Đang tải... (xem toàn văn)
Điều Dưỡng CSNB nội khoa Bệnh học hệ thống - KHCS - Test (đáp án trang cuối) MỤC LỤC Bài 1: Khám lâm sàng hệ tim mạch . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 2 Bài 2: CSBN bệnh van tim . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . .11 Bài 3: CSBN tăng huyết áp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Bài 4: CSBN tai biến mạch máu não . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Bài 5: CSBN đau thắt ngực . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . 32 Bài 6: CSBN nhồi máu cơ tim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Bài 7: CSBN Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn . . . . . . . . . .. . . 44 Bài 8: CSBN suy tim . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .49 Bài 9: Khám lâm sàng hệ hô hấp . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . .55 Bài 10: CSBN viêm phổi . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . 62 Bài 11: CSBN áp xe phổi . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. .67 Bài 12: CSBN ung thư phổi . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .72 Bài 13: CSBN Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính . . . . . .. . . . . . .78 Bài 14: CSBN bệnh tim phổi mạn tính . . . . . . . . . . . . . .. . . . 89 Bài 15: Khám lâm sàng hệ tiêu hóa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 Bài 16: CSBN loét dạ dày . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 Bài 17: CSBN xuất huyết tiêu hoá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 Bài 18: CSBN áp xe gan do amíp .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 Bài 19: CSBN ung thư gan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Bài 20: CSBN xơ gan . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Bài 21: CSBN mắc bệnh giun sán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124 Bài 22: Khám lâm sàng hệ tiết niệu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 Bài 23 CSBN viêm thận - bể thận cấp tính . . .. . . . . . . . . . . 134 Bài 24 CSBN suy thận mạn tính . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Bài 25: CSBN thiếu máu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Bài 26: CSBN mắc bệnh bạch cầu và mạn tính .. . . . . . . . . .146 Bài 27: CSBN đái tháo đường . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . .152 Bài 28: CSBN Basedow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .156 Bài 29: CSBN viêm khớp dạng thấp . . . . . .. . . . . . . . . . .. . 160
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NỘI KHOA MỤC LỤC Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài 1: Khám lâm sàng hệ tim mạch 2: CSBN bệnh van tim 11 3: CSBN tăng huyết áp 18 4: CSBN tai biến mạch máu não 26 5: CSBN đau thắt ngực 32 6: CSBN nhồi máu tim 38 7: CSBN Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 44 8: CSBN suy tim 49 9: Khám lâm sàng hệ hô hấp 55 10: CSBN viêm phổi 62 11: CSBN áp xe phổi 67 12: CSBN ung thư phổi 72 13: CSBN Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 78 14: CSBN bệnh tim phổi mạn tính 89 15: Khám lâm sàng hệ tiêu hóa 93 16: CSBN loét dày 100 17: CSBN xuất huyết tiêu hoá 104 18: CSBN áp xe gan amíp 108 19: CSBN ung thư gan 113 20: CSBN xơ gan 118 21: CSBN mắc bệnh giun sán 124 22: Khám lâm sàng hệ tiết niệu 130 23 CSBN viêm thận - bể thận cấp tính 134 24 CSBN suy thận mạn tính 138 25: CSBN thiếu máu 143 26: CSBN mắc bệnh bạch cầu mạn tính 146 27: CSBN đái tháo đường 152 28: CSBN Basedow 156 29: CSBN viêm khớp dạng thấp 160 Bài Khám lâm sàng hệ tim mạch Mục tiêu Trình bày giải thích triệu chứng thực thể thường gặp bệnh tim mạch Áp dụng kiến thức vào việc nhận định chăm sóc bệnh nhân tim mạch Nội dung Hỏi bệnh Điều dưỡng sử dụng kỹ đặt câu hỏi nhằm: - Khai thác dấu hiệu triệu chứng bệnh - Ngồi cần hỏi thêm thơng tin khác người bệnh nhằm khai thác trình bệnh tật yếu tố nguy bệnh 1.1 Triệu chứng Mỗi người bệnh có triệu chứng khác nhau, song có số triệu chứng thường gặp bệnh lý tim mạch sau: 1.1.1 Đau ngực - Thường gặp bệnh lý tim mạch, gặp nhiều bệnh khác thông thuộc tim mạch - Trong bệnh lý tim mạch, đau ngực viêm (như viêm màng tim), nguyên đau ngực bệnh tim chủ yếu giảm tắc nghẽn dòng máu tới tim, đau ngực giảm hết dòng máu đến tim cải thiện - Khi nhận định đau ngực người điều dưỡng cần phải khai thác cách tỷ mỉ, cẩn thận nhằm hướng tới đau ngực bệnh lý tim mạch (nhất đau ngực thiếu máu cục tim) hay nguyên nhân khác tim mạch Đau ngực gồm đặc điểm sau: + Cách khởi phát đau đột ngột hay từ từ? + Vị trí đau? đau có lan khơng, lan đâu? + Thời gian đau kéo dài bao lâu: giây? phút? giờ? + Hoạt động làm khởi phát đau: gắng sức xúc cảm, ăn no ? + Yếu tố làm giảm đau? Yếu tố làm tăng đau? + Nếu đau tái lại sau bao lâu, đau sau có giống đau trước hay khơng? + Các triệu chứng kèm theo đau ngực: khó thở, vã mồ hơi, chống váng, xỉu, mệt, buồn nơn, nơn ? - Một số đau ngực thường gặp bệnh tim mạch: + Cơn đau thắt ngực thiếu máu cục tim: Thường xảy đột ngột sau gắng sức; bị lạnh đột ngột xúc cảm mức Đau thường vùng sau xương ức trước ngực trái Đau khu trú thường lan lên vai, xuống cánh tay, cẳng tay, tới mơ út ngón út trái, có trường hợp lan lên cổ hàm trái Thời gian đau thường kéo dài từ vài giây đến vài phút Ngậm viên nitroglycerin nằm nghỉ làm hết đau thở Thường kèm theo mệt nhiều; choáng váng; xỉu; vã mồ có cảm thấy nghẹn + Đau ngực viêm màng tim: Đau vùng trước ngực trái, khơng thành Đau tăng hít mạnh ho Tư ngồi bệnh nhân đỡ đau - Cần phân biệt với số đau ngực không tim mạch: + Co thắt thực quản: Đau thượng vị phía sau đoạn xương ức Đau tăng ăn sau ăn, kèm theo muốt nghẹn + Loét dày tá tràng: Đau liên quan đến bữa ăn thời tiết Đau chủ yếu vùng thượng vị lan lên ngực Có thể kèm theo cảm giác nóng rát ợ hơi, ợ chua + Viêm sụn ức sườn: Một nhiều khớp ức – sụn sườn sưng, to lên Đau tự nhiên, ấn vào đau tăng + Đơi đau ngực yếu tố tâm lý 1.1.2 Khó thở - Là trạng thái người bệnh cảm thấy không thoải mái, không dễ dàng động tác hô hấp - Là triệu chứng gặp bệnh tim bệnh phổi - Khi nhận định khó thở bệnh lý tim mạch điều dưỡng cần phải khai thác đặc điểm sau: + Tính chất xuất hiện: Đột ngột tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi, dị vật đường thở Từ từ thường thấy suy tim mạn, tràn dịch màng tim + Kiểu khó thở: Khó thở gắng sức: Khó thở xảy với hoạt động gắng sức leo cầu thang, hoạt động nặng Đây dấu hiệu sớm suy tim ứ trệ Khó thở nằm: Gặp giai đoạn nặng suy tim Người bệnh phải dùng nhiều gối để kê cao đầu nhằm đỡ khó thở nằm (mức độ khó thở đánh giá số gối người bệnh phải dùng nằm) Khó thở chốc lát người bệnh ngồi dậy đứng lên Cơn khó thở kịch phát đêm: xảy vào ban đêm người bệnh nằm ngủ – Trong tư nằm ngủ, máu từ tạng chi theo hệ thống tĩnh mạch tim lên phổi, tim khả bù trừ bơm tim không hiệu nên máu ứ phổi làm người bệnh đột ngột tỉnh giấc, khó thở, phải ngồi dậy hết khó thở, thường sau khoảng 20 phút khó thở hết Để tránh khó thở kiểu này, người điều dưỡng cần khuyên người bệnh từ đầu tối nằm ngủ tư nửa ngồi nhằm hạn chế bớt dòng máu tim lên phổi 1.1.3 Ho - Trung tâm ho nằm hành tủy Ho phản xạ thở mạnh đột ngột tiếp sau động tác môn Vùng gây phản xạ ho chủ yếu quản, khí phế quản, màng phổi trung thất - Một số loại ho gặp bệnh tim mạch: + Ho khan: gặp tăng áp lực tuần hoàn phổi, ho tăng nằm đầu thấp + Ho máu: Ho máu thường kèm theo khó thở giống hen, gặp hẹp van hai Ho máu đỏ thẫm đột ngột kèm theo đau ngực, gặp tắc mạch phổi Ho máu lẫn bọt hồng kèm theo khó thở dội, thường gặp phù phổi cấp 1.1.4 Mệt - Mệt dấu hiệu gặp bệnh tim song gặp nhiều bệnh khác - Người bệnh cảm thấy chóng mệt cần thời gian lâu bình thường để hồn thành cơng việc mà trước khơng thấy mệt - Trong bệnh tim (đặc biệt suy tim): mệt thường giảm tưới máu quan tổ chức, ngủ đái đêm, khó thở gắng sức khó thở kịch phát đêm - Mệt xảy sau hoạt động vừa phải sau gắng sức dấu hiệu chứng tỏ lưu lượng tim không thỏa đáng, người bệnh cần phải có quãng nghỉ ngắn hoạt động - Mệt dùng số thuốc: + Dùng thuốc hạ huyết áp mạnh + Dùng thuốc lợi tiểu gây nước điện giải 1.1.5 Hồi hộp trống ngực - Là cảm giác tim đập mạnh trống đánh lồng ngực cảm giác tim đập dồn dập lồng ngực - Đây triệu trứng thường gặp rối loạn nhịp tim như: + Nhịp nhanh xoang + Nhịp nhanh kịch phát thất + Ngoại tâm thu - Hồi hộp xảy sau hoạt động thể lực căng thẳng, kéo dài như: bơi, chạy, đua xe đạp - Một vài yếu tố bệnh tim gây hồi hộp như: + Lo sợ, mệt, ngủ + Dùng số chất kích thích cà phê, thuốc lá, rượu 1.1.6 Ngất - Ngất trí giác thời gian ngắn, đồng thời giảm hoạt động hơ hấp tuần hồn khoảng thời gian - Ngất thường giảm đột ngột dòng máu tới não Do nguyên nhân mà đột ngột làm giảm lưu lượng tim dẫn đến giảm dòng máu tới não có khả gây ngất - Trong bệnh lý tim mạch, ngất thường gặp + Rối loạn nhịp thất + Cơn tim chậm Stokes – Adams + Các bệnh van tim hẹp van động mạch chủ, hẹp van động mạch chủ + U nhày nhĩ trái - Ngoài người lớn tuổi, ngất tăng nhậy cảm với kích thích vùng xoang động mạch cảnh 1.1.7 Tăng cân đột ngột phù - Tăng cân cách đột ngột tích luỹ nhiều dịch thể, lượng dịch tích luỹ nhiều gây nên phù - Căn bệnh nhân hàng ngày phát dấu hiệu tăng cân Bình thường cân nặng giao động khoảng 1kg/ngày - Tăng phù ngoại vi hai dấu hiệu điểm suy tim phải, ứ trệ tuần hoàn đồng hệ tĩnh mạch - Khi có phù thường kèm theo đái - Đặc điểm phù bệnh lý tim mạch + Thường phù mềm, dùng ngón tay ấn lõm dễ dàng, vết lõm lúc lâu sau hết + Thường bắt đầu vùng thấp, thấy rõ mắt cá mu chân, phù giảm ăn nhạt, nằm nghỉ, gác cao chân - Ngoài ra, tăng cân phù giữ mi nước tổn thương thận hay tắc nghẽn tĩnh mạch gây phù khu trú vùng tĩnh mạch bị tắc 1.1.8 Đau chi - Đau chi bệnh tim mạch gặp hai bệnh: + Thiếu máu cục chi xơ vữa động mạch + Suy tĩnh mạch, van tĩnh mạch hệ thống mạch máu ngoại biên - Triệu chứng đau chi thiếu máu cục chi thường người bệnh kể lại là: + Có cảm giác đau lại hoạt động + Đau giảm nghỉ ngơi, không lại, không hoạt động (cơn đau cách hồi) - Đau hai chân đứng ngồi lâu, thường suy tĩnh mạch, suy van tĩnh mạch tắc nghẽn tĩnh mạch 1.2 Khai thác thông tin khác người bệnh Việc khai thác trực tiếp từ người bệnh và/hoặc từ người thân học, nhằm thu thông tin về: 1.2.1 Bệnh sử Những bệnh tật mắc; q trình theo dõi điều trị, có điều trị cách hay không ? 1.2.2 Các yếu tố nguy - Là yếu tố dễ làm cho bệnh phát sinh, phát triển, yếu tố làm nặng thêm bệnh mắc Thí dụ: + Tăng huyết áp dễ dẫn đến tai biến mạch máu não nhồi máu tim + Hút thuốc gây bệnh đường hô hấp làm cho bệnh nặng thêm + Béo phì dễ sinh chứng bệnh chuyển hóa - Ngồi cần khai thác chi tiết cá nhân có ảnh hưởng đến q trình chăm sóc phòng bệnh như: + Trình độ học vấn + Hồn cảnh kinh tế + Mơi trường sống làm việc + Văn hóa tín ngưỡng + Sự quan tâm gia đình người xung quanh người bệnh Nhận định thực thể Điều dưỡng cần dựa vào kỹ nhận định như: quan sát, sờ nắn, gõ nghe nhằm phát dấu hiệu triệu chứng khách quan (còn gọi triệu chứng thực thể) Các nhận định bao gồm: 2.1 Nhận định toàn trạng 2.1.1 Thể trạng ý thức chung - Quan sát hình dáng, da niêm mạc, ý thức chung, tình trạng mệt, tư đáp ứng ngôn ngữ người bệnh - Chẳng hạn bệnh nhân suy tim mạn thấy: + Thể trạng gầy, vẻ mệt nhọc + Tím mơi đầu chi tồn thân + Phù chân tồn thân - Nếu bệnh nhân có giảm lưu lượng tim nhiều làm giảm đông máu não người bệnh lú lẫn, trí nhớ đáp ứng nói chậm chạp 2.1.2 Da niêm mạc - Nhận định màu sắc, độ chun giãn, nhiệt độ độ ẩm da niêm mạc - Vùng tốt để nhận định da mặt, lòng bàn tay, mơi lưỡi - Bình thường cung cấp máu thỏa đáng da có màu hồng, sờ ấm - Nếu giảm cung cấp máu da xanh, lạnh ẩm - Trong bệnh lý tim mạch tím da dấu hiệu cần ý, có hai loại tím: + Tím trung tâm: Do giảm oxy máu động mạch Quan sát thấy mơi lưỡi tím, da ấm Tím trung tâm xảy chức phổi giảm bệnh tim bẩm sinh có Shunt phải trái + Tím ngoại biên: Do dòng máu đến mạch máu ngoại biên giảm, co mạch ngoại biên Da toàn thân tím, lạnh ẩm Tím ngoại biên gặp trong: sốc giảm thể tích, giảm lưu lượng tim suy tim ứ trệ, bệnh mạch máu ngoại vi 2.1.3 Các chi Nhận định chi tiết hai bên về: - Sự thay đổi màu sắc - Sự thay đổi tình trạng mạch máu - Móng tay khum, ngón tay dùi trống dấu hiệu đặc trưng bệnh tim phổi mạn, tim bẩm sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) - Tình trạng phù chi - Độ chun giãn da: nước tuổi cao làm giảm độ chun giãn da - Vận động chi: + Những tai biến mạch máu não thường gây liệt chi, yếu cơ, đau rụng lông thiếu nuôi dưỡng + Ngoài việc quan sát cần xác định liệt vận động chi động tác khám vận động chủ động, làm nghiệm pháp chống đối (xem thêm giảng thần kinh) 2.1.4 Đo huyết áp động mạch chi - Phải đo huyết áp bên, chi cà chi Bình thường: HA tâm thu: 90 – 140 mmHg HA tâm trương: 50 – 90 mmHg - Khi huyết áp tăng (> 140/90 mmHg): gây tăng gánh nặng cho tim trái - Khi huyết áp giảm (< 90/50 mmHg): cung cấp máu không thỏa đáng, thiếu oxy dinh dưỡng tổ chức - Hạ huyết áp đứng: thường biểu chóng mặt chuyển từ tư nằm ngửa sang ngồi đứng dậy + Hạ HA đứng xác định khi: HA tâm thu giảm 10 – 15 mmHg HA tâm trương giảm 10 mmHg Tần số tim tăng thêm 10 – 20% + Nguyên nhân hạ huyết áp tư là: Mất nước tế bào dùng thuốc lợi tiểu Giảm trương lực mạch máu Suy hệ thần kinh tự động điều hòa huyết áp - Huyết áp hiệu số (chênh lệch huyết áp): bình thường huyết áp hiệu số = HA tâm thu – HA tâm trương (và thường khoảng 30 – 40 mmHg) + HA hiệu số tăng trong: Tim đập chậm Hở van động mạch chủ Vữa xơ động mạch Tăng huyết áp theo tuổi + HA hiệu số giảm (kẹt huyết áp) trong: Sốc giảm thể tích Sốc tim Suy tim Tràn dịch màng tim gây ép tim Hẹp van hai 2.2 Nhận định tim mạch 2.2.1 Mạch máu - Tĩnh mạch: + Quan sát tĩnh mạch cổ đo áp lực tĩnh mạch trung tâm: Tĩnh mạch cổ ALMTT tăng > 10 cm H20 gặp trong: suy tim phải, hở hẹp van lá, tăng áp lực động mạch phổi, tràn dịch màng tim, viêm màng tim co thắt ALMTT giảm gặp trong: trường hợp giảm thể tích tuần hồn + Dấu hiệu phản hồi gan – tĩnh mạch cổ: Để bệnh nhân nằm đầu cao chếch góc 450, dùng bàn tay ép vào vùng mạng sườn phải bệnh nhân khoảng 30 – 40 giây Dấu hiệu dương tính ta ép vào vùng gan, tĩnh mạch cổ giãn to chậm trở lại trạng thái ban đầu ta bỏ tay không ép Gặp suy tim phải - Động mạch ngoại biên: + Gồm tất động mạch ngoại vi như: Phía gồm: động mạch thái dương, động mạch cảnh, động mạch đòn, động mạch cánh tay, động mạch quay Phía gồm: động mạch đùi (bẹn), động mạch khoeo, động mạch chày sau, động mạch mu chân Hình + Phải nhận định đầy đủ so sánh hai bên vấn đề sau: Có mạch đập hay không? Biên độ nảy mạnh hay yếu? Tần số lần/phút? Nhịp hay không đều? Thành mạch cứng hay mềm? Riêng động mạch cảnh không nên khám lúc hai bên 2.2.2 Tim - Quan sát: + Lồng ngực trái biến dạng, nhô cao trường hợp bệnh tim từ nhỏ + Mỏm tim đập thường KLSV đường đòn trái Khi tim trái to mỏm tim đập thấp ngồi đường đòn trái Mỏm tim đập mạnh hở van động mạch chủ - Sờ: + Xác định vị trí mỏm tim đập, tim to mỏm tim thay đổi vị trí + Xác định rung miu, có rung mưu có (tâm thu hay tâm trương?) - Gõ: Nhằm xác định điện đục tim + Bình thường bờ phải điện đục tim khơng vượt bờ phải xương ức 0,5 cm, bên trái không vượt đường xương đòn trái + Néu tim to, điện đục tim rộng bình thường (hoặc bên phải bên trái bên) - Nghe tim: + Có vị trí (ổ) nghe thơng thường (xem hình dưới) Liên sườn II cạnh ức phải: nghe ổ van động mạch chủ Liên sườn II cạnh ức trái: nghe ổ van động mạch phổi Cạnh mũi ức bên trái: nghe ổ van ba Mỏm tim: nghe ổ van hai Mỏm tim nơi để xác định xác tần số tim Hình + Những điểm cần ghi nhận nghe tim: Có tiếng tim (T1, T2) đập không, cường độ mạnh (rõ) hay yếu (mờ)? Đếm tần số? phát tần số tim bất thường chậm 60 lần/phút nhanh 100 lần phút? Nhịp tim hay khơng đều? Bình thường khoảng thời gian tiếng tim tương đối Bất thường: Có thể thấy nhát bóp đến sớm loạn nhịp ngoại tâm thu; khoảng thời gian tiếng tim không nhau; lúc chậm, lúc nhanh, lúc rõ, lúc yếu khó xác định loạn nhịp tuần hồn Tiếng tim bất thường? Tiếng ngựa phi suy tim cấp? Tiếng cọ màng tim viêm màng tim? Các âm thổi: hay gặp bệnh van tim, tim bẩm sinh có lỗ thơng Cần xác định thổi (tâm thu hay tâm trương); vị trí nghe thấy âm thổi? cường độ âm thổi? hướng lan? 2.3 Nhận định hô hấp - Quan sát hình thể lồng ngực: + Bình thường cần đối hai bên, chiều ngang/trước sau = 2/1 + Lồng ngực biến dạng, đường kính ngang = đường kính trước sau (lồng ngực hình thùng) gặp bệnh khí phế thũng, tim phổi mạn - Di động lồng ngực (biên độ thở): thở nơng rối loạn kiểu thở - Đếm tần số thở: + Bình thường từ 12 đến 24 lần/phút (thơng thường từ 16 đến 20 lần/phút) + Trường hợp thở nhanh 24 lần/phút, biên độ thở nơng, có co kéo hô hấp phụ rút lõm hõm ức, hạ đòn, khoang liên sườn dấu hiệu sớm suy tim ứ trệ + Trường hợp bệnh nhân khó thở đột ngột khơng giải thích nghẽn mạch phổi hay nhồi máu phổi - Rối loạn kiểu thở: + Thở nơng đau ngực viêm màng ngồi tim, viêm màng phổi + Thở Cheyne – Stokes thường thấy bệnh nhân có tuổi bị suy tim, nhiễm toan chuyển hóa bệnh nhân thiếu máu nặng - Đờm: số lượng? màu sắc? tính chất? - Nghe phổi: + Có thể thấy ran ẩm tích dịch phế nang suy tim trái, phù phổi cấp, suy tim ứ trệ + Ran ít, ran ngáy chuyển động luồng khí qua phế quản bị hẹp thấy hen tím, suy tim ứ trệ lâu ngày 2.4 Các quan khác Tham khảo nhận định chương khác Tuy nhiên cần ý vấn đề liên quan đến bệnh lý tim mạch như: - Lượng nước tiểu/24h + Số lượng nước tiểu phản ánh tình trạng giảm tưới máu thận + Bệnh nhân suy tim mạn thường hay tiểu nhiều lần, lần số lượng hay tiểu ban đêm - Đặc điểm gan to ứ huyết: + Gan to: to (mấp mé bờ sườn), to (ngang rốn) thùy thuộc vào giai đoạn mức độ suy tim + Mật độ thường mềm, bề mặt nhẵn, bờ sắc; đơi suy tim q lâu ngày + Gan to thu nhỏ nhiều sau điều trị tuỳ vào mức độ bù trừ nhiều hay tim - Những bất thường giác quan (đặc biệt mắt): tổn thương mạch máu võng mạc tăng huyết áp gây làm giảm nhiều thị lực chí mù hồn tồn Tự lượng giá Phân biệt sai cho câu từ đến 10 cách chọn A cho câu đúng, chọn B cho câu sai Triệu chứng đau ngực gặp bệnh lý tim mạch Nguyên nhân gây đau ngực hay gặp bệnh lý tim mạch bệnh tim thiếu máu cục Khi nhận định đau ngực, người điều dưỡng cần khai thác tỷ mỉ đặc điểm đau ngực nhằm hướng tới xác định đau ngực bệnh tim hay bệnh lý khác ngồi tim Khó thở triệu chứng gặp bệnh lý đường hô hấp Triệu chứng mệt nhọc bệnh tim mạch chủ yếu giảm tưới máu tổ chức Hồi hộp trống ngực biểu rối loạn nhịp tim Ngất đột ngột giảm dòng máu tới não Đau chi kiểu cách hồi gặp bệnh thiếu máu cục chi Tăng cân phù dấu hiệu suy tim phải 10 Khi nhận định mạch máu ngoại vi phải so sánh hai bên Xắp xếp câu từ 11 đến 18 vào ô A B cho phù hợp 11 Tim đập chậm 12 Tình trạng sốc 13 Suy tim 14 Tình trạng ép tim 15 Hở van ĐM chủ 16 Hẹp van hai 17 Tuổi già 18 Vữa xơ động mạch A Tăng huyết áp hiệu số B Giảm huyết áp hiệu số Chọn câu trả lời cho nội dung 19 20 cách khoanh tròn vào chữ đầu câu 19 Giới hạn tần số tim bình thường người trưởng thành là: A Từ 60 đến 80 lần/phút B.Từ 60 đến 100 lần/phút C Từ 60 đến 90 lần/phút D Từ 80 đến 100 lần/phút 20 Giới hạn tần số thở bình thường người trưởng thành là: A Từ 16 đến 18 lần/phút B Từ 16 đến 20 lần/phút C Từ 14 đến 22 lần/phút D Từ 12 đến 24 lần/phút Xác định vị trí ổ nghe tim cách liên hệ cụm từ bên phải với số từ 21 đến 24 bên trái 21 Liên sườn II cạnh ức phải 22 Liên sườn II cạnh ức trái 23 Cạnh mũi ức bên trái 24 Mỏm tim A Nghe ổ van hai B Nghe ổ van động mạch chủ C Nghe ổ van ba D Nghe ổ van động mạch phổi Hoàn thiện nội dung cách điền vào chỗ trống đánh số từ 25 đến 30 từ cụm từ thích hợp Trong suy tim mạn người bệnh thường hay tiểu (25) (26) lần số lượng (27) .Gan to ứ huyết suy tim thường có đặc điểm là: mật độ (28) , bề mặt (29) bờ sắc (30) nhiều sau điều trị tuỳ theo khả bù trừ tim 10 Biến chứng - Ngoài da: mụn nhọt, lở loét, nấm ra, viêm nhiễm phận sinh dục - Mắt: đục nhân mắt, thoái hoá võng mạc, teo dây thần kinh thị giác - Răng miệng: Viêm mủ lợi, chân răng, lung lay, rụng - Phổi: viêm phổi, áp xe phổi - Tim mạch: xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đau thắt ngực, nhồi máu tim, tắc động mạch chi, mạch não - Tiêu hoá: ỉa lỏng, gan to nhiễm mỡ - Thận: viêm mủ đài bể thận, thận nhiễm mỡ, xơ hoá cầu thận - Thần kinh: viêm dây thần kinh toạ, thần kinh trụ - Hôn mê toan máu; tăng áp lực thẩm thấu tăng acid lactic máu Điều trị - Điều trị nguyên nhân - Nếu nguyên nhân tuỵ cần xác định đái tháo đường typ I hay đái tháo đường typ II để sử dụng thuốc + Đái tháo đường typ I: thường người trẻ, thể trạng gầy, có nhiều biến chứng hay gặp biến chứng chuyển hố, kháng ngun bạch cầu thuộc nhóm HLA-DR3, HLADR4, có kháng thể chống tế bào Langerhgans Bắt buộc phải điều trị insulin tiêm + Đái tháo đường typ II: thường người nhiều tuổi, thể trạng béo, có biến chứng hay gặp biến chứng tim mạch Thường dùng viên hạ đường huyết uống, số trường hợp cụ thể (hơn mê, có biến chứng tim mạch, giai đoạn muộn) phải dùng insulin tiêm - Điều trị thuốc phải đạt yêu cầu sau: + Tìm liều nhỏ cho tác dụng tối ưu người bệnh + Chia liều điều trị theo thời gian tác dụng thuốc + Thay đổi loai thuốc để đạt kết + Khi dùng thuốc đường huyết phải trì mức mmol/lít Chăm sóc 6.1 Nhận định chăm sóc - Hỏi bệnh nhân: + Mắc bệnh từ bao giờ? + Ăn khoẻ, bữa ăn bát, ăn ngày bữa? + Uống nhiều nước?khát nước? + Đi đái nhiều? lít/ngày? + Gầy sút kg? + Mệt mỏi, ngứa ngồi da, mắt mờ? + Răng có lung lay rụng khơng? + Có sút cân khơng? có ho khơng? - Nhận định thực thể: + Tồn thân: cân nặng bao nhiêu? + Da: viêm da, có mụn nhọt da khơng? + Mắt có đục nhân khơng? + Mạch, huyết áp nào? - Thực tham khảo xét nghiệm: + Dường máu lúc đói + Đường niệu 24h + Chụp phổi + Điện tim 6.2 Chẩn đốn chăm sóc - Rối loạn q trình dinh dưỡng rối loạn chuyển hố glucose - Nguy bị biến chứng tăng đường máu - Thiếu hiểu biết bệnh chế độ điều trị 6.3 Lập kế hoạch chăm sóc - Xây dựng chế độ dinh dưỡng hợp lý cho bệnh nhân 153 - Người bệnh không bị hạn chế đến mức tối đa biến chứng - Tăng hiểu biết bệnh chế độ điều trị cho bệnh nhân 6.4 Thực kế hoạch chăm sóc - Xây dựng kế hoạch ăn phù hợp: + Mục đích chế độ ăn cho bệnh nhân đái tháo đường là: Hạn chế glucid, cân đối thành phần dinh dưỡng: chất bột đường (glucid) chiếm khoảng 50-55% lượng, chất béo (lipid) chiếm 25%, chất đạm (protid) chiếm khoảng 20% Nên chia phần ăn làm nhiều bữa: bữa đến bữa phụ dạng bữa ăn hỗn hợp nhằm hạn chế tình trạng tăng đường huyết kịch phát sau bữa ăn Đối với bệnh nhân gày, đái tháo đường typ I: ăn tăng đạm gam protid/kg/ngày, 200 gam hydratcarbon/ngày (bằng khoảng 300 gam gạo) 50 gam lipid/ngày Đối với bệnh nhân béo, thừa cân đái tháo đường typ II: hạn chế mỡ phủ tạng động vật, giảm calo, 160 gam hydratcarbon/ngày Với người béo phì giảm 25-30% nhu cầu lượng/ngày Không ăn đồ ăn sinh đường ngay, khơng uống bia rượu, cho chất tạo vị aspartam, saccarin bệnh nhân thèm Theo dõi cân nặng, theo dõi bữa ăn hàng ngày xem bệnh nhân có thực tốt không - Hạn chế biến chứng: Điều quan trọng làm cho đương máu trở bình thường bằng: + Thực y lệnh thuốc: Insulin tiêm: Liều lượng insulin tuỳ bệnh nhân lượng đường máu họ Tiêm da, chia hai lần trước ăn Phải theo dõi nguy hạ đường máu: da lạnh, tốt mồ hơi, huyết áp tụt có co giật, mê Thuốc hạ đường máu dạng uống: Một số biệt dược hay dùng nay: Diamicron viên 80 kg Glucophage viêm 500 mg 850 mg Khi dùng thuốc hạ đường máu dạng uống cần theo dõi biểu dị ứng thuốc ngứa, xạm da, giảm bạch cầu +Thường xuyên theo dõi đường máu, đường niệu + Khuyên bệnh nhân giữ gìn vệ sinh thật tốt để tránh nguy nhiễm khuẩn: Vệ sinh thân thể, tắm gội thay quần áo hàng ngày, có mụn nhọt phải rửa băng vô khuẩn Vệ sinh miệng, đánh răng, súc miệng nước muối Khi có lt miệng lau miệng khăn mềm Vệ sinh phận sinh dục hàng ngày Nếu có nhiễm trùng thực y lệnh thuốc kháng sinh phù hợp + Nếu bệnh nhân bị biến trứng khác như: đau ngực, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, viêm dây thần kinh ngoại biên thì: Cho bệnh nhân chế độ ăn nhạt Thực y lệnh số thuốc: Giãn mạch vành (lenitral ) Giảm đau (paracetamol ) Hạ huyết áp (coveryl ) Thuốc chống rối loạn mớ máu (lipitor, zocor ) Theo dõi ý thức, thực thêm xét nghiệm như: cholesterol máu, tryglycerid máu, điện tim đồ để tránh biến chứng - Tăng hiểu biết bệnh chế độ điều trị cho bệnh nhân: + Hướng dẫn bệnh nhân thực chế độ ăn uống cho bệnh đái tháo đường suốt thời gian điều trị bệnh viện viện 154 + Khuyên bệnh nhân viện phải xét nghiệm đường máu đương niệu thường xuyên để điều chỉnh thuốc + Khám định kỳ để phát sớm biến chứng điều trị kịp thời + Khuyên bệnh nhân thường xuyên vệ sinh miệng thân thể để hạn chế nhiễm trùng + Khuyên bệnh nhân béo bệu ăn hạn chế calo tập thể dục thích hợp, thường xuyên 6.5 Đánh giá chăm sóc Chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường coi tốt khi: - Bệnh nhân đỡ đói, đỡ khát, đỡ đái nhiều - Đương máu dần trở bình thường, hết đường nước tiểu - Với bệnh nhân gầy sút thấy đỡ mệt, tăng cân Với bệnh nhân béo giảm cân thừa - Khơng bị hạn chế biến chứng - Tuân thủ chế độ điều trị theo dõi lâu dài Tự lượng giá Phân biệt sai cho câu từ đến cách chọn A cho câu đúng, chọn B cho câu sai Bệnh đái tháo đường typ I có khởi phát lâm sàng thường đột ngột Bệnh đái tháo đường typ II thường diễn biến từ từ khó phát Triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường thời kỳ toàn phát giống triệu chứng lâm sàng bệnh Basedow Do phải ăn hạn chế đường nên bệnh nhân đái tháo đường cần ăn nhiều đạm mỡ để thay Chế độ ăn thích hợp bệnh nhân đái tháo đường có tác dụng bình thường hố đường máu Để làm bình thường hố đường máu dựa vào dùng thuốc Vệ sinh thể đặc biệt miệng việc làm để hạn chế biến chứng nhiễm trùng cho bệnh nhân đái tháo đường Xắp xếp thông tin từ đến 12 vào cột A B cho phù hợp Người trẻ tuổi Người nhiều tuổi 10 Thể trạng béo 11 Thể trạng gầy 12 biến chứng 13 Nhiều biến chứng 14 Điều trị insulin 15 Dùng viên hạ đường huyết uống A Đái tháo đường B Đái tháo đường typ I typ II Hoàn chỉnh nội dung sau cách điền vào khoảng trống từ cụm từ phù hợp Mục đích chế độ ăn cho bệnh nhân đái tháo đường góp phần làm (16) đường máu, ngăn ngừa biến chứng, trì (17) tối ưu cho bệnh nhân, đảm bảo hoạt động bình thường thể Đáp ứng yêu cầu như: hạn chế (18) , cân đối thành phần dinh dưỡng Chia phần ăn làm (19) nhằm hạn chế tình trạng (20) kịch phát sau bữa ăn 155 Bài 28 Chăm sóc bệnh nhân Basedow Mục tiêu Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng cách điều trị bệnh Basedow Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân Basedow Nội dung Nguyên nhân Nguyên nhân sinh bệnh chưa rõ ràng, người ta thấy yếu tố nguy dẫn đến bệnh Basebow là: - Yếu tố thần kinh tinh thần (hay gặp hàng đầu): xúc cảm mạnh tang tóc, bất hoà, đau buồn dễ sinh bệnh - Giai đoạn biến đổi sinh dục nữ như: dậy thì, chửa đẻ, mạn kinh - Nhiễm trùng nhiễm độc nặng như: nhiễm trùng máu, viêm phổi - Dùng iod kéo dài để chữa bướu cổ đơn mà khơng có kiểm tra bác sĩ chuyên khoa - Bướu cổ đơn bị Basedow Triệu chứng 2.1 Lâm sàng - Bệnh Basedow điểm hình gồm triệu chứng chính: + Bướu cổ: Thường bướu to vừa, to hai bên Mật độ chắc, sờ có rung miu Phần lớn bướu mạch, có bướu nhân, bướu ngầm Nghe tiếng thổi tâm thu tiếng thổi liên tục bướu + Tim mạch Nhịp tim nhanh thường xuyên T1 mạnh, nghe có tiếng thổi tâm thu Huyết áp tối đa + Mắt lồi: có mắt lồi q khơng nhắm kín mi, mi mắt phù nề + Run tay: run tay không theo ý muốn, run xúc động + Gầy sút cân: ăn khoẻ sút cân, tháng khoảng 5kg - Năm triệu chứng phụ (hay gặp) + Rối loạn tinh thần thần kinh thực vật: Hồi hộp đánh trống ngực, dễ xúc cảm, khó tính, hay cáu gắt Mất ngủ không ngủ yên giấc, hay ngủ mơ Sợ nóng, sợ lạnh Hay bốc hoả từ chân lên mặt Ra mồ hôi nhiều lòng bàn tay, bàn chân, da nóng ẩm + Rối loạn cơ: làm nhiều bắp hay chóng mặt + Rối loạn tiêu hoá: ỉa lỏng, sống phân + Rối loạn nội tiết: phụ nữ kinh nguyệt kinh + Có hội chứng uống nhiều, đái nhiều dễ nhầm với bệnh đái đường 2.2 Cận lâm sàng - Đo chuyển hoá thấy tăng > +30% - Đo tập trung iod phóng xạ ( I 131) tăng cao thứ 156 - Định lượng T3 tăng (bình thường: 1-3micromol/l) - Cholesterol máu giảm - Đường máu tăng Biến chứng Có bốn nhóm biến chứng: - Biến chứng tim mạch: + Loạn nhịp tim: loạn nhịp nhanh đều, loạn nhịp không + Suy tim trái - Nhiễm khuẩn: lao phổi, áp xe phổi - Suy mòn thể - Cơn cường giáp trạng cấp biến chứng nguy kịch Điều trị - Thuốc ngăn cản tổng hợp thyroxin + Dùng thuốc kháng sinh tổng hợp liều công: TPU (Propylthiouracil) 25 mgx3-6 viên/24h Hoặc: MTU (metythiouracil) 25mg x8-12 viên/24h Basdene 100mg x2-3 viên/24h Khi triệu chứng lâm sàng giảm, chuyển hoá (CHCB) tần số mạch trở gần bình thường dùng liều củng cố 1/2 liều công Khi triệu chứng lâm sàng mạch, chuyển hoá bình thường dùng liều trì Thời gian điều trị tổng cộng 12-18 tháng - Thuốc điều trị biến chứng: + Nhịp tim nhanh: dùng propranolon + Nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh + Suy mòn: truyền đạm + Cơn cường giáp: điều trị cường giáp - Điều trị 18 tháng khơng khỏi bị tái phát điều trị iod phóng xạ mỏ cắt bán phần tuyến giáp Chăm sóc 5.1 Nhận định chăm sóc - Hỏi bệnh nhân: + Mắc bệnh từ bao giờ? có hồi hộp đánh trống ngực khơng? + Có khó thở khơng? có hay cáu gắt khơng? + Có ngủ khơng? + Có cảm giác bốc nóng, có mồ tay, người khơng? + Có mệt lại nhiều khơng? có gầy sút khơng? + Kinh nguyệt có rối loạn khơng? + Ăn có khỏe, uống có nhiều khơng? muốn có vướng khơng? - Nhận định thực thể: + Cơ thể gầy, cân nặng bao nhiêu? + Da có ẩm nóng khơng? + Bưới cổ to độ mấy? + Nhịp tim, mạch nhanh bao nhiêu? huyết áp tâm thu có tăng khơng? + Mắt có lồi, có sáng long lanh khơng? + Tay có run khơng? 5.2 Chẩn đốn chăm sóc - Thần kinh tinh thần có ổn định cường giáp - Thiếu hụt dinh dưỡng tăng CHCB - Nguy xảy biến chứng cường giáp - Người bệnh thiếu hiểu biết bệnh tật 5.3 Lập kế hoạch chăm sóc - Làm ổn định tinh thần cho bệnh nhân 157 -Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân - Người bệnh không bị biến trứng - Tăng cường hiểu biết cho bệnh nhân bệnh tật 5.4 Thực chăm sóc - Làm ổn định tinh thần cho bệnh nhân: + Để bệnh nhân phòng thống mát, n tĩnh tốt buồng riêng + Khi giao tiếp với bệnh nhân phải nhẹ nhàng để bệnh nhân yên tâm điều trị + Nếu phải mổ phải giải thích nhiều lần cho bệnh nhân yên tâm tin tưởng vào mổ + Nếu nhiều mồ phải hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh thân thể, tắm, gội, thay quần áo nước sạch, tay ga trải giường Chú ý: Khi thực y lệnh thuốc kháng giáp trạng tổng hợp cho bệnh nhân phải theo dõi công thức máu, tượng chán ăn, vàng da cho bệnh nhân thuốc ảnh hưởng đến sinh sản tuỷ, gây giảm bạch cầu ảnh hưởng đến chức gan - Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân: + Bệnh nhân phải nghỉ ngơi tránh lại nhiều để tiết kiệm lượng, điều trị ngoại trú không lao động nặng + Chế độ ăn, uống: Chọn thức ăn giàu calo: thịt, trứng, sữa Ăn lạnh, uống nước lạnh Khơng ăn uống chất kích thích thần kinh + Thực y lệnh: Cho bệnh nhân uống tiêm liều cao vitamin nhóm B Bệnh nhân suy kiệt cho truyền đạm + Sau tuần phải theo dõi cân nặng để biết kết điều trị - Phát sớm ngăn ngừa biến chứng: + Thực đầy đủ nghiêm túc xét nghiệm, mệnh lệnh điều trị + Hàng ngày điều dưỡng phải quan sát dấu hiệu lâm sàng đặc biệt dấu hiệu cường giáp như: Chán ăn, ỉa chảy, gầy sút cân nhanh Mất ngủ, kích thích vật vã, run chân tay, người già mê sảng Mạch nhanh Thân nhiệt tăng cao (470-410C), vàng da + Nếu thấy có diễn biến bất thường phải nhanh chóng báo cáo trợ giúp bác sĩ xử lý kịp thời - Tăng cường hiểu biết cho bệnh nhân (GDSK) + Giải thích cho bệnh nhân Basedow hiểu biết bệnh mình, điều trị tích cực bệnh ổn định tránh biến chứng, làm cho bệnh nhân bớt lo lắng yên tâm điều trị + Hướng dẫn người bệnh biết cách dùng thuốc theo dẫn thầy thuốc chuyên khoa điều trị ngoại trú + Hướng dẫn bệnh nhân chọn thức ăn phù hợp với bệnh tật, lao động nhẹ nhàng điều trị ngoại trú nhà + Hướng dẫn cho bệnh nhân cách tự theo dõi để phát biến chứng bệnh theo dõi mạch, cân nặng để đến khám bác sĩ điều trị kịp thời thấy bất thường 5.5 Đánh giá chăm sóc Sau thực chăm sóc, điều dưỡng phải đánh giá triệu chứng so với triệu chứng ban đầu xem có cải thiện không Kết mong muốn người bệnh là: - Tinh thần thần kinh ổn định, ngủ ngon giấc - Tần số mạch trở bình thường - Đỡ mệt, lên cân - Yên tâm tuân thủ chế độ điều trị lâu dài 158 Tự lượng giá Phân biệt sai cho câu từ đến cách chọn A cho câu đúng, chọn B cho câu sai Dựa vào biểu ăn nhiều, uống nhiều, gầy nhiều bệnh nhân khẳng định bệnh nhân bị bệnh Basedow Mạch nhanh dấu có bệnh Basedow Chẩn đốn định Basedow dựa vào độ tập trung I131 Biến chứng suy tim bệnh Base xảy Cơn cường giáp trạng biến chứng nguy kịch bệnh Basedow Chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng nhầm bệnh Basedow với bệnh đái tháo đường Bệnh basedow không dẫn đến suy tim Chọn câu trả lời cho nội dung đến 10 cách khoanh tròn vào chữ đầu câu Triệu chứng có giá trị để phát sớm kịp thời cường giáp trạng A Trạng thái kích động tinh thần B Ỉa chảy C Mạch tăng nhanh D Mắt lồi, sáng long lanh Besedow bệnh hay gặp A Nam giới B Phụ nữ lứa tuổi C Phụ nữ trẻ < 20 tuổi D Phụ nữ từ 30-50 tuổi 10 Mục tiêu chăm sóc bệnh nhân Basedow A Giúp bệnh nhân ổn định tinh thần có kiến thức bệnh B Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân C Không để xảy biến chứng D Tất mục tiêu Xắp xếp triệu chứng bệnh Basedow đánh số từ 11 đến 20 vào cột A B cho phù hợp 11 Bướu cổ to vừa 12 Rối loạn tinh thần thần kinh thực vật 13.Rối loạn tiêu hoá 14 Tim đập nhanh, huyết áp tâm thu tăng 15 Mắt lồi 16 Run tay 17 Rối loạn 18 Rối loạn nội tiết 19 Uống nhiều, đái nhiều 20 Gầy sút cân A Triệu chứng 159 B Triệu chứng phụ Bài 29 Chăm sóc bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Mục tiêu Trình bày triệu chứng cách điều trị viêm khớp dạng thấp Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Nội dung Đại cương Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh tự miễn Đó q trình viêm thối hố tiến triển mãn tính nhiều khớp mà vị trí tổn thương đặc trưng bao hoạt dịch khớp, hậu dẫn đến đau vận động khớp Đây bệnh không gây chết người gây tàn phế khả lao động Nguyên nhân chưa rõ ràng, hay gặp nữ >35 tuổi Triệu chứng 2.1 Lâm sàng - Triệu chứng khớp: + Vị trí tổn thương: Phía trên: Hay gặp khớp ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp vai Phía dưới: Hay khớp bàn chân, khớp cổ chân, khớp gối, khớp háng + Đặc điểm tổn thương khớp: Chủ yếu sưng đau, nóng đỏ Đau có tính chất đối xứng Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng Đau tăng đêm - Triệu chứng ngồi khớp: + Bệnh nhân mệt mỏi, sốt nhẹ, chán ăn, giảm cân, da xanh nhẹ + Giai đoạn muộn xuất hội chứng Sjgren đặc trưng viêm khớp có giảm tiết nước bọt nước mắt + Có thể tìm thấy hạt da gần khớp tổn thương (gọi hạt thấp) gặp 25% số bệnh nhân - Giai đoạn muộn: + Các khớp tổn thương lâu ngày dẫn đến teo cứng khớp, biến dạng khớp, lệch trục khớp + Hay thấy khớp bàn tay, khớp bàn chân làm cho ngón tay hình thoi ngón gần sưng to phì đại, bàn tay lệch trục + Các triệu chứng toàn thân rõ rệt hơn, ảnh hưởng nhiều đến khả lao động sinh hoạt người bệnh, có dẫn đến tàn phế Hình trang 242 160 2.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Chụp khớp viêm: thấy hình ảnh thối hố sụn nham nhở, khe khớp hẹp; giai đoạn muộn khớp dính thành khối - Xét nghiệm máu: + Số lượng hồng cầu giảm, bạch cầu tăng giảm + Tốc độ máu tăng + Acid uric tăng - Xét nghiệm miễn dịch học: tìm yếu tố dạng thấp máu, dịch ổ khớp có yếu tố dạng (>80% số bệnh nhân VKDT) - Soi khớp: nhìn vào bao hoạt dịch, sụn khớp, sụn chêm, sụn chằng thấy tổ chức sụn khớp bị phá huỷ với sẹo xơ - Chọc dò ổ khớp: thấy dịch khớp đục, màu sữa màu vàng thẫm Xét nghiệm dịch khớp: có nhiều bạch cầu, tế bào viêm, lượng nucin giảm Điều trị 3.1 Điều trị nội khoa - Viêm khớp dạng thấp độ nhẹ: + Chủ yếu áp dụng nhiệt trị liệu (chườm nóng chườm lạnh) kết hợp với luyện tập trị liệu + Nghỉ ngơi lúc + Nếu đau nhiều dùng thuốc giảm chống viêm khơng có nguồn gốc steroid diclophenac, indometacin, voltaren - Viêm khớp dạng thấp thể vừa (có ăn mòn khớp X quang) + Chủ yếu dùng thuốc giảm đau, chống viêm khơng có nguồn gốc steroid diclophenac, indometacin, ibuprophen kết hợp với delagin + Điều trị kết hợp: nhiệt trị liệu, châm cứu, miên - Viêm khớp dạng thấp thể nặng: + Dùng corticoid: prednisolon, depersolon Ngồi tác dụng giảm đau, giảm viêm, có tác dụng ngăn chặn sinh sản lymphocyt, khâu hệ thống miễn dịch +Thuốc giảm miễn dịch tác động tới sản sinh kháng thể tế bào, ức chế đáp ứng miễn dịch, làm giảm trình tiến triển bệnh 3.2 Điều trị ngoại khoa - Cắt bỏ bao hoạt dịch - Dẫn lưu ổ khớp - Sửa khớp, khâu giây chằng, gân Chăm sóc 4.1 Nhận định chăm sóc - Hỏi chi tiết vi trí đau khớp tính chất đau: + Đau khớp nào? thời gian đau? + Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng khơng? + Có hạn chế vận động khơng, mức độ hạn chế? có tự phục vụ thân (đi lại, tắm rửa, mặc quần áo ) hay khơng? + Có sốt, chán ăn giảm cân không? - Nhận định thực thể: + Quan sát khớp viêm: tính chất đối xứng hai bên, biểu viêm sưng, đỏ? + Quan sát vùng khớp viêm có teo cơ, loạn dưỡng, yếu + Sờ khớp viêm đánh giá nhiệt độ + Xem có nề, tràn dịch khớp, sờ điểm đau? 4.2 Chẩn đốn chăm sóc - Bệnh nhân đau khó chịu viêm khớp - Giảm khả vận động hạn chế vận động khớp - Lo lắng đau khớp triền miên kéo dài làm giảm khả lao động - Nguy thiếu hụt dinh dưỡng thức ăn đưa vào chưa thoả đáng 161 4.3 Kế hoạch chăm sóc - Làm giảm đau hết khó chịu cho bệnh nhân: + Vị trí tư bệnh nhân: để bệnh nhân khớp viêm tư thích hợp giúp bệnh nhân đỡ đau, dễ chịu + Bất động nghỉ ngơi: làm giảm đau, giải phóng cho khớp khỏi sức nặng thể + Áp dụng trị liệu: Chườm nóng: có tác dụng giảm đau, giảm viêm co Phương pháp: tắm nóng, chườm nóng, đắp parafin Chườm lạnh: vài bệnh nhân chườm nóng đau tăng lên chườm lạnh Phương pháp: chườm túi đá + Cung cấp cho bệnh nhân số phương tiện trợ giúp nạng, nẹp, dùng để chống đỡ cố định khớp tư + Hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc giảm đau: diclophenac, corticoid Chú ý: Tất cá thuốc chữa VKDT có tác dụng phụ, gây tai biến (đặc biệt chảy máu tiêu hoá), nên phải theo dõi tránh lạm dụng thuốc - Tăng cường khả vận động khớp hoạt động thể: + Điều dưỡng phải hướng dẫn bệnh nhân tập vận động kết hợp xoa bóp sớm khớp giảm đau nhiều, việc luyện tập xoa bóp phải tiến hành thường xuyên để làm tăng sức mạnh cơ, tránh biến chứng teo cơ, cứng + Hướng dẫn giúp đỡ bệnh nhân tiến hành hoạt động tự chăm sóc Động viên bệnh nhân tự thực hện số việc như: tự chải đầu, tự xúc ăn, tắm rửa khớp giảm đau - Tăng cường niềm lạc quan cho bệnh nhân: Bệnh nhân VKDT hay lo sợ, buồn rầu, mệt mỏi thiếu máu nhẹ nên giúp đỡ họ biện pháp sau: +Hướng dẫn bệnh nhân biết cách lựa chọn thức ăn cung cấp nhiều lượng như: chọn thực phẩm nhiều protein, rau tươi, vitamin, sắt để giúp phục hồi tổ chức + Khuyên bệnh nhân ăn làm nhiều bữa nhỏ, ăn thức ăn có nhiều chất dinh dưỡng cao: thit nạc, trứng, sữa + Đối với bệnh nhân béo, cần hướng dẫn ăn giảm lượng để giảm trọng lượng thừa, giảm gánh nặng cho khớp, tránh làm khớp tổn thương thêm 4.5 Đánh giá chăm sóc Những kết mong muốn cho bệnh nhân là: - Hết đau khớp, tăng khả hoạt động - Bệnh nhân hiểu bệnh an tâm tin tưởng vào điều trị - Biết cách luyện tập vận động để tránh tàn phế Tự lượng giá Phân biệt sai cho câu từ đến cách lựa chọn A cho câu đúng, chọn B cho câu sai Bệnh VKDT thường gặp lứa tuổi Viêm khớp dạng thấp bệnh mà xã hội quan tâm chăm sóc kiên trì, tỷ mỉ Bệnh VKDT có tính chất gia đình Tất bệnh nhân VKDT khơng điều trị tích cực dẫn đến di chứng tàn phế Chế độ ăn bệnh nhân VKDT đầy đủ chất dinh dưỡng, kiêng kem Mọi bệnh nhân VKDT cần chế độ dinh dưỡng tăng cường calo Điều dưỡng cần khuyến khích bệnh nhân VKDT tích cực vận động giai đoạn khớp viêm để tránh teo cơ, cứng khớp 162 Chọn câu trả lời cho nội dung từ đến 10 cách khoanh tròn vào chữ đầu câu Biện pháp đơn giản có giá trị chẩn đốn VKDT thể hình A Hỏi khám lâm sàng vị trí tính chất khớp viêm B Chụp X quang khớp viêm C Xét nghiệm sinh hoá máu D Xét nghiệm miễn dịch học Tư bất động tốt giai đoạn khớp viêm cho bệnh nhân bị VKDT là: A Nằm ngửa giường duỗi thẳng chân tay B Tư ngồi thẳng lưng để tránh cong cột sống C Để khớp viêm tư D Tất tư 10 Bệnh nhân VKDT có biến dạng khớp nhiều, hữu ích mà điều dưỡng cần làm cho bệnh nhân là: A Hướng dẫn luyện tập động tác khớp B Hướng dẫn giải trí, thư giãn C Thực thuốc tiêm giảm đau, giảm viêm theo y lệnh D Vận động bệnh nhân tự phục vụ dụng cụ trợ giúp Đáp án lượng giá Khám lâm sàng hệ tim mạch 1.B 7.A 13.B 19.B 2.A 8.A 14.B 20.D 3.A 9.A 15.A 21.B 4.B 10.A 16.B 22.D 5.A 11.A 17.A 23.C 6.A 12.A 18.A 24.A 25 Nhiều lần 26 Ban đêm 27 Ít 28 Mềm 29 Nhẵn 30 Thu nhỏ Chăm sóc bệnh nhân van tim 1.B 6.A 11 16.A 2.A 7.A 12.D 17.C 3.A 8.B 13.C 18.C 4.A 9.A 14.A 19.A 5.B 10.A 15.B 20.A Chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp 1.B 5.B 9.D 13.B 2.D 6.D 10.B 14.D 3.C 7.B 11.B 15 Tiểu đường 4.A 8.A 12.A 16 Tuổi 60 17 Nam giới phụ nữ mãn kinh 18 Rối loạn chuyển hoá lipit 19 Điều chỉnh lối sống 20 Điều trị thuốc 21 Điều chỉnh lối sống, theo dõi tới tháng 22 Điều trị thuốc Chăm sóc bệnh nhân tai biến mạch máu não 163 1.B 2.A 3.A 4.A 5.A 6.A 7.B 8.A 9.A 10.A 11.D 12.A 13.C 14.D 15.D 16 Vệ sinh 17 Nhiễm khuẩn 18 Tháo 19 Tự chảy 20 Phản xạ Chăm sóc bệnh nhân đau thắt ngực 1.B 4.A 8.A 12.D 2.A 5.B 9.A 13.D 3.A 6.A 10.B 14.D 7.A 11.C 15.C 16 Theo dõi HA 17 Theo dõi tác dụng phụ thuốc 18 Theo hiệu thuốc cắt đau 19 Đưa ông Đ vào nghỉ giường 20 Bắt mạch, đo huyết áp, đếm nhịp thở cho ông Đ 21 Báo cáo bác sỹ Chăm sóc bệnh nhân nhồi máu tim Bị hoại tử Kéo dài 11.D Bị tắc 7.C 12.D Khơng có máu 8.D 13.A Điển hình 9.D 14.B Dữ dội 10.C 15.B 16.C 17.B 18.A 19.A 20.A Chăm sóc bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 1.B Loét sùi Nhiễm trùng nhỏ 2.C Vi khuẩn 10 Dự phòng kháng sinh 3.D Đủ cao 11 Cải thiện tưới máu tổ 4.C Diệt khuẩn chức 12 Không bị biến chứng tắc mạch 13 Ăn được, tăng cân 14 Hiểu bệnh biết phòng bệnh tái phát Chăm sóc bệnh nhân suy tim 1.B 8.B 15.A 22.B 2.A 9.B 16.A 23.C 3.B 10.B 17.B 24.B 4.A 11.A 18.A 25.C 5.A 12.C 19.A 26.C 6.B 13.D 20.A 27.B 7.A 14.C 21.A 28.C Khám lâm sàng hệ hô hấp 1.D 2.D 3.D 4.D 5.C 6.D 10 Chăm sóc bệnh nhân viêm khổi 1.A 2.B 3.A 7.C 8.A 9.A 10.B 11.B 12.A 13.A 14.A 15.B 16.A 17.A 18.B 19.A 20.C&D 21.A 22.D 23.C 6.B 7.B 8.B 11.C 12.C 13.D 16 Làm 17 Kích thích 18 Ức chế 164 4.A 9.A 5.A 10.A 11 Chăm sóc bệnh nhân áp xe phổi 1.A 6.A 2.B 7.A 3.B 8.A 4.A 9.B 5.A 10.A 12 Chăm sóc bệnh nhân ung thư phổi 1.B 6.A 2.B 7.B 3.B 8.A 4.A 9.B 5.B 10.B 13 Chăm sóc bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính 1.D 2.A 3.B 4.C 5.B 6.B 7.A 14.D 15 Huỷ hoại 19 Đại thực bào 11.A 12.B 13.D 14.D 15.B 16.D 17.C 18.D 19.B 11.B 12.A 13.A 14.A 15.A 16.D 17.C 18.C 19.D 20.B 8.A 9.A 10.B 11.B 12.A 13.D 14.D 15.A 16 Nhiễm khuẩn đường thở tăng tiết dịch phế quản 17 Sốt đờm đục 18 Đờm đục 19 Khống chế nhiễm khuẩn cho bệnh nhân 20.A 23.A 26.A 29.C 21.A 24.A 27.B 30.B 22.A 25.B 28.C 31.A 14 Chăm sóc bệnh nhân tim phổi mạn tính 1.D 5.C 9.B 13.A 2.C 6.D 10.B 14.A 3.A 7.C 11.A 4.C 8.C 12.B 15 Giảm khả thơng khí tắc nghẽn đường thở khả làm đường thở không hiệu 15 Khám lâm sàng hệ tiêu hoá 1.A 5.A 9.A 13.D 2.B 6.B 10.D 14.B 3.A 7.A 11.A 4.A 8.B 12.D 15 Hạ huyết áp, truỵ mạch nôn nhiều 16 Kiềm hoá máu nhiều nhiều acid HCl 17 Rách niêm mạc thực quản nôn mạnh nhiều 18 Hạ huyết áp, truỵ mạch nước nhiều cấp tính 19 Sụt cân, suy mòn, thiếu máu 20 Chảy máu ống tiêu hoá 21 Nhiễm độc thần kinh 22 Gầy sút cân 16 Chăm sóc bệnh nhân loét dày-tá tràng 1.A 4.A 7.B 9.A 2.B 5.A 8.B 10.B 3.A 6.B 17 Chăm sóc bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá 1.C 5.C 9.A 13.A 165 2.D 6.A 10.B 14.B 3.C 7.B 11.A 15.B 4.B 8.B 12.A 18 Chăm sóc bệnh nhân áp xe gan amip 1.C 4.B 7.B 9.D 2.A 5.D 8.C 10.A 3.D 6.B 19 Chăm sóc bệnh nhân ung thư gan 1.A 4.B 7.A 2.A 5.A 8.D 3.B 6.B Bệnh nhân giảm đau mức độ tối đa kịp thời 10 Không để bệnh nhân biết bệnh họ 11 Bệnh nhân ăn uống theo sở thích, trừ rượu 12 Theo dõi phát sớm, xử trí kịp thời biến chứng 20 Chăm sóc bệnh nhân xơ gan 1.B 4.B 7.A 2.A 5.B 8.A 3.A 6.B 9.B 10.A 11 Cổ trướng tuần hoàn bàng hệ giảm 12 Vàng da khơng 13 Khơng có chảy máu 14 Bệnh nhân ăn ngon miệng 15 Bệnh nhân không uống rượu 16 Không để xảy biến chứng đột ngột 21.Chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh giun sán 1.C 2.A 3.B 4.D 5.B 6.D 7.A 8.C 9.A 10.B 11.A 22 Khám lâm sàng hệ tiết niệu 1.B 2.A 3.B 4.A 5.B 6.C 7.D 23 Chăm sóc bệnh nhân viêm thận – bể thận cấp tính 1.A 2.A 3.B 4.A 5.A 6.D 7.C 24 Chăm sóc bệnh nhân suy thận mạn tính 1.A 2.B 3.A 4.B 5.B 6.D 7.D 11.B 12.A 13.A 14.A 15.B 25 Chăm sóc bệnh nhân thiếu máu 1.A 2.A 3.B 4.A 5.B 6.B 7.B 11.B 12.B 13.B 14.A 15.B 26 Chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu mạn tính 1.B 2.B 3.A 4.B 5.A 6.A 7.A 11.B 12.A 13.B 14.B 15.B 16.A 17.A 21.D 22.A 23.B 27 Chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường 1.A 2.A 3.B 4.B 5.A 6.B 7.A 11.A 12.B 13.A 14.A 15.B 16 Bình thường hố 17 Cân nặng 18 Glucid 19 Nhiều bữa 166 12.A 13.A 8.D 9.A 10.B 8.C 9.B 10.D 8.B 9.B 10.A 8.B 9.B 10.A 8.B 18.D 9.B 19.C 10.A 20.C 8.A 9.B 10.B 20 Tăng đường huyết 28 Chăm sóc bệnh nhân Basedow 1.B 2.A 3.B 4.B 5.A 11.A 12.B 13.B 14.A 15.A 29 Chăm sóc bệnh nhân viêm dạng thấp 1.B 2.A 3.A 4.A 5.A 6.A 16.A 7.B 17.B 8.C 18.B 9.D 19.B 10.D 20.A 6.B 7.B 8.A 9.C 10.D 167 ... nguy khác Điều trị thuốc Điều chỉnh lối sống, Điều chỉnh lối sống, Điều trị thuốc theo dõi tới 12 tháng theo dõi tới tháng Điều trị thuốc Điều trị thuốc Điều trị thuốc Mục tiêu chung điều trị... 2.4 Điều trị 2.4.1 Điều trị nội khoa - Loại bỏ triệt để ổ nhiễm khuẩn thể, điều trị kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân phải tiến hành thủ thuật cho dù nhỏ nhổ chẳng hạn - Khi chưa có định điều. .. nhịp hoàn toàn hay gặp hẹp van hai Điều trị ngoại khoa cách điều trị triệt để bệnh van tim Sau phẫu thuật van tim không cần phải điều trị phòng thấp Cần phải điều trị triệt để ổ nhiễm khuẩn cho