ĐỒN ĐIỀU TRA TNLĐ [tdn] CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Số: / BIÊNBẢNLẤYLỜIKHAI Hồi ngày Tại: Tôi: ; Chức vụ: Và ông/bà: .; Chức vụ: Tiến hành lấylờikhai của: Ông/bà: ; Tên gọi khác: Sinh ngày: Tại: Nơi đăng ký thường trú: Chỗ ở: Nghề nghiệp: Làm việc tại: Số CMND, CCCD, hộ chiếu: , cấp ngày: Nơi cấp: Mối quan hệ với người bị tai nạn: Tư cách người khai: Người bị nạn/ người biết việc/ người có liên quan đến vụ tainạnlaođộng Ông/bà giải thích quyền nghĩa vụ theo quy định pháp luật ký tên xác nhận đây: HỎI VÀ ĐÁP Việc lấylờikhai kết thúc hồi ngày Biên đọc lại cho người khai nghe, công nhận ký tên xác nhận NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN NGƯỜI LẤYLỜIKHAI (Ký, ghi rõ họ tên)