ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Dại là một bệnh truyền nhiễm cấp tính nguy hiểm do vi rút Dại gây ra. Bệnh rất dễ lan truyền thành dịch trong cộng đồng vì bệnh lây truyền từ động vật (chủ yếu là chó) sang người và động vật qua chất tiết, nước bọt của động vật có vi rút Dại thông qua các vết cắn, cào, liếm trên da và niêm mạc bị tổn thương [7, 61]. Hiện nay bệnh Dại đang là vấn đề y tế công cộng, nó đe dọa sức khỏe và kinh tế của người dân sống trên toàn cầu. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh Dại xảy ra ở hơn 150 quốc gia trên Thế giới ở các mức độ khác nhau [105], [117]. Hơn một nửa dân số Thế giới sống trong vùng có bệnh Dại lưu hành. Mỗi năm có hơn chục triệu người bị động vật Dại hoặc nghi Dại cắn phải đi tiêm phòng bằng vắc xin Dại trong đó có tới hơn 40% nạn nhân là trẻ em dưới 15 tuổi; có khoảng 59.000 (25.000-159.000) người chết do bệnh Dại, 30-60% số người tử vong là trẻ em dưới 15 tuổi với phí tổn hàng năm là hàng tỷ đô la và nếu không được điều trị dự phòng thì mỗi năm trên Thế giới sẽ có 330.000 người mắc và chết do bệnh Dại [20], [91], [117]. Tỷ lệ chết Dại ở Việt Nam cũng khá cao đứng thứ 14 trên Thế giới và liên tục đứng hàng đầu trong danh sách tử vong do các bệnh truyền nhiễm trong những năm gần đây. Số người đi tiêm vắc xin phòng Dại hàng năm lên là nửa triệu người với tốn phí hơn 300 tỷ đồng mỗi năm [121]. Trong thời gian gần đây, bệnh Dại đã và đang gia tăng ở các tỉnh miền núi phía bắc, chiếm tới 54% số ca tử vong của cả nước [10]. Vì vậy, việc nghiên cứu thực trạng bệnh Dại tại khu vực miền núi và trung du phía bắc là cần thiết cả về khoa học và thực tiễn nhằm cung cấp thêm bằng chứng khoa học cho công tác phòng chống Dại cho vùng này cũng như cả nước. Mặt khác trẻ em là nhóm đối tượng có nguy cơ cao chiếm tỷ lệ lớn trong nhóm bị phơi nhiễm với bệnh Dại nên cần thiết được quan tâm và can thiệp kịp thời để giảm thiểu nguy cơ. Theo mô hình của Liên minh Toàn cầu phòng chống bệnh Dại, truyền thông giảm thiểu nguy cơ đối với trẻ em lứa tuổi đến trường là một trong những biện pháp hiệu quả bền vững trong việc làm giảm tỷ lệ trẻ em bị động vật cắn và điều đó cũng góp phần giảm được tỷ lệ phơi nhiễm chung của cộng đồng. Để đánh giá hiệu quả của biện pháp truyền thông nguy cơ bệnh Dại tại trường học, nghiên cứu lựa chọn Phú Thọ là tỉnh trung tâm của khu vực Trung du và miền núi phía Bắc, tỉnh Phú Thọ liên tục có số trường hợp tử vong đứng đầu cả nước từ nhiều năm gần đây để tiến hành điều tra và can thiệp bằng truyền thông trong trường học. Kết quả của nghiên cứu sẽ cung cấp thêm bằng chứng khoa học cho chương trình khống chế và loại trừ bệnh Dại về hiệu quả của can thiệp truyền thông nhằm giảm số trường hợp tử vong. Vì những lý do nêu trên, nghiên cứu “Thực trạng bệnh Dại ở người tại các tỉnh trung du, miền Núi phía Bắc và hiệu quả can thiệp truyền thông thay đổi hành vi trong trường học” được triển khai với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng mắc và điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với bệnh Dại ở người tại các tỉnh trung du, miền núi phía Bắc, giai đoạn 2010-2015. 2.Đánh giá hiệu quả can thiệp truyền thông thay đổi hành vi phòng chống bệnh dại ở học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại 3 huyện của tỉnh Phú Thọ, 2015-2016.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG - NGUYỄN THỊ THANH HƯƠNG THỰC TRẠNG BỆNH DẠI Ở NGƯỜI TẠI CÁC TỈNH TRUNG DU, MIỀN NÚI PHÍA BẮC VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRUYỀN THƠNG THAY ĐỔI HÀNH VI TRONG TRƯỜNG HỌC LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI – 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Dại bệnh truyền nhiễm cấp tính nguy hiểm vi rút Dại gây Bệnh dễ lan truyền thành dịch cộng đồng bệnh lây truyền từ động vật (chủ yếu chó) sang người động vật qua chất tiết, nước bọt động vật có vi rút Dại thơng qua vết cắn, cào, liếm da niêm mạc bị tổn thương [7, 61] Hiện bệnh Dại vấn đề y tế cơng cộng, đe dọa sức khỏe kinh tế người dân sống toàn cầu Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh Dại xảy 150 quốc gia Thế giới mức độ khác [105], [117] Hơn nửa dân số Thế giới sống vùng có bệnh Dại lưu hành Mỗi năm có chục triệu người bị động vật Dại nghi Dại cắn phải tiêm phòng vắc xin Dại có tới 40% nạn nhân trẻ em 15 tuổi; có khoảng 59.000 (25.000-159.000) người chết bệnh Dại, 30-60% số người tử vong trẻ em 15 tuổi với phí tổn hàng năm hàng tỷ đô la không điều trị dự phịng năm Thế giới có 330.000 người mắc chết bệnh Dại [20], [91], [117] Tỷ lệ chết Dại Việt Nam cao đứng thứ 14 Thế giới liên tục đứng hàng đầu danh sách tử vong bệnh truyền nhiễm năm gần Số người tiêm vắc xin phòng Dại hàng năm lên nửa triệu người với tốn phí 300 tỷ đồng năm [121] Trong thời gian gần đây, bệnh Dại gia tăng tỉnh miền núi phía bắc, chiếm tới 54% số ca tử vong nước [10] Vì vậy, việc nghiên cứu thực trạng bệnh Dại khu vực miền núi trung du phía bắc cần thiết khoa học thực tiễn nhằm cung cấp thêm chứng khoa học cho cơng tác phịng chống Dại cho vùng nước Mặt khác trẻ em nhóm đối tượng có nguy cao chiếm tỷ lệ lớn nhóm bị phơi nhiễm với bệnh Dại nên cần thiết quan tâm can thiệp kịp thời để giảm thiểu nguy Theo mơ hình Liên minh Tồn cầu phịng chống bệnh Dại, truyền thơng giảm thiểu nguy trẻ em lứa tuổi đến trường biện pháp hiệu bền vững việc làm giảm tỷ lệ trẻ em bị động vật cắn điều góp phần giảm tỷ lệ phơi nhiễm chung cộng đồng Để đánh giá hiệu biện pháp truyền thông nguy bệnh Dại trường học, nghiên cứu lựa chọn Phú Thọ tỉnh trung tâm khu vực Trung du miền núi phía Bắc, tỉnh Phú Thọ liên tục có số trường hợp tử vong đứng đầu nước từ nhiều năm gần để tiến hành điều tra can thiệp truyền thông trường học Kết nghiên cứu cung cấp thêm chứng khoa học cho chương trình khống chế loại trừ bệnh Dại hiệu can thiệp truyền thông nhằm giảm số trường hợp tử vong Vì lý nêu trên, nghiên cứu “Thực trạng bệnh Dại người tỉnh trung du, miền Núi phía Bắc hiệu can thiệp truyền thông thay đổi hành vi trường học” triển khai với hai mục tiêu sau: Mô tả thực trạng mắc điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với bệnh Dại người tỉnh trung du, miền núi phía Bắc, giai đoạn 20102015 Đánh giá hiệu can thiệp truyền thơng thay đổi hành vi phịng chống bệnh dại học sinh tiểu học trung học sở huyện tỉnh Phú Thọ, 2015-2016 Chương - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm, đặc điểm bệnh Dại Bệnh Dại bệnh truyền nhiễm cấp tính nguy hiểm lâu đời biết đến loài người Từ năm 2300 trước công nguyên bệnh gây chết kinh hoàng cho loài người Bệnh Dại vi rút Dại gây lưu hành nhiều nước Thế giới, làm tổn thương hệ thần kinh trung ương Bệnh động vật máu nóng lây sang người qua vết cắn, cào, liếm Nguồn truyền bệnh Dại Thế giới chủ yếu chó, mèo, dơi, hoẵng, chồn, sói… Thời kỳ ủ bệnh bệnh Dại người dài thường từ tuần đến tuần phát bệnh khoảng tuần chết [7], [40] Năm 1857, Louis – Pasteur sáng chế vắc xin (VX) phòng bệnh Dại bước tiến nhảy vọt lịch sử y học nói chung điều trị bệnh Dại nói riêng Sau hàng loạt hệ VX đời năm góp phần phịng chống bệnh dại (PCBD) Ngày nay, có VX hệ an tồn hiệu lực nhiên chưa tiêm phòng Dại đầy đủ kiểm sốt tốt bệnh Dại đàn chó nên bệnh Dại quay trở lại lưu hành 150 quốc gia Thế giới với 70.000 người tử vong năm[116], [117] 1.1.1 Khái niệm bệnh Dại Bệnh Dại (rabies) xuất phát từ chữ Latin rabere có nghĩa “cuồng bạo điên khùng”, rabere xuất sớm nguồn gốc sách Sanskrit rabhas có nghĩa “bạo lực” Những người Hy Lạp cổ mô tả sách họ từ lyssa nghĩa “chứng điên khùng, dồ Dại” Điều viết từ điển Oxford lyssophobia có nghĩa “hội chứng sợ nước, triệu chứng mô từ thực tế” Cũng ngạc nhiên nhà phẫu thuật, nhà viết kịch hay nhà triết học kỷ trước mơ tả hình ảnh chó bị Dại nỗi ám ảnh, sợ hãi cho loài vùng Lưỡng Hà vào kỷ 23 trước công nguyên đạo luật Babilon cổ đại ấn định hình phạt nghiêm khắc người chủ để chó bị Dại cắn chết người Đạo luật thời trung cổ 3000 năm sau ghi nhận nhiều tranh cãi liên quan đến vấn đề pháp luật vết cắn chó Từ năm 500 đến năm 322 trước công nguyên, hai nhà triết học Hy Lạp cổ đại Đêmơcrít Arixtốt viết “bệnh Dại truyền từ loài động vật bị điên Dại loài động vật bị bệnh bị chó điên cơng, loại trừ lồi người” Những lý luận ơng gây khó hiểu khiến cho số nhà bình luận kỷ 19 hồi nghi thay đổi hội chứng bệnh Dại qua nhiều kỷ qua 200 năm sau công nguyên Galien đề phương pháp phẫu thuật cắt bỏ phần thể bị vết cắn để ngăn ngừa phát bệnh Dại Cuối kỷ 19, nhà Bác học Louis Pasteur mở kỷ nguyên thực bệnh Dại Khi ông tiêm truyền vi rút Dại vào não thỏ qua khoảng 100 lần ông tạo vi rút biến đổi có tính thần kinh, bất hoạt phần, có thời gian ủ bệnh thu ngắn xuống cịn từ 6-7 ngày ơng gọi vi rút Dại cố định vi rút sống giảm độc lực dùng làm VX điều trị dự phịng Đến trải qua nhiều cơng trình cải tiến nhờ ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử mang lại nhiều tiến cho việc sản xuất VX Dại tái tổ hợp chấm dứt tình trạng khơng dự phịng bệnh Dại Ngày bệnh Dại Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa cách đầy đủ sau: Một người có biểu hội chứng thần kinh cấp tính (viêm não) thể lâm sàng kích động (bệnh Dại thể dữ) hội chứng liệt (bệnh Dại thể trầm cảm) tiến triển đến hôn mê tử vong, thường suy hơ hấp, vịng 7-10 ngày sau xuất triệu chứng khơng điều trị tích cực 1.1.2 Đặc điểm dịch tễ học bệnh Dại 1.1.2.1 Nguồn truyền bệnh Dại Thống kê toàn Thế giới cho thấy nguồn truyền bệnh Dại chó nhà 54%, tiếp động vật hoang dã 42% dơi 4% [60, 110, 112] Ổ chứa vi rút Dại thiên nhiên động vật có vú máu nóng, động vật chó sói đồng, chó sói, chó rừng Ngồi ổ chứa vi rút Dại cịn mèo, chồn, cầy động vật có vú khác [60] Véc tơ bệnh Dại chó, đặc biệt vùng nhiệt đới Các biến thể vi rút Dại xuất Mexico nhiên tác động chương trình kiểm sốt bệnh Dại VX đường ăn, vi rút Dại động vật máu nóng bị khống chế Mỹ Nguồn truyền bệnh Dại nước Châu Âu, Bắc Mỹ chủ yếu động vật hoang dã chiếm tỷ lệ 88% phổ biến cáo đỏ, gấu trúc, chồn Hai nguồn truyền bệnh khác chó dơi có tỷ lệ thấp nhiều chiếm khoảng 6% [20], [112] Biến đổi khí hậu ảnh hưởng đến phân bố cường độ động vật gây Dại Tăng nhiệt độ cao dẫn đến thay đổi loài cáo đỏ cáo Bắc cực số loài khác Việc dẫn đến chi phí liên quan đến phản ứng động vật hoang dã gây bệnh chi phí liên quan đến dự phịng bệnh Dại tăng nguy tử vong với người động vật Ngồi biến đổi khí hậu tiềm tàng nguy thúc đẩy lan truyền vi rút Dại chủng 312 đến nguồn truyền cổ điển lồi móng guốc [109] Ở Nam Mỹ, Trung Mỹ, Châu Mỹ La tinh Châu Á nguồn truyền chủ yếu chó (93-98%) Ngồi cịn thấy mèo, chuột Các động vật khác sống gần người trâu bị, lợn, dê, cừu, ngựa mắc bệnh Dại trở thành nguồn truyền bệnh tạm thời lan truyền bệnh Năm 1991 vùng biên giới phía đông New York (Mỹ) lần xuất bệnh Dại loại gấu trúc Mỹ sau bệnh Dại nhanh chóng lan rộng lồi Ở Châu Mỹ La tinh có ổ chứa vi rút lồi dơi hút máu dơi ăn hoa [69] Tác động trực tiếp tương tác biến đổi khí hậu loài vật chủ độc lực bệnh truyền nhiễm thể mức độ vĩ mô Bang Alaska đại diện cho Hoa Kỳ biến đổi khí hậu bệnh tật Bệnh Dại bệnh động vật cáo Bắc cực Hầu hết trường hợp gia súc động vật hoang dã bị Dại từ phía Bắc phía tây Alaska Giám sát thụ động cho thấy có xu hướng rõ rệt theo mùa cáo điên xảy đỉnh cao vào mùa đông mùa xuân Nghiên cứu mô tả yếu tố khí hậu có liên quan đến xuất bệnh Dại theo chu kỳ báo cáo Dựa mơ hình xác suất cho thấy bệnh Dại xuất theo mùa mạnh mẽ cáo xuất vĩ độ cao Alaska bệnh Dại loài cáo Bắc cực bị ảnh hưởng yếu tố khí hậu so với cáo già Khi nhiệt độ tiếp tục xu hướng nóng lên, số lượng cáo Bắc cực giảm Dịch tễ học tổng thể bệnh Dại Alaska chuyển sang lây truyền virus lan rộng số cáo đỏ ổ chứa khu vực Thơng tin cáo, ngồi việc tăng cường giám sát bệnh Dại quy mô địa lý lớn hơn, quan trọng để phát triển mơ hình tồn diện lây truyền bệnh Dại khu vực [44] Ở nước Đông Nam Châu Á nguồn truyền bệnh Dại gặp nhiều động vật vật nuôi chó nhà chiếm từ 93-96% Số cịn lại động vật khác mèo, gia súc, khỉ, cầy man gút [56], [114] Ở Việt Nam, chó ổ chứa vi rút chủ yếu chiếm 96-97%, sau mèo với tỷ lệ 3-4%, chưa phát động vật khác bị bệnh Dại [12], [34], [35, 37] 1.1.2.2 Phương thức lây truyền Bệnh Dại lây truyền qua nước bọt động vật mắc bệnh tiết theo vết cắn, vết liếm, vết xước da bị rách (hoặc qua màng niêm mạc nguyên vẹn) vào thể người Thời gian vi rút Dại xuất nước bọt chó lên tới khoảng 10 ngày chí 13 ngày (rất hiếm) trước có dấu hiệu khởi phát, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo bị chó cắn song song với việc tiêm VX phịng Dại ngay, theo dõi chó vịng 10 ngày chó bình thường dừng việc tiêm VX phịng Dại Tại số quốc gia Pháp khuyến cáo theo dõi chó vịng 15 ngày Tại Việt Nam từ năm 1991-2014 áp dụng việc theo dõi chó cắn người vòng 15 ngày kể từ bị cắn, tháng 6/2014 áp dụng theo dõi chó vịng 10 ngày kể từ bị cắn, chó có biểu bất thường tiếp tục tiêm phịng đủ hết phác đồ, chó bình thường, khơng có dấu hiệu thay đổi hành vi dừng tiêm phòng [5], [20], [27], [40] Vi rút Dại sau xâm nhập vào vết thương hở từ theo dây thần kinh đến hạch thần kinh trung ương, phá hủy thần kinh trung ương gây triệu chứng bệnh Sự lây truyền bệnh qua đường không khí chứng minh quần thể lồi dơi sống hang động với người vào hang động làm việc người làm việc mơi trường phịng thí nghiệm Tuy trường hợp xảy [92] Sự lây truyền bệnh Dại từ người sang người xảy tiếp xúc với nước dãi người bị bệnh Dại, thực tế xảy Chỉ có trường hợp công bố bệnh Dại lây từ người sang người cấy ghép giác mạc lấy từ người bị chết bệnh Dại mà khơng chẩn đoán từ trước [23] 1.1.2.3 Khối cảm thụ bệnh Dại Bệnh Dại bệnh động vật, lây truyền sang động vật sang người, người mắc cách ngẫu nhiên khơng có vai trò dịch tễ Bệnh lây truyền qua nước bọt động vật mắc bệnh tiết theo vết cắn, vết liếm, vết xước da bị rách vào thể Vi rút theo dây thần kinh hướng tâm tới hệ thần kinh trung ương sinh sản Thời kỳ ủ bệnh tương ứng với di chuyển nhân lên vi rút dài hay ngắn tuỳ thuộc vào vị trí vết thương gần hay xa thần kinh trung ương tuỳ theo phân bố nhiều hay dây thần kinh vùng bị cắn Nếu bị cắn chân thời kỳ ủ bệnh dài bị cắn đầu mặt Ngồi cịn phụ thuộc vào chiều rộng, chiều sâu số lượng vết cắn [3], [35] Sau trình nhân lên trung tâm thần kinh, vi rút theo dây thần kinh hướng tâm tới hệ thần kinh trung ương, sinh sản làm tổn thương tế bào tuỷ sống não nhiên thời điểm thần kinh chưa bị tổn thương đáng kể nên chưa xuất biểu triệu chứng viêm não Từ thần kinh trung ương, vi rút theo dây thần kinh ly tâm tới tuyến nước bọt để giải phóng ngồi theo bong tế bào thần kinh hạch giao cảm Do chó mèo thường từ 3-7 ngày trước có triệu chứng lâm sàng có vi rút nước bọt có mặt tối đa 13 ngày trước vật có triệu chứng bị bệnh [30], [20], [14], [61] Thời kỳ khởi phát: Bệnh nhân (BN) thường có biểu như: + Mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, sốt, đau … + Cảm giác ngứa, đau hay dị cảm vết cắn (triệu chứng kiến bò) + Thay đổi tính tình + Ít gặp như: Ho, ớn lạnh, đau họng, đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy, tiêu khó … Thời kỳ phát bệnh bệnh Dại thường kéo dài từ 1-10 ngày hậu chắn dẫn đến tử vong Triệu chứng toàn phát bệnh Dại người thường bao gồm thể thể điên cuồng thể bại liệt + Thể điên cuồng: người bệnh có biểu kích động, sợ nước, sợ gió, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, co giật, la hét, giẫy dụa sau liệt hơ hấp, ngừng tim dẫn đến tử vong + Thể bại liệt: chiếm khoảng 30% tổng số ca bệnh người Biểu thể diễn kịch tính thường dài so với dạng điên cuồng Cơ bắp trở nên tê liệt, chỗ cắn cào Tình trạng mê chậm phát triển, cuối tử vong Hình thức gây liệt bệnh Dại thường bị chẩn đoán sai, gây việc thiếu hụt báo cáo ca bệnh Dại [119] 1.1.3 Điều trị dự phòng bệnh Dại Bệnh Dại nguy hiểm mắc tử vong 100% nhiên điều trị dự phòng bệnh Dại biện pháp tiêm VX phòng Dại và/hoặc huyết kháng dại (HTKD) sớm tốt sau phơi nhiễm [7] Tất động vật máu nóng tác nhân có tiềm lây truyền bệnh Dại cho người Tất vết cắn, cào động vật coi nghi ngờ lây nhiễm loại trừ động vật khơng nhiễm Dại xét nghiệm Bệnh Dại mắc gần 100% dẫn đến tử vong việc tiêm VX Dại cấp bách, cần tham khảo ý kiến cán y tế (CBYT) điểm tiêm VX Dại Định nghĩa phơi nhiễm bệnh dại Là người bị chó, mèo, động vật dại, nghi dại cắn, cào, liếm bị nước bọt dính vào niêm mạc (như mắt, miệng, niêm mạc bị trầy xước) DANH MỤC PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu điều tra bệnh nhân tử vong lâm sàng lên dại Phụ lục 2: Báo cáo tháng người tiêm vắc xin Dại huyết kháng dại Phụ lục 3: Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 4: Phiếu điều tra nhận thức học sinh bệnh Dại biện pháp phòng chống Phụ lục 5: Mẫu học sinh truyền thơng phịng chống bệnh dại trường học Phụ lục 6: Sổ theo dõi học sinh bị động vật cắn Phụ lục 7: Một số hình ảnh trình triển khai nghiên cứu thực địa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm, đặc điểm bệnh Dại 1.1.1 Khái niệm bệnh Dại 1.1.2 Đặc điểm dịch tễ học bệnh Dại 1.1.2.1 Nguồn truyền bệnh Dại 1.1.2.2 Phương thức lây truyền 1.1.2.3 Khối cảm thụ bệnh Dại 1.1.3 Điều trị dự phòng bệnh Dại 1.1.3.1 Phân loại mức độ vết thương cách xử trí 10 1.1.3.2 Điều trị dự phòng bệnh Dại vắc xin Dại 13 1.1.3.3 Điều trị dự phòng bệnh Dại huyết kháng dại 14 1.2 Các nghiên cứu bệnh Dại Thế giới Việt nam 15 1.2.1 Thực trạng mắc bệnh Dại Thế giới 15 1.2.2 Thực trạng mắc bệnh Dại Việt Nam 17 1.2.3 Thực trạng phơi nhiễm điều trị dự phòng bệnh Dại Thế giới 21 1.2.4 Thực trạng phơi nhiễm điều trị dự phòng bệnh Dại Việt Nam 23 1.3 Truyền thông thay đổi hành vi phòng chống bệnh dại 25 1.3.1 Khái niệm truyền thông thay đổi hành vi 25 1.3.2 Hành vi sức khỏe thuyết hành vi 26 1.3.2.1 Hành vi sức khỏe 26 1.3.2.2 Thuyết hành vi 27 1.3.3 Nghiên cứu kiến thức, thái độ, hành vi phòng chống bệnh dại 32 1.3.4 Hiệu mô hình truyền thơng thay đổi hành vi phịng chống bệnh dại trường học 35 Chương 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 MỤC TIÊU – NGHIÊN CỨU MÔ TẢ 41 2.1.1 41 Đối tượng nghiên cứu 2.1.2 42 Địa điểm nghiên cứu 2.1.3 43 Thời gian nghiên cứu 2.1.4 43 Thiết kế nghiên cứu: 2.1.5 44 Cỡ mẫu chọn mẫu 2.1.6 Các nhóm số dùng nghiên cứu 45 2.1.7 Kỹ thuật thu thập thông tin 47 2.1.8 47 Xử lý số liệu 2.1.9 48 Sai số khống chế sai số 2.1.10 Khía cạnh đạo đức 48 2.2 MỤC TIÊU – NGHIÊN CỨU CẮT NGANG – NGHIÊN CỨU CAN THIỆP 48 2.2.1 Cơ sở lựa chọn địa điểm nghiên cứu cắt ngang, nghiên cứu can thiệp tỉnh Phú Thọ 48 2.2.2 Lựa chọn huyện/xã/trường nghiên cứu 49 2.2.3 50 Đối tượng nghiên cứu 2.2.4 51 Công cụ nghiên cứu 2.2.5 51 Thời gian nghiên cứu 2.2.6 51 Thiết kế nghiên cứu 2.2.7 52 Cỡ mẫu chọn mẫu 2.2.8 Các nhóm số dùng nghiên cứu 57 2.2.9 58 Kỹ thuật thu thập thông tin 2.2.10 Xử lý số liệu 59 2.2.11 Sai số khống chế sai số: 59 2.2.12 Khía cạnh đạo đức 60 Chương - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 Thực trạng bệnh Dại người khu vực Trung du - miền núi phía Bắc, 20102015 62 3.1.1 Thực trạng bệnh nhân mắc bệnh Dại khu vực Trung du - miền núi phía Bắc 2011-2015 62 3.1.1.1 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo giới, tuổi 2010-2015 62 3.1.1.2 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo thời gian địa dư, 2010-2015 63 3.1.1.3 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo nguồn truyền bệnh dại 65 3.1.1.4 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo vị trí bị cắn, thời gian ủ bệnh triệu chứng lâm sàng, 2010-2015 69 3.1.1.5 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo lý liên quan đến mắc Dại, 20102015 72 3.1.1.6 Phân bố tỷ lệ mắc Dại/100.000 dân, 2010-2015 dự đoán xu hướng mắc Dại 73 3.1.2 Thực trạng điều trị dự phòng bệnh dại khu vực Trung du miền núi phía Bắc, 2010-2015 74 3.1.2.1 Phân bố số người tiêm vắc xin dại tỉnh theo tuổi, giới, 20102015 74 3.1.2.2 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo thời gian, 2010-2015 76 3.1.2.3 Mối liên quan số người tiêm vắc xin dại với yếu tố khí hậu 77 3.1.2.4 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo thời gian kể từ ngày bị cắn đến ngày tiêm, 2010-2015 79 3.1.2.5 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo loại tình trạng động vật cắn/tiếp xúc, 2010-2015 80 3.1.2.6 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo vị trí vết thương, phân độ tổn thương phác đồ điều trị dự phòng bị phơi nhiễm, 2010-2015 82 3.1.2.7 Phân bố số người tiêm huyết kháng dại tỉnh, 2010-2015 86 3.1.2.8 Đặc điểm phản ứng sau tiêm chủng điều trị dự phòng bệnh dại 88 3.1.2.9 Phân bố tỷ lệ/100.000 dân người tiêm vắc xin Dại, 2010-2015 dự đoán xu hướng tiêm vắc xin Dại 91 3.2 Thực trạng kiến thức, thực hành hiệu truyền thơng phịng chống bệnh dại học đường, 2015-2016 93 3.2.1 Thực trạng kiến thức, thực hành bệnh Dại học sinh tiểu học trung học sở huyện tỉnh Phú Thọ 93 3.2.1.1 Thông tin chung học sinh điều tra trước can thiệp 93 3.2.1.2 Thực trạng ni tiêm vắc xin cho chó mèo gia đình học sinh 98 3.2.2 Thực trạng trẻ em bị phơi nhiễm với bệnh Dại với động vật 99 3.2.2.1 Thực trạng học sinh bị phơi nhiễm với động vật 99 3.2.2.2 Phản ứng học sinh bị chó cắn 101 3.2.2.3 Hành vi học sinh sau bị chó cắn 102 3.2.2.4 Hành vi gia đình học sinh sau bị chó cắn 102 3.2.3 Hiệu can thiệp học đường truyền thơng phịng chống bệnh dại 105 3.2.3.1 Hiệu can thiệp nâng cao kiến thức bệnh Dại cho học sinh 105 3.2.3.2 Hiệu việc can thiệp làm giảm tỷ lệ học sinh bị chó, mèo cắn sau can thiệp 108 3.2.3.3 Hiệu việc can thiệp tăng tỷ lệ học sinh tiêm phòng vắc xin Dại sau bị phơi nhiễm 108 Chương - BÀN LUẬN 110 4.1 Thực trạng mắc Dại khu vực Trung du miền núi phía Bắc, 20102015 110 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mắc Dại theo tuổi giới 110 4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân mắc Dại theo đặc tính loại động vật cắn 112 4.1.3 Đặc điểm bệnh nhân mắc Dại theo thời gian ủ bệnh triệu chứng lâm sàng 113 4.1.4 Đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân mắc Dại theo thời gian không gian 114 4.2 Thực trạng điều trị dự phòng sau phơi nhiễm bệnh Dại khu vực Trung du miền núi phía Bắc, 2010-2015 116 4.2.1 Đặc điểm người tiêm vắc xin dại theo tuổi giới 116 4.2.2 Đặc điểm người tiêm vắc xin dại tỉnh từ ngày bị cắn đến ngày đến tiêm 117 4.2.3 Đặc điểm người tiêm vắc xin dại tỉnh theo loại động vật cắn, vị trí bị cắn mức độ nặng – nhẹ vết thương 118 4.2.4 Diễn biến số người tiêm vắc xin dại theo thời gian không gian 120 4.3 Thực trạng học sinh bị phơi nhiễm với bệnh Dại động vật 124 4.4 Kiến thức hành vi học sinh bệnh Dại 125 4.5 Hiệu can thiệp truyền thông phòng chống bệnh dại trường học 127 4.5.1 Hiệu làm tăng kiến thức học sinh 127 4.5.2 Hiệu làm giảm tỷ lệ học sinh bị chó mèo cắn 129 4.5.3 Tính hữu dụng biện pháp truyền thơng phịng chống bệnh dại trường học 130 4.5.4 Tính khả thi biện pháp truyền thơng phịng chống bệnh dại trường học 131 4.5.5 Ưu nhược điểm biện pháp truyền thơng phịng chống bệnh dại trường học 131 4.6 Những đóng góp hạn chế đề tài 133 KẾT LUẬN 135 KIẾN NGHỊ 137 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC PHỤ LỤC MỤC LỤC BẢNG Bảng Nội dung Trang 2.1 Tóm tắt điều trị dự phòng với người bị phơi nhiễm với vi rút Dại 10 2.2 Bảng phân độ vết thương định điều trị dự phòng bệnh Dại .11 2.3 Phân bố học sinh điều tra trường theo cấp học số lượng thầy cô giáo tập huấn 54 3.1 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo nhóm tuổi giới tính 62 3.2 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo loại động vật cắn bệnh nhân .65 3.3 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo tình trạng vật thời điểm bệnh nhân bị phơi nhiễm 66 3.4 Phân bố bệnh nhân mắc Dại tỉnh theo tình trạng số người bị động vật cắn với bệnh nhân .67 3.5 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo vị trí bị cắn 69 3.6 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo thời gian ủ bệnh 70 3.7 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo tình trạng lâm sàng .71 3.8 Phân bố số người tiêm vắc xin dại tỉnh theo nhóm tuổi 74 3.9 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo giới tính 75 3.10 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo tháng năm 76 3.11 Mối liên quan số lượng người tiêm vắc xin dại với yếu tố khí hậu – phân tích đơn biến 77 3.12 Mối liên quan số lượng người tiêm vắc xin với yếu tố khí hậu – phân tích đa biến 78 3.13 Phân bố số người tiêm vắc xin dại tỉnh theo thời gian từ ngày bị cắn đến ngày tiêm 79 3.14 Phân bố số người tiêm vắc xin dại tỉnh theo loài động vật cắn/tiếp xúc 80 3.15 Phân bố số người tiêm vắc xin dại tỉnh theo tình trạng động vật thời điểm người bị phơi nhiễm 81 3.16 Phân bố số người tiêm vắc xin dại tỉnh theo vị trí vết thương bị phơi nhiễm 82 3.17 Phân bố số người tiêm vắc xin dại tỉnh theo mức độ tổn thương 83 3.18 Phân bố số người tiêm vắc xin dại tỉnh theo phác đồ điều trị dự phòng bệnh dại 85 3.19 Phân bố số người tiêm huyết kháng dại tỉnh 86 3.20 Phân bố phản ứng sau tiêm chủng theo tỉnh 88 3.21 Phân bố phản ứng sau tiêm chỗ theo tỉnh .89 3.22 Phân bố phản ứng sau tiêm toàn thân theo tỉnh 90 3.23 Phân bố học sinh trường theo giới, dân tộc cấp học 93 3.24 Phân bố số học sinh nghe bệnh Dại theo nhóm trường .94 3.25 Phân bố số học sinh nghe bệnh Dại theo lớp .94 3.26 Nguồn thông tin học sinh nghe bệnh Dại 95 3.27 Kiến thức học sinh mức độ nguy hiểm, nguồn truyền, đường truyền, triệu chứng bệnh Dại (n=3815) 96 3.28 Tỷ lệ hộ gia đình ni tiêm vắc xin chó, mèo .98 3.29 Phân bố số học sinh bị phơi nhiễm bị động vật cắn 99 3.30 Phân bố học sinh bị phơi nhiễm bị động vật cắn theo lớp 100 3.31 Phản ứng học sinh bị cắn 101 3.32 Hành vi học sinh sau bị chó cắn 102 3.33 Hành vi người nhà học sinh sau bị chó cắn .102 3.34 Cách tránh bị chó cơng học sinh 103 3.35 Tỷ lệ học sinh biết cách phòng bệnh Dại, nơi tiêm vắc xin phịng Dại cho chó cho người 104 3.36 Thực hành trẻ việc học sinh làm để phịng tránh bệnh Dại .104 3.37 Nguồn thông tin học sinh nghe bệnh Dại 105 3.38 Hiệu nâng cao nhận thức học sinh đặc điểm bệnh Dại 106 3.39 Hiệu thay đổi cách phản ứng học sinh học sinh bị chó mèo cơng trước sau can thiệp .107 MỤC LỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Nội dung Trang 3.1 Diễn biến bệnh nhân mắc Dại theo tháng, 2010-2015 63 3.2 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo năm 63 3.3 Phân bố bệnh nhân mắc Dại tỉnh theo tình trạng động vật, 2010-2015 67 3.4 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo lý tử vong, 2010-2015 72 3.5 Tỷ lệ tử vong bệnh Dại /100.000 dân theo năm, 2010-2015 dự đoán xu hướng mắc bệnh .73 3.6 Diễn biến số người tiêm vắc xin dại trung bình theo tháng, 20102015 76 3.7 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo vị trí bị cắn, 2010-2015 83 3.8 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo phân độ nặng – nhẹ, 20102015 84 3.9 Tỷ lệ % số tiêm VX tỉnh theo tình trạng động vật 81 3.10 Mối tương quan số người tiêm huyết huyết với độ vết thương 87 3.11 Tỷ lệ tiêm vắc xin/100.000 dân theo năm, 2010-2015 92 3.13 Phân bố vị trí bị động vật cắn học sinh 100 3.14 Cách xử lý sau bị chó mèo cắn học sinh 103 3.15 Tỷ lệ học sinh bị chó mèo cắn trước sau can thiệp 108 3.16 Tỷ lệ học sinh bị chó mèo cắn tiêm vắc xin Dại trước sau can thiệp 108 MỤC LỤC HÌNH Hình Nội dung Trang 1.1 Bản đồ phân bố vùng lưu hành bệnh Dại chó bệnh Dại người Thế giới – TCYTTG 2017 .16 1.2 Phân bố mắc bệnh Dại Việt Nam, 2008-2013 .20 1.3 Lý thuyết Hành vi sức khỏe Green Kreuter (1980, 1991, 1999) 27 1.4 Lý thuyết hành vi có dự định (Icek Ajzan, 1991) .28 1.5 Mơ hình niềm tin sức khỏe (Becker, 1974) 31 2.1 Bản đồ địa lý khu vực Trung du miền núi phía Bắc 42 2.2 Bản đồ địa lý tỉnh Phú Thọ huyện can thiệp 50 3.1 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo tỉnh, 2010-2015 64 3.2 Tỷ lệ tiêm vắc xin phòng Dại 100.000 dân theo tỉnh 91 MỤC LỤC SƠ ĐỒ Hình Nội dung Trang 2.1 Sơ đồ hệ thống giám sát phòng chống bệnh dại người………42 2.2 Sơ đồ tổ chức nghiên cứu cắt ngang can thiệp……………………50 2.3 Sơ đồ tóm tắt nghiên cứu…………………………………………….61 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CBYT Cán Y tế CSHQ Chỉ số hiệu CSYT HTKD Cơ sở Y tế Huyết kháng dại NC Nghiên cứu KTC Khoảng tin cậy PCBD Phòng chống bệnh dại TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới THCS Trung học sở TTYTDP Trung tâm Y tế Dự phòng VX Vắc xin VSDTTU Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương YTDP Y tế dự phòng ... phía Bắc hiệu can thiệp truyền thông thay đổi hành vi trường học? ?? triển khai với hai mục tiêu sau: Mô tả thực trạng mắc điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với bệnh Dại người tỉnh trung du, miền núi. .. [3], [5], [8], [18], [46] 1.3 Truyền thông thay đổi hành vi phòng chống bệnh dại 1.3.1 Khái niệm truyền thông thay đổi hành vi Truyền thông thay đổi hành vi trình làm vi? ??c với cá nhân, cộng đồng... khoa học cho chương trình khống chế loại trừ bệnh Dại hiệu can thiệp truyền thông nhằm giảm số trường hợp tử vong Vì lý nêu trên, nghiên cứu ? ?Thực trạng bệnh Dại người tỉnh trung du, miền Núi phía