Biên bản lấy lời khai tai nạn lao động

ĐỒN ĐIỀU TRA TNLĐ [tdn] CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Số: / BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI Hồi ngày Tại: Tôi: ; Chức vụ: Và ông/bà: .; Chức vụ: Tiến hành lấy lời khai của: Ông/bà: ; Tên gọi khác: Sinh ngày: Tại: Nơi đăng ký thường trú: Chỗ ở: Nghề nghiệp: Làm việc tại: Số CMND, CCCD, hộ chiếu: , cấp ngày: Nơi cấp: Mối quan hệ với người bị tai nạn: Tư cách người khai: Người bị nạn/ người biết việc/ người có liên quan đến vụ tai nạn lao động Ông/bà giải thích quyền nghĩa vụ theo quy định pháp luật ký tên xác nhận đây: HỎI VÀ ĐÁP Việc lấy lời khai kết thúc hồi ngày Biên đọc lại cho người khai nghe, công nhận ký tên xác nhận NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN NGƯỜI LẤY LỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên)