quản lý Trình độ cán bộ quản lý lànhân tố có ảnh hưởng trực tiếp đến tính kịp thời chính xác của các quyết định quản

lý, do đó nó có ảnh hưởng đến chất lượng hoạt động của bộ máy quản lý, quyết định

sự thành bại của công tác quản lý nói chung cũng như công tác tự chủ tài chính nóiriêng

Đối với các cơ quan quản lý cấp trên, nếu cán bộ quản lý tài chính có kinhnghiệm và trình độ chuyên môn nghiệp vụ, sẽ đưa ra được những biện pháp quản lýphù hợp, xử lý thông tin quản lý kịp thời, chính xác làm cho hoạt động quản lý ngàycàng đạt kết quả tốt

Đối với các đơn vị cơ sở trực tiếp chi tiêu, một đội ngũ cán bộ kế toán tàichính có trình độ chuyên môn nghiệp vụ,có kinh nghiệm công tác là một điều kiệnhết sức cần thiết để đưa công tác quản lý tài chính kế toán của các đơn vị cơ sở ngàycàng đi vào nề nếp, tuân thủ các chế độ quy định về tài chính, kế toán của Nhànước, góp phần vào hiệu quả của công tác quản lý tài chính trong toàn ngành.[15]

1.4.2.2 Công tác tổ chức quản lý thu- chi

Tổ chức quản lý thu - chi tại các đơn vị sự nghiệp có thu cũng là một trongnhững nhân tố có ảnh hưởng lớn đến khả năng tự chủ tài chính tại đơn vị Công tác

tổ chức có tốt mới có thể tạo thêm được nhiều nguồn thu và tăng thêm doanh thutrong những nguồn thu đã có đồng thời sử dụng hợp lý các khoản chi trong điều kiệncác nguồn thu cho phép Để công tác tự chủ tài chính mang lại hiệu quả cao thì côngtác tổ chức quản lý thu chi cần phải:

Đối với các nguồn thu: phải tổ chức lập kế hoạch, dự toán thật khoa học,

chính xác và kịp thời Đề ra các biện pháp tổ chức thu thích hợp đối với các nguồnthu từ phí, lệ phí (các nguồn thu không phải từ NSNN cấp) để tránh tình trạng thấtthoát nguồn thu

Đối với các khoản chi: Nhằm đạt được tiêu chuẩn tiết kiệm và hiệu quả trong

quản lý các khoản chi của các đơn vị sự nghiệp có thu cần thiết phải tổ chức chặt chẽ

từ khâu xây dựng kế hoạch, dự toán, xây dựng định mức, thường xuyên phân tích,đánh giá tổng kết rút kinh nghiệm việc thực hiện các khoản chi của các đơn vị sựnghiệp có thu nói riêng cũng như công tác tài chính của các đơn vị sự nghiệp nóichung

Đối với các khoản chi tại đơn vị sự nghiệp có thu, việc tổ chức quản lý chi được thực hiện theo một quy trình thống nhất: Lập dự toán Ngân sách - Chấphành Ngân sách - Kế toán và Quyết toán Ngân sách Quy trình này được lặp đi lặplại hàng năm tạo nên chu trình Ngân sách

thu-Trong quá trình tổ chức quản lý thu - chi tại các đơn vị sự nghiệp có thu thìkiểm tra là một hoạt động rất quan trọng, không thể thiếu được, bởi lẽ kiểm tra tàichính tại các đơn vị sự nghiệp có thu có tác dụng tăng cường công tác tự chủ tàichính nói chung và tăng cường quản lý thu - chi nói riêng, thúc đẩy thực hiện kếhoạch sử dụng hợp lý các khoản thu - chi nói riêng, thúc đẩy thực hiện kế hoạchcông tác của đơn vị, đảm bảo tính mục đích của đồng vốn, thúc đẩy việc sử dụnghợp lý các khoản thu - chi nhằm tăng hiệu quả kinh tế, hiệu quả xã hội của số vốnngân sách đầu tư cho các hoạt động sự nghiệp cũng như góp phần thực hành tiếtkiệm, thúc đẩy đơn vị tôn trọng chính sách, chế độ, kỷ luật tài chính của Nhà nước

[16].

1.4.2.3 Cơ sở vật chất, trang thiết bị

Bệnh viện là một cơ sở Y tế trong khu dân cư, gồm có giường bệnh, trangthiết bị, cơ sở hạ tầng phù hợp và một đội ngũ Y, bác sĩ có trình độ chuyên mônđược bố trí tại các khoa, phòng để thực hiện nhiệm vụ chăm sóc, cung cấp các dịch

vụ Y tế đến cho người bệnh (bệnh nhân), nhiều kỹ thuật, thiết bị tiên tiến trong chẩnđoán được đầu tư.[15]

1.5 Cơ sở thực tiễn về thực hiện cơ chế tự chủ tài chính trong quản lý tài chính tại các Bệnh viện công lập

1.5.1 Kinh nghiệm tự chủ tài chính của một số bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh

1.5.1.1 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

Với lợi thế là bệnh viện Đa Khoa cấp II nằm ở khu vực trung tâm thành phố.Trải qua hơn 7 năm thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị Định 43/2006/ NĐ -

CP từ năm 2006 đến nay bệnh viện ngày càng phát huy vai trò của mình trong cơchế

tự chủ

Tự chủ về nguồn chi: Trong thời gian vừa qua, thông qua đề án xã hội hoá y

tế, bệnh viện đã năng động tiếp cận với Hội chấn thương Việt Nam và hội từ thiện(Tổ chức Phi Chính phủ - Mỹ) tặng khoa Chấn thương của bệnh viện 01 hệ thốngmáy nội soi ổ khớp trị giá 2,5 tỷ VNĐ, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh các bệnhkhớp cho nhân dân Ngoài ra bệnh viện đã có nguồn quỹ phát triển tập trung đầu tưmới hệ thống máy móc thiết bị phục vụ cho công tác khám và chữa bệnh như: Máynội soi dạ dày, đại tràng Đây là hệ thống nội soi thứ ba hiện có tại bệnh viện, rấthiện đại nhằm góp phần nâng cao năng lực chuyên môn chuẩn đoán bệnh chính xác

Tự chủ về quản lý các hoạt động nội sinh của đơn vị: để đạt được nhữngthành tựu đáng kể trên bệnh viện đã từng bước đổi mới công tác quản lý như:

* Công tác tổ chức cán bộ: Tổ chức sinh hoạt, ổn định chính trị tư tưởngthường niên trong từng đảng viên và nhân viên khoa phòng Nêu hết những khókhăn, thuận lợi trước mắt và lâu dài để mọi CBVC bệnh viện cùng tham gia bànbạc xây dựng bệnh viện Tăng cường các hoạt động thể dục thể thao; giao lưu vănhóa nghệ thuật; quảng cáo về bệnh viện trên các phương tiện thông tin đại chúngnhư tham gia hội từ thiện…

* Công tác hợp tác quốc tế: Tranh thủ và sự hỗ trợ của các tổ chức y tế thếgiới như tổ chức ATEM (Cộng hòa Pháp) và các ban ngành của thành phố, Sở y tếtrong việc đầu tư sửa chữa, tăng cường trang thiết bị mới

* Công tác đào tạo - nghiên cứu khoa học: Đưa cán bộ y, bác sỹ đến các bệnhviện bạn học tập như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai Cử cán bộ đi họctập trung về chính trị cao cấp, ngoại ngữ và cả chuyên môn kỹ thuật trong và ngoài