Đang tải... (xem toàn văn)
Ưu nhược điểm của Y học hạt nhân trong chẩn đoán ung thư phổi MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG I. ĐẶT VẤN ĐỀ 1 II. UNG THƯ PHỔI 2 1. Định nghĩa 2 2. Dịch tễ 2 3. Phân loại 2 4. Sinh lý bệnh 2 5. Giải phẫu bệnh 3 5.1. Đại thể: 3 5.2. Vi thể: 3 5.3. Di căn: 3 6. Yếu tố nguy cơ. 4 7. Triệu chứng lâm sàng. 4 8. Cận lâm sàng. 4 III. Y HỌC HẠT NHÂN TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI 6 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC VIẾT TẮT UTP Ung thư phổi ĐVPX Đồng vị phóng xạ RIA Radioimmunoassay Phương pháp ịnh lượng miễn dịch phóng xạ IRMA Immunometric assay Kỹ thuật đo miễn dịch phóng xạ SPECT Single photon Computed Tomography Ghi hình cắt lớp vi tính bằng đơn photon PET Position Emission Tomography Ghi hình cắt lớp bằng positron SÂ Siêu âm CLVT Cắt lớp vi tính KN Kháng nguyên KN Kháng nguyên đánh dấu phóng xạ KT Kháng thể KT Kháng thể đánh dấu phóng xạ DANH MỤC BẢNG Bảng 2.3.1. Bảng phân loại và tỉ lệ của Ung thư phổi. Bảng 3.1. Cơ bản về các kỹ thuật Y học hạt nhân trong chẩn đoán Ung thư phổi. Bảng 3.2. Ưu và nhược điểm của phương pháp RIA. Bảng 3.3. Ưu và nhược điểm phương pháp IRMA. Bảng 3.4. Ưu và nhược điểm phương pháp SPECT. Bảng 3.5. Tỷ lệ tổn thương phát hiện trên CT và SPECT. Bảng 3.6. Tỷ lệ phát hiện hạch trung thất trên CT và SPECT. Bảng 3.7. Xạ hình SPECT chẩn đoán U phổi với Tc99mMIBI. Bảng 3.8. Ưu và nhược điểm của phương pháp PET. Bảng 3.9. So sánh khả năng phát hiện hạch từ các nghiên cứu trên CT và FDG – PET. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi là một trong những bệnh lý ác tính thường gặp nhất và là nguyên nhân gây ra tử vong hàng đầu do ung thư trên toàn Thế giới. Đặc biệt, ở Việt Nam, trong 2006, ung thư phế quản – phổi chiếm 20% trong các bệnh lý ung thư, đứng thứ nhất ở nam giới và thứ ba ở nữ giới, chỉ sau ung thư vú và ung thư dạ dày (Nguyễn Bá Đức et al.) 1. Đây là bệnh cực kì nghiêm trọng với tỉ lệ biến chứng cao và tiên lượng dè dặt. Tuy vật, việc chẩn đoán Ung thư phổi không hề dễ dàng. Ở giai đoạn đầu, rất nhiều trường hợp không có triệu chứng, chỉ khi xuất hiện ho, đau ngực, khó thở, gầy sút cân,… bệnh nhân mới đi khám. Khi đó, hầu hết các trường hợp đều đã là giai đoạn muộn, ảnh hưởng nhiều đến khả năng điều trị và chất lượng sống của bệnh nhân. Để chẩn đoán Ung thư phổi người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Song, những phương pháp cận lâm sàng hiện tại như Xquang hay Cắt lớp vi tính chỉ có vai trò giúp định hướng chẩn đoán và cung cấp thêm thông tin về mức độ bệnh. Nhờ sự phát triển của kĩ thuật khoa học, đặc biệt là việc phát triển các kĩ thuật y học hạt nhân như dược chất phóng xạ, miễn dịch phóng xạ hay ghi hình phóng xạ PETCT, SPECT, ta nhận thấy lợi ích trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn, lựa chọn phác đồ điều trị bệnh phù hợp cũng như đánh giá kết quả điều trị cho bệnh nhân Ung thư phổi. II. UNG THƯ PHỔI 1. Định nghĩa Ung thư phổi (Lung cancer) là căn bệnh trong đó xuất hiện một khối u ác tính được mô tả qua sự tăng sinh tế bào không thể kiểm soát, phát sinh từ phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang hoặc từ các tuyến phế quản. 2. Dịch tễ Bệnh rất thường gặp, là loại ung thư phổ biến nhất thế giới trong nhiều thập kỉ qua. Năm 2012, có khoảng 1,8 triệu lượt nhiễm bệnh mới, trong đó nam chiếm 1,2 triệu. Tỉ lệ tử vong cao do ung thư trên toàn thế giới. Năm 2012, 1,59 triệu người tử vong do ung thư phổi 2. Ở Việt Nam, ung thư phổi khá phổ biến. Tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, từ Từ 1969 đến 2000 tỉ lệ gặp ung thư phổi tăng gấp 8 lần, chiếm 16,6% tổng số bệnh nhân, đứng thứ 2 sau COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) 2. 3. Phân loại Phân loại ung thư phổi có vai trò quan trọng trong hỗ trợ điều trị và tiên lượng bệnh. UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ Ung thư biểu mô biểu bì 40 – 45 % Ung thư biểu mô tuyến 25 – 30 % Ung thư biểu mô tế bào lớn 10 % UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO NHỎ 20 – 25% Bảng 2.3.1. Bảng phân loại và tỉ lệ của Ung thư phổi 2. 4. Sinh lý bệnh Ung thư phổi phát sinh chủ yếu từ các tế bào biểu mô đường dẫn khí (1 số ung thư phát sinh từ tuyến phế quản) hay tổn thương quá sản tế bào thần kinh nội tiết lan tỏa. o Dị sản vảy và loạn sản: Quá sản – dị sản – loạn sản do tiếp xúc với các chất gây ung thư (benzopyrene, amiant, nitrosamine). o Quá sản dạng u tuyến không điển hình và u tuyến tại chỗ. Đột biến gene: Một quá trình nhiều bước tích tụ dần các di truyền phân tử bất thường, được tìm thấy ảnh hưởng đến 10 – 20 gene khác nhau. 5. Giải phẫu bệnh 5.1. Đại thể: Có thể gặp ở mọi nơi của cây phế quản, thường gặp ở gốc, bên phải nhiều hơn bên trái, thùy đỉnh nhiều hơn thùy đáy. Hình khối tròn, oval, bờ nhẵn hoặc có múi, phân nhánh. Thường có kích thước từ 3 – 12cm. Khối u kích thước lớn hơn 5cm, trung tâm thường bị hoại tử 2. Ung thư phế quản bao giờ cũng đi kèm với viêm phế quản, giãn phế quản, phế nang, viêm phổi, xơ hóa phổi. 5.2. Vi thể: 5.2.1. UTBM tuyến nhú 5.2.2. UTBM tế bào vảy biệt hóa rõ 5.2.3. UTBM tế bào nhỏ 5.2.4. UTBM Tế bào lớn 5.2.5. UTBM tuyến – vảy 5.3. Di căn: Cao nhất ở loại ung thư biểu mô tế bào nhỏ, thấp nhất ở UTBM tế bào vảy. Có thể lan tràn kế cận như hạch trung thất, màng phổi,…hoặc di căn xa: gan, thượng thận, thận, xương, lách, ruột, tuyến giáp, tuyến tiền liệt, cột sống, não,… 6. Yếu tố nguy cơ. Nghiện hút thuốc lào – thuốc lá: 80 – 90 % căn nguyên bắt đầu từ nghiện thuốc 3. Phơi nhiễm nghề nghiệp: phóng xạ, nicken, cromat, amian, chất radon,…4. Yếu tố di truyền: hệ thống men chuyển hoá sinh ung thư như arylhydrocardon hydroxylare, 4dedrisoquine hydroxylase, và glutathionestransferase (được xác định là có tính di truyền. Môi trường: khí quyển thành phố công nghiệp có nhiều chất sinh ung thư. Yếu tố khác: virus, tổn thương xơ, sẹo phổi, và phế quản,…5. 7. Triệu chứng lâm sàng. Đường hô hấp: ho, ho ra máu, thở khò khè, khó thở,… Toàn thân: sụt cân, mệt mỏi, sốt, ngón tay dùi trống,… Do ung thư chèn ép nhiều sang cơ quan kế bên: đau ngực, đau xương, nuốt khó, phù áo khoác,… 8. Cận lâm sàng. 8.2. X – quang: Phương pháp đầu tiên được sử dụng trong chẩn đoán UTP. Hai tư thế: thẳng đứng và nghiêng. Có thể thấy đám mờ, trung thất rộng, xẹp phổi, viêm hoặc tràn dịch màng phổi,… xác định vị trí, kích thước, hình thái phổi tổn thương. Rất hạn chế vì không phân biệt được chính xác UTP với bệnh lý khác. 8.3. CT liều thấp: CT kết hợp với Xquang, thường dùng để tầm soát Ung thư phổi. 8.4. Cắt lớp vi tính: Sử dụng sau khi nghi ngờ khối u phổi sau chụp Xquang. Phát hiện thay đổi trong phổi. Có thể tiêm thuốc cản quang cho hình ảnh rõ nét. Xác định được chính xác hơn vị trí u, kích thước và đánh giá khối u phát triển ra ngoài phổi hay chưa. 8.5. Sinh thiết: Chẩn đoán xác định, được thực hiện bằng nội soi hay theo chụp cắt lớp. 8.6. Ngoài ra có một số phương pháp khác như: Xét nghiệm đờm tìm tế bào ung thư. Chọc dịch màng phổi. Nội soi phế quản. Mở lồng ngực: đại phẫu nguy hiểm cao, rất hãn hữu, cần được tiến hành ở cơ sở chuyên khoa với y bác sĩ tay nghề cao. III. Y HỌC HẠT NHÂN TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI ĐỊNH NGHĨA NGUYÊN LÝ DƯỢC CHẤT PX KỸ THUẬT RIA Tế bào UT có KN đặc hiệu. Dựa vào đặc hiệu KT – KN, phương pháp định lượng miễn dịch để định lượng chất có nồng độ thấp. KN cạnh tranh KN để gắn vào KT. Nếu nồng độ KN tham gia phản ứng tăng thì lượng KN càng tăng và ngược lại. Xây dựng đồ thị sẽ xác định được chất cần định lượng. Calcitonin. Bệnh nhân được lấy các mẫu máu khác nhau và không dùng chống đông. Sử dụng các RIA kit tùy theo chất cần định lượng. CEA. Chromogranin A. Neuronspecific enolase (NSE). Tissue polypeptid antigen (TPA). IRMA Dùng kháng thể được đánh dấu phóng xạ để ghi hình để đánh giá bản chất của một số quá trình bệnh lý. Dùng KT đơn dòng đánh dấu ĐVPX để kết hợp với KN ở tế bào ung thư tạo ra phức hợp KNKT. Sau đó, khối u thành nguồn phát tia xạ, ghi hình ảnh khối ung thư đặc hiệu. Octreotid111In trong UT phổi TB nhỏ. Tiêm tĩnh mạch, octreotide tập trung vào khối u. Phần còn lại được đào thải nhanh qua thận và gan. SPECT Thiết bị chẩn đoán hình ảnh hiện đại giúp phát hiện thay đổi bệnh học ở mức độ phân tử trước khi thay đổi cấu trúc giải phẫu. Giống với nguyên lý chụp CT chùm photon được phát ra từ bên trong cơ thể do sự phân rã ĐVPX được đưa vào nơi cần chụp ảnh, và chùm bức xạ phát ra được ghi nhận đồng thời với hệ detector xung quanh bệnh nhân. Các tín hiệu thu thập được được đưa vào máy tính và xử lý, tái tạo hình ảnh. 67Ga Người bệnh nhịn ăn trước đó 48 giờ, được giải thích rõ về quy trình thực hiện và phối hợp. Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay để dọc trên đầu. Tiêm tĩnh mạch liều 99mTcMIBI. Ghi hình động, tĩnh và phẳng toàn thân 2 bình diện. Tc99mMIBI: dùng rộng rãi 9 Tc99mMDP và xạ hình xương: UT phổi có tỉ lệ di căn xương cao nhất 9 PET PET là phương pháp ghi hình ở mức độ tế bào và mức độ phân tử, vừa cho hình ảnh giải phẫu vừa cho hình ảnh chức năng chuyển hoá của khối u. Positron phát ra từ hạt nhân nguyên tử kết hợp với electron ở mô tạo 1 trạng thái kích thích gọi là positronium – thành 2 photon phát tia gammar có năng lượng 511keV ngược chiều, ghi nhận lại bởi detector xung quanh bệnh nhân. Năng lượng được hấp thụ và chuyển thành các photon phát quang, được số hóa bởi hệ thống điện tử, được phân tích và tái tạo lại hình ảnh. 18flodeoxyglucose (18FDG): dược chất phóng xạ có cấu trúc tương tự glucose, trong phân tử có chứa nguyên tố phóng xạ Fluor18. Tránh vận động thể lực trong ít nhất 24h. Nhịn ăn ít nhất 6h trước khi chụp, kiểm tra thông số: mạch, HA, glucose máu. Tiêm DCPX 18FDG, chờ ngấm thuốc 4560 phút. Tránh vận động không cần thiết trong thời gian chờ. Chụp từng vị trí hay toàn thân tùy theo yêu cầu chẩn đoán. Bảng 3.1. Cơ bản về các kỹ thuật Y học hạt nhân trong chẩn đoán Ung thư phổi. ƯU ĐIỂM NHƯỢC ĐIỂM RIA Định lượng các chi điểm khối u ở nồng độ rất thấp từ nanogram đến picogram. Lượng bệnh phấm máu xét nghiệm rất nhỏ, có thể làm nhiều lần để theo dõi điều trị. Có thể tiến hành ở mọi nơi, kê cả những vùng xa xôi hẻo lánh, chỉ cần mẫu. Nồng độ CEA có thể tăng cao trong nhiều loại ung thư như tuyến giáp, tuy, gan, dạ dày, đại tràng, buồng trứng và bàng quang. Độ đặc hiệu và độ nhạy cao; phối hợp 3 chỉ điếm u gồm: CEA, NSE, CKBB cho độ nhạy tới 84%. Không có chống chi định với trẻ sơ sinh hay phụ nữ có thai. Đa phần chất chỉ điểm sử dụng cho vài loại ung thư. Có thể làm nhiều lần để theo dõi điều trị (lượng bệnh phẩm nhỏ) và có thể tiến hành ở mọi nơi, kê cả những vùng xa xôi hẻo lánh (chỉ cần mẫu gửi về). Bảng 3.2. Ưu và nhược điểm của phương pháp RIA. ƯU ĐIỂM NHƯỢC ĐIỂM IRMA Phát hiện loại KN đặc hiệu cho bệnh lý. Không có giá trị lâm sàng trong phát hiện di căn lớn đã rõ ràng trên SÂ hay CT. Đánh giá sơ bộ giai đoạn ban đầu của ung thư. Đánh giá bệnh nhân sau điều trị UT nguyên phát (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị). Octreotid111In nhạy 80% trong UT phổi. Khối u có KN trong máu tuần hoàn cao và ít ở khối u thì độ đặc hiệu RIS thấp. Octreotid đặc trưng nhiều loài, dễ tổng hợp nhân tạo, rẻ tiền. Bảng 3.3. Ưu và nhược điểm phương pháp IRMA. ƯU ĐIỂM NHƯỢC ĐIỂM SPECT Tc99mMIBI 6 Ghi hình an toàn, không xâm lấn, không chảy máu. Một số cấu trúc bình thường cũng bắt 67Ga (tiểu phế quản, xương ức, vú,…) Giá thành không cao, không đòi hỏi máy móc thiết bị hiện đại. Chống chỉ định với phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú. Chẩn đoán và phân lập giai đoạn bệnh chính xác, đặc biệt khi kết hợp với CT. Dược chất PX sử dụng (67Ga) chỉ được sản xuất bằng máy gia tốc vòng (cyclotron) Khả năng phát hiện hạch rốn phổi, trung thất SPECT rất cao (84,7%) > CT (59,3%) nguồn. 67Ga Nhìn sâu được tổ chức phổi; đánh giá vị trí, kích thước, di căn và khả năng đáp ứng điều trị của UT phổi. Hạch di căn ở rốn phối có thể xác định được nhưng độ chính xác và đặc hiệu không cao. 67Ga phát hiện được khối u nguyên phát (trung thất, rốn phổi) 55 – 88% tùy bệnh Khối u từ 1,5 3 cm thì 75% phát hiện được trên xạ hình. Xạ hình 67Ga với UTP nguyên phát đạt độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 82%, giá trị dự báo dương tính là 97%. Một số bệnh lành tính ở phổi (lao, viêm phổi, nhiễm khuẩn, mủ màng phổi...) cũng bắt xạ mạnh, cần phải phân biệt. Ghi hình toàn thân bằng 67Ga có thể phát hiện được các ổ di căn ngoài lồng ngực. Khối u < 1cm, u nằm sâu hoặc bị che lấp bởi cơ tim không bắt được trên xạ hình. Bảng 3.4. Ưu và nhược điểm phương pháp SPECT. ĐẶC ĐIỂM CT SPECT P n % n % < 3cm 10 17,0 5 8,5 > 0,05 3 – 6cm 31 52,5 34 57,6 > 6cm 18 30,5 20 33,9 Hạch rốn phổi trung thất 35 59,3 50 84,7 < 0,05 Bảng 3.5. Tỷ lệ tổn thương phát hiện trên CT và SPECT 6 HẠCH TRUNG THẤT CT SPECT P n % n % Không có 24 47,4 9 25,4 < 0,05 1 vị trí 12 39,0 13 39,0 2 13 10,2 17 28,8 3 10 3,4 20 6,8 Tổng số hạch 68 107 Bảng 3.6. Tỷ lệ phát hiện hạch trung thất trên CT và SPECT 6 VỊ TRÍ U NGUYÊN PHÁT HẠCH TRUNG THẤT, RỐN PHỔI VỊ TRÍ KHÁC Dương tính 95128 23128 12128 Tỷ lệ % 74,22 17,97 9,36 Bảng 3.7. Xạ hình SPECT chẩn đoán U phổi với Tc99mMIBI 10 PET Chẩn đoán sớm ung thư và tầm soát di căn ngoài phổi. Chủ yếu di căn vào hạch trung thất (60%), tiếp theo là hạch thượng đòn, xương, não tỷ lệ lần lượt là 46,7%, 26,7%, 18,7% và 13,3% 7. Có tỉ lệ dương tính giả với viêm hạch trung thất do tăng hấp thu FDG 7 Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của FDGPET cao, (lần lượt 94%, 97% và 96%); hạch nhỏ < 1cm cũng phát hiện được do có tăng hấp thu FDG. Nhiễm xạ: PETCT sử dụng liều phóng xạ rất nhỏ, với thời gian bán hủy nhanh do đó nguy cơ nhiễm xạ rất thấp so với những giá trị mà phương pháp này đem lại. Chẩn đoán phân biệt giữa u lành hay ác tính ở phổi với độ chính xác cao với 93%, so với chụp CT chỉ đạt 67%. Mức độ hấp thu FDG càng cao thì u càng ác tính 7. Phản ứng dị ứng: phản ứng dị ứng với DCPX có thể xảy ra với các biểu hiện như: khó chịu, phát ban, mề đay Phân biệt rõ ranh giới tổn thương với tổ chức lành. Chẩn đoán chính xác giai đoạn của ung thư phổi để xác định kế hoạch điều trị và khả năng phẫu thuật với khối ung thư phổi. Gánh nặng chi phí thực hiện kỹ thuật còn cao so với hoàn cảnh nước ta. Bảng 3.8. Ưu và nhược điểm của phương pháp PET. Hình 3.1. Trên CT thông thường không phân biệt được rõ ràng tổ chức u, vùng xẹp phổi. Trên hình PETCT giúp phân biệt rõ tổ chức u (vùng sáng màu), vùng xẹp phổi (mũi tên đứt nét) và vùng hoại tử (mũi tên liền). NGHIÊN CỨU N CT PET Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ nhạy Độ đặc hiệu Pieterman 102 75 66 91 86 Vansteenkiste 68 75 63 93 95 Steinert 47 57 94 89 99 Gupta 103 63 60 93 94 Patz 42 58 80 92 100 Bảng 3.9. So sánh khả năng phát hiện hạch từ các nghiên cứu trên CT và FDG – PET. Hình 3.2. Đào Quý Đ., nam, 66 tuổi. Chẩn đoán: Ung thư phổi trái. Chụp PETCT với chỉ định tìm di căn xa và xác định giai đoạn bệnh. Trên hình chụp CT, PET và PETCT thấy: tổn thương ác tính vùng đỉnh phổi trái, tăng hấp thu mạnh FDG, và di căn hạch trung thất 8. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Bá Đức et al., Tình hình ung thư ở Việt Nam giai đoạn 2001 – 2004 qua ghi nhận ung thư tại năm tỉnh Việt Nam, Y học thực hành, 2006. 2. PGS.TS. Ngô Quý Châu, Bệnh học nội khoa tập 1, 2015, NXB Y học, 129 131. 3. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE, The effects of a smoking cessation intervention on 14.5year mortality: a randomized clinical trial, Ann Intern Med, 2005,142:233 – 239. 4. PGS.TS Nguyễn Văn Hưng, Giải phẫu bệnh học, 2016, NXB Y học, 266 267. 5. Chen YC, Chen JH, Richard K, Chen PY, Christiani DC, Lung adenocarcinoma and human papillomavirus infection, Cancer, 2004, 101:1428 – 1436. 6. Trần Đăng Khoa, Nghiên cứu giá trị của xạ hình SPECT 99mTcMIBI trong chẩn đoán, đánh giá đáp ứng điều trị phác đồ Paclitaxel – Carboplatin ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ, Học viện Quân Y, 2012. 7. Mai Trọng Khoa, Ứng dụng kỹ thuật PETCT trong ung thư, 2013, NXB Y học, 245270. 8. Mai Trọng Khoa, Atlas PETCT một số bệnh ung thư ở người Việt Nam, 2012, NXB Y học. 9. Mai Trọng Khoa, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu, 2014, NXB Y học, 7879. 10. Trần Đình Hà, Mai Trọng Khoa, Phan Sỹ An, Nguyễn Thị The, Nguyễn Thành Chương, Mai Văn Lạc, Nguyễn Đình Dương, Khuất Lệ Thúy, Phạm Diệu Hương, Nguyễn mai Lan et al., Vai trò của xạ hình SPECT trong chẩn đoán và theo dõi một số bệnh ung thư.
Ưu nhược điểm Y học hạt nhân chẩn đoán ung thư phổi MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT UTP ĐVPX RIA IRMA SPECT PET SÂ CLVT KN KN* KT KT* Ung thư phổi Đồng vị phóng xạ Radioimmunoassay Phương pháp ịnh lượng miễn dịch phóng xạ Immunometric assay Kỹ thuật đo miễn dịch phóng xạ Single photon Computed Tomography Ghi hình cắt lớp vi tính đơn photon Position Emission Tomography Ghi hình cắt lớp positron Siêu âm Cắt lớp vi tính Kháng nguyên Kháng nguyên đánh dấu phóng xạ Kháng thể Kháng thể đánh dấu phóng xạ DANH MỤC BẢNG Bảng 2.3.1 Bảng phân loại tỉ lệ Ung thư phổi Bảng 3.1 Cơ kỹ thuật Y học hạt nhân chẩn đoán Ung thư phổi Bảng 3.2 Ưu nhược điểm phương pháp RIA Bảng 3.3 Ưu nhược điểm phương pháp IRMA Bảng 3.4 Ưu nhược điểm phương pháp SPECT Bảng 3.5 Tỷ lệ tổn thương phát CT SPECT Bảng 3.6 Tỷ lệ phát hạch trung thất CT SPECT Bảng 3.7 Xạ hình SPECT chẩn đốn U phổi với Tc99m-MIBI Bảng 3.8 Ưu nhược điểm phương pháp PET Bảng 3.9 So sánh khả phát hạch từ nghiên cứu CT FDG – PET I ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi bệnh lý ác tính thường gặp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ung thư toàn Thế giới Đặc biệt, Việt Nam, 2006, ung thư phế quản – phổi chiếm 20% bệnh lý ung thư, đứng thứ nam giới thứ ba nữ giới, sau ung thư vú ung thư dày (Nguyễn Bá Đức et al.) [1] Đây bệnh nghiêm trọng với tỉ lệ biến chứng cao tiên lượng dè dặt Tuy vật, việc chẩn đốn Ung thư phổi khơng dễ dàng Ở giai đoạn đầu, nhiều trường hợp triệu chứng, xuất ho, đau ngực, khó thở, gầy sút cân,… bệnh nhân khám Khi đó, hầu hết trường hợp giai đoạn muộn, ảnh hưởng nhiều đến khả điều trị chất lượng sống bệnh nhân Để chẩn đoán Ung thư phổi người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Song, phương pháp cận lâm sàng X-quang hay Cắt lớp vi tính có vai trò giúp định hướng chẩn đốn cung cấp thêm thơng tin mức độ bệnh Nhờ phát triển kĩ thuật khoa học, đặc biệt việc phát triển kĩ thuật y học hạt nhân dược chất phóng xạ, miễn dịch phóng xạ hay ghi hình phóng xạ PET/CT, SPECT, ta nhận thấy lợi ích chẩn đốn xác định, chẩn đoán giai đoạn, lựa chọn phác đồ điều trị bệnh phù hợp đánh giá kết điều trị cho bệnh nhân Ung thư phổi 3|Trang II UNG THƯ PHỔI Định nghĩa - Ung thư phổi (Lung cancer) bệnh xuất khối u ác tính mơ tả qua tăng sinh tế bào khơng thể kiểm sốt, phát sinh từ phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang từ tuyến phế quản Dịch tễ - Bệnh thường gặp, loại ung thư phổ biến giới nhiều thập kỉ qua Năm 2012, có khoảng 1,8 triệu lượt nhiễm bệnh mới, nam chiếm 1,2 - triệu Tỉ lệ tử vong cao ung thư toàn giới Năm 2012, 1,59 triệu người tử - vong ung thư phổi [2] Ở Việt Nam, ung thư phổi phổ biến Tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, từ Từ 1969 đến 2000 tỉ lệ gặp ung thư phổi tăng gấp lần, chiếm 16,6% tổng số bệnh nhân, đứng thứ sau COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) [2] Phân loại - Phân loại ung thư phổi có vai trò quan trọng hỗ trợ điều trị tiên lượng bệnh Ung thư biểu mơ biểu bì 40 – 45 % Ung thư biểu mô tuyến 25 – 30 % UNG THƯ PHỔI KHƠNG TẾ BÀO NHỎ Ung thư biểu mơ tế bào 10 % lớn UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO NHỎ 20 – 25% Bảng 2.3.1 Bảng phân loại tỉ lệ Ung thư phổi [2] Sinh lý bệnh - Ung thư phổi phát sinh chủ yếu từ tế bào biểu mơ đường dẫn khí (1 số ung thư phát sinh từ tuyến phế quản) hay tổn thương sản tế bào thần kinh nội tiết lan tỏa o - Dị sản vảy loạn sản: Quá sản – dị sản – loạn sản tiếp xúc với chất gây ung thư (benzopyrene, amiant, nitrosamine) o Q sản dạng u tuyến khơng điển hình u tuyến chỗ Đột biến gene: Một trình nhiều bước tích tụ dần di truyền phân tử bất thường, tìm thấy ảnh hưởng đến 10 – 20 gene khác 4|Trang Giải phẫu bệnh 5.1 Đại thể: - Có thể gặp nơi phế quản, thường gặp gốc, bên phải nhiều bên - trái, thùy đỉnh nhiều thùy đáy Hình khối tròn, oval, bờ nhẵn có múi, phân nhánh Thường có kích thước từ – 12cm Khối u kích thước lớn 5cm, trung tâm - thường bị hoại tử [2] Ung thư phế quản kèm với viêm phế quản, giãn phế quản, phế nang, viêm phổi, xơ hóa phổi 5.2 Vi thể: 5.2.1 UTBM tuyến nhú 5.2.4 5.3 - 5.2.2 UTBM Tế bào lớn UTBM tế bào vảy biệt hóa rõ 5.2.5 5.2.3 UTBM tế bào nhỏ UTBM tuyến – vảy Di căn: Cao loại ung thư biểu mô tế bào nhỏ, thấp UTBM tế bào vảy Có thể lan tràn kế cận hạch trung thất, màng phổi,…hoặc di xa: gan, thượng thận, thận, xương, lách, ruột, tuyến giáp, tuyến tiền liệt, cột sống, não,… Yếu tố nguy - Nghiện hút thuốc lào – thuốc lá: 80 – 90 % nguyên nghiện thuốc - [3] Phơi nhiễm nghề nghiệp: phóng xạ, nicken, cromat, amian, chất radon,…[4] Yếu tố di truyền: hệ thống men chuyển hoá sinh ung thư arylhydrocardon hydroxylare, 4-dedrisoquine hydroxylase, glutathiones-transferase (được xác - định có tính di truyền Mơi trường: khí thành phố cơng nghiệp có nhiều chất sinh ung thư Yếu tố khác: virus, tổn thương xơ, sẹo phổi, phế quản,…[5] 5|Trang - Triệu chứng lâm sàng Đường hô hấp: ho, ho máu, thở khò khè, khó thở,… Tồn thân: sụt cân, mệt mỏi, sốt, ngón tay dùi trống,… Do ung thư chèn ép nhiều sang quan kế bên: đau ngực, đau xương, nuốt khó, phù áo khốc,… Cận lâm sàng 8.2 X – quang: - Phương pháp sử dụng chẩn đoán UTP Hai tư thế: thẳng đứng nghiêng Có thể thấy đám mờ, trung thất rộng, xẹp phổi, viêm tràn dịch màng phổi,… xác định vị trí, kích thước, hình thái phổi tổn thương Rất hạn chế khơng phân biệt xác - - UTP với bệnh lý khác Hình 2.8.2 Hình ảnh X – quang - CT liều thấp: CT kết hợp với X-quang, thường dùng để tầm sốt Ung thư phổi Cắt lớp vi tính: Sử dụng sau nghi ngờ khối u phổi - sau chụp X-quang Phát thay đổi phổi Có thể tiêm thuốc cản quang cho hình - ảnh rõ nét Xác định xác vị trí u, 8.3 8.4 kích thước đánh giá khối u phát triển ngồi phổi hay 8.5 8.6 - Hình 2.8.4 Hình ảnh CLVT phổi chưa Sinh thiết: Chẩn đoán xác định, thực nội soi hay theo chụp cắt lớp Ngồi có số phương pháp khác như: Xét nghiệm đờm tìm tế bào ung thư Chọc dịch màng phổi Nội soi phế quản 6|Trang - Mở lồng ngực: đại phẫu nguy hiểm cao, hãn hữu, cần tiến hành sở chuyên khoa với y bác sĩ tay nghề cao 7|Trang RIA PET SPECT IRMA RIA III Y HỌC HẠT NHÂN TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI ĐỊNH NGHĨA Tế bào UT có KN đặc hiệu Dựa vào đặc hiệu KT – KN, phương pháp định lượng miễn dịch để định lượng chất có nồng độ thấp Dùng kháng thể đánh dấu phóng xạ để ghi hình để đánh giá Thiết bị chẩn đốn hình ảnh đại giúp phát thay đổi bệnh học mức độ phân tử trước thay đổi cấu trúc giải phẫu NGUYÊN LÝ DƯỢC CHẤT PX KN* cạnh tranh KN để gắn vào KT Nếu nồng độ KN tham gia phản ứng tăng lượng KN* tăng ngược lại Xây dựng đồ thị xác định chất cần định lượng Calcitonin CEA Chromogranin A KỸ THUẬT Bệnh nhân lấy mẫu máu khác không dùng chống đông Sử dụng RIA kit tùy theo chất cần định lượng Neuron-specific enolase (NSE) Tissue polypeptid antigen (TPA) Dùng KT đơn dòng đánh Octreotid-111In Tiêm tĩnh mạch, dấu ĐVPX để kết hợp UT phổi TB octreotide tập trung với KN tế bào ung thư nhỏ vào khối u Phần tạo phức hợp KNlại đào thải Giống với nguyên lý chụp CT chùm photon phát từ bên thể phân rã ĐVPX đưa vào nơi cần chụp ảnh, chùm xạ phát ghi nhận đồng thời với hệ detector xung quanh bệnh nhân Các tín hiệu thu thập được đưa vào máy tính xử lý, tái tạo hình ảnh 67 Ga Người bệnh nhịn ăn trước 4-8 giờ, giải thích rõ quy trình thực phối hợp Tc99m-MIBI: dùng Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay để dọc rộng rãi [9] đầu Tiêm tĩnh mạch liều Tc99m-MDP xạ 99m Tc-MIBI hình xương: UT phổi có tỉ lệ di Ghi hình động, tĩnh xương cao [9] phẳng toàn thân PET phương Positron phát từ hạt 18flodeoxyglucose bình Tránhdiện vận động thể pháp ghi hình nhân nguyên tử kết hợp (18FDG): dược lực 24h mức độ tế bào với electron mơ tạo chất phóng xạ có Nhịn ăn 6h mức độ phân tử, trạng thái kích thích gọi cấu trúc tương tự trước chụp, kiểm Bảng 3.1 Cơ kỹ thuật Y học hạt nhân chẩn đoán Ung thư phổi ƯU ĐIỂM NHƯỢC ĐIỂM Định lượng chi điểm khối u nồng độ Nồng độ CEA tăng cao nhiều thấp từ nanogram đến picogram loại ung thư tuyến giáp, tuy, gan, Lượng bệnh phấm máu xét nghiệm nhỏ, dày, đại tràng, buồng trứng bàng quang làm nhiều lần để theo dõi điều trị 8|Trang Độ đặc hiệu độ nhạy cao; phối hợp điếm u gồm: CEA, NSE, CK-BB cho độ nhạy tới 84% Không có chống chi định với trẻ sơ sinh hay phụ nữ có thai Đa phần chất điểm sử dụng cho vài loại Có thể làm nhiều lần để theo dõi điều trị ung thư (lượng bệnh phẩm nhỏ) tiến hành nơi, kê vùng xa xôi hẻo lánh (chỉ cần mẫu gửi3.2 về).Ưu nhược điểm phương pháp RIA Bảng 9|Trang ƯU ĐIỂM NHƯỢC ĐIỂM Đánh giá sơ giai đoạn ban đầu ung Khơng có giá trị lâm sàng phát di lớn rõ ràng SÂ hay CT thư Đánh giá bệnh nhân sau điều trị UT nguyên phát (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị) Octreotid-111In nhạy 80% UT phổi Khối u có KN máu tuần hoàn cao Octreotid đặc trưng nhiều loài, dễ tổng hợp khối u độ đặc hiệu RIS thấp nhân tạo, rẻ tiền Bảng 3.3 Ưu nhược điểm phương pháp IRMA 67 Ga SPECT Tc99m-MIBI [6] IRMA Phát loại KN đặc hiệu cho bệnh lý ƯU ĐIỂM NHƯỢC ĐIỂM Một số cấu trúc bình thường bắt Giá thành khơng cao, khơng đòi hỏi máy móc thiết bị đại Chẩn đốn phân lập giai đoạn bệnh xác, đặc biệt kết hợp với CT Chống định với phụ nữ có thai cho bú Dược chất PX sử dụng (67Ga) sản xuất máy gia tốc vòng (cyclotron) Khả phát hạch rốn phổi, trung thất SPECT cao (84,7%) > CT Nhìn sâu tổ chức phổi; đánh giá vị trí, kích thước, di khả đáp ứng điều trị UT phổi 67 Ga phát khối u nguyên phát (trung thất, rốn phổi) 55 – 88% tùy bệnh Khối u từ 1,5 - cm 75% phát xạ hình Xạ hình 67Ga với UTP Hạch di rốn phối xác định độ xác đặc hiệu khơng cao Một số bệnh lành tính phổi (lao, viêm phổi, nhiễm khuẩn, mủ màng phổi ) bắt xạ mạnh, cần phải phân biệt Khối u < 1cm, u nằm sâu bị che lấp Ghi hình tồn thân 67Ga phát tim khơng bắt xạ hình ổ di ngồi lồng ngực Bảng 3.4 Ưu nhược điểm phương pháp SPECT CT SPECT n % ĐẶC ĐIỂM n % < 3cm 10 17,0 8,5 52,5 34 57,6 30,5 20 33,9 59,3 50 84,7 – 6cm > 6cm Hạch rốn phổi - 31 18 35 P > 0,05 < 0,05 CT HẠCH TRUNG THẤT n % Khơng có 24 47,4 vị trí 12 39,0 13 10,2 10 3,4 Tổng số hạch 68 Bảng 3.6 Tỷ lệ phát hạch trung thất 10 | T r a n g trung thất Bảng 3.5 Tỷ lệ tổn thương phát CT SPECT [6] CT SPECT [6] PET VỊ TRÍ U NGUYÊN PHÁT HẠCH TRUNG THẤT, RỐN PHỔI VỊ TRÍ KHÁC Dương tính 95/128 23/128 12/128 Tỷ lệ % 74,22 17,97 9,36 Bảng 3.7 Xạ hình SPECT chẩn đoán U phổi với Tc99m-MIBI [10] Chẩn đoán sớm ung thư tầm sốt di ngồi phổi Chủ yếu di vào hạch trung thất (60%), hạch thượng đòn, xương, não tỷ Độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác FDG-PET cao, (lần lượt 94%, 97% 96%); hạch nhỏ < 1cm phát có tăng hấp thu FDG Chẩn đốn phân biệt u lành hay ác tính phổi với độ xác cao với 93%, so với chụp CT đạt 67% Mức độ hấp thu FDG cao u ác tính [7] Phân biệt rõ ranh giới tổn thương với tổ chức lành Có tỉ lệ dương tính giả với viêm hạch trung thất tăng hấp thu FDG [7] Nhiễm xạ: PET/CT sử dụng liều phóng xạ nhỏ, với thời gian bán hủy nhanh nguy nhiễm xạ thấp so với giá trị mà phương pháp đem lại Phản ứng dị ứng: phản ứng dị ứng với DCPX xảy với biểu như: khó chịu, phát ban, mề đay Chẩn đốn xác giai đoạn ung thư Gánh nặng chi phí thực kỹ thuật phổi để xác định kế hoạch điều trị khả cao so với hoàn cảnh nước ta phẫu thuật với khối ung thư phổi Bảng 3.8 Ưu nhược điểm phương pháp PET Hình 3.1 Trên CT thơng thường khơng phân biệt rõ ràng tổ chức u, vùng xẹp phổi Trên hình PET/CT giúp phân biệt rõ tổ chức u (vùng sáng màu), vùng xẹp phổi (mũi tên đứt nét) vùng hoại tử (mũi tên liền) NGHIÊN CỨU N CT Độ nhạy Độ đặc hiệu PET Độ nhạy Độ đặc hiệu 11 | T r a n g Pieterman 102 75 66 91 86 Vansteenkiste 68 75 63 93 95 Steinert 47 57 94 89 99 Gupta 103 63 60 93 94 Patz 42 58 80 92 100 Bảng 3.9 So sánh khả phát hạch từ nghiên cứu CT FDG – PET Hình 3.2 Đào Quý Đ., nam, 66 tuổi Chẩn đoán: Ung thư phổi trái Chụp PET/CT với định tìm di xa xác định giai đoạn bệnh Trên hình chụp CT, PET PET/CT thấy: tổn thương ác tính vùng đỉnh phổi trái, tăng hấp thu mạnh FDG, di hạch trung thất [8] 12 | T r a n g TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Bá Đức et al., Tình hình ung thư Việt Nam giai đoạn 2001 – 2004 qua ghi nhận ung thư năm tỉnh Việt Nam, Y học thực hành, 2006 PGS.TS Ngô Quý Châu, Bệnh học nội khoa tập 1, 2015, NXB Y học, 129 - 131 Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE, The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial, Ann Intern Med, 2005,142:233 – 239 PGS.TS Nguyễn Văn Hưng, Giải phẫu bệnh học, 2016, NXB Y học, 266 -267 Chen YC, Chen JH, Richard K, Chen PY, Christiani DC, Lung adenocarcinoma and human papillomavirus infection, Cancer, 2004, 101:1428 – 1436 Trần Đăng Khoa, Nghiên cứu giá trị xạ hình SPECT 99mTc-MIBI chẩn đoán, đánh giá đáp ứng điều trị phác đồ Paclitaxel – Carboplatin bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ, Học viện Quân Y, 2012 Mai Trọng Khoa, Ứng dụng kỹ thuật PET/CT ung thư, 2013, NXB Y học, 245-270 Mai Trọng Khoa, Atlas PET/CT số bệnh ung thư người Việt Nam, 2012, NXB Y học Mai Trọng Khoa, Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh ung bướu, 2014, NXB Y học, 78-79 10 Trần Đình Hà, Mai Trọng Khoa, Phan Sỹ An, Nguyễn Thị The, Nguyễn Thành Chương, Mai Văn Lạc, Nguyễn Đình Dương, Khuất Lệ Thúy, Phạm Diệu Hương, Nguyễn mai Lan et al., Vai trò xạ hình SPECT chẩn đốn theo dõi số bệnh ung thư ... loại tỉ lệ Ung thư phổi Bảng 3.1 Cơ kỹ thuật Y học hạt nhân chẩn đoán Ung thư phổi Bảng 3.2 Ưu nhược điểm phương pháp RIA Bảng 3.3 Ưu nhược điểm phương pháp IRMA Bảng 3.4 Ưu nhược điểm phương... lợi ích chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn, lựa chọn phác đồ điều trị bệnh phù hợp đánh giá kết điều trị cho bệnh nhân Ung thư phổi 3|Trang II UNG THƯ PHỔI Định nghĩa - Ung thư phổi (Lung cancer)... kỹ thuật Y học hạt nhân chẩn đoán Ung thư phổi ƯU ĐIỂM NHƯỢC ĐIỂM Định lượng chi điểm khối u nồng độ Nồng độ CEA tăng cao nhiều thấp từ nanogram đến picogram loại ung thư tuyến giáp, tuy, gan,