Thực trạng bệnh dại ở người tại các tỉnh trung du, miền Núi phía Bắc và hiệu quả can thiệp truyền thông thay đổi hành vi trong trường học (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Dại là một bệnh truyền nhiễm cấp tính nguy hiểm do vi rút Dại gây ra. Bệnh rất dễ lan truyền thành dịch trong cộng đồng vì bệnh lây truyền từ động vật (chủ yếu là chó) sang người và động vật qua chất tiết, nước bọt của động vật có vi rút Dại thông qua các vết cắn, cào, liếm trên da và niêm mạc bị tổn thương [7, 61]. Hiện nay bệnh Dại đang là vấn đề y tế công cộng, nó đe dọa sức khỏe và kinh tế của người dân sống trên toàn cầu. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh Dại xảy ra ở hơn 150 quốc gia trên Thế giới ở các mức độ khác nhau [105], [117]. Hơn một nửa dân số Thế giới sống trong vùng có bệnh Dại lưu hành. Mỗi năm có hơn chục triệu người bị động vật Dại hoặc nghi Dại cắn phải đi tiêm phòng bằng vắc xin Dại trong đó có tới hơn 40% nạn nhân là trẻ em dưới 15 tuổi; có khoảng 59.000 (25.000-159.000) người chết do bệnh Dại, 30-60% số người tử vong là trẻ em dưới 15 tuổi với phí tổn hàng năm là hàng tỷ đô la và nếu không được điều trị dự phòng thì mỗi năm trên Thế giới sẽ có 330.000 người mắc và chết do bệnh Dại [20], [91], [117]. Tỷ lệ chết Dại ở Việt Nam cũng khá cao đứng thứ 14 trên Thế giới và liên tục đứng hàng đầu trong danh sách tử vong do các bệnh truyền nhiễm trong những năm gần đây. Số người đi tiêm vắc xin phòng Dại hàng năm lên là nửa triệu người với tốn phí hơn 300 tỷ đồng mỗi năm [121]. Trong thời gian gần đây, bệnh Dại đã và đang gia tăng ở các tỉnh miền núi phía bắc, chiếm tới 54% số ca tử vong của cả nước [10]. Vì vậy, việc nghiên cứu thực trạng bệnh Dại tại khu vực miền núi và trung du phía bắc là cần thiết cả về khoa học và thực tiễn nhằm cung cấp thêm bằng chứng khoa học cho công tác phòng chống Dại cho vùng này cũng như cả nước. Mặt khác trẻ em là nhóm đối tượng có nguy cơ cao chiếm tỷ lệ lớn trong nhóm bị phơi nhiễm với bệnh Dại nên cần thiết được quan tâm và can thiệp kịp thời để giảm thiểu nguy cơ. Theo mô hình của Liên minh Toàn cầu phòng chống bệnh Dại, truyền thông giảm thiểu nguy cơ đối với trẻ em lứa tuổi đến trường là một trong những biện pháp hiệu quả bền vững trong việc làm giảm tỷ lệ trẻ em bị động vật cắn và điều đó cũng góp phần giảm được tỷ lệ phơi nhiễm chung của cộng đồng. Để đánh giá hiệu quả của biện pháp truyền thông nguy cơ bệnh Dại tại trường học, nghiên cứu lựa chọn Phú Thọ là tỉnh trung tâm của khu vực Trung du và miền núi phía Bắc, tỉnh Phú Thọ liên tục có số trường hợp tử vong đứng đầu cả nước từ nhiều năm gần đây để tiến hành điều tra và can thiệp bằng truyền thông trong trường học. Kết quả của nghiên cứu sẽ cung cấp thêm bằng chứng khoa học cho chương trình khống chế và loại trừ bệnh Dại về hiệu quả của can thiệp truyền thông nhằm giảm số trường hợp tử vong. Vì những lý do nêu trên, nghiên cứu “Thực trạng bệnh Dại ở người tại các tỉnh trung du, miền Núi phía Bắc và hiệu quả can thiệp truyền thông thay đổi hành vi trong trường học” được triển khai với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng mắc và điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với bệnh Dại ở người tại các tỉnh trung du, miền núi phía Bắc, giai đoạn 2010-2015. 2.Đánh giá hiệu quả can thiệp truyền thông thay đổi hành vi phòng chống bệnh dại ở học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại 3 huyện của tỉnh Phú Thọ, 2015-2016.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

-NGUYỄN THỊ THANH HƯƠNG

THỰC TRẠNG BỆNH DẠI Ở NGƯỜI TẠI CÁC TỈNH TRUNG DU, MIỀN NÚI PHÍA BẮC

VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRUYỀN THÔNG THAY ĐỔI HÀNH VI TRONG TRƯỜNG HỌC

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI – 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Dại là một bệnh truyền nhiễm cấp tính nguy hiểm do vi rút Dại gây

ra Bệnh rất dễ lan truyền thành dịch trong cộng đồng vì bệnh lây truyền từđộng vật (chủ yếu là chó) sang người và động vật qua chất tiết, nước bọt củađộng vật có vi rút Dại thông qua các vết cắn, cào, liếm trên da và niêm mạc bịtổn thương [7, 61]

Hiện nay bệnh Dại đang là vấn đề y tế công cộng, nó đe dọa sức khỏe vàkinh tế của người dân sống trên toàn cầu Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thếgiới, bệnh Dại xảy ra ở hơn 150 quốc gia trên Thế giới ở các mức độ khácnhau [105], [117] Hơn một nửa dân số Thế giới sống trong vùng có bệnhDại lưu hành Mỗi năm có hơn chục triệu người bị động vật Dại hoặc nghi Dạicắn phải đi tiêm phòng bằng vắc xin Dại trong đó có tới hơn 40% nạn nhân làtrẻ em dưới 15 tuổi; có khoảng 59.000 (25.000-159.000) người chết do bệnh Dại,30-60% số người tử vong là trẻ em dưới 15 tuổi với phí tổn hàng năm là hàng tỷ

đô la và nếu không được điều trị dự phòng thì mỗi năm trên Thế giới sẽ có330.000 người mắc và chết do bệnh Dại [20], [91], [117]

Tỷ lệ chết Dại ở Việt Nam cũng khá cao đứng thứ 14 trên Thế giới và liêntục đứng hàng đầu trong danh sách tử vong do các bệnh truyền nhiễm trongnhững năm gần đây Số người đi tiêm vắc xin phòng Dại hàng năm lên là nửatriệu người với tốn phí hơn 300 tỷ đồng mỗi năm [121] Trong thời gian gầnđây, bệnh Dại đã và đang gia tăng ở các tỉnh miền núi phía bắc, chiếm tới54% số ca tử vong của cả nước [10] Vì vậy, việc nghiên cứu thực trạng bệnhDại tại khu vực miền núi và trung du phía bắc là cần thiết cả về khoa học và thựctiễn nhằm cung cấp thêm bằng chứng khoa học cho công tác phòng chống Dạicho vùng này cũng như cả nước

Mặt khác trẻ em là nhóm đối tượng có nguy cơ cao chiếm tỷ lệ lớntrong nhóm bị phơi nhiễm với bệnh Dại nên cần thiết được quan tâm và can thiệpkịp thời để giảm thiểu nguy cơ Theo mô hình của Liên minh Toàn cầu phòngchống bệnh Dại, truyền thông giảm thiểu nguy cơ đối với trẻ em lứa tuổi đếntrường là một trong những biện pháp hiệu quả bền vững trong việc làm giảm tỷ lệtrẻ em bị động vật cắn và điều đó cũng góp phần giảm được tỷ lệ phơi nhiễmchung của cộng đồng Để đánh giá hiệu quả của biện pháp truyền thông nguy cơbệnh Dại tại trường học, nghiên cứu lựa chọn Phú Thọ là tỉnh trung tâm của khuvực Trung du và miền núi phía Bắc, tỉnh Phú Thọ liên tục có số trường hợp tửvong đứng đầu cả nước từ nhiều năm gần đây để tiến hành điều tra và can thiệpbằng truyền thông trong trường học Kết quả của nghiên cứu sẽ cung cấp thêmbằng chứng khoa học cho chương trình khống chế và loại trừ bệnh Dại về hiệuquả của can thiệp truyền thông nhằm giảm số trường hợp tử vong Vì những lý

do nêu trên, nghiên cứu “Thực trạng bệnh Dại ở người tại các tỉnh trung du, miền Núi phía Bắc và hiệu quả can thiệp truyền thông thay đổi hành vi trong trường học” được triển khai với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng mắc và điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với bệnh Dại ở người tại các tỉnh trung du, miền núi phía Bắc, giai đoạn 2010- 2015.

phòng chống bệnh dại ở học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại 3 huyện của tỉnh Phú Thọ, 2015-2016.

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm, đặc điểm về bệnh Dại

Bệnh Dại là bệnh truyền nhiễm cấp tính nguy hiểm và lâu đời nhấtđược biết đến của loài người Từ những năm 2300 trước công nguyên bệnh đãgây ra những cái chết kinh hoàng cho loài người Bệnh Dại do vi rút Dại gây

ra lưu hành ở nhiều nước trên Thế giới, làm tổn thương hệ thần kinh trungương Bệnh ở trên động vật máu nóng và lây sang người qua những vết cắn,cào, liếm Nguồn truyền bệnh Dại trên Thế giới chủ yếu là chó, mèo, dơi,hoẵng, chồn, sói… Thời kỳ ủ bệnh của bệnh Dại trên người dài thường từ 2tuần đến 6 tuần và phát bệnh khoảng 1 tuần thì chết [7], [40] Năm 1857,Louis – Pasteur sáng chế ra vắc xin (VX) phòng bệnh Dại đây là một bướctiến nhảy vọt của lịch sử y học nói chung và điều trị bệnh Dại nói riêng Sau

đó hàng loạt các thế hệ VX mới ra đời trong những năm tiếp theo góp phầnphòng chống bệnh dại (PCBD) Ngày nay, mặc dù đã có VX thế hệ mới antoàn và hiệu lực tuy nhiên do chưa tiêm phòng Dại đầy đủ và kiểm soát tốtbệnh Dại trên đàn chó nên bệnh Dại vẫn quay trở lại và lưu hành ở 150 quốcgia trên Thế giới với 70.000 người tử vong mỗi năm[116], [117]

1.1.1 Khái niệm bệnh Dại

Bệnh Dại (rabies) xuất phát từ chữ Latin rabere có nghĩa là “cuồng bạohoặc điên khùng”, rabere cũng có thể xuất hiện sớm hơn trong nguồn gốc củacuốn sách Sanskrit là rabhas có nghĩa là “bạo lực” Những người Hy Lạp cổ

đã mô tả trong sách của họ bằng từ lyssa nghĩa là “chứng điên khùng, dồDại” Điều này cũng được viết trong từ điển Oxford là lyssophobia cũng cónghĩa là “hội chứng sợ nước, các triệu chứng mô phỏng từ thực tế” Cũngkhông có gì ngạc nhiên rằng các nhà phẫu thuật, nhà viết kịch hay những nhàtriết học của những thế kỷ trước đã mô tả hình ảnh của những con chó bị Dại

là những nỗi ám ảnh, sợ hãi cho loài ở vùng Lưỡng Hà vào thế kỷ 23 trướccông nguyên trong đạo luật của Babilon cổ đại đã ấn định những hình phạtnghiêm khắc đối với những người chủ để chó bị Dại cắn chết người Đạo luậtthời trung cổ 3000 năm sau đó ghi nhận nhiều tranh cãi liên quan đến nhữngvấn đề pháp luật và vết cắn bởi con chó Từ năm 500 đến năm 322 trước côngnguyên, hai nhà triết học Hy Lạp cổ đại Đêmôcrít và Arixtốt đã viết rằng

“bệnh Dại truyền từ những loài động vật bị điên Dại và bất kể loài động vậtnào cũng có thể bị bệnh này nếu bị chó điên tấn công, loại trừ loài người”.Những lý luận của ông gây ra sự khó hiểu và khiến cho một số nhà bình luận

ở thế kỷ 19 hoài nghi về sự thay đổi hội chứng bệnh Dại qua nhiều thế kỷ qua

200 năm sau công nguyên Galien đã đề ra phương pháp phẫu thuật cắt bỏphần cơ thể bị vết cắn để ngăn ngừa sự phát bệnh Dại

Cuối thế kỷ 19, nhà Bác học Louis Pasteur đã mở ra một kỷ nguyên thực

sự mới đối với bệnh Dại Khi ông tiêm truyền vi rút Dại vào não thỏ quakhoảng hơn 100 lần ông đã tạo ra được một vi rút biến đổi có ái tính thầnkinh, bất hoạt một phần, có thời gian ủ bệnh thu ngắn xuống còn từ 6-7 ngày

và ông gọi đó là vi rút Dại cố định và vi rút sống giảm độc lực này đượcdùng làm VX điều trị dự phòng Đến nay trải qua nhiều công trình cải tiến

và nhờ ứng dụng của kỹ thuật sinh học phân tử đã mang lại nhiều tiến bộcho việc sản xuất VX Dại tái tổ hợp chấm dứt tình trạng không dự phòngđược của bệnh Dại

Ngày nay bệnh Dại được Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa một cách đầy

đủ như sau: Một người có biểu hiện hội chứng thần kinh cấp tính (viêm não) dưới các thể lâm sàng là kích động (bệnh Dại thể hung dữ) hoặc hội chứng liệt (bệnh Dại thể trầm cảm) tiến triển đến hôn mê và tử vong, thường là do suy hô hấp, trong vòng 7-10 ngày sau xuất hiện triệu chứng đầu tiên nếu không được điều trị tích cực.

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ học bệnh Dại

1.1.2.1 Nguồn truyền bệnh Dại

Thống kê trên toàn Thế giới cho thấy nguồn truyền bệnh Dại chính làchó nhà 54%, tiếp đó là động vật hoang dã 42% và dơi 4% [60, 110, 112]

Ổ chứa vi rút Dại trong thiên nhiên là động vật có vú máu nóng, nhất là

ở các động vật như chó sói đồng, chó sói, chó rừng Ngoài ra ổ chứa vi rútDại còn ở mèo, chồn, cầy và những động vật có vú khác [60]

Véc tơ chính của bệnh Dại là chó, đặc biệt là ở các vùng nhiệt đới Cácbiến thể vi rút Dại xuất hiện ở Mexico tuy nhiên dưới tác động của chươngtrình kiểm soát bệnh Dại bằng VX đường ăn, vi rút Dại ở động vật máu nóng

đã bị khống chế ở Mỹ Nguồn truyền bệnh Dại ở các nước Châu Âu, Bắc Mỹchủ yếu là động vật hoang dã chiếm tỷ lệ 88% phổ biến nhất là cáo đỏ, gấutrúc, chồn Hai nguồn truyền bệnh khác là chó và dơi có tỷ lệ thấp hơn rấtnhiều chiếm khoảng 6% [20], [112] Biến đổi khí hậu có thể ảnh hưởng đến

sự phân bố và cường độ động vật gây Dại Tăng nhiệt độ cao hơn dẫn đếnthay đổi đối với loài cáo đỏ và cáo Bắc cực và một số loài khác Việc này dẫnđến các chi phí liên quan đến những phản ứng đối với động vật hoang dã gâybệnh hoặc các chi phí liên quan đến dự phòng bệnh Dại và tăng nguy cơ tửvong với người và động vật Ngoài ra biến đổi khí hậu tiềm tàng nguy cơ thúcđẩy sự lan truyền vi rút Dại chủng 312 đến các nguồn truyền cổ điển như cácloài móng guốc [109]

Ở Nam Mỹ, Trung Mỹ, Châu Mỹ La tinh và Châu Á nguồn truyền chủyếu ở chó (93-98%) Ngoài ra còn thấy ở mèo, chuột Các động vật khác sốnggần người như trâu bò, lợn, dê, cừu, ngựa có thể mắc bệnh Dại và trở thànhnguồn truyền bệnh tạm thời nhưng ít lan truyền bệnh Năm 1991 ở vùng biêngiới phía đông New York (Mỹ) lần đầu tiên xuất hiện bệnh Dại ở loại gấu trúc

Mỹ và sau đó bệnh Dại nhanh chóng lan rộng ở loài này Ở Châu Mỹ La tinh

có ổ chứa vi rút ở loài dơi hút máu và dơi ăn hoa quả [69]

Tác động trực tiếp và tương tác của biến đổi khí hậu đối với các loài vậtchủ và độc lực bệnh truyền nhiễm thể hiện ở mức độ vĩ mô Bang Alaska đạidiện cho Hoa Kỳ về biến đổi khí hậu và bệnh tật Bệnh Dại là bệnh động vật ởnhững con cáo Bắc cực Hầu hết các trường hợp gia súc và động vật hoang dã

bị Dại từ phía Bắc và phía tây Alaska Giám sát thụ động cho thấy có một xuhướng rõ rệt theo mùa ở những con cáo điên xảy ra đỉnh cao vào mùa đông vàmùa xuân Nghiên cứu mô tả các yếu tố khí hậu có liên quan đến sự xuất hiệncủa bệnh Dại theo chu kỳ được báo cáo Dựa trên mô hình xác suất cho thấybệnh Dại xuất hiện theo mùa mạnh mẽ hơn trong các con cáo xuất hiện ở vĩ

độ cao hơn ở Alaska và bệnh Dại ở loài cáo ở Bắc cực có vẻ như bị ảnhhưởng bởi các yếu tố khí hậu so với cáo già Khi nhiệt độ tiếp tục xu hướngnóng lên, số lượng cáo ở Bắc cực có thể giảm Dịch tễ học tổng thể của bệnhDại tại Alaska có thể sẽ chuyển sang sự lây truyền virus lan rộng trong sốnhững con cáo đỏ như là ổ chứa chính trong khu vực Thông tin về cáo, ngoàiviệc tăng cường giám sát bệnh Dại trên quy mô địa lý lớn hơn, sẽ rất quantrọng để phát triển các mô hình toàn diện hơn về lây truyền bệnh Dại ở khuvực [44]

Ở các nước Đông Nam Châu Á nguồn truyền bệnh Dại gặp ở nhiềuđộng vật là vật nuôi trong đó chó nhà chiếm từ 93-96% Số còn lại là cácđộng vật khác như mèo, gia súc, khỉ, cầy man gút [56], [114]

Ở Việt Nam, chó là ổ chứa vi rút chủ yếu chiếm 96-97%, sau đó là mèovới tỷ lệ 3-4%, chưa phát hiện được các động vật khác bị bệnh Dại [12], [34],[35, 37]

1.1.2.2 Phương thức lây truyền

Bệnh Dại được lây truyền qua nước bọt của động vật mắc bệnh bài tiết

ra ngoài và theo vết cắn, vết liếm, vết xước trên da bị rách (hoặc qua màngniêm mạc còn nguyên vẹn) vào cơ thể người Thời gian vi rút Dại có thể xuấthiện trong nước bọt của chó lên tới khoảng 10 ngày thậm chí là 13 ngày (rấthiếm) trước khi có dấu hiệu khởi phát, chính vì vậy Tổ chức Y tế Thế giớikhuyến cáo khi bị chó cắn song song với việc tiêm VX phòng Dại ngay, cóthể theo dõi được con chó trong vòng 10 ngày nếu chó vẫn bình thường thì cóthể dừng việc tiêm VX phòng Dại Tại một số quốc gia như Pháp khuyến cáotheo dõi chó trong vòng 15 ngày Tại Việt Nam từ năm 1991-2014 cũng ápdụng việc theo dõi chó cắn người trong vòng 15 ngày kể từ khi bị cắn, tháng6/2014 áp dụng theo dõi chó trong vòng 10 ngày kể từ khi bị cắn, nếu chó cóbiểu hiện bất thường thì tiếp tục tiêm phòng đủ hết phác đồ, nếu chó vẫn bìnhthường, không có dấu hiệu thay đổi hành vi thì có thể dừng tiêm phòng [5],[20], [27], [40]

Vi rút Dại sau khi xâm nhập vào vết thương hở từ đó theo dây thầnkinh đến các hạch và thần kinh trung ương, phá hủy thần kinh trung ương gây

ra các triệu chứng của bệnh Sự lây truyền bệnh qua đường không khí đã đượcchứng minh trong quần thể loài dơi sống ở hang động với những người vàohang động đó làm việc và người làm việc ở môi trường phòng thí nghiệm.Tuy vậy trường hợp này cũng rất hiếm khi xảy ra [92]

Sự lây truyền bệnh Dại từ người sang người có thể xảy ra do tiếp xúcvới nước dãi của người bị bệnh Dại, nhưng trên thực tế rất hiếm khi xảy ra.Chỉ có một trường hợp được công bố bệnh Dại lây từ người sang người là docấy ghép giác mạc lấy từ người bị chết vì bệnh Dại mà đã không được chẩnđoán từ trước [23]

1.1.2.3 Khối cảm thụ bệnh Dại

Bệnh Dại là một bệnh của động vật, lây truyền sang động vật và sangngười, người chỉ mắc một cách ngẫu nhiên và không có vai trò dịch tễ Bệnhlây truyền qua nước bọt của động vật mắc bệnh bài tiết ra ngoài theo vết cắn,vết liếm, vết xước trên da bị rách vào cơ thể Vi rút sẽ theo dây thần kinhhướng tâm tới hệ thần kinh trung ương và sinh sản ở đó

Thời kỳ ủ bệnh tương ứng với sự di chuyển và sự nhân lên của vi rútdài hay ngắn tuỳ thuộc vào vị trí vết thương gần hay xa thần kinh trung ương

và cũng tuỳ theo sự phân bố nhiều hay ít dây thần kinh ở vùng bị cắn Nếu bịcắn ở chân thì thời kỳ ủ bệnh dài hơn bị cắn ở đầu và mặt Ngoài ra còn phụthuộc vào chiều rộng, chiều sâu và số lượng vết cắn [3], [35]

Sau quá trình nhân lên trong các trung tâm thần kinh, vi rút sẽ theo cácdây thần kinh hướng tâm tới hệ thần kinh trung ương, sinh sản ở đó làm tổnthương các tế bào tuỷ sống và não tuy nhiên tại thời điểm này thần kinh chưa

bị tổn thương đáng kể nên chưa xuất hiện biểu hiện của triệu chứng viêm não

Từ thần kinh trung ương, vi rút theo các dây thần kinh ly tâm tới tuyến nướcbọt để được giải phóng ra ngoài theo sự bong ra của các tế bào thần kinh củacác hạch giao cảm Do đó ở chó và mèo thường từ 3-7 ngày trước khi có triệuchứng lâm sàng đã có vi rút trong nước bọt và có mặt tối đa là 13 ngày trướckhi con vật có các triệu chứng bị bệnh [30], [20], [14], [61]

Thời kỳ khởi phát: Bệnh nhân (BN) thường có các biểu hiện như:

+ Mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, sốt, đau cơ …

+ Cảm giác ngứa, đau hay dị cảm ở vết cắn (triệu chứng kiến bò)

+ Thay đổi tính tình

+ Ít gặp hơn như: Ho, ớn lạnh, đau họng, đau bụng, buồn nôn, tiêuchảy, tiêu khó …

Thời kỳ phát bệnh của bệnh Dại thường kéo dài từ 1-10 ngày và hậuquả chắc chắn là dẫn đến tử vong.

Triệu chứng toàn phát của bệnh Dại ở người thường bao gồm 2 thể làthể điên cuồng và thể bại liệt

+ Thể điên cuồng: người bệnh có biểu hiện kích động, sợ nước, sợ gió,

sợ ánh sáng, sợ tiếng động, co giật, la hét, giẫy dụa và sau đó liệt cơ hô hấp,ngừng tim rồi dẫn đến tử vong

+ Thể bại liệt: chiếm khoảng 30% tổng số ca bệnh ở người Biểu hiệnthể này diễn ra ít kịch tính hơn và thường dài hơn so với dạng điên cuồng Cơbắp dần dần trở nên tê liệt, bắt đầu từ chỗ cắn hoặc cào Tình trạng hôn mêchậm phát triển, và cuối cùng là tử vong Hình thức gây liệt của bệnh Dạithường bị chẩn đoán sai, gây ra việc thiếu hụt trong báo cáo ca bệnh Dại[119]

Định nghĩa phơi nhiễm bệnh dại

Là người bị chó, mèo, động vật dại, nghi dại cắn, cào, liếm hoặc bị nước bọt dính vào niêm mạc (như mắt, miệng, niêm mạc bị trầy xước) hoặc

tiếp xúc qua da bị tổn thương và niêm mạc với bệnh phẩm/vi rút Dại tại phòng thí nghiệm [5].

1.1.3.1 Phân loại mức độ vết thương và cách xử trí

Khi bị động vật cắn, ngay lập tức phải xối rửa vết thương bằng nước và

xà phòng trong vòng 15 phút hoặc nước sạch, sau đó sát khuẩn bằng cồn 400

-700 hoặc cồn i ốt để là giảm thiệu lượng vi rút Dại tại vết cắn Có thể sử dụngcác chất khử trùng thông thường như rượu, cồn, các loại dầu gội, dầu tắm đểrửa vết thương ngay sau khi bị cắn Không làm dập nát, tổn thương thêm vếtthương Sau đó đến ngay CSYT, hạn chế khâu kín ngay vết thương Trongtrường hợp bắt buộc phải khâu do vết thương quá lớn, mất nhiều máu nguyhiểm đến tính mạng sau khi đã tiêm phong bế HTKD vào tất cả các vếtthương và nên khâu ngắt quãng/bỏ mũi Cố gắng trì hoãn khâu vết thươngsau vài giờ đến 3 ngày Tùy trường hợp cụ thể có thể áp dụng thêm tiêmphòng uốn ván và sử dụng kháng sinh [5], [7, 118]

Từ năm 1996 đến 2014 hệ thống giám sát và PCBD ở Việt Nam - Dự ánkhống chế và loại trừ bệnh Dại, Bộ Y tế đã sử dụng bảng phân loại vết thươngtrong khám và chỉ định điều trị dự phòng như sau [30] :

Bảng 2.1 Tóm tắt điều trị dự phòng cho người bị phơi nhiễm với bệnh

kinh trung ương

Có triệu chứng Dại

Tiêm HTKH

và VX Dại ngay.

Dại hoặc không theo dõi được con vật

Vết xước nhẹ, xa thần

kinh trung ương

Không theo dõi được con vật

Tiêm VX ngay.

Có triệu chứng Dại

Hiện nay, việc khám phân độ vết thương và cách xử trí điều trị dự phòngsau phơi nhiễm được áp dụng theo Quyết định số 1622/QĐ-BYT ngày08/5/2014 của Bộ Y tế về việc phế duyệt "Hướng dẫn giám sát, PCBD trênngười" [5]

Bảng 2.2 Bảng phân độ vết thương và chỉ định điều trị dự phòng bệnh Dại

Phân

độ vết

thương

Tình trạng vết thương

Tình trạng động vật

(Kể cả động vật đã được tiêm phòng Dại)

Điều trị dự phòng Tại thời điểm

cắn người

Trong vòng 10 ngày

Độ II Vết xước, vết cào, liếm

trên da bị tổn thương, niêm Bình thường

Bình thường

Tiêm VX Dại ngay, dừng tiêm

mạc sau ngày thứ 10

Ốm, có xuất hiện triệu chứng Dại, mất tích

Tiêm VX Dại ngay

và đủ liều

Có triệu chứng Dại, hoặc không theo dõi được con vật

Tiêm VX Dại ngay

Tiêm VX Dại ngay, dừng tiêm sau ngày thứ 10

Ốm, có xuất hiện triệu chứng Dại, mất tích

Tiêm VX Dại ngay

và đủ liều

Có triệu chứng Dại, hoặc không theo dõi được con vật

nhiều dây thần kinh như

đầu chi, bộ phận sinh dục

- Bình thường

- Có triệu chứng Dại

- Không theo dõi được con vật

Tiêm HTKD và

VX phòng Dại ngay.

Để điều trị dự phòng bệnh Dại dùng VX Dại tế bào và/hoặc HTKD theotình trạng động vật, tình trạng vết thương và tình hình dịch tễ bệnh Dại ở

vùng BN bị phơi nhiễm Việc khám cho BN có tiếp xúc hoặc bị động vật cắn

để có quyết định điều trị dự phòng bằng VX Dại hoặc VX và HTKD phảithực hiện càng sớm càng tốt Hiệu quả điều trị dự phòng phụ thuộc vào nhiềuyếu tố như: loại VX Dại, kỹ thuật tiêm, bảo quản sinh phẩm và đáp ứng miễndịch của người bệnh [5] Vì vậy việc giám sát và kiểm soát để thực hiện cácnội dung trên là rấtcần thiết và nghiêm ngặt

1.1.3.2 Điều trị dự phòng bệnh Dại bằng vắc xin Dại

Có 2 loại phác đồ điều trị dự phòng bệnh Dại bằng VX hiện nay đang sửdụng tại Việt Nam bao gồm phác đồ tiêm bắp và phác đồ tiêm trong da đểtiêm phòng cho các trường hợp bị động vật cắn có chỉ định phải tiêm VXphòng Dại

 Phác đồ tiêm bắp

Chỉ định tiêm: tất cả những người bị động vật cắn hay tiếp xúc.

Kỹ thuật tiêm và liều lượng: Tiêm bắp vào cơ delta Đối với trẻ quá nhỏ

thì tiêm vào phía trước ngoài của đùi Không tiêm vào mông vì không đánhgiá được mức độ hấp thụ của VX

Phác đồ tiêm và liều tiêm: 1-1-1-1-1 Người lớn và trẻ con như nhau.

Liều tiêm 0,5 ml/mũi tiêm Tiêm 05 mũi vào các ngày 0, 3, 7, 14, 28 kể từngày tiêm mũi đầu tiên (ngày 0)

Phác đồ tiêm giảm liều: 2-1-1 Người lớn và trẻ con như nhau, liều tiêm

0,5ml/mũi tiêm Tiêm 4 mũi như sau: ngày 0 tiêm 02 mũi, ngày 7 tiêm 1 mũi,ngày 21 hoặc 28 tiêm 1 mũi kể từ ngày tiêm mũi tiêm đầu tiên (ngày 0)

 Phác đồ tiêm trong da 2-2-2-2

Phác đồ tiêm trong da chỉ áp dụng đối với BN sau khi bị động vật cắn

Kỹ thuật tiêm: tiêm trong da tại vùng cơ delta.

Liều lượng: Người lớn và trẻ em như nhau Liều tiêm 0,1ml/mũi Tiêm

08 mũi, ngày 0, 3, 7, 28 mỗi ngày tiêm 2 mũi vào 2 tay

Việc sử dụng phác đồ tiêm trong da hiện nay được WHO và Bộ Y tế ViệtNam khuyến cáo sử dụng vì phác đồ này an toàn, hiệu quả và tiết kiệm VX,giảm giá thành nhằm tăng độ tiếp cận với VX Dại của những người bị độngvật cắn đặc biệt là nhóm người nghèo, người dân tộc thiểu số, người ở khuvực vùng sâu vùng xa [5], [55].

1.1.3.3 Điều trị dự phòng bệnh Dại bằng huyết thanh kháng dại

HTKD được chỉ định trong một số trường hợp vết thương nặng ở mức độ

3 hoặc vết thương trung bình ở mức độ 2 nhưng không theo dõi được chóhoặc chó nghi ngờ hoặc bị Dại Sau khi bị chó cắn phải rửa ngay vết thương

và sử dụng HTKD có tác dụng trung hòa vi rút tại chỗ vết thương, tuy nhiênHTKD không thể thay thế được VX phòng Dại vì vậy BN nếu có chỉ địnhphải dùng HTKD càng sớm càng tốt ngay sau khi bị phơi nhiễm và chỉ dùng 1lần trong điều trị cho vết thương [2], [96], [100], [102]

- Sử dụng HTKD bằng cách tiêm phong bế tại vùng vết thương bị độngvật cắn để HTKD thấm sâu vào bên trong và xung quanh vết thương tới mứctối đa Phần còn lại tiêm bắp sâu ở vị trí cách xa vị trí tiêm VX dại Các vếtthương ở vị trí giải phẫu đặc biệt (như các đầu ngón tay) phải thấm đẫm mộtcách cẩn thận Trong trường hợp bị nhiều vết cắn mà số lượng HTKD cầntiêm không đủ nhiều để tiêm cho toàn bộ các vết thương (do cân nặng củabệnh nhân ít) thì pha loãng HTKD từ 2-3 lần với nước muối sinh lý để đảmbảo tất cả các vết thương đều được tiêm HTKD [2], [96], [100]

- Trường hợp không có HTKD tại điểm tiêm VX có thể sử dụng phác đồtiêm bắp, nhưng tiêm 2 liều VX phòng Dại (ở 2 bên cánh tay) vào ngày 0(ngày đầu tiên bệnh nhân đến), và giới thiệu bệnh nhân đến điểm tiêm khác đểtiêm HTKD Ngoài ra đối với vết thương độ II ở những người bị ức chế miễndịch nên sử dụng HTKD [2], [96], [100]

- Thời gian chỉ định tiêm huyết thanh: Tiêm càng sớm càng tốt ngay saukhi bệnh nhân bị động vật nghi Dại cắn và chưa có dấu hiệu lên cơn Dại.Không sử dụng HTKD sau 7 ngày kể từ mũi tiêm VX đầu tiên [2], [96],[100], [102].

1.2 Các nghiên cứu về bệnh Dại trên Thế giới và ở Việt nam

1.2.1 Thực trạng mắc bệnh Dại trên Thế giới

Bệnh Dại hiện đang là một vấn đề y tế công cộng đặc biệt nghiêmtrọng, bệnh Dại phổ biến trên toàn Thế giới từ Châu Âu, Châu Á đến ChâuPhi và Châu Mỹ [29, 45], [47], [77], [64], [70] Hơn 150 nước lưu hành bệnhDại trên động vật với 3,3 tỷ người sống trong vùng nguy cơ mắc bệnh Dại màchủ yếu là các nước Châu Á và Châu Phi [87, 116] Bệnh Dại là một trongmười bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ tử vong cao nhất Thế giới Mỗi năm cókhoảng 70.000 người trên Thế giới bị chết do bệnh Dại, phần lớn các trườnghợp này được báo cáo từ những nước thuộc vùng nhiệt đới, nơi có tới 3/4 dân

số Thế giới sinh sống Thống kê của Tổ chức y tế Thế giới (TCYTTG) thìnăm 2016, Thế giới ghi nhận 59.000 (KTC 95%: 25.000-159.999) bệnh nhân(BN) mắc Dại Phần lớn là ở các nước Châu Phi và Châu Á Trong đó 44% số

BN ở Châu Phi tương ứng với 24.000 trường hợp tử vong (tỷ lệ tử vong là4/100.000 dân) và 56% số BN tử vong là ở Châu Á [50, 111, 116] Trong đóchỉ tính riêng Ấn Độ ước lượng có tới 20.000 trường hợp tử vong mỗi năm,chiếm tỷ lệ là 2/100.000 dân Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về giám sát bệnh Dại

ở Châu Á được tổ chức tại Hà Nội tháng 3 năm 2001 cho thấy các nước trongkhu vực Đông Nam Á, hàng năm tỷ lệ chết vì bệnh Dại chiếm tới 80% số BNtrên toàn Thế giới [73] Bên cạnh Ấn Độ, tình hình bệnh ở Trung Quốc cũngkhá nghiêm trọng Tại nước này năm 2016 có 644 người chết vì bệnh Dại,năm 2015 có 801, với tỷ lệ nam/nữ là 2/1 và chủ yếu do chó cắn [44]

Việc điều tra và ghi nhận ca bệnh Dại trên người còn nhiều thiếu hụt vàkhông có số liệu Năm 2014, kết quả điều tra dịch tễ học và các yếu tố nguy

cơ gây bệnh Dại và cắn động vật ở hai thành phố của Mozambic cho thấy có

số 14 trường hợp mắc bệnh Dại ở người chưa báo cáo trong thời gian bốntháng và 819 trường hợp cắn động vật trong một bản xem xét lại hồ sơ trong 3tháng 97,8% do chó cắn và không có con chó nào đã được tiêm phòng Cácyếu tố dịch tễ liên quan đến bệnh Dại ở người là người bị cắn nhiều hơn ởnhóm trẻ <15 tuổi, bị chó chạy rông cắn, vết thương sâu, cắn vào đầu, không

sử dụng xà phòng và nước để làm sạch vết thương và tiêm VX sau khi cắn.Như vậy việc thực hiện các biện pháp kiểm soát bệnh Dại kém đã dẫn đến sựbùng nổ và phát triển bệnh Dại [48]

Hình 1.1 Bản đồ phân bố vùng lưu hành bệnh Dại trên chó và bệnh Dại

ở người Thế giới – TCYTTG 2017

Các yếu tố dịch tễ học thường gặp trong bệnh Dại là bệnh Dại gặp ở cảhai giới tuy nhiên tỷ lệ mắc Dại ở nam cao hơn ở nữ [12], [114] Sự chênh

lệch này được giải thích là do tính chất công việc của nam giới phải hoạt độngnặng và nhiều hơn nữ giới dẫn đến nguy cơ phơi nhiễm cao hơn ở nữ.

Bệnh Dại gặp ở mọi lứa tuổi Tuy nhiên, trẻ em < 15 tuổi có nguy cơmắc Dại cao hơn người lớn Tỷ lệ trẻ em ở Châu Á lên tới 40% tổng số trẻ

em Con số này ở Trung Quốc là 21,3% được đánh giá là một vấn đềnghiêm trọng ở quốc gia này, hơn một nửa số nạn nhân không được chămsóc vết thương ban đầu [104] Nghiên cứu (NC) này cũng chỉ ra rằng kiếnthức về bệnh Dại theo nhóm nguy cơ cần được xem xét trong các chươngtrình PCBD trong tương lai

NC 21 trường hợp trẻ em tử vong ở Công Gô tính trung bình là ba trẻ tửvong mỗi tháng Có 12 trẻ trai (57,1%) và 9 trẻ gái (42,9%) 100% do chócắn Tất cả các con chó này không được tiêm phòng Khi nhập viện, tất cả cácbệnh nhân cho thấy biểu hiện bệnh Dại dữ dội Chỉ có hai trường hợp (9,5%)

đã được điều trị và được tiêm VX phòng bệnh Dại (ARV) sau khi xảy ra sự cốcắn Hai (9 ± 5%) bệnh nhân nhận được tiêm HTKD nhưng vẫn tử vong Tỷ

lệ tử vong là 100% [86] Tuy nhiên trong NC này mới chỉ đưa ra nguyên nhânphần lớn trẻ chưa được tiêm VX phòng Dại khi bị phơi nhiễm mà đưa được ra

lý do tại sao trẻ không được tiêm phòng

1.2.2 Thực trạng mắc bệnh Dại tại Việt Nam

Bệnh Dại lưu hành và phát triển ở hầu hết các tỉnh, thành phố của ViệtNam Tình hình bệnh Dại trong 5 năm 1984-1988 ở Việt Nam có 1.234 ngườimắc tập trung tại các tỉnh Hà Bắc, Hà Tuyên, Bắc Thái, Hà Nội… Giai đoạntiếp theo từ 1988-1991, Việt Nam tỷ lệ tử vong trung bình của giai đoạn này

là 1,0/100.000 dân với tổng số ca tử vong là 1.748 người [37]

Số liệu thu thập về 2.988 người bị chó mèo cắn và 110 người chết dokhông tiêm VX Dại trong vòng 5 năm từ 1990 đến 1994 tại 3 huyện huyệnGia Lâm (Hà Nội), Thuận Thành (Bắc Ninh) và Mê Linh (Vĩnh Phúc) cho

thấy có tổng cộng 16.265 người bị chó, mèo cắn, trong đó có 2.988 người bịchó cắn nhưng không đi tiêm VX (18%) Số người bị chết do lên cơn Dại là

110 người trong đó có 92 người không đi tiêm VX (89%) Nguyên nhân chủyếu khiến người bị động vật cắn không đi tiêm VX là do người dân chưa hiểubiết về mức độ nguy hiểm của bệnh Dại và tác dụng của việc tiêm VX phòngDại sau khi bị động vật cắn (80,4%), không đủ tiền tiêm VX và phương tiện

đi lại để đến địa điểm tiêm (9,6%), số còn lại là do bận công việc hoặc đi chữabệnh ở các thầy lang [36, 85] Đây là nghiên cứu đầu tiên của Việt Nam cóghi nhận tỷ lệ người bị động vật cắn tại cộng đồng

Trong 6 năm từ 1989-1994 tại 23 tỉnh/thành phố Việt Nam ghi nhận1.218 ca mắc bệnh Dại Từ năm 1996 trở lại đây các biện pháp PCBD đãđược tăng cường nên số ca tử vong đã giảm mạnh khoảng 75% NC về tìnhhình bệnh Dại ở Việt Nam giai đoạn 1992-1999 cho thấy tỷ lệ tử vong chung

ở giai đoạn này là 0,3/100.000 dân đặc biệt cao ở miền Bắc (0,6/100.000 dân).Các khu vực còn lại: miền Nam 0,11/100.000 dân, miền Trung 0,15/100.000dân, Tây Nguyên 0,18/100.000 dân

Tương tự trong 6 năm từ 1994-2009, miền Bắc cũng dẫn đầu số BNmắc Dại trong cả nước Trong giai đoạn này, tỷ lệ mắc Dại trung bình trên100.000 dân tại cao nhất tại khu vực miền Bắc khoảng 0,12; sau đó miền Nam

là 0,053; miền Trung là 0,093 Nguyên nhân mắc do không đi tiêm phòng chủyếu là do chủ quan và thiếu hiểu biết về bệnh Dại [12], [37]

Trong giai đoạn 2009-2011, đặc điểm dịch tễ học bệnh Dại tại khu vựcmiền bắc cũng ghi nhận bệnh Dại ở miền bắc lưu hành cao với 15/28 tỉnhthành có ca bệnh, ca bệnh xảy ra quanh năm nhưng cao hơn vào mùa hè Điềukiện khí hậu ở Việt Nam với nét đặc trưng của khí hậu nhiệt đới nóng ẩm đãtạo điều kiện cho sự lây truyền của bệnh Dại dễ dàng hơn các miền khác

Nguyên nhân tử vong chủ yếu vẫn là không đi tiêm phòng do chủ quan vàthiếu hiểu biết [18].

Trong NC mô tả lấy Yên Bái, Thái Nguyên, Hà Nam, Quảng Bình,Bình Thuận, Gia Lai, Cần Thơ và Bình Dương được thực hiện nhằm mô tả xuhướng mắc bệnh nghi Dại và mối tương quan giữa một số yếu tố khí hậu thờitiết và số ca nghi mắc Dại Số liệu về bệnh nghi Dại và số liệu về thời tiết khíhậu như nhiệt độ trung bình, lượng mưa, độ ẩm, tốc độ gió, số giờ nắng trong

10 năm từ 2002-2011 đã được thu thập và phân tích Số ca nghi mắc Dại, tỷsuất mắc/100.000 dân và hệ số tương quan giữa số ca nghi mắc và yếu tố thờitiết khí hậu đã được tính toán Kết quả: Trong 10 năm từ 2002-2011, số canghi mắc Dại và tỷ suất nghi mắc Dại ở 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh tháithay đổi không đều nhưng nhìn chung có xu hướng giảm Tỷ suất nghi Dạitrung bình/100.000 dân/năm cao nhất tại tỉnh Bình Thuận (1.504 ca/100.000dân/năm) và thấp nhất tại Hà Nam (100/100.000 dân/năm) Tất cả các tỉnhtrong nghiên cứu đều có ít nhất một yếu tố thời tiết liên quan đến số ca nghiDại trong giai đoạn từ 2002-2011 với p<0,05 Tuy nhiên, mối liên quan giữayếu tố thời tiết và bệnh Dại trong 10 năm nghiên cứu là mối tương quan yếu(r<0,40) [1]

NC về tình hình mắc bệnh Dại tại Tây Nguyên từ 1993 – 2001 cho thấynguồn truyền bệnh Dại sang người chủ yếu là chó (84,1%) Mọi lứa tuổi đều

có thể mắc Dại nhưng bệnh gặp nhiều ở nam giới (71%) Tình trạng con vậtlúc cắn người biểu hiện: chạy rông (20,3%), lên cơn Dại (14,5%), sống bìnhthường (13,1%) và ốm (7,2%), chết sau khi cắn người (11,6%) Tử vong xuấthiện ở tất cả các tháng trong năm Nhiều vết cắn sâu, chảy máu nhiều hoặc vếtcắn ở vùng đầu, mặt, cổ, tay là yếu tố nguy cơ tử vong cao Nguyên nhân dẫnđến tử vong phần lớn do người bị động vật cắn nhưng không đến tiêm phòngDại (84,1%), 5,8% đến thầy lang chữa bệnh và số còn lại là không tuân thủ

đúng quy trình điều trị dự phòng đặc hiệu hoặc đang điều trị thì bỏ dở [33],[90].

2008-2013: 445 ca tử vong

1 chấm = 1 ca

Hình 1.2 Phân bố mắc bệnh Dại ở Việt Nam, 2008-2013

Năm 2015-2016, trong số 169 trường hợp mắc Dại được báo cáo ở ViệtNam, có 2 trường hợp mắc bệnh Dại là bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ và 4 phụ

nữ mang thai, tất cả đều bị con chó cắn Cả sáu bệnh nhân đều tử vong Batrong số bốn phụ nữ mang thai đã sinh mổ Một trong ba trẻ sơ sinh chết vìcác biến chứng được cho là không liên quan đến bệnh Dại; người phụ nữmang thai thứ tư nhiễm bệnh Dại quá sớm trong thai kỳ để thai nhi có thểsống được Hai trong số các bệnh nhân tìm chăm sóc y tế hoặc chữa thuốc

nam tuy nhiên không ai điều trị dự phòng sau khi bị cắn Trong mỗi trườnghợp, các gia đình của bệnh nhân báo cáo sự sợ hãi ảnh hưởng của tiêm VXđối với thai nhi hoặc trẻ bú mẹ Đây là rào cản chính để sử dụng điều trị dựphòng Những phát hiện này làm nổi bật lên nhu cầu thông tin của sức khoẻcộng đồng về sự an toàn và hiệu quả của điều trị dự phòng trong việc phòngbệnh Dại ở tất cả những người phơi nhiễm, bao gồm cả phụ nữ mang thai vàcho con bú [58].

Tỷ lệ tử vong do bệnh Dại ở trẻ em dưới 15 tuổi chiếm tỷ lệ cao(45,8%) do lứa tuổi này nhỏ nên vết cắn thường nặng, gần vùng thần kinhtrung ương và các trẻ em chưa biết nói với gia đình khi bị động vật cắn đểđược đi tiêm phòng kịp thời Thời gian ủ bệnh tỷ lệ nghịch với mức độ vếtthương, nếu vết thương càng nặng, càng nhiều, càng gần thần kinh trung ươngbao nhiêu thì thời gian ủ bệnh Dại càng ngắn bấy nhiêu [21, 35]

Có nhiều lý do để không đi tiêm VX sau khi bị động vật cắn như chủquan nghĩ không có chó Dại, chó con hoặc chó nhà nuôi thì không bị Dại49,3%, 23,3% trẻ em còn nhỏ sợ không dám nói với bố mẹ, không có tiền11,2%, không thích tiêm 4,1%, đi chữa thầy lang 3,1%, không có phương tiện

đi lại 1%, nhà xa 1%; 2,2% BN là thiếu tiền nên không đi tiêm phòng dẫn đến

tử vong[32], [35]

1.2.3 Thực trạng phơi nhiễm và điều trị dự phòng bệnh Dại trên Thế giới

Động vật cắn ở người là một vấn đề ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ cộngđồng đặc biệt là trẻ em Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi nămtrên Thế giới có trên 15 triệu người bị động vật Dại hoặc nghi Dại cắn phải điđiều trị dự phòng bằng VX (VX) Dại [80], [115] Mặc dù tất cả các nhómtuổi đều có thể ảnh hưởng bị ảnh hưởng của bệnh Dại tuy nhiên đối tượngchịu tác động nhiều nhất là nhóm trẻ dưới 15 tuổi 30-50% các trường hợpđiều trị dự phòng Dại sau phơi nhiễm nằm trong độ tuổi từ 5–14 và phần lớn

là trẻ nam [55] Hàng năm ở Ấn Độ có khoảng 3 triệu người phải tiêm VXDại, trong số đó có 40% là trẻ em dưới 14 tuổi và 92 – 95% là do bị chó cắn.Việc điều trị dự phòng ước tính đã giúp ngăn chặn được 330.304 BN tử vongtại Châu Á và Châu Phi (90% CI: 141.844 – 563.515) [45], [113], [115].Hàng năm, số người bị động vật cắn phải điều trị dự phòng bằng VX vàokhoảng 5 triệu người Tình trạng tương tự cũng xảy ra ở các nước Nepan,Srilanca, Bangladet và Indonesia[50], [122] 40-60% người phải tiêm phòngsau phơi nhiễm là trẻ em dưới 15 tuổi Đây là lứa tuổi nhỏ hiếu động nên dễ

bị động vật cắn và các vết thương thường bị nặng và nhiều [12], [66] Vì vậytại một số nơi được khuyến cáo trẻ em sống ở những vùng có lưu hành bệnhDại cao có thể được tiêm phòng trước phơi nhiễm bệnh Dại cũng là 1 biệnpháp hữu hiệu để giảm thiểu nguy cơ nếu bị phơi nhiễm với bệnh Dại [96]

Việc bị động vật cắn đã để lại gánh nặng lớn về kinh tế Mỗi trườnghợp bị phơi nhiễm với bệnh Dại tại châu Á chi phí mất khoảng 475,9 USD vàmỗi năm 1,74 (90% CI = 0,75-2,93) triệu DALYs đã mất đi do bệnh Dại, 0,04triệu DALYs nữa mất đi do tỷ lệ mắc và tử vong liên quan đến tác dụng phụcủa VX phòng bệnh Dại Chi phí ước tính hàng năm cho bệnh Dại chỉ tínhriêng ở khu vực Châu Á và Châu Phi đã vào khoảng 583,5 triệu USD (90% CI

= 540,1-626,3 triệu USD) trong đó phần lớn là ở Châu Á nơi tỷ lệ tiêm phòngDại sau cắn cao đã tiêu tốn hết 563 triệu USD (90% CI: 520 - 605,8 triệuUSD), và ở Châu Phi là 20,5 triệu USD (90% CI: 19,3-21,8 triệu USD) [73],[115] Do đó, nếu như bệnh Dại không được loại trừ, chi phí cho việc PCBD

ở cả người và động vật sẽ tiếp tục tăng lên đặc biệt ở các nước đang pháttriển Tuy nhiên không chỉ riêng ở các nước đang phát triển, chi phí cho bệnhDại cũng là một vấn đề đáng quan tâm kể cả ở các nước phát triển và có tỷ lệmắc bệnh thấp Mỗi năm, nước Mỹ đã phải tiêu tốn hơn 300 triệu USD choviệc phòng ngừa bệnh Dại, trong khi đó tại Châu Mỹ La Tinh (không bao

gồm Brazil), ngân sách cho chương trình PCBD năm 2000 là gần 10,1 triệuUSD và hơn 22,2 triệu USD trong năm 2001 [81], [84] Tại Châu Âu, 80%các trường hợp Dại có nguồn lây từ động vật hoang dã [41], [78] Ở Pháp, chiphí cho việc PCBD ở cáo bao gồm cả việc cho uống VX trong giai đoạn1986-1995 ước tính khoảng 261 triệu USD [111].

Trung tâm bệnh động vật châu Mỹ ở Argentina đánh giá rằng hàng năm

ở khu vực Châu Mỹ bệnh Dại đã gây thiệt hại cho ngành chăn nuôi gia súc tới

28 triệu USD [71] Tại Châu Âu, bệnh Dại chủ yếu xảy ra ở Đức, Áo, Thụy

Sỹ, Pháp, Thổ Nhĩ Kỳ, Ba Lan, Tiệp Khắc và Hungary [78] Ở Anh mới đâythấy bệnh lan truyền từ chó sói đồng sang động vật nuôi trong nhà, thườnggặp nhất ở mèo Ở Mỹ và Canada, thú hoang dã bị bệnh thường xảy ra ở gấutrúc, chồn, cáo, chó sói đồng và dơi Bệnh đã tiến triển thành dịch động vật ởgấu trúc với hơn 10 trường hợp Mặc dù các quốc gia này đã thường xuyênthực hiện việc tiêm VX cho động vật hoang dã và động vật nuôi nhưng hàngnăm vẫn có tới hàng chục nghìn người bị động vật nghi Dại cắn phải khámbệnh và sử dụng tới 1,2 triệu liều VX [29], [43]

1.2.4 Thực trạng phơi nhiễm và điều trị dự phòng bệnh Dại ở Việt Nam

Người bị phơi nhiễm và điều trị dự phòng bệnh dại ở Việt Nam đượcgiám sát và báo cáo bởi hệ thống giám sát và điều trị dự phòng bệnh Dại từtuyến trung ương đến tuyến huyện bao gồm các Viện Vệ sinh Dịch tễ/ViệnPasteur, TTYTDP tuyến tỉnh/huyện Tại các trung tâm này gồm 2 thành phầntham gia và giám sát gồm điểm tiêm VX phòng Dại và khoa dịch tễ/kiểm soátbệnh truyền nhiễm Các điểm tiêm bao phủ hầu hết các huyện/tỉnh trên toànquốc với hơn 656 điểm tiêm/697 huyện thị[5], [5] Tại các điêm tiêm, ngườiđến tiêm được tư vấn và ghi đầy đủ các thông tin vào sổ theo dõi người tiêm

VX phòng Dại và HTKD Mỗi người được phát 01 phiếu tiêm chủng cá nhân

để thuận tiện cho BN chủ động việc theo dõi lịch tiêm phòng của bản thân

Các điểm tiêm phải chịu trách nhiệm thực hiện các nội dung như: trực tiếpkhám cho BN, xử lý vết cắn tư vấn và tiêm cho BN Tại các điểm tiêm phòngDại sẽ phát hiện được địa điểm có động vật bị Dại qua khai thác từ BN đếntiêm Chính nhờ biện pháp theo dõi, giám sát, quản lý BN bằng phiếu tiêm cánhân và sổ theo dõi in sẵn có đầy đủ các thông tin liên quan đến BN và nộidung PCBD mà chương trình PCBD có được thông tin, số liệu chính xác, đầy

đủ từ đó có chỉ đạo kịp thời [4] Tuy nhiên hệ thống giám sát bệnh Dại ở ViệtNam mới chỉ giám sát được người đến tiêm VX và HTKD ở tại các phòngtiêm chủng mà chưa giám sát được tỷ lệ người bị động vật cắn ở cộng đồngnên thực trạng phơi nhiễm ở cộng đồng vẫn còn thiếu hụt [37], [18], [12]

Nếu chỉ xét riêng chỉ số tiêm phòng Dại trên người ghi nhận tại cácđiểm tiêm mà chưa tính đến chỉ số phơi nhiễm tại cộng đồng thì ở Việt Namcao đứng thứ 14 trên Thế giới và thứ 4 trong khu vực Đông Nam Á [109].Giai đoạn 1988-1991, Việt Nam có 2.095.393 người bị chó mèo cắn phải đitiêm phòng Dại, tỷ lệ trung bình là 690/100.000 dân Từ năm 1996 trở lại đâycác biện pháp PCBD đã được tăng cường nên tỷ lệ người đi tiêm phòng Dạităng nhanh từ 300/100.000 dân năm 1992 đã tăng lên đến 700/100.000 dânnăm 1999 Trong 10 năm (1996-2005) cả nước ghi nhận có 5.776.370 người

bị động vật cắn đã được tiêm phòng Dại tại các điểm tiêm phòng trên toànquốc Tỷ lệ tiêm VX trên 100.000 dân thấp nhất là năm 1996 (652), cao nhất

là năm 2002 (796), trung bình trong 6 năm là 672 Trong giai đoạn này, tỷ lệtiêm phòng cao nhất ở miền Nam là 1500; miền Trung là 900 Tỷ lệ người đitiêm phòng cũng phân bố tương đối đều qua các tháng, tuy nhiên từ tháng 3-8thì tỷ lệ tiêm phòng cao hơn các tháng khác [37], [12] Có thể nhiệt độ tăngảnh hưởng đến đàn chó gây ra chó dễ kích động và cắn người nhiều hơn dẫnđến lượng người đi tiêm VX Dại nhiều hơn

Tỷ lệ tiêm VX phòng Dại ở trẻ em <15 tuổi trên cả nước trung bình giaiđoạn 1996 – 2009 chiếm bị động vật cắn phải đi tiêm phòng VX Dại chiếm tỷ

lệ lớn trong cơ cấu nhóm tuổi khoảng 40% và điều này hết sức nguy hiểm nếunhư một số trẻ em khác không nói cho bố mẹ biết là bị động vật cắn Tỷ lệnam giới chiếm 54% cao hơn ở nữ và phân bố ở các vùng thì tỷ lệ nam giớitiêm phòng VX Dại cũng đều cao hơn ở nữ Phần lớn người dân ý thức đượcsau khi bị động vật cắn cần phải đi tiêm phòng ngay 90% số BN đến tiêm VXphòng Dại trong 3 ngày đầu mặc dù vẫn còn 10% đến muộn 3 ngày sau khi bịcắn, đây cũng là một vấn đề cần được quan tâm vì khi phơi nhiễm với vi rútDại thì cần phải được điều trị dự phòng ngay càng sớm càng tốt [3], [5], [8],[18]

Những người đi tiêm phòng chủ yếu là do bị chó cắn (89%) ngoài racòn có một số các loại khác như mèo, chuột, khỉ…khoảng 60% số người đếntiêm khi con vật cắn lúc bình thường, 6% con vật cắn người lúc đó đang lêncơn Dại [3], [5], [8], [18], [46]

1.3 Truyền thông thay đổi hành vi trong phòng chống bệnh dại

1.3.1 Khái niệm truyền thông thay đổi hành vi

Truyền thông thay đổi hành vi là một quá trình làm việc với cá nhân,cộng đồng và xã hội để đạt được 2 mục đích: Phát triển các chiến lược truyềnthông để thúc đẩy các hành vi tích cực, thích hợp với mong muốn của ngườilàm truyền thông, tạo ra một môi trường hỗ trợ mà sẽ cho phép những ngườibắt đầu quá trình thay đổi hành vi sẽ có thể duy trì những hành vi tích cực đó

Truyền thông thay đổi hành vi chú trọng đến mục đích cao nhất là thayđổi một hành vi nào đó của người nhận tin theo mục đích của người truyền tin

vì vậy nó rất coi trọng việc tạo ra môi trường tốt nhất để việc thay đổi hành vidiễn ra

1.3.2 Hành vi sức khỏe và các thuyết hành vi

1.3.2.1 Hành vi sức khỏe

Hành vi sức khỏe (Health Behavior) của con người thường phức tạp vàkhông phải lúc nào cũng được hiểu một cách rõ ràng Định nghĩa được chấpnhận khá rộng rãi thi hành vi sức khỏe là “những thuộc tính cá nhân như niềmtin, sự mong đợi, động lực thúc đẩy, giá trị, nhận thức, và kinh nghiệm; nhữngđặc điểm về tính cách bao gồm tình cảm, cảm xúc; các loại hình hành động vàthói quen có liên quan đến sự duy trì, phục hồi, và cải thiện sức khỏe” [126]

Hành vi sức khỏe là hành vi của con người có liên quan đến việc tạo ra,bảo vệ và nâng cao sức khỏe Các tác giả Green và Kreuter (1980, 1991,1999) đã phân ra ba nhóm yếu tố chính góp phần hình thành và tác động trựctiếp hoặc gián tiếp đến cách ứng xử, hành vi con người, đó là:

a) Yếu tố tiền đề (Predisposning factors): là những yếu tố bên trong của

cá nhân được hình thành trên cơ sở kiến thức, thái độ, niềm tin, giá trị, chuẩnmực xã hội của mỗi cá nhân;

b) Yếu tố củng cố (Reinforcing Factors): là những yêu tố ảnh hưởng từphía người thân trong gia đình (cha, mẹ, ông, bà, thầy cô giáo, bạn bè, đồngnghiệp, những người đứng đầu ở địa phương;

c) Yếu tố tạo điều kiện/hạn chế (Eabling Factors) là điều kiện sống, nhà

ở, việc làm, thu nhập, quy định của luật pháp Nhóm yếu tố tiền đề quyết địnhcách ứng xử của con người, cho người ta những suy nghĩ, những cảm xúc đốivới thế giới xung quanh, nhưng những yếu tố củng cố khiến người ta có xuhướng nghe và làm theo những gì mà những người có uy tín, quan trọng đốivới họ đã làm Ngoài ra nhóm các yếu tố liên quan đến nguồn lực nói chung

có ảnh hưởng rất lớn đến hành vi con người, là nhóm yếu tố tạo điều kiệnthuận lợi cho việc thực hiện và duy trì hành vi của cá nhân

Yếu tố tiền đề (Cá nhân) - Kiến thức- Niềm tin

- Thái độ

- Chuẩn mực Hành vi

sức khỏe

Yếu tố tăng cường

Xác định yếu tố ảnh hưởng tới sự lựa chọn hành vi lành mạnh của cánhân một cách toàn diện sẽ giúp họ cân nhắc và hành động thay đổi hành vi.Các nghiên cứu về quá trình thay đổi hành vi sức khỏe đã sử dụng nhiều lýthuyết hành vi khác nhau làm nền tảng cho việc phân tích Đó là: (1) Lýthuyết hành vi có dự định, (2) Lý thuyết niềm tin sức khỏe

a Lý thuyết về hành vi dự định

Lý thuyết Hành vi dự định (Theory of planned behavior – TPB) củaIcek Ajzan (1991) đưa ra để giải thích về sự dự đoán hành vi của cá nhântrước khi thực hiện hành vi đó [124]

Theo lý thuyết này hành vi sức khỏe của cá nhân là kết quả trực tiếpcủa những hành vi đã có dự định thực hiện Có 3 yếu tố ảnh hưởng đến hành

vi dự định Đó là thái độ hướng tới hành vi (niềm tin rằng kết quả /mục tiêumong đợi sẽ xảy ra nếu thay đổi hành vi và kết quả của sự thay đổi sẽ có lợicho sức khỏe); Chuẩn mực của xã hội (niềm tin của cá nhân về những gìngười khác mong đợi họ nên làm) và nhận thức cá nhân về kiểm soát hành vi(cá nhân cảm thấy họ có khả năng thực hiện việc thay đổi hành vi haykhông)

Niềm tin vào những

Niềm tin về sự thay

đổi Đánh giá về sự thay

Khả năng thực hiện

Kiểm soát hành vi

Hình 1.4 Lý thuyết hành vi có dự định [127]

Ba yếu tố ảnh hưởng này kết hợp để tạo nên hành vi dự định Tác giảthấy rằng con người luôn không ứng xử nhất quán với những dự định của họ

Khả năng dự đoán hành vi bị ảnh hưởng bởi tính ổn định của niềm tin cánhân Một người chắc chắn dự định điều chỉnh, thay đổi hành vi cũ, thực hiện

và duy trì hành vi mới nếu người đó tin rằng hành vi mới sẽ có lợi cho sứckhỏe của họ Theo lý thuyết này nếu áp lực xã hội và niềm tin đủ mạnh thìhành vi dự định thực hiện sẽ được chuyển thành hành vi thực sự

b Mô hình niềm tin sức khỏe

Mô hình niềm tin sức khỏe (Health Belief Model -HBM) là mô hìnhđược xây dựng đầu tiên từ những năm 1950 bởi các nhà tâm lý học làm việctại cơ quan y tế cộng đồng Hoa Kỳ để giải thích lý do nhiều người khôngtham gia vào các chương trình y tế công cộng như khám sàng lọc UTCTC haykhám sàng lọc phát hiện lao, sau các nghiên cứu về hành vi phòng tránh bệnh,

cụ thể là các hành vi sử dụng các dịch vụ y tế công cộng như chụp X-quangphổi để định bệnh và nhận thuốc miễn phí Mô hình niềm tin sức khỏe đượctiếp tục mở rộng và là một trong những mô hình được biết đến rộng rãi nhấttrong lĩnh vực thay đổi hành vi trong chẩn đoán bệnh và nhất là những đồngthuận với thuốc và vắc xin mới [126] Theo Mô hình niềm tin sức khỏe [125],hành vi sức khỏe và nhất là trong y tế dự phòng phụ thuộc vào 3 nhóm yếu tố:

- Nhận thức về mối đe dọa của bệnh: bao gồm nhận thức về mức độ trầmtrọng của bệnh và nhận thức về mức độ cảm nhiễm bệnh

- Nhận thức về những lợi ích và phí tổn trong việc thực hiện hành vi

- Nhận thức được những trở ngại đối với việc thực hiện hành vi

Về sau, mô hình được bổ sung các yếu tố nhắc nhở, kêu gọi hành động(cues to action) như: thấy người khác bệnh, nhắc nhở của nhân viên y tế…

Mô hình này dẫn đến một cách tiếp cận giáo dục sức khỏe dựa trên việc thôngtin về mối đe dọa của bệnh và phân tích những lợi ích và những trở ngại trongviệc thực hiện hành vi kết hợp với việc thường xuyên nhắc nhở

Mô hình niềm tin sức khỏe là một trong những nỗ lực giải thích các hành

vi sức khỏe phòng bệnh Nguyên lý của mô hình này là cách một người nhậnthức về thế giới quan và nhận thức này làm động cơ thay đổi hành vi củangười đó như thế nào Cá nhân sẽ có nhiều khả năng thay đổi hành vi có hại

để thực hiện và duy trì hành vi mới có lợi cho sức khỏe khi nhận thức được:nguy cơ của họ với một bệnh cụ thể, lợi ích thu được khi thay đổi hành vi cóhại Nhận thức về khả năng dễ mắc bệnh phần nào phụ thuộc vào niềm tin,kiến thức, trình độ của cá nhân, vào truyền thông và sự nhắc nhở của nhânviên y tế

Mỗi người với đặc điểm kinh tế, xã hội, kiến thức không giống nhau sẽ

có nhận thức khác nhau về một bệnh nào đó Từ nhận thức khác nhau nàynhững cá nhân sẽ có khả năng thay đổi hành vi khác nhau

Mô hình niềm tin sức khỏe đã được áp dụng hiệu quả trong truyềnthông thay đổi hành vi, đặc biệt trong các chương trình như tiêm chủng vàkiểm tra sức khỏe định kỳ để phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm

Nhận thức cá nhân Các yếu tố thay đổi Khả năng thay đổi

- Tuổi, giới, dân tộc

- Tính cách

- Điều kiện kinh tế - XH

- Kiến thức, hiểu biết về bệnh

Nhận thức lợi ích

phòng ngừa bệnh tật so

với trở ngại đối với

việc thay đổi hành vi Nhận thức về

Động lực cho hành động:

- Giáo dục

- Các triệu chứng bệnh

- Chứng kiến từ bạn bè, người thân

- Thông tin từ các Phương tiện truyền thông

Khả năng thay đổi hành vi

( Khả năng thực hiện hành vi phòng bệnh)

Hình 1.5 Mô hình niềm tin sức khỏe (Becker, 1974)

Như vậy các lý thuyết về hành vi đều nhấn mạnh đến ba yếu tố ảnhhưởng đến hành vi Đó là: nhận thức, niềm tin của cá nhân, chuẩn mực của xãhội và khả năng thực hiện hành vi Lý thuyết hành vi dự định khác với môhình niềm tin sức khỏe ở chỗ nó đặt tầm quan trọng của các chuẩn mực xã hộinhư một ảnh hưởng chính lên hành vi Sự động viên tuân thủ cùng với áp lực

xã hội từ nhóm người có ý nghĩa quan trọng đối với cá nhân có thể làm cho

họ cư xử theo cách mà họ tin rằng các cá nhân khác nghĩ là đúng

1.3.3 Nghiên cứu về kiến thức, thái độ, hành vi phòng chống bệnh dại.

Kiến thức cơ bản về bệnh Dại bao gồm hiểu biết về mức độ nguy hiểm,nguyên nhân, đường truyền của bệnh Dại, cách xử trí khi tiếp xúc với độngvật, khi bị động vật tấn công [6], [57]

Mặc dù bệnh dại rất nguy hiểm, đã mắc bệnh dại là tử vong 100%, tuynhiên tình trạng thiếu hụt nhận thức về bệnh Dại còn khá phổ biến Chỉ có68,7% số người đã từng nghe nói đến bệnh Dại [6], [16], [59], [89], [106],27,8% tin rằng đó là một căn bệnh có thể điều trị được[31], [59] Nguyênnhân gây bệnh Dại chủ yếu là do chó, mèo đều có thể mắc bệnh [75]

Mặc dù 76% số người trả lời là có tiêm phòng VX cho chó nhưng chỉ

có một nửa trong số đó có giấy chứng nhận đã tiêm phòng Những người cónuôi động vật cảnh có nhận thức về VX phòng Dại cho chó cao hơn so vớingười không nuôi (93% so với 87%) [77]

Kiến thức của người dân về sơ cứu vết thương sau khi bị phơi nhiễm rấtthấp, chỉ có 31,9% người dân cho rằng rửa vết thương bằng xà phòng và nước

là cách tốt nhất [6], [16], [59], [77], [89] Một số người khác lại tin rằng việc

áp dụng các dược thảo thiên nhiên như ớt (11,4%), nghệ (5,6%), vôi (6,8%),dầu hỏa (2,3%) và thuốc nam (4,2%) cũng rất quan trọng trong điều trị vếtthương, nhất là trong quá trình đưa BN đến CSYT [16], [59], [75], [77], 84%

số người được phỏng vấn thực hành sơ cứu sai sau khi bị chó cắn tuy nhiên56% trong số họ lại không nhận thức được vết xước do chó gây ra cũng nguyhiểm và cần tiêm VX Gần 3/4 số người (72%) không biết cần theo dõi chóngay cả khi tiêm VX dự phòng sau phơi nhiễm 20% đối tượng biết phươngpháp điều trị dự phòng sau phơi nhiễm 24% số người tham gia hiểu lầm rằngbiện pháp tiêm phòng VX có hiệu quả ngang bằng việc theo dõi chó [106].Hầu hết người dân không nắm được số mũi vắc xin cần tiêm để điều trị dựphòng bệnh dại vết thương do động vật cắn[24], [59], [89] Đây là những hiểu

biết chưa đúng về xử lý vết thương sau khi bị động vật cắn có thể làm tổnthương nặng thêm vết thương ảnh hưởng đến quá trình điều trị dự phòng bệnhdại.

Kiến thức về triệu chứng bệnh dại ở chó còn rất thấp và hiểu biết vềdấu hiệu của bệnh Dại ở người và động vật cũng là một điểm quan trọng Chỉ8% số người được hỏi biết đến dấu hiệu co giật, 12% biết dấu hiệu sợ nước và

có tới 30,2% tin rằng BN khi đã biểu hiện biểu hiện vẫn có thể chữa được Có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) về nhận định này giữa nhóm không

biết chữ và nhóm biết chữ Trong câu hỏi về các dấu hiệu bệnh Dại ở chó,37,7% người được hỏi đã đề cập đến dấu hiệu đuôi cụp hay thẳng, chó chạykhỏi nơi có gió Phần lớn những câu trả lời này được đưa ra từ những người

có trình độ văn hóa thấp và có sự khác biệt trong kiến thức về biểu hiện của

bệnh Dại giữa hai nhóm biết chữ và không biết chữ (p<0,01) Mặc dù có một

tỷ lệ lớn không biết rõ biểu hiện của bệnh Dại tuy nhiên phần lớn đều nhậnđịnh bệnh Dại có thể phòng ngừa được bằng VX [75], [101]

Nhìn chung những điều tra ở cộng đồng ghi nhận tỷ lệ cao ngườitrưởng thành biết chó là nguồn bệnh cũng như tiếp xúc hay bị chó cắn là nguy

cơ mắc bệnh Dại [45], [74]

Về cách phòng chống bệnh dại có sự khác biệt về thái độ và thực hànhnuôi động vật cảnh giữa khu vực nông thôn và thành thị Những người cónuôi động vật cảnh có xu hướng hợp tác trong các hoạt động PCBD hơnngười không nuôi [77] Nhìn chung những điều tra ở cộng đồng ghi nhận tỷ lệcao người trưởng thành biết chó là nguồn bệnh cũng như tiếp xúc hay bị chócắn là nguy cơ mắc bệnh Dại [45], [74]

67,8% nhận định không nên nuôi chó/mèo và 63,7% có suy nghĩ cầnphải xích/nhốt chó/mèo nếu gia đình có nuôi 56,1% số ĐTNC hiểu tiêm

phòng là biện pháp hiệu quả trong PCBD [16], [75] 88,6% người dân đồng ýđăng ký nuôi chó với chính quyền nhưng chỉ có 29,3% người đã đăng ký [75]

Điều đó cho thấy rằng việc cần thiết phải truyền thông để tăng cườngnhận thức về xử lý vết thương sau khi bị động vật cắn là hết sức quan trọng.Việc giáo dục bệnh Dại về các nguồn lây nhiễm, phương thức lây truyền vàcác biện pháp được thực hiện sau khi phơi nhiễm là rất cần thiết [6]

Trên thực tế tỷ lệ có tiêm phòng Dại chủ động cho chó, mèo nuôi chỉchiếm 58,2% Những hộ gia đình có kiến thức tốt sẽ có thái độ tích cực hơn

và thực hành tốt hơn về PCBD [9] Do vậy việc tăng cường truyền thông giáodục sức khỏe cho cộng đồng, lồng ghép trong các hoạt động của địa phương

về PCBD là cần thiết

Trẻ em là 1 trong số những đối tượng nhạy cảm đối với bệnh dại Trongtổng số người bị phơi nhiễm điều trị dự phòng bệnh Dại sau phơi nhiễm thìtrẻ em dưới 15 tuổi chiếm tỷ lệ cao khoảng 30 - 50% [52, 117] Tuy nhiên đâymới chỉ là con số chỉ ra số trẻ đến tiêm phòng mà chưa chỉ rõ hết thực trạng tỷ

lệ trẻ bị phơi nhiễm và con số trẻ bị phơi nhiễm không được tiêm phòng Dại

Vì vậy nó chưa đánh giá được hết gánh nặng bệnh dại trên trẻ em tại cộngđồng Những NC về thực trạng trẻ em bị phơi nhiễm ở ngoài cộng đồng hầunhư không tìm thấy, các NC được tìm thấy chủ yếu liên quan đến kiến thức,thái độ và thực hành của trẻ cũng rất ít

Các cuộc điều tra cho thấy phần lớn các hộ gia đình của các trẻ ở nôngthôn đều có nuôi chó, tỷ lệ này cao hơn ở thành thị Phần lớn các trẻ chưa cóđược những thói quen vệ sinh thích hợp khi tiếp xúc với vật nuôi dù trẻ cókiến thức về việc PCBD Trong khi đó trẻ em lại là nhóm thường xuyên tiếpxúc, chơi đùa với chó [76]

Để truyền thông với một số nhóm, có thể cần phải được sự cho phépđồng ý của một lãnh đạo nhóm cộng đồng đó Điều này đặc biệt đúng nếu làmviệc với trẻ em trong trường học thì cần phải có sự đồng ý của trường học vàgia đình Biện pháp giảng dạy cho học sinh thông qua các giờ học ngoại khóa

đã được chứng minh hiệu quả Giáo dục về bệnh Dại đã được đề xuất đểphòng ngừa bệnh đặc biệt là trong nhóm trẻ có nguy cơ cao Can thiệp bệnhDại bằng cách giáo dục học sinh về bệnh này là một công cụ rất khả thi đốivới việc PCBD [26]

Mô hình truyền thông phòng chống bệnh dại trong trường học ở 17trường tiểu học ở Zomba, Malawi và đánh giá hiệu quả của các hoạt độnggiáo dục Ở đây, các em học sinh đã được đưa ra một bài học về sinh họcbệnh Dại và chăm sóc sức khoẻ dự phòng Sau đó nghiên cứu tiến hành 1chương trình tiêm VX Dại cho chó ở cùng một khu vực Kiến thức và thái độđối với bệnh Dại được đánh giá bằng bảng câu hỏi trước bài học, ngay sau bàihọc và 9 tuần sau để đánh giá tác động của bài học đối với kiến thức và thái

độ của học sinh Đánh giá này cũng được thực hiện ở trẻ em đã được tiếp xúcvới chương trình tiêm chủng cho chó nhưng không nhận được bài học Kiến

thức về bệnh Dại và làm thế nào để được an toàn khi ở xung quanh có chótăng lên sau bài học (p <0,001), và kiến thức vẫn cao hơn cơ sở 9 tuần sau bàihọc Hiểu biết về bệnh Dại và cách an toàn khi tiếp cận với chó lớn hơn trong

số trẻ em học ở trường học đã nhận được bài học so với trẻ em học chưa từngđược học, nhưng đã bị phơi nhiễm với chiến dịch tiêm phòng Dại trong cộngđồng rằng bản thân bài học rất quan trọng trong việc nâng cao kiến thức NCcũng chỉ ra rằng một bài học ngắn, tập trung vào lớp học về bệnh Dại có thểcải thiện kiến thức về bệnh Dại trong ngắn hạn và trung hạn của học sinhMalawi [93]

Mô hình truyền thông phòng chống bệnh dại trong trường học tạiPhilipine dưới sự hỗ trợ của Tổ chức Y tế Thế giới và Liên minh toàn cầu vềPhòng chống bệnh dại đưa ra mô hình truyền thông trong trường học chỉ rarằng Sở Giáo dục Đào tạo và Sở Y tế đóng một vai trò quan trọng trong việcgiáo dục bệnh Dại ở nước này Việc đưa giáo dục bệnh Dại vào chương trìnhhọc bắt đầu bằng một cuộc thảo luận bàn tròn với một số giáo viên, tiếp đó làlập kế hoạch chuyên sâu, hội thảo để xây dựng kế hoạch bài học, địnhhướng/đào tạo giáo viên, và thử nghiệm thí điểm kế hoạch bài học phát triểntrong 6 tháng Các hình thức thực hiện đa dạng và phong phú như các chươngtrình ca nhạc, ngoại khóa, thi tìm hiểu về bệnh dại Nội dung truyền thông baogồm các kiến thức cơ bản về mức độ nguy hiểm của bệnh dại, cách hạn chế bịđộng vật cắn và cách xử lý khi bị động vật cắn Kết quả số liệu về tình hìnhbệnh Dại trong nước cùng với kết quả đáng chú ý của các chương trình thíđiểm (bao gồm cả phản ứng của cộng đồng) đạt được tốt đã thúc đẩy Bộ Y tếPhilipin đưa giáo dục bệnh Dại trong chương trình học Do đó, sách hướngdẫn đào tạo giáo viên đã được xây dựng cho một số tỉnh ở Philippines cungcấp kế hoạch bài học về cách lồng ghép nhận thức và giáo dục bệnh Dại vớichương trình giáo dục tiểu học hiện tại Sổ tay hướng dẫn về Chương trình

Ngăn ngừa Bệnh Dại được phân phát cho các trường học trong toàn khu vựcvào đầu năm 2014 và là cơ sở của việc giáo dục PCBD ở trẻ em để giúp ngănngừa bệnh truyền nhiễm Dại và nâng cao nhận thức về bệnh tật ở nhóm dân

số dễ bị tổn thương này [26],[54]

Tổ chức bảo vệ động vật Thế giới cũng đã nghiên cứu về tập tính vàhành vi của loài chó để xây dựng tài liệu ‘cách hạn chế bị động vật cắn’ nhằmhạn chế tối thiểu những tai nạn thương tích do bị chó cắn gây ra và áp dụnggiảng dạy trong trường học tại một số quốc gia [26]

Điều tra kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) rất hữu ích trong việcđánh giá những gì mọi người biết về bệnh Dại Khảo sát KAP trong PCBD đolường các yếu tố sau:

- Những gì đã biết về bệnh Dại, pháp luật về bệnh Dại;

- Làm thế nào để người ta nghĩ đến chó, động vật khác và lợi ích củaviệc tiêm phòng Dại;

- Làm thế nào để nhóm đích hành động nếu họ bị chó cắn, khuyếnkhích tiêm VX cho chó;

- Tỷ lệ bị chó cắn, số lượng chó tiêm phòng vv có thể đo lường saumột khoảng thời gian sau đó để xem liệu truyền thông đã có tác động tích cựchay chưa [26]

Hiệu quả trong nâng cao kiến thức

NC về ảnh hưởng của giáo dục kiến thức bệnh Dại ở học sinh tiểu học vàđánh giá tác động của việc giáo dục bệnh Dại ở trẻ em tiểu học ở Nigeria 228học sinh được từ sáu trường tiểu học, các bảng câu hỏi đã được thiết kế, đánhdấu và kết hợp (trước và sau) cho mỗi người tham gia Hầu hết trẻ được hỏi(45,2%) đều ở độ tuổi 12-13 và phần lớn (57%) là nữ Cha mẹ của trẻ em chủyếu là công chức (56,1%) có trình độ đại học (45,6%) Có tới 40% trẻ đượchỏi cho biết trẻ chưa bao giờ nghe nói về bệnh Dại và những trẻ được nghe về

bệnh Dại là từ bố mẹ (32,5%) và giáo viên (30,3%) dạy Kết quả kiểm tra chothấy chỉ có 3,5% có kiến thức rất tốt và đa số 55,7% có kiến thức chưa tốt.Sau can thiệp, 90,8% có kiến thức rất tốt về bệnh, trong khi không có ai (0%)

có kiến thức về bệnh Dại Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kiến thức vềbệnh Dại trước và sau can thiệp trong nhóm NC (p <0,05) Kiến thức về bệnhDại thay đổi đáng kể sau can thiệp (p <0,05) [75], [94]

NC can thiệp truyền thông về bệnh Dại được thực hiện trên toàn bộ họcsinh của 02 trường THCS thuộc huyện Xuyên Mộc, tỉnh Bà Rịa -Vũng Tàu đã

mô tả thực trạng kiến thức, thực hành về PCBD của học sinh cũng như đánhgiá hiệu quả sau khi triển khai truyền thông tại 2 trường THCS thuộc huyệnXuyên Mộc, tỉnh Bà Rịa -Vũng Tàu năm 2012 Với phương pháp người thamgia NC tự điền vào phiếu điều tra không có thông tin cá nhân và kết quả NCcho thấy sau khi truyền thông kiến thức, thực hành của học sinh 2 trường đềutăng Kết quả cho thấy hiệu quả cao của truyền thông trực tiếp và truyềnthông bằng tờ rơi [11]

Hiệu quả trong ngăn ngừa bị động vật cắn

Mô hình truyền thông "Ngăn ngừa bị cắn" là một chương trình giáo dụcdành cho trẻ em tiểu học Có 5 hoạt động nhằm mục đích ngăn ngừa hành viphòng ngừa xung quanh chó, với giả định rằng điều này có thể làm giảm tỷ lệtấn công Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên về hiệu quả của can thiệp đãđược tiến hành ở trẻ Úc ở độ tuổi 7-8 tuổi, những người được trình bày vớimột cơ hội không được giám sát để tiếp cận một con chó lạ Kết quả cho thấycác can thiệp bao gồm một bài học 30 phút thực hiện bởi một người quản lýchó được đào tạo Người điều khiển chó đã chứng minh được những hành vi

"cấm và không nên làm" xung quanh chó, chẳng hạn như làm thế nào để nhận

ra những con chó thân thiện, tức giận hoặc sợ hãi và cách trẻ em nên tiếp cậnvới chó và chủ sở hữu khi họ muốn vỗ chó Trẻ tập vỗ nhẹ vào con chó đúng

cách (tức là xin phép, tiếp cận từ từ, mở rộng lòng bàn tay xuống, vỗ nhẹ vàocon chó dưới cằm và trên ngực, tránh tiếp xúc bằng mắt, đi chậm và lặng lẽ)

đề phòng và bảo vệ tư thế của cơ thể để thông qua khi tiếp cận một con chó.Trẻ cũng được nói không nên làm phiền ngay cả khi con chó thân thiện (ví dụnhư khi nó đang ngủ, ăn, bị ràng buộc, hoặc trong xe hơi) Một bộ tài liệuphát dành cho giáo viên, bao gồm các hoạt động được thực hiện trước và saukhi trình diễn Bảy đến mười ngày sau khi tham gia chương trình, trẻ emtrong các trường can thiệp đã được đưa ra để chơi không giám sát trong sântrường Một con chó Labrador ngoan ngoãn được chủ nhân của nó giữ cách

xa 5 mét Những đứa trẻ không được cho biết rằng con chó đó ở đó và đượcquay bằng một camera ẩn trong 10 phút Trẻ em trong các trường học đốichứng đã được thả ra để chơi trong những trường hợp tương tự, nhưng họ đãkhông nhận được sự can thiệp Số lượng trẻ em vi phạm các hành vi bị cấm

đã được ba tác giả đánh giá từ băng video, một trong số đó là mù với tìnhtrạng can thiệp hoặc kiểm soát của mỗi trường Khi ba nhà khoa học khácnhau về điểm của họ về cách tiếp cận chó được ghi nhận là vi phạm hướngdẫn, băng video đã được xem xét lại và ghi nhận là vi phạm chỉ khi tất cả cácnhà quan sát đồng ý Trẻ em nhận được can thiệp có hành vi phòng ngừa caohơn trẻ em trong các trường kiểm soát Họ thận trọng, thường quan sát conchó ở xa Hầu hết trẻ trong nhóm đối chứng (79%) vỗ nhẹ vào con chó màkhông do dự và cố kích động nó, trong khi chỉ có một số ít (9%) trẻ đã đượccan thiệp vỗ nhẹ vào con chó, và các trẻ này đã làm điều này thận trọng saumột thời gian đánh giá cẩn thận tình huống Tác động can thiệp của chươngtrình ‘ngăn ngừa bị cắn’ đã làm tăng đáng kể hành vi phòng ngừa của trẻ nhỏquanh những con chó lạ trong thời gian ngắn Tuy nhiên cần tiếp tục NC đểxác định liệu chương trình có thể ảnh hưởng đến hành vi của trẻ trong thờigian dài hay không, và liệu các can thiệp "tăng cường" có thể giúp duy trì