Thực trạng bệnh dại ở người tại các tỉnh trung du, miền Núi phía Bắc và hiệu quả can thiệp truyền thông thay đổi hành vi trong trường học (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Dại là một bệnh truyền nhiễm cấp tính nguy hiểm do vi rút Dại gây ra. Bệnh rất dễ lan truyền thành dịch trong cộng đồng vì bệnh lây truyền từ động vật (chủ yếu là chó) sang người và động vật qua chất tiết, nước bọt của động vật có vi rút Dại thông qua các vết cắn, cào, liếm trên da và niêm mạc bị tổn thương [7, 61]. Hiện nay bệnh Dại đang là vấn đề y tế công cộng, nó đe dọa sức khỏe và kinh tế của người dân sống trên toàn cầu. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh Dại xảy ra ở hơn 150 quốc gia trên Thế giới ở các mức độ khác nhau [105], [117]. Hơn một nửa dân số Thế giới sống trong vùng có bệnh Dại lưu hành. Mỗi năm có hơn chục triệu người bị động vật Dại hoặc nghi Dại cắn phải đi tiêm phòng bằng vắc xin Dại trong đó có tới hơn 40% nạn nhân là trẻ em dưới 15 tuổi; có khoảng 59.000 (25.000-159.000) người chết do bệnh Dại, 30-60% số người tử vong là trẻ em dưới 15 tuổi với phí tổn hàng năm là hàng tỷ đô la và nếu không được điều trị dự phòng thì mỗi năm trên Thế giới sẽ có 330.000 người mắc và chết do bệnh Dại [20], [91], [117]. Tỷ lệ chết Dại ở Việt Nam cũng khá cao đứng thứ 14 trên Thế giới và liên tục đứng hàng đầu trong danh sách tử vong do các bệnh truyền nhiễm trong những năm gần đây. Số người đi tiêm vắc xin phòng Dại hàng năm lên là nửa triệu người với tốn phí hơn 300 tỷ đồng mỗi năm [121]. Trong thời gian gần đây, bệnh Dại đã và đang gia tăng ở các tỉnh miền núi phía bắc, chiếm tới 54% số ca tử vong của cả nước [10]. Vì vậy, việc nghiên cứu thực trạng bệnh Dại tại khu vực miền núi và trung du phía bắc là cần thiết cả về khoa học và thực tiễn nhằm cung cấp thêm bằng chứng khoa học cho công tác phòng chống Dại cho vùng này cũng như cả nước. Mặt khác trẻ em là nhóm đối tượng có nguy cơ cao chiếm tỷ lệ lớn trong nhóm bị phơi nhiễm với bệnh Dại nên cần thiết được quan tâm và can thiệp kịp thời để giảm thiểu nguy cơ. Theo mô hình của Liên minh Toàn cầu phòng chống bệnh Dại, truyền thông giảm thiểu nguy cơ đối với trẻ em lứa tuổi đến trường là một trong những biện pháp hiệu quả bền vững trong việc làm giảm tỷ lệ trẻ em bị động vật cắn và điều đó cũng góp phần giảm được tỷ lệ phơi nhiễm chung của cộng đồng. Để đánh giá hiệu quả của biện pháp truyền thông nguy cơ bệnh Dại tại trường học, nghiên cứu lựa chọn Phú Thọ là tỉnh trung tâm của khu vực Trung du và miền núi phía Bắc, tỉnh Phú Thọ liên tục có số trường hợp tử vong đứng đầu cả nước từ nhiều năm gần đây để tiến hành điều tra và can thiệp bằng truyền thông trong trường học. Kết quả của nghiên cứu sẽ cung cấp thêm bằng chứng khoa học cho chương trình khống chế và loại trừ bệnh Dại về hiệu quả của can thiệp truyền thông nhằm giảm số trường hợp tử vong. Vì những lý do nêu trên, nghiên cứu “Thực trạng bệnh Dại ở người tại các tỉnh trung du, miền Núi phía Bắc và hiệu quả can thiệp truyền thông thay đổi hành vi trong trường học” được triển khai với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng mắc và điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với bệnh Dại ở người tại các tỉnh trung du, miền núi phía Bắc, giai đoạn 20102015. 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp truyền thông thay đổi hành vi phòng chống bệnh dại ở học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại 3 huyện của tỉnh Phú Thọ, 2015-2016.

-

NGUYỄN THỊ THANH HƯƠNG

THỰC TRẠNG BỆNH DẠI Ở NGƯỜI TẠI

CÁC TỈNH TRUNG DU, MIỀN NÚI PHÍA BẮC VÀ

HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRUYỀN THÔNG THAY ĐỔI HÀNH VI TRONG TRƯỜNG HỌC

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI – 2018

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm, đặc điểm về bệnh Dại 3

1.1.1 Khái niệm bệnh Dại 3

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ học bệnh Dại 5

1.1.2.1 Nguồn truyền bệnh Dại 5

1.1.2.2 Phương thức lây truyền 7

1.1.2.3 Khối cảm thụ bệnh Dại 8

1.1.3 Điều trị dự phòng bệnh Dại 9

1.1.3.1 Phân loại mức độ vết thương và cách xử trí 10

1.1.3.2 Điều trị dự phòng bệnh Dại bằng vắc xin Dại 13

1.1.3.3 Điều trị dự phòng bệnh Dại bằng huyết thanh kháng dại 14

1.2 Các nghiên cứu về bệnh Dại trên Thế giới và ở Việt nam 15

1.2.1 Thực trạng mắc bệnh Dại trên Thế giới 15

1.2.2 Thực trạng mắc bệnh Dại tại Việt Nam 17

1.2.3 Thực trạng phơi nhiễm và điều trị dự phòng bệnh Dại trên Thế giới 21

1.2.4 Thực trạng phơi nhiễm và điều trị dự phòng bệnh Dại ở Việt Nam 23

1.3 Truyền thông thay đổi hành vi trong phòng chống bệnh dại 25

1.3.1 Khái niệm truyền thông thay đổi hành vi 25

1.3.2 Hành vi sức khỏe và các thuyết hành vi 26

1.3.2.1 Hành vi sức khỏe 26

1.3.2.2 Thuyết về hành vi 27

1.3.3 Nghiên cứu về kiến thức, thái độ, hành vi phòng chống bệnh dại 32

1.3.4 Hiệu quả của các mô hình truyền thông thay đổi hành vi phòng chống bệnh dại trong trường học 35

Chương 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 MỤC TIÊU 1 – NGHIÊN CỨU MÔ TẢ 41

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 42

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 43

2.1.4 Thiết kế nghiên cứu: 43

2.1.5 Cỡ mẫu và chọn mẫu 44

2.1.6 Các nhóm chỉ số dùng trong nghiên cứu 45

2.1.7 Kỹ thuật thu thập thông tin 47

2.1.8 Xử lý số liệu 47

2.1.9 Sai số và khống chế sai số 48

2.1.10 Khía cạnh đạo đức 48

2.2 MỤC TIÊU 2 – NGHIÊN CỨU CẮT NGANG – NGHIÊN CỨU CAN THIỆP 48

2.2.1 Cơ sở lựa chọn địa điểm nghiên cứu cắt ngang, nghiên cứu can thiệp tỉnh Phú Thọ 48

2.2.2 Lựa chọn huyện/xã/trường nghiên cứu 49

2.2.3 Đối tượng nghiên cứu 50

2.2.4 Công cụ nghiên cứu 51

2.2.5 Thời gian nghiên cứu 51

2.2.6 Thiết kế nghiên cứu 51

2.2.7 Cỡ mẫu và chọn mẫu 52

2.2.8 Các nhóm chỉ số dùng trong nghiên cứu 57

2.2.9 Kỹ thuật thu thập thông tin 58

2.2.10 Xử lý số liệu 59

2.2.11 Sai số và khống chế sai số: 59

2.2.12 Khía cạnh đạo đức 60

Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62

3.1 Thực trạng bệnh Dại trên người ở khu vực Trung du - miền núi phía Bắc,

2010-2015 62

3.1.1 Thực trạng bệnh nhân mắc bệnh Dại ở khu vực Trung du - miền núi phía Bắc 2011-2015 62

3.1.1.1 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo giới, tuổi 2010-2015 62

3.1.1.2 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo thời gian và địa dư, 2010-2015 63

3.1.1.3 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo nguồn truyền bệnh dại 65

3.1.1.4 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo vị trí bị cắn, thời gian ủ bệnh và triệu chứng lâm sàng, 2010-2015 69

3.1.1.5 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo lý do liên quan đến mắc Dại, 2010-2015 72

3.1.1.6 Phân bố tỷ lệ mắc Dại/100.000 dân, 2010-2015 và dự đoán xu hướng mắc Dại 73

3.1.2 Thực trạng điều trị dự phòng bệnh dại ở khu vực Trung du và miền núi phía Bắc, 2010-2015 74

3.1.2.1 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo tuổi, giới, 2010-2015 74

3.1.2.2 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo thời gian, 2010-2015 76

3.1.2.3 Mối liên quan của số người tiêm vắc xin dại với các yếu tố khí hậu 77 3.1.2.4 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo thời gian kể từ ngày bị cắn đến ngày đầu tiên đi tiêm, 2010-2015 79

3.1.2.5 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo loại và tình trạng động vật cắn/tiếp xúc, 2010-2015 80 3.1.2.6 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo vị trí vết thương, phân độ tổn

thương và phác đồ điều trị dự phòng khi bị phơi nhiễm, 2010-2015 82 3.1.2.7 Phân bố số người tiêm huyết thanh kháng dại ở các tỉnh, 2010-2015 86

3.1.2.8 Đặc điểm các phản ứng sau tiêm chủng của điều trị dự phòng bệnh

dại 88

3.1.2.9 Phân bố tỷ lệ/100.000 dân của người tiêm vắc xin Dại, 2010-2015 và dự đoán xu hướng tiêm vắc xin Dại 91

3.2 Thực trạng kiến thức, thực hành và hiệu quả truyền thông phòng chống bệnh dại tại học đường, 2015-2016 93

3.2.1 Thực trạng kiến thức, thực hành bệnh Dại ở học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại 3 huyện của tỉnh Phú Thọ 93

3.2.1.1 Thông tin chung về học sinh được điều tra trước can thiệp 93

3.2.1.2 Thực trạng nuôi và tiêm vắc xin cho chó mèo tại các gia đình của học sinh 98

3.2.2 Thực trạng trẻ em bị phơi nhiễm với bệnh Dại với động vật 99

3.2.2.1 Thực trạng học sinh bị phơi nhiễm với động vật 99

3.2.2.2 Phản ứng của học sinh khi bị chó cắn 101

3.2.2.3 Hành vi của học sinh sau khi bị chó cắn 102

3.2.2.4 Hành vi của gia đình học sinh sau khi bị chó cắn 102

3.2.3 Hiệu quả can thiệp học đường truyền thông phòng chống bệnh dại 105

3.2.3.1 Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức về bệnh Dại cho học sinh 105

3.2.3.2 Hiệu quả của việc can thiệp làm giảm tỷ lệ học sinh bị chó, mèo cắn sau can thiệp 108

3.2.3.3 Hiệu quả của việc can thiệp tăng tỷ lệ học sinh tiêm phòng vắc xin Dại sau khi bị phơi nhiễm 108

Chương 4 - BÀN LUẬN 110

4.1 Thực trạng mắc Dại ở khu vực Trung du và miền núi phía Bắc, 2010-2015 110

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mắc Dại theo tuổi và giới 110

4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân mắc Dại theo đặc tính của loại động vật cắn 112

4.1.3 Đặc điểm bệnh nhân mắc Dại theo thời gian ủ bệnh và triệu chứng lâm

sàng 113

4.1.4 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân mắc Dại theo thời gian và không gian 114

4.2 Thực trạng điều trị dự phòng sau phơi nhiễm bệnh Dại ở khu vực Trung du và miền núi phía Bắc, 2010-2015 116

4.2.1 Đặc điểm người tiêm vắc xin dại theo tuổi và giới 116

4.2.2 Đặc điểm người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh từ ngày bị cắn đến ngày đầu tiên đến tiêm 117

4.2.3 Đặc điểm người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo loại động vật cắn, vị trí bị cắn và mức độ nặng – nhẹ của vết thương 118

4.2.4 Diễn biến số người tiêm vắc xin dại theo thời gian và không gian 120

4.3 Thực trạng học sinh bị phơi nhiễm với bệnh Dại ở động vật 124

4.4 Kiến thức và hành vi của học sinh về bệnh Dại 125

4.5 Hiệu quả can thiệp truyền thông phòng chống bệnh dại trong trường học 127

4.5.1 Hiệu quả làm tăng kiến thức của học sinh 127

4.5.2 Hiệu quả làm giảm tỷ lệ học sinh bị chó mèo cắn 129

4.5.3 Tính hữu dụng của biện pháp truyền thông phòng chống bệnh dại trong trường học 130

4.5.4 Tính khả thi của biện pháp truyền thông phòng chống bệnh dại trong trường học 131

4.5.5 Ưu nhược điểm của biện pháp truyền thông phòng chống bệnh dại trong trường học 131

4.6 Những đóng góp và hạn chế của đề tài 133

KẾT LUẬN 135

KIẾN NGHỊ 137

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC PHỤ LỤC

MỤC LỤC BẢNG

2.1 Tóm tắt điều trị dự phòng với người bị phơi nhiễm với vi rút Dại 10

2.2 Bảng phân độ vết thương và chỉ định điều trị dự phòng bệnh Dại 11

2.3 Phân bố học sinh được điều tra tại các trường theo cấp học và số lượng thầy cô giáo được tập huấn 54

3.1 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo nhóm tuổi và giới tính 62

3.2 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo loại động vật cắn bệnh nhân 65

3.3 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo tình trạng con vật tại thời điểm bệnh nhân bị phơi nhiễm 66

3.4 Phân bố bệnh nhân mắc Dại ở các tỉnh theo tình trạng số người cùng bị một con động vật cắn với bệnh nhân 67

3.5 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo vị trí bị cắn 69

3.6 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo thời gian ủ bệnh 70

3.7 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo tình trạng lâm sàng 71

3.8 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo nhóm tuổi 74

3.9 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo giới tính 75

3.10 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo tháng và năm 76

3.11 Mối liên quan của số lượng người tiêm vắc xin dại với các yếu tố khí hậu – phân tích đơn biến 77

3.12 Mối liên quan của số lượng người tiêm vắc xin với các yếu tố khí hậu – phân tích đa biến 78

3.13 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo thời gian từ ngày bị cắn đến ngày đầu tiên đi tiêm 79

3.14 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo loài động vật cắn/tiếp xúc 80

3.15 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo tình trạng động vật

tại thời điểm người bị phơi nhiễm 81

3.16 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo vị trí vết thương khi bị phơi nhiễm 82

3.17 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo mức độ tổn thương 83

3.18 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo phác đồ điều trị dự phòng bệnh dại 85

3.19 Phân bố số người tiêm huyết thanh kháng dại ở các tỉnh 86

3.20 Phân bố các phản ứng sau tiêm chủng theo tỉnh 88

3.21 Phân bố các phản ứng sau tiêm tại chỗ theo tỉnh 89

3.22 Phân bố các phản ứng sau tiêm toàn thân theo tỉnh 90

3.23 Phân bố học sinh tại các trường theo giới, dân tộc và cấp học 93

3.24 Phân bố số học sinh được nghe về bệnh Dại theo nhóm trường 94

3.25 Phân bố số học sinh được nghe về bệnh Dại theo lớp 94

3.26 Nguồn thông tin học sinh nghe về bệnh Dại 95

3.27 Kiến thức của học sinh về mức độ nguy hiểm, nguồn truyền, đường truyền, triệu chứng của bệnh Dại (n=3815) 96

3.28 Tỷ lệ hộ gia đình nuôi và tiêm vắc xin chó, mèo 98

3.29 Phân bố số học sinh bị phơi nhiễm do bị động vật cắn 99

3.30 Phân bố học sinh bị phơi nhiễm do bị động vật cắn theo lớp 100

3.31 Phản ứng của học sinh khi bị cắn 101

3.32 Hành vi của học sinh sau khi bị chó cắn 102

3.33 Hành vi của người nhà học sinh sau khi bị chó cắn 102

3.34 Cách tránh bị chó tấn công của học sinh 103

3.35 Tỷ lệ học sinh biết cách phòng bệnh Dại, nơi tiêm vắc xin phòng Dại cho chó và cho người 104

3.36 Thực hành của trẻ về những việc học sinh có thể làm để phòng tránh

bệnh Dại 104 3.37 Nguồn thông tin học sinh nghe về bệnh Dại 105 3.38 Hiệu quả về nâng cao nhận thức của học sinh về đặc điểm bệnh Dại 106 3.39 Hiệu quả thay đổi cách phản ứng của học sinh ở các học sinh đã bị

chó mèo tấn công trước và sau can thiệp 107

MỤC LỤC BIỂU ĐỒ

3.1 Diễn biến bệnh nhân mắc Dại theo tháng, 2010-2015 63

3.2 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo năm 63

3.3 Phân bố bệnh nhân mắc Dại ở các tỉnh theo tình trạng động vật, 2010-2015 67

3.4 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo lý do tử vong, 2010-2015 72

3.5 Tỷ lệ tử vong bệnh Dại /100.000 dân theo năm, 2010-2015 và dự đoán xu hướng mắc bệnh 73

3.6 Diễn biến số người tiêm vắc xin dại trung bình theo tháng, 2010-2015 76

3.7 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo vị trí bị cắn, 2010-2015 83

3.8 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo phân độ nặng – nhẹ, 2010-2015 84

3.9 Tỷ lệ % số tiêm VX ở các tỉnh theo tình trạng động vật 81

3.10 Mối tương quan giữa số người tiêm huyết thanh huyết thanh với độ vết thương 87

3.11 Tỷ lệ tiêm vắc xin/100.000 dân theo năm, 2010-2015 92

3.13 Phân bố vị trí bị động vật cắn của học sinh 100

3.14 Cách xử lý sau khi bị chó mèo cắn của học sinh 103

3.15 Tỷ lệ học sinh bị chó mèo cắn trước và sau can thiệp 108

3.16 Tỷ lệ học sinh bị chó mèo cắn đi tiêm vắc xin Dại trước và sau can thiệp 108

MỤC LỤC HÌNH

1.1 Bản đồ phân bố vùng lưu hành bệnh Dại trên chó và bệnh Dại ở

người Thế giới – TCYTTG 2017 16

1.2 Phân bố mắc bệnh Dại ở Việt Nam, 2008-2013 20

1.3 Lý thuyết Hành vi sức khỏe của Green và Kreuter (1980, 1991, 1999) 27

1.4 Lý thuyết hành vi có dự định (Icek Ajzan, 1991) 28

1.5 Mô hình niềm tin sức khỏe (Becker, 1974) 31

2.1 Bản đồ địa lý khu vực Trung du và miền núi phía Bắc 42

2.2 Bản đồ địa lý tỉnh Phú Thọ và các huyện can thiệp 50

3.1 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo tỉnh, 2010-2015 64

3.2 Tỷ lệ tiêm vắc xin phòng Dại trên 100.000 dân theo tỉnh 91

MỤC LỤC SƠ ĐỒ Hình Nội dung Trang 2.1 Sơ đồ hệ thống giám sát và phòng chống bệnh dại trên người………42

2.2 Sơ đồ tổ chức nghiên cứu cắt ngang và can thiệp………50

2.3 Sơ đồ tóm tắt nghiên cứu……….61

Hiện nay bệnh Dại đang là vấn đề y tế công cộng, nó đe dọa sức khỏe

và kinh tế của người dân sống trên toàn cầu Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh Dại xảy ra ở hơn 150 quốc gia trên Thế giới ở các mức độ khác nhau [105], [117] Hơn một nửa dân số Thế giới sống trong vùng có bệnh Dại lưu hành Mỗi năm có hơn chục triệu người bị động vật Dại hoặc nghi Dại cắn phải đi tiêm phòng bằng vắc xin Dại trong đó có tới hơn 40% nạn nhân là trẻ em dưới 15 tuổi; có khoảng 59.000 (25.000-159.000) người chết do bệnh Dại, 30-60% số người tử vong là trẻ em dưới 15 tuổi với phí tổn hàng năm là hàng tỷ đô la và nếu không được điều trị dự phòng thì mỗi năm trên Thế giới sẽ có 330.000 người mắc và chết do bệnh Dại [20], [91], [117]

Tỷ lệ chết Dại ở Việt Nam cũng khá cao đứng thứ 14 trên Thế giới và liên tục đứng hàng đầu trong danh sách tử vong do các bệnh truyền nhiễm trong những năm gần đây Số người đi tiêm vắc xin phòng Dại hàng năm lên

là nửa triệu người với tốn phí hơn 300 tỷ đồng mỗi năm [121] Trong thời gian gần đây, bệnh Dại đã và đang gia tăng ở các tỉnh miền núi phía bắc, chiếm tới 54% số ca tử vong của cả nước [10] Vì vậy, việc nghiên cứu thực trạng bệnh Dại tại khu vực miền núi và trung du phía bắc là cần thiết cả về khoa học và thực tiễn nhằm cung cấp thêm bằng chứng khoa học cho công tác phòng chống Dại cho vùng này cũng như cả nước

Mặt khác trẻ em là nhóm đối tượng có nguy cơ cao chiếm tỷ lệ lớn trong nhóm bị phơi nhiễm với bệnh Dại nên cần thiết được quan tâm và can thiệp kịp thời để giảm thiểu nguy cơ Theo mô hình của Liên minh Toàn cầu phòng chống bệnh Dại, truyền thông giảm thiểu nguy cơ đối với trẻ em lứa tuổi đến trường là một trong những biện pháp hiệu quả bền vững trong việc làm giảm tỷ lệ trẻ em bị động vật cắn và điều đó cũng góp phần giảm được tỷ

lệ phơi nhiễm chung của cộng đồng Để đánh giá hiệu quả của biện pháp truyền thông nguy cơ bệnh Dại tại trường học, nghiên cứu lựa chọn Phú Thọ

là tỉnh trung tâm của khu vực Trung du và miền núi phía Bắc, tỉnh Phú Thọ liên tục có số trường hợp tử vong đứng đầu cả nước từ nhiều năm gần đây để tiến hành điều tra và can thiệp bằng truyền thông trong trường học Kết quả của nghiên cứu sẽ cung cấp thêm bằng chứng khoa học cho chương trình khống chế và loại trừ bệnh Dại về hiệu quả của can thiệp truyền thông nhằm

giảm số trường hợp tử vong Vì những lý do nêu trên, nghiên cứu “Thực trạng bệnh Dại ở người tại các tỉnh trung du, miền Núi phía Bắc và hiệu quả can thiệp truyền thông thay đổi hành vi trong trường học” được triển

khai với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng mắc và điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với bệnh Dại ở người tại các tỉnh trung du, miền núi phía Bắc, giai đoạn 2010-

2015

2 Đánh giá hiệu quả can thiệp truyền thông thay đổi hành vi phòng chống bệnh dại ở học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại 3 huyện của tỉnh Phú Thọ, 2015-2016

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm, đặc điểm về bệnh Dại

Bệnh Dại là bệnh truyền nhiễm cấp tính nguy hiểm và lâu đời nhất được biết đến của loài người Từ những năm 2300 trước công nguyên bệnh đã gây ra những cái chết kinh hoàng cho loài người Bệnh Dại do vi rút Dại gây

ra lưu hành ở nhiều nước trên Thế giới, làm tổn thương hệ thần kinh trung ương Bệnh ở trên động vật máu nóng và lây sang người qua những vết cắn, cào, liếm Nguồn truyền bệnh Dại trên Thế giới chủ yếu là chó, mèo, dơi, hoẵng, chồn, sói… Thời kỳ ủ bệnh của bệnh Dại trên người dài thường từ 2 tuần đến 6 tuần và phát bệnh khoảng 1 tuần thì chết [7], [40] Năm 1857, Louis – Pasteur sáng chế ra vắc xin (VX) phòng bệnh Dại đây là một bước tiến nhảy vọt của lịch sử y học nói chung và điều trị bệnh Dại nói riêng Sau

đó hàng loạt các thế hệ VX mới ra đời trong những năm tiếp theo góp phần phòng chống bệnh dại (PCBD) Ngày nay, mặc dù đã có VX thế hệ mới an toàn và hiệu lực tuy nhiên do chưa tiêm phòng Dại đầy đủ và kiểm soát tốt bệnh Dại trên đàn chó nên bệnh Dại vẫn quay trở lại và lưu hành ở 150 quốc gia trên Thế giới với 70.000 người tử vong mỗi năm[116], [117]

1.1.1 Khái niệm bệnh Dại

Bệnh Dại (rabies) xuất phát từ chữ Latin rabere có nghĩa là “cuồng bạo hoặc điên khùng”, rabere cũng có thể xuất hiện sớm hơn trong nguồn gốc của cuốn sách Sanskrit là rabhas có nghĩa là “bạo lực” Những người Hy Lạp cổ

đã mô tả trong sách của họ bằng từ lyssa nghĩa là “chứng điên khùng, dồ Dại” Điều này cũng được viết trong từ điển Oxford là lyssophobia cũng có nghĩa là “hội chứng sợ nước, các triệu chứng mô phỏng từ thực tế” Cũng không có gì ngạc nhiên rằng các nhà phẫu thuật, nhà viết kịch hay những nhà triết học của những thế kỷ trước đã mô tả hình ảnh của những con chó bị Dại

là những nỗi ám ảnh, sợ hãi cho loài ở vùng Lưỡng Hà vào thế kỷ 23 trước công nguyên trong đạo luật của Babilon cổ đại đã ấn định những hình phạt nghiêm khắc đối với những người chủ để chó bị Dại cắn chết người Đạo luật thời trung cổ 3000 năm sau đó ghi nhận nhiều tranh cãi liên quan đến những vấn đề pháp luật và vết cắn bởi con chó Từ năm 500 đến năm 322 trước công nguyên, hai nhà triết học Hy Lạp cổ đại Đêmôcrít và Arixtốt đã viết rằng

“bệnh Dại truyền từ những loài động vật bị điên Dại và bất kể loài động vật nào cũng có thể bị bệnh này nếu bị chó điên tấn công, loại trừ loài người” Những lý luận của ông gây ra sự khó hiểu và khiến cho một số nhà bình luận

ở thế kỷ 19 hoài nghi về sự thay đổi hội chứng bệnh Dại qua nhiều thế kỷ qua

200 năm sau công nguyên Galien đã đề ra phương pháp phẫu thuật cắt bỏ phần cơ thể bị vết cắn để ngăn ngừa sự phát bệnh Dại

Cuối thế kỷ 19, nhà Bác học Louis Pasteur đã mở ra một kỷ nguyên thực

sự mới đối với bệnh Dại Khi ông tiêm truyền vi rút Dại vào não thỏ qua khoảng hơn 100 lần ông đã tạo ra được một vi rút biến đổi có ái tính thần kinh, bất hoạt một phần, có thời gian ủ bệnh thu ngắn xuống còn từ 6-7 ngày

và ông gọi đó là vi rút Dại cố định và vi rút sống giảm độc lực này được dùng làm VX điều trị dự phòng Đến nay trải qua nhiều công trình cải tiến

và nhờ ứng dụng của kỹ thuật sinh học phân tử đã mang lại nhiều tiến bộ cho việc sản xuất VX Dại tái tổ hợp chấm dứt tình trạng không dự phòng được của bệnh Dại

Ngày nay bệnh Dại được Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa một cách đầy

đủ như sau: Một người có biểu hiện hội chứng thần kinh cấp tính (viêm não)

dưới các thể lâm sàng là kích động (bệnh Dại thể hung dữ) hoặc hội chứng liệt (bệnh Dại thể trầm cảm) tiến triển đến hôn mê và tử vong, thường là do suy hô hấp, trong vòng 7-10 ngày sau xuất hiện triệu chứng đầu tiên nếu không được điều trị tích cực

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ học bệnh Dại

1.1.2.1 Nguồn truyền bệnh Dại

Thống kê trên toàn Thế giới cho thấy nguồn truyền bệnh Dại chính là chó nhà 54%, tiếp đó là động vật hoang dã 42% và dơi 4% [60, 110, 112]

Ổ chứa vi rút Dại trong thiên nhiên là động vật có vú máu nóng, nhất là

ở các động vật như chó sói đồng, chó sói, chó rừng Ngoài ra ổ chứa vi rút Dại còn ở mèo, chồn, cầy và những động vật có vú khác [60]

Véc tơ chính của bệnh Dại là chó, đặc biệt là ở các vùng nhiệt đới Các biến thể vi rút Dại xuất hiện ở Mexico tuy nhiên dưới tác động của chương trình kiểm soát bệnh Dại bằng VX đường ăn, vi rút Dại ở động vật máu nóng

đã bị khống chế ở Mỹ Nguồn truyền bệnh Dại ở các nước Châu Âu, Bắc Mỹ chủ yếu là động vật hoang dã chiếm tỷ lệ 88% phổ biến nhất là cáo đỏ, gấu trúc, chồn Hai nguồn truyền bệnh khác là chó và dơi có tỷ lệ thấp hơn rất nhiều chiếm khoảng 6% [20], [112] Biến đổi khí hậu có thể ảnh hưởng đến

sự phân bố và cường độ động vật gây Dại Tăng nhiệt độ cao hơn dẫn đến thay đổi đối với loài cáo đỏ và cáo Bắc cực và một số loài khác Việc này dẫn đến các chi phí liên quan đến những phản ứng đối với động vật hoang dã gây bệnh hoặc các chi phí liên quan đến dự phòng bệnh Dại và tăng nguy cơ tử vong với người và động vật Ngoài ra biến đổi khí hậu tiềm tàng nguy cơ thúc đẩy sự lan truyền vi rút Dại chủng 312 đến các nguồn truyền cổ điển như các loài móng guốc [109]

Ở Nam Mỹ, Trung Mỹ, Châu Mỹ La tinh và Châu Á nguồn truyền chủ yếu ở chó (93-98%) Ngoài ra còn thấy ở mèo, chuột Các động vật khác sống gần người như trâu bò, lợn, dê, cừu, ngựa có thể mắc bệnh Dại và trở thành nguồn truyền bệnh tạm thời nhưng ít lan truyền bệnh Năm 1991 ở vùng biên giới phía đông New York (Mỹ) lần đầu tiên xuất hiện bệnh Dại ở loại gấu trúc

Mỹ và sau đó bệnh Dại nhanh chóng lan rộng ở loài này Ở Châu Mỹ La tinh

có ổ chứa vi rút ở loài dơi hút máu và dơi ăn hoa quả [69]

Tác động trực tiếp và tương tác của biến đổi khí hậu đối với các loài vật chủ và độc lực bệnh truyền nhiễm thể hiện ở mức độ vĩ mô Bang Alaska đại diện cho Hoa Kỳ về biến đổi khí hậu và bệnh tật Bệnh Dại là bệnh động vật ở những con cáo Bắc cực Hầu hết các trường hợp gia súc và động vật hoang dã

bị Dại từ phía Bắc và phía tây Alaska Giám sát thụ động cho thấy có một xu hướng rõ rệt theo mùa ở những con cáo điên xảy ra đỉnh cao vào mùa đông và mùa xuân Nghiên cứu mô tả các yếu tố khí hậu có liên quan đến sự xuất hiện của bệnh Dại theo chu kỳ được báo cáo Dựa trên mô hình xác suất cho thấy bệnh Dại xuất hiện theo mùa mạnh mẽ hơn trong các con cáo xuất hiện ở vĩ

độ cao hơn ở Alaska và bệnh Dại ở loài cáo ở Bắc cực có vẻ như bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khí hậu so với cáo già Khi nhiệt độ tiếp tục xu hướng nóng lên, số lượng cáo ở Bắc cực có thể giảm Dịch tễ học tổng thể của bệnh Dại tại Alaska có thể sẽ chuyển sang sự lây truyền virus lan rộng trong số những con cáo đỏ như là ổ chứa chính trong khu vực Thông tin về cáo, ngoài việc tăng cường giám sát bệnh Dại trên quy mô địa lý lớn hơn, sẽ rất quan trọng để phát triển các mô hình toàn diện hơn về lây truyền bệnh Dại ở khu vực [44]

Ở các nước Đông Nam Châu Á nguồn truyền bệnh Dại gặp ở nhiều động vật là vật nuôi trong đó chó nhà chiếm từ 93-96% Số còn lại là các động vật khác như mèo, gia súc, khỉ, cầy man gút [56], [114]

Ở Việt Nam, chó là ổ chứa vi rút chủ yếu chiếm 96-97%, sau đó là mèo với tỷ lệ 3-4%, chưa phát hiện được các động vật khác bị bệnh Dại [12], [34], [35, 37]

1.1.2.2 Phương thức lây truyền

Bệnh Dại được lây truyền qua nước bọt của động vật mắc bệnh bài tiết

ra ngoài và theo vết cắn, vết liếm, vết xước trên da bị rách (hoặc qua màng niêm mạc còn nguyên vẹn) vào cơ thể người Thời gian vi rút Dại có thể xuất hiện trong nước bọt của chó lên tới khoảng 10 ngày thậm chí là 13 ngày (rất hiếm) trước khi có dấu hiệu khởi phát, chính vì vậy Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo khi bị chó cắn song song với việc tiêm VX phòng Dại ngay, có thể theo dõi được con chó trong vòng 10 ngày nếu chó vẫn bình thường thì có thể dừng việc tiêm VX phòng Dại Tại một số quốc gia như Pháp khuyến cáo theo dõi chó trong vòng 15 ngày Tại Việt Nam từ năm 1991-2014 cũng áp dụng việc theo dõi chó cắn người trong vòng 15 ngày kể từ khi bị cắn, tháng 6/2014 áp dụng theo dõi chó trong vòng 10 ngày kể từ khi bị cắn, nếu chó có biểu hiện bất thường thì tiếp tục tiêm phòng đủ hết phác đồ, nếu chó vẫn bình thường, không có dấu hiệu thay đổi hành vi thì có thể dừng tiêm phòng [5], [20], [27], [40]

Vi rút Dại sau khi xâm nhập vào vết thương hở từ đó theo dây thần kinh đến các hạch và thần kinh trung ương, phá hủy thần kinh trung ương gây

ra các triệu chứng của bệnh Sự lây truyền bệnh qua đường không khí đã được chứng minh trong quần thể loài dơi sống ở hang động với những người vào hang động đó làm việc và người làm việc ở môi trường phòng thí nghiệm Tuy vậy trường hợp này cũng rất hiếm khi xảy ra [92]

Sự lây truyền bệnh Dại từ người sang người có thể xảy ra do tiếp xúc với nước dãi của người bị bệnh Dại, nhưng trên thực tế rất hiếm khi xảy ra Chỉ có một trường hợp được công bố bệnh Dại lây từ người sang người là do cấy ghép giác mạc lấy từ người bị chết vì bệnh Dại mà đã không được chẩn đoán từ trước [23]

1.1.2.3 Khối cảm thụ bệnh Dại

Bệnh Dại là một bệnh của động vật, lây truyền sang động vật và sang người, người chỉ mắc một cách ngẫu nhiên và không có vai trò dịch tễ Bệnh lây truyền qua nước bọt của động vật mắc bệnh bài tiết ra ngoài theo vết cắn, vết liếm, vết xước trên da bị rách vào cơ thể Vi rút sẽ theo dây thần kinh hướng tâm tới hệ thần kinh trung ương và sinh sản ở đó

Thời kỳ ủ bệnh tương ứng với sự di chuyển và sự nhân lên của vi rút dài hay ngắn tuỳ thuộc vào vị trí vết thương gần hay xa thần kinh trung ương

và cũng tuỳ theo sự phân bố nhiều hay ít dây thần kinh ở vùng bị cắn Nếu bị cắn ở chân thì thời kỳ ủ bệnh dài hơn bị cắn ở đầu và mặt Ngoài ra còn phụ thuộc vào chiều rộng, chiều sâu và số lượng vết cắn [3], [35]

Sau quá trình nhân lên trong các trung tâm thần kinh, vi rút sẽ theo các dây thần kinh hướng tâm tới hệ thần kinh trung ương, sinh sản ở đó làm tổn thương các tế bào tuỷ sống và não tuy nhiên tại thời điểm này thần kinh chưa

bị tổn thương đáng kể nên chưa xuất hiện biểu hiện của triệu chứng viêm não

Từ thần kinh trung ương, vi rút theo các dây thần kinh ly tâm tới tuyến nước bọt để được giải phóng ra ngoài theo sự bong ra của các tế bào thần kinh của các hạch giao cảm Do đó ở chó và mèo thường từ 3-7 ngày trước khi có triệu chứng lâm sàng đã có vi rút trong nước bọt và có mặt tối đa là 13 ngày trước khi con vật có các triệu chứng bị bệnh [30], [20], [14], [61]

Thời kỳ khởi phát: Bệnh nhân (BN) thường có các biểu hiện như:

+ Mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, sốt, đau cơ …

+ Cảm giác ngứa, đau hay dị cảm ở vết cắn (triệu chứng kiến bò)

+ Thay đổi tính tình

+ Ít gặp hơn như: Ho, ớn lạnh, đau họng, đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy, tiêu khó …

Thời kỳ phát bệnh của bệnh Dại thường kéo dài từ 1-10 ngày và hậu quả chắc chắn là dẫn đến tử vong

Triệu chứng toàn phát của bệnh Dại ở người thường bao gồm 2 thể là thể điên cuồng và thể bại liệt

+ Thể điên cuồng: người bệnh có biểu hiện kích động, sợ nước, sợ gió,

sợ ánh sáng, sợ tiếng động, co giật, la hét, giẫy dụa và sau đó liệt cơ hô hấp, ngừng tim rồi dẫn đến tử vong

+ Thể bại liệt: chiếm khoảng 30% tổng số ca bệnh ở người Biểu hiện thể này diễn ra ít kịch tính hơn và thường dài hơn so với dạng điên cuồng Cơ bắp dần dần trở nên tê liệt, bắt đầu từ chỗ cắn hoặc cào Tình trạng hôn mê chậm phát triển, và cuối cùng là tử vong Hình thức gây liệt của bệnh Dại thường bị chẩn đoán sai, gây ra việc thiếu hụt trong báo cáo ca bệnh Dại [119]

Định nghĩa phơi nhiễm bệnh dại

Là người bị chó, mèo, động vật dại, nghi dại cắn, cào, liếm hoặc bị nước bọt dính vào niêm mạc (như mắt, miệng, niêm mạc bị trầy xước) hoặc

tiếp xúc qua da bị tổn thương và niêm mạc với bệnh phẩm/vi rút Dại tại phòng thí nghiệm [5]

1.1.3.1 Phân loại mức độ vết thương và cách xử trí

Khi bị động vật cắn, ngay lập tức phải xối rửa vết thương bằng nước và

xà phòng trong vòng 15 phút hoặc nước sạch, sau đó sát khuẩn bằng cồn 400

-700 hoặc cồn i ốt để là giảm thiệu lượng vi rút Dại tại vết cắn Có thể sử dụng các chất khử trùng thông thường như rượu, cồn, các loại dầu gội, dầu tắm để rửa vết thương ngay sau khi bị cắn Không làm dập nát, tổn thương thêm vết thương Sau đó đến ngay CSYT, hạn chế khâu kín ngay vết thương Trong trường hợp bắt buộc phải khâu do vết thương quá lớn, mất nhiều máu nguy hiểm đến tính mạng sau khi đã tiêm phong bế HTKD vào tất cả các vết thương và nên khâu ngắt quãng/bỏ mũi Cố gắng trì hoãn khâu vết thương sau vài giờ đến 3 ngày Tùy trường hợp cụ thể có thể áp dụng thêm tiêm phòng uốn ván và sử dụng kháng sinh [5], [7, 118]

Từ năm 1996 đến 2014 hệ thống giám sát và PCBD ở Việt Nam - Dự án khống chế và loại trừ bệnh Dại, Bộ Y tế đã sử dụng bảng phân loại vết thương trong khám và chỉ định điều trị dự phòng như sau [30] :

Bảng 2.1 Tóm tắt điều trị dự phòng cho người bị phơi nhiễm với bệnh Dại

kinh trung ương

Có triệu chứng Dại

Tiêm HTKH

và VX Dại ngay

ốm, triệu chứng Tiêm VX ngay

Dại hoặc không theo dõi được con vật

Vết xước nhẹ, xa thần

kinh trung ương

Không theo dõi được con vật

Tiêm VX ngay

Có triệu chứng Dại

Hiện nay, việc khám phân độ vết thương và cách xử trí điều trị dự phòng sau phơi nhiễm được áp dụng theo Quyết định số 1622/QĐ-BYT ngày 08/5/2014 của Bộ Y tế về việc phế duyệt "Hướng dẫn giám sát, PCBD trên người" [5]

Bảng 2.2 Bảng phân độ vết thương và chỉ định điều trị dự phòng bệnh Dại

Phân

độ vết

thương

Tình trạng vết thương

Tình trạng động vật

(Kể cả động vật đã được tiêm phòng Dại)

Điều trị dự phòng Tại thời điểm

cắn người

Trong vòng 10 ngày

Độ I Sờ, cho động vật ăn, liếm

Độ II Vết xước, vết cào, liếm

trên da bị tổn thương, niêm Bình thường

Bình thường

Tiêm VX Dại ngay, dừng tiêm

mạc sau ngày thứ 10

Ốm, có xuất hiện triệu chứng Dại, mất tích

Tiêm VX Dại ngay

và đủ liều

Có triệu chứng Dại, hoặc không theo dõi được con vật

Tiêm VX Dại ngay

Tiêm VX Dại ngay, dừng tiêm sau ngày thứ 10

Ốm, có xuất hiện triệu chứng Dại, mất tích

Tiêm VX Dại ngay

và đủ liều

Có triệu chứng Dại, hoặc không theo dõi được con vật

nhiều dây thần kinh như

đầu chi, bộ phận sinh dục

- Bình thường

- Có triệu chứng Dại

- Không theo dõi được con vật

Tiêm HTKD và

VX phòng Dại ngay

Để điều trị dự phòng bệnh Dại dùng VX Dại tế bào và/hoặc HTKD theo tình trạng động vật, tình trạng vết thương và tình hình dịch tễ bệnh Dại ở

vùng BN bị phơi nhiễm Việc khám cho BN có tiếp xúc hoặc bị động vật cắn

để có quyết định điều trị dự phòng bằng VX Dại hoặc VX và HTKD phải thực hiện càng sớm càng tốt Hiệu quả điều trị dự phòng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: loại VX Dại, kỹ thuật tiêm, bảo quản sinh phẩm và đáp ứng miễn dịch của người bệnh [5] Vì vậy việc giám sát và kiểm soát để thực hiện các nội dung trên là rấtcần thiết và nghiêm ngặt

1.1.3.2 Điều trị dự phòng bệnh Dại bằng vắc xin Dại

Có 2 loại phác đồ điều trị dự phòng bệnh Dại bằng VX hiện nay đang sử dụng tại Việt Nam bao gồm phác đồ tiêm bắp và phác đồ tiêm trong da để tiêm phòng cho các trường hợp bị động vật cắn có chỉ định phải tiêm VX phòng Dại

 Phác đồ tiêm bắp

Chỉ định tiêm: tất cả những người bị động vật cắn hay tiếp xúc

Kỹ thuật tiêm và liều lượng: Tiêm bắp vào cơ delta Đối với trẻ quá nhỏ

thì tiêm vào phía trước ngoài của đùi Không tiêm vào mông vì không đánh giá được mức độ hấp thụ của VX

Phác đồ tiêm và liều tiêm: 1-1-1-1-1 Người lớn và trẻ con như nhau

Liều tiêm 0,5 ml/mũi tiêm Tiêm 05 mũi vào các ngày 0, 3, 7, 14, 28 kể từ ngày tiêm mũi đầu tiên (ngày 0)

Phác đồ tiêm giảm liều: 2-1-1 Người lớn và trẻ con như nhau, liều tiêm

0,5ml/mũi tiêm Tiêm 4 mũi như sau: ngày 0 tiêm 02 mũi, ngày 7 tiêm 1 mũi, ngày 21 hoặc 28 tiêm 1 mũi kể từ ngày tiêm mũi tiêm đầu tiên (ngày 0)

 Phác đồ tiêm trong da 2-2-2-2

Phác đồ tiêm trong da chỉ áp dụng đối với BN sau khi bị động vật cắn

Kỹ thuật tiêm: tiêm trong da tại vùng cơ delta

Liều lượng: Người lớn và trẻ em như nhau Liều tiêm 0,1ml/mũi Tiêm

08 mũi, ngày 0, 3, 7, 28 mỗi ngày tiêm 2 mũi vào 2 tay

Việc sử dụng phác đồ tiêm trong da hiện nay được WHO và Bộ Y tế Việt Nam khuyến cáo sử dụng vì phác đồ này an toàn, hiệu quả và tiết kiệm VX, giảm giá thành nhằm tăng độ tiếp cận với VX Dại của những người bị động vật cắn đặc biệt là nhóm người nghèo, người dân tộc thiểu số, người ở khu vực vùng sâu vùng xa [5], [55]

1.1.3.3 Điều trị dự phòng bệnh Dại bằng huyết thanh kháng dại

HTKD được chỉ định trong một số trường hợp vết thương nặng ở mức độ

3 hoặc vết thương trung bình ở mức độ 2 nhưng không theo dõi được chó hoặc chó nghi ngờ hoặc bị Dại Sau khi bị chó cắn phải rửa ngay vết thương

và sử dụng HTKD có tác dụng trung hòa vi rút tại chỗ vết thương, tuy nhiên HTKD không thể thay thế được VX phòng Dại vì vậy BN nếu có chỉ định phải dùng HTKD càng sớm càng tốt ngay sau khi bị phơi nhiễm và chỉ dùng 1 lần trong điều trị cho vết thương [2], [96], [100], [102]

- Sử dụng HTKD bằng cách tiêm phong bế tại vùng vết thương bị động vật cắn để HTKD thấm sâu vào bên trong và xung quanh vết thương tới mức tối đa Phần còn lại tiêm bắp sâu ở vị trí cách xa vị trí tiêm VX dại Các vết thương ở vị trí giải phẫu đặc biệt (như các đầu ngón tay) phải thấm đẫm một cách cẩn thận Trong trường hợp bị nhiều vết cắn mà số lượng HTKD cần tiêm không đủ nhiều để tiêm cho toàn bộ các vết thương (do cân nặng của bệnh nhân ít) thì pha loãng HTKD từ 2-3 lần với nước muối sinh lý để đảm bảo tất cả các vết thương đều được tiêm HTKD [2], [96], [100]

- Trường hợp không có HTKD tại điểm tiêm VX có thể sử dụng phác đồ tiêm bắp, nhưng tiêm 2 liều VX phòng Dại (ở 2 bên cánh tay) vào ngày 0 (ngày đầu tiên bệnh nhân đến), và giới thiệu bệnh nhân đến điểm tiêm khác để tiêm HTKD Ngoài ra đối với vết thương độ II ở những người bị ức chế miễn dịch nên sử dụng HTKD [2], [96], [100]

- Thời gian chỉ định tiêm huyết thanh: Tiêm càng sớm càng tốt ngay sau khi bệnh nhân bị động vật nghi Dại cắn và chưa có dấu hiệu lên cơn Dại Không sử dụng HTKD sau 7 ngày kể từ mũi tiêm VX đầu tiên [2], [96], [100], [102]

1.2 Các nghiên cứu về bệnh Dại trên Thế giới và ở Việt nam

1.2.1 Thực trạng mắc bệnh Dại trên Thế giới

Bệnh Dại hiện đang là một vấn đề y tế công cộng đặc biệt nghiêm trọng, bệnh Dại phổ biến trên toàn Thế giới từ Châu Âu, Châu Á đến Châu Phi và Châu Mỹ [29, 45], [47], [77], [64], [70] Hơn 150 nước lưu hành bệnh Dại trên động vật với 3,3 tỷ người sống trong vùng nguy cơ mắc bệnh Dại mà chủ yếu là các nước Châu Á và Châu Phi [87, 116] Bệnh Dại là một trong mười bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ tử vong cao nhất Thế giới Mỗi năm có khoảng 70.000 người trên Thế giới bị chết do bệnh Dại, phần lớn các trường hợp này được báo cáo từ những nước thuộc vùng nhiệt đới, nơi có tới 3/4 dân

số Thế giới sinh sống Thống kê của Tổ chức y tế Thế giới (TCYTTG) thì năm 2016, Thế giới ghi nhận 59.000 (KTC 95%: 25.000-159.999) bệnh nhân (BN) mắc Dại Phần lớn là ở các nước Châu Phi và Châu Á Trong đó 44% số

BN ở Châu Phi tương ứng với 24.000 trường hợp tử vong (tỷ lệ tử vong là 4/100.000 dân) và 56% số BN tử vong là ở Châu Á [50, 111, 116] Trong đó chỉ tính riêng Ấn Độ ước lượng có tới 20.000 trường hợp tử vong mỗi năm, chiếm tỷ lệ là 2/100.000 dân Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về giám sát bệnh Dại

ở Châu Á được tổ chức tại Hà Nội tháng 3 năm 2001 cho thấy các nước trong khu vực Đông Nam Á, hàng năm tỷ lệ chết vì bệnh Dại chiếm tới 80% số BN trên toàn Thế giới [73] Bên cạnh Ấn Độ, tình hình bệnh ở Trung Quốc cũng khá nghiêm trọng Tại nước này năm 2016 có 644 người chết vì bệnh Dại, năm 2015 có 801, với tỷ lệ nam/nữ là 2/1 và chủ yếu do chó cắn [44]

Việc điều tra và ghi nhận ca bệnh Dại trên người còn nhiều thiếu hụt và không có số liệu Năm 2014, kết quả điều tra dịch tễ học và các yếu tố nguy

cơ gây bệnh Dại và cắn động vật ở hai thành phố của Mozambic cho thấy có

số 14 trường hợp mắc bệnh Dại ở người chưa báo cáo trong thời gian bốn tháng và 819 trường hợp cắn động vật trong một bản xem xét lại hồ sơ trong 3 tháng 97,8% do chó cắn và không có con chó nào đã được tiêm phòng Các yếu tố dịch tễ liên quan đến bệnh Dại ở người là người bị cắn nhiều hơn ở nhóm trẻ <15 tuổi, bị chó chạy rông cắn, vết thương sâu, cắn vào đầu, không

sử dụng xà phòng và nước để làm sạch vết thương và tiêm VX sau khi cắn Như vậy việc thực hiện các biện pháp kiểm soát bệnh Dại kém đã dẫn đến sự bùng nổ và phát triển bệnh Dại [48]

Hình 1.1 Bản đồ phân bố vùng lưu hành bệnh Dại trên chó và bệnh Dại

ở người Thế giới – TCYTTG 2017

Các yếu tố dịch tễ học thường gặp trong bệnh Dại là bệnh Dại gặp ở cả hai giới tuy nhiên tỷ lệ mắc Dại ở nam cao hơn ở nữ [12], [114] Sự chênh

lệch này được giải thích là do tính chất công việc của nam giới phải hoạt động nặng và nhiều hơn nữ giới dẫn đến nguy cơ phơi nhiễm cao hơn ở nữ

Bệnh Dại gặp ở mọi lứa tuổi Tuy nhiên, trẻ em < 15 tuổi có nguy cơ mắc Dại cao hơn người lớn Tỷ lệ trẻ em ở Châu Á lên tới 40% tổng số trẻ

em Con số này ở Trung Quốc là 21,3% được đánh giá là một vấn đề nghiêm trọng ở quốc gia này, hơn một nửa số nạn nhân không được chăm sóc vết thương ban đầu [104] Nghiên cứu (NC) này cũng chỉ ra rằng kiến thức về bệnh Dại theo nhóm nguy cơ cần được xem xét trong các chương trình PCBD trong tương lai

NC 21 trường hợp trẻ em tử vong ở Công Gô tính trung bình là ba trẻ tử vong mỗi tháng Có 12 trẻ trai (57,1%) và 9 trẻ gái (42,9%) 100% do chó cắn Tất cả các con chó này không được tiêm phòng Khi nhập viện, tất cả các bệnh nhân cho thấy biểu hiện bệnh Dại dữ dội Chỉ có hai trường hợp (9,5%)

đã được điều trị và được tiêm VX phòng bệnh Dại (ARV) sau khi xảy ra sự cố cắn Hai (9 ± 5%) bệnh nhân nhận được tiêm HTKD nhưng vẫn tử vong Tỷ

lệ tử vong là 100% [86] Tuy nhiên trong NC này mới chỉ đưa ra nguyên nhân phần lớn trẻ chưa được tiêm VX phòng Dại khi bị phơi nhiễm mà đưa được ra

lý do tại sao trẻ không được tiêm phòng

1.2.2 Thực trạng mắc bệnh Dại tại Việt Nam

Bệnh Dại lưu hành và phát triển ở hầu hết các tỉnh, thành phố của Việt Nam Tình hình bệnh Dại trong 5 năm 1984-1988 ở Việt Nam có 1.234 người mắc tập trung tại các tỉnh Hà Bắc, Hà Tuyên, Bắc Thái, Hà Nội… Giai đoạn tiếp theo từ 1988-1991, Việt Nam tỷ lệ tử vong trung bình của giai đoạn này

là 1,0/100.000 dân với tổng số ca tử vong là 1.748 người [37]

Số liệu thu thập về 2.988 người bị chó mèo cắn và 110 người chết do không tiêm VX Dại trong vòng 5 năm từ 1990 đến 1994 tại 3 huyện huyện Gia Lâm (Hà Nội), Thuận Thành (Bắc Ninh) và Mê Linh (Vĩnh Phúc) cho

thấy có tổng cộng 16.265 người bị chó, mèo cắn, trong đó có 2.988 người bị chó cắn nhưng không đi tiêm VX (18%) Số người bị chết do lên cơn Dại là

110 người trong đó có 92 người không đi tiêm VX (89%) Nguyên nhân chủ yếu khiến người bị động vật cắn không đi tiêm VX là do người dân chưa hiểu biết về mức độ nguy hiểm của bệnh Dại và tác dụng của việc tiêm VX phòng Dại sau khi bị động vật cắn (80,4%), không đủ tiền tiêm VX và phương tiện

đi lại để đến địa điểm tiêm (9,6%), số còn lại là do bận công việc hoặc đi chữa bệnh ở các thầy lang [36, 85] Đây là nghiên cứu đầu tiên của Việt Nam có ghi nhận tỷ lệ người bị động vật cắn tại cộng đồng

Trong 6 năm từ 1989-1994 tại 23 tỉnh/thành phố Việt Nam ghi nhận 1.218 ca mắc bệnh Dại Từ năm 1996 trở lại đây các biện pháp PCBD đã được tăng cường nên số ca tử vong đã giảm mạnh khoảng 75% NC về tình hình bệnh Dại ở Việt Nam giai đoạn 1992-1999 cho thấy tỷ lệ tử vong chung

ở giai đoạn này là 0,3/100.000 dân đặc biệt cao ở miền Bắc (0,6/100.000 dân) Các khu vực còn lại: miền Nam 0,11/100.000 dân, miền Trung 0,15/100.000 dân, Tây Nguyên 0,18/100.000 dân

Tương tự trong 6 năm từ 1994-2009, miền Bắc cũng dẫn đầu số BN mắc Dại trong cả nước Trong giai đoạn này, tỷ lệ mắc Dại trung bình trên 100.000 dân tại cao nhất tại khu vực miền Bắc khoảng 0,12; sau đó miền Nam

là 0,053; miền Trung là 0,093 Nguyên nhân mắc do không đi tiêm phòng chủ yếu là do chủ quan và thiếu hiểu biết về bệnh Dại [12], [37]

Trong giai đoạn 2009-2011, đặc điểm dịch tễ học bệnh Dại tại khu vực miền bắc cũng ghi nhận bệnh Dại ở miền bắc lưu hành cao với 15/28 tỉnh thành có ca bệnh, ca bệnh xảy ra quanh năm nhưng cao hơn vào mùa hè Điều kiện khí hậu ở Việt Nam với nét đặc trưng của khí hậu nhiệt đới nóng ẩm đã tạo điều kiện cho sự lây truyền của bệnh Dại dễ dàng hơn các miền khác

Nguyên nhân tử vong chủ yếu vẫn là không đi tiêm phòng do chủ quan và thiếu hiểu biết [18]

Trong NC mô tả lấy Yên Bái, Thái Nguyên, Hà Nam, Quảng Bình, Bình Thuận, Gia Lai, Cần Thơ và Bình Dương được thực hiện nhằm mô tả xu hướng mắc bệnh nghi Dại và mối tương quan giữa một số yếu tố khí hậu thời tiết và số ca nghi mắc Dại Số liệu về bệnh nghi Dại và số liệu về thời tiết khí hậu như nhiệt độ trung bình, lượng mưa, độ ẩm, tốc độ gió, số giờ nắng trong

10 năm từ 2002-2011 đã được thu thập và phân tích Số ca nghi mắc Dại, tỷ suất mắc/100.000 dân và hệ số tương quan giữa số ca nghi mắc và yếu tố thời tiết khí hậu đã được tính toán Kết quả: Trong 10 năm từ 2002-2011, số ca nghi mắc Dại và tỷ suất nghi mắc Dại ở 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái thay đổi không đều nhưng nhìn chung có xu hướng giảm Tỷ suất nghi Dại trung bình/100.000 dân/năm cao nhất tại tỉnh Bình Thuận (1.504 ca/100.000 dân/năm) và thấp nhất tại Hà Nam (100/100.000 dân/năm) Tất cả các tỉnh trong nghiên cứu đều có ít nhất một yếu tố thời tiết liên quan đến số ca nghi Dại trong giai đoạn từ 2002-2011 với p<0,05 Tuy nhiên, mối liên quan giữa yếu tố thời tiết và bệnh Dại trong 10 năm nghiên cứu là mối tương quan yếu (r<0,40) [1]

NC về tình hình mắc bệnh Dại tại Tây Nguyên từ 1993 – 2001 cho thấy nguồn truyền bệnh Dại sang người chủ yếu là chó (84,1%) Mọi lứa tuổi đều

có thể mắc Dại nhưng bệnh gặp nhiều ở nam giới (71%) Tình trạng con vật lúc cắn người biểu hiện: chạy rông (20,3%), lên cơn Dại (14,5%), sống bình thường (13,1%) và ốm (7,2%), chết sau khi cắn người (11,6%) Tử vong xuất hiện ở tất cả các tháng trong năm Nhiều vết cắn sâu, chảy máu nhiều hoặc vết cắn ở vùng đầu, mặt, cổ, tay là yếu tố nguy cơ tử vong cao Nguyên nhân dẫn đến tử vong phần lớn do người bị động vật cắn nhưng không đến tiêm phòng Dại (84,1%), 5,8% đến thầy lang chữa bệnh và số còn lại là không tuân thủ

đúng quy trình điều trị dự phòng đặc hiệu hoặc đang điều trị thì bỏ dở [33], [90]

Hình 1.2 Phân bố mắc bệnh Dại ở Việt Nam, 2008-2013

Năm 2015-2016, trong số 169 trường hợp mắc Dại được báo cáo ở Việt Nam, có 2 trường hợp mắc bệnh Dại là bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ và 4 phụ

nữ mang thai, tất cả đều bị con chó cắn Cả sáu bệnh nhân đều tử vong Ba trong số bốn phụ nữ mang thai đã sinh mổ Một trong ba trẻ sơ sinh chết vì các biến chứng được cho là không liên quan đến bệnh Dại; người phụ nữ mang thai thứ tư nhiễm bệnh Dại quá sớm trong thai kỳ để thai nhi có thể sống được Hai trong số các bệnh nhân tìm chăm sóc y tế hoặc chữa thuốc 2008-2013: 445 ca tử vong

1 chấm = 1 ca

nam tuy nhiên không ai điều trị dự phòng sau khi bị cắn Trong mỗi trường hợp, các gia đình của bệnh nhân báo cáo sự sợ hãi ảnh hưởng của tiêm VX đối với thai nhi hoặc trẻ bú mẹ Đây là rào cản chính để sử dụng điều trị dự phòng Những phát hiện này làm nổi bật lên nhu cầu thông tin của sức khoẻ cộng đồng về sự an toàn và hiệu quả của điều trị dự phòng trong việc phòng bệnh Dại ở tất cả những người phơi nhiễm, bao gồm cả phụ nữ mang thai và cho con bú [58]

Tỷ lệ tử vong do bệnh Dại ở trẻ em dưới 15 tuổi chiếm tỷ lệ cao (45,8%) do lứa tuổi này nhỏ nên vết cắn thường nặng, gần vùng thần kinh trung ương và các trẻ em chưa biết nói với gia đình khi bị động vật cắn để được đi tiêm phòng kịp thời Thời gian ủ bệnh tỷ lệ nghịch với mức độ vết thương, nếu vết thương càng nặng, càng nhiều, càng gần thần kinh trung ương bao nhiêu thì thời gian ủ bệnh Dại càng ngắn bấy nhiêu [21, 35]

Có nhiều lý do để không đi tiêm VX sau khi bị động vật cắn như chủ quan nghĩ không có chó Dại, chó con hoặc chó nhà nuôi thì không bị Dại 49,3%, 23,3% trẻ em còn nhỏ sợ không dám nói với bố mẹ, không có tiền 11,2%, không thích tiêm 4,1%, đi chữa thầy lang 3,1%, không có phương tiện

đi lại 1%, nhà xa 1%; 2,2% BN là thiếu tiền nên không đi tiêm phòng dẫn đến

tử vong[32], [35]

1.2.3 Thực trạng phơi nhiễm và điều trị dự phòng bệnh Dại trên Thế giới

Động vật cắn ở người là một vấn đề ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ cộng đồng đặc biệt là trẻ em Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm trên Thế giới có trên 15 triệu người bị động vật Dại hoặc nghi Dại cắn phải đi điều trị dự phòng bằng VX (VX) Dại [80], [115] Mặc dù tất cả các nhóm tuổi đều có thể ảnh hưởng bị ảnh hưởng của bệnh Dại tuy nhiên đối tượng chịu tác động nhiều nhất là nhóm trẻ dưới 15 tuổi 30-50% các trường hợp điều trị dự phòng Dại sau phơi nhiễm nằm trong độ tuổi từ 5–14 và phần lớn

là trẻ nam [55] Hàng năm ở Ấn Độ có khoảng 3 triệu người phải tiêm VX Dại, trong số đó có 40% là trẻ em dưới 14 tuổi và 92 – 95% là do bị chó cắn Việc điều trị dự phòng ước tính đã giúp ngăn chặn được 330.304 BN tử vong tại Châu Á và Châu Phi (90% CI: 141.844 – 563.515) [45], [113], [115] Hàng năm, số người bị động vật cắn phải điều trị dự phòng bằng VX vào khoảng 5 triệu người Tình trạng tương tự cũng xảy ra ở các nước Nepan, Srilanca, Bangladet và Indonesia[50], [122] 40-60% người phải tiêm phòng sau phơi nhiễm là trẻ em dưới 15 tuổi Đây là lứa tuổi nhỏ hiếu động nên dễ

bị động vật cắn và các vết thương thường bị nặng và nhiều [12], [66] Vì vậy tại một số nơi được khuyến cáo trẻ em sống ở những vùng có lưu hành bệnh Dại cao có thể được tiêm phòng trước phơi nhiễm bệnh Dại cũng là 1 biện pháp hữu hiệu để giảm thiểu nguy cơ nếu bị phơi nhiễm với bệnh Dại [96]

Việc bị động vật cắn đã để lại gánh nặng lớn về kinh tế Mỗi trường hợp bị phơi nhiễm với bệnh Dại tại châu Á chi phí mất khoảng 475,9 USD và mỗi năm 1,74 (90% CI = 0,75-2,93) triệu DALYs đã mất đi do bệnh Dại, 0,04 triệu DALYs nữa mất đi do tỷ lệ mắc và tử vong liên quan đến tác dụng phụ của VX phòng bệnh Dại Chi phí ước tính hàng năm cho bệnh Dại chỉ tính riêng ở khu vực Châu Á và Châu Phi đã vào khoảng 583,5 triệu USD (90% CI

= 540,1-626,3 triệu USD) trong đó phần lớn là ở Châu Á nơi tỷ lệ tiêm phòng Dại sau cắn cao đã tiêu tốn hết 563 triệu USD (90% CI: 520 - 605,8 triệu USD), và ở Châu Phi là 20,5 triệu USD (90% CI: 19,3-21,8 triệu USD) [73], [115] Do đó, nếu như bệnh Dại không được loại trừ, chi phí cho việc PCBD

ở cả người và động vật sẽ tiếp tục tăng lên đặc biệt ở các nước đang phát triển Tuy nhiên không chỉ riêng ở các nước đang phát triển, chi phí cho bệnh Dại cũng là một vấn đề đáng quan tâm kể cả ở các nước phát triển và có tỷ lệ mắc bệnh thấp Mỗi năm, nước Mỹ đã phải tiêu tốn hơn 300 triệu USD cho việc phòng ngừa bệnh Dại, trong khi đó tại Châu Mỹ La Tinh (không bao

gồm Brazil), ngân sách cho chương trình PCBD năm 2000 là gần 10,1 triệu USD và hơn 22,2 triệu USD trong năm 2001 [81], [84] Tại Châu Âu, 80% các trường hợp Dại có nguồn lây từ động vật hoang dã [41], [78] Ở Pháp, chi phí cho việc PCBD ở cáo bao gồm cả việc cho uống VX trong giai đoạn 1986-1995 ước tính khoảng 261 triệu USD [111]

Trung tâm bệnh động vật châu Mỹ ở Argentina đánh giá rằng hàng năm

ở khu vực Châu Mỹ bệnh Dại đã gây thiệt hại cho ngành chăn nuôi gia súc tới

28 triệu USD [71] Tại Châu Âu, bệnh Dại chủ yếu xảy ra ở Đức, Áo, Thụy

Sỹ, Pháp, Thổ Nhĩ Kỳ, Ba Lan, Tiệp Khắc và Hungary [78] Ở Anh mới đây thấy bệnh lan truyền từ chó sói đồng sang động vật nuôi trong nhà, thường gặp nhất ở mèo Ở Mỹ và Canada, thú hoang dã bị bệnh thường xảy ra ở gấu trúc, chồn, cáo, chó sói đồng và dơi Bệnh đã tiến triển thành dịch động vật ở gấu trúc với hơn 10 trường hợp Mặc dù các quốc gia này đã thường xuyên thực hiện việc tiêm VX cho động vật hoang dã và động vật nuôi nhưng hàng năm vẫn có tới hàng chục nghìn người bị động vật nghi Dại cắn phải khám bệnh và sử dụng tới 1,2 triệu liều VX [29], [43]

1.2.4 Thực trạng phơi nhiễm và điều trị dự phòng bệnh Dại ở Việt Nam

Người bị phơi nhiễm và điều trị dự phòng bệnh dại ở Việt Nam được giám sát và báo cáo bởi hệ thống giám sát và điều trị dự phòng bệnh Dại từ tuyến trung ương đến tuyến huyện bao gồm các Viện Vệ sinh Dịch tễ/Viện Pasteur, TTYTDP tuyến tỉnh/huyện Tại các trung tâm này gồm 2 thành phần tham gia và giám sát gồm điểm tiêm VX phòng Dại và khoa dịch tễ/kiểm soát bệnh truyền nhiễm Các điểm tiêm bao phủ hầu hết các huyện/tỉnh trên toàn quốc với hơn 656 điểm tiêm/697 huyện thị[5], [5] Tại các điêm tiêm, người đến tiêm được tư vấn và ghi đầy đủ các thông tin vào sổ theo dõi người tiêm

VX phòng Dại và HTKD Mỗi người được phát 01 phiếu tiêm chủng cá nhân

để thuận tiện cho BN chủ động việc theo dõi lịch tiêm phòng của bản thân

Các điểm tiêm phải chịu trách nhiệm thực hiện các nội dung như: trực tiếp khám cho BN, xử lý vết cắn tư vấn và tiêm cho BN Tại các điểm tiêm phòng Dại sẽ phát hiện được địa điểm có động vật bị Dại qua khai thác từ BN đến tiêm Chính nhờ biện pháp theo dõi, giám sát, quản lý BN bằng phiếu tiêm cá nhân và sổ theo dõi in sẵn có đầy đủ các thông tin liên quan đến BN và nội dung PCBD mà chương trình PCBD có được thông tin, số liệu chính xác, đầy

đủ từ đó có chỉ đạo kịp thời [4] Tuy nhiên hệ thống giám sát bệnh Dại ở Việt Nam mới chỉ giám sát được người đến tiêm VX và HTKD ở tại các phòng tiêm chủng mà chưa giám sát được tỷ lệ người bị động vật cắn ở cộng đồng nên thực trạng phơi nhiễm ở cộng đồng vẫn còn thiếu hụt [37], [18], [12]

Nếu chỉ xét riêng chỉ số tiêm phòng Dại trên người ghi nhận tại các điểm tiêm mà chưa tính đến chỉ số phơi nhiễm tại cộng đồng thì ở Việt Nam cao đứng thứ 14 trên Thế giới và thứ 4 trong khu vực Đông Nam Á [109] Giai đoạn 1988-1991, Việt Nam có 2.095.393 người bị chó mèo cắn phải đi tiêm phòng Dại, tỷ lệ trung bình là 690/100.000 dân Từ năm 1996 trở lại đây các biện pháp PCBD đã được tăng cường nên tỷ lệ người đi tiêm phòng Dại tăng nhanh từ 300/100.000 dân năm 1992 đã tăng lên đến 700/100.000 dân năm 1999 Trong 10 năm (1996-2005) cả nước ghi nhận có 5.776.370 người

bị động vật cắn đã được tiêm phòng Dại tại các điểm tiêm phòng trên toàn quốc Tỷ lệ tiêm VX trên 100.000 dân thấp nhất là năm 1996 (652), cao nhất

là năm 2002 (796), trung bình trong 6 năm là 672 Trong giai đoạn này, tỷ lệ tiêm phòng cao nhất ở miền Nam là 1500; miền Trung là 900 Tỷ lệ người đi tiêm phòng cũng phân bố tương đối đều qua các tháng, tuy nhiên từ tháng 3-8 thì tỷ lệ tiêm phòng cao hơn các tháng khác [37], [12] Có thể nhiệt độ tăng ảnh hưởng đến đàn chó gây ra chó dễ kích động và cắn người nhiều hơn dẫn đến lượng người đi tiêm VX Dại nhiều hơn

Tỷ lệ tiêm VX phòng Dại ở trẻ em <15 tuổi trên cả nước trung bình giai đoạn 1996 – 2009 chiếm bị động vật cắn phải đi tiêm phòng VX Dại chiếm tỷ

lệ lớn trong cơ cấu nhóm tuổi khoảng 40% và điều này hết sức nguy hiểm nếu như một số trẻ em khác không nói cho bố mẹ biết là bị động vật cắn Tỷ lệ nam giới chiếm 54% cao hơn ở nữ và phân bố ở các vùng thì tỷ lệ nam giới tiêm phòng VX Dại cũng đều cao hơn ở nữ Phần lớn người dân ý thức được sau khi bị động vật cắn cần phải đi tiêm phòng ngay 90% số BN đến tiêm VX phòng Dại trong 3 ngày đầu mặc dù vẫn còn 10% đến muộn 3 ngày sau khi bị cắn, đây cũng là một vấn đề cần được quan tâm vì khi phơi nhiễm với vi rút Dại thì cần phải được điều trị dự phòng ngay càng sớm càng tốt [3], [5], [8], [18]

Những người đi tiêm phòng chủ yếu là do bị chó cắn (89%) ngoài ra còn có một số các loại khác như mèo, chuột, khỉ…khoảng 60% số người đến tiêm khi con vật cắn lúc bình thường, 6% con vật cắn người lúc đó đang lên cơn Dại [3], [5], [8], [18], [46]

1.3 Truyền thông thay đổi hành vi trong phòng chống bệnh dại

1.3.1 Khái niệm truyền thông thay đổi hành vi

Truyền thông thay đổi hành vi là một quá trình làm việc với cá nhân, cộng đồng và xã hội để đạt được 2 mục đích: Phát triển các chiến lược truyền thông để thúc đẩy các hành vi tích cực, thích hợp với mong muốn của người làm truyền thông, tạo ra một môi trường hỗ trợ mà sẽ cho phép những người bắt đầu quá trình thay đổi hành vi sẽ có thể duy trì những hành vi tích cực đó

Truyền thông thay đổi hành vi chú trọng đến mục đích cao nhất là thay đổi một hành vi nào đó của người nhận tin theo mục đích của người truyền tin

vì vậy nó rất coi trọng việc tạo ra môi trường tốt nhất để việc thay đổi hành vi diễn ra

1.3.2 Hành vi sức khỏe và các thuyết hành vi

1.3.2.1 Hành vi sức khỏe

Hành vi sức khỏe (Health Behavior) của con người thường phức tạp và không phải lúc nào cũng được hiểu một cách rõ ràng Định nghĩa được chấp nhận khá rộng rãi thi hành vi sức khỏe là “những thuộc tính cá nhân như niềm tin, sự mong đợi, động lực thúc đẩy, giá trị, nhận thức, và kinh nghiệm; những đặc điểm về tính cách bao gồm tình cảm, cảm xúc; các loại hình hành động và thói quen có liên quan đến sự duy trì, phục hồi, và cải thiện sức khỏe” [126]

Hành vi sức khỏe là hành vi của con người có liên quan đến việc tạo ra, bảo vệ và nâng cao sức khỏe Các tác giả Green và Kreuter (1980, 1991, 1999) đã phân ra ba nhóm yếu tố chính góp phần hình thành và tác động trực tiếp hoặc gián tiếp đến cách ứng xử, hành vi con người, đó là:

a) Yếu tố tiền đề (Predisposning factors): là những yếu tố bên trong của

cá nhân được hình thành trên cơ sở kiến thức, thái độ, niềm tin, giá trị, chuẩn mực xã hội của mỗi cá nhân;

b) Yếu tố củng cố (Reinforcing Factors): là những yêu tố ảnh hưởng từ phía người thân trong gia đình (cha, mẹ, ông, bà, thầy cô giáo, bạn bè, đồng nghiệp, những người đứng đầu ở địa phương;

c) Yếu tố tạo điều kiện/hạn chế (Eabling Factors) là điều kiện sống, nhà

ở, việc làm, thu nhập, quy định của luật pháp Nhóm yếu tố tiền đề quyết định cách ứng xử của con người, cho người ta những suy nghĩ, những cảm xúc đối với thế giới xung quanh, nhưng những yếu tố củng cố khiến người ta có xu hướng nghe và làm theo những gì mà những người có uy tín, quan trọng đối với họ đã làm Ngoài ra nhóm các yếu tố liên quan đến nguồn lực nói chung

có ảnh hưởng rất lớn đến hành vi con người, là nhóm yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện và duy trì hành vi của cá nhân

Hình 1.3 Lý thuyết Hành vi sức khỏe của Green và Kreuter (1980, 1991,

1999) 1.3.2.2 Thuyết về hành vi

Xác định yếu tố ảnh hưởng tới sự lựa chọn hành vi lành mạnh của cá nhân một cách toàn diện sẽ giúp họ cân nhắc và hành động thay đổi hành vi Các nghiên cứu về quá trình thay đổi hành vi sức khỏe đã sử dụng nhiều lý thuyết hành vi khác nhau làm nền tảng cho việc phân tích Đó là: (1) Lý thuyết hành vi có dự định, (2) Lý thuyết niềm tin sức khỏe

a Lý thuyết về hành vi dự định

Lý thuyết Hành vi dự định (Theory of planned behavior – TPB) của Icek Ajzan (1991) đưa ra để giải thích về sự dự đoán hành vi của cá nhân trước khi thực hiện hành vi đó [124]

Hành vi

sức khỏe

Yếu tố tiền đề (Cá nhân)

Yếu tố tăng cường

Yếu tố tạo điều kiện/Hạn chế