Ưu nhược điểm của Y học hạt nhân trong chẩn đoán ung thư phổi MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG I. ĐẶT VẤN ĐỀ 1 II. UNG THƯ PHỔI 2 1. Định nghĩa 2 2. Dịch tễ 2 3. Phân loại 2 4. Sinh lý bệnh 2 5. Giải phẫu bệnh 3 5.1. Đại thể: 3 5.2. Vi thể: 3 5.3. Di căn: 3 6. Yếu tố nguy cơ. 4 7. Triệu chứng lâm sàng. 4 8. Cận lâm sàng. 4 III. Y HỌC HẠT NHÂN TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI 6 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC VIẾT TẮT UTP Ung thư phổi ĐVPX Đồng vị phóng xạ RIA Radioimmunoassay Phương pháp ịnh lượng miễn dịch phóng xạ IRMA Immunometric assay Kỹ thuật đo miễn dịch phóng xạ SPECT Single photon Computed Tomography Ghi hình cắt lớp vi tính bằng đơn photon PET Position Emission Tomography Ghi hình cắt lớp bằng positron SÂ Siêu âm CLVT Cắt lớp vi tính KN Kháng nguyên KN Kháng nguyên đánh dấu phóng xạ KT Kháng thể KT Kháng thể đánh dấu phóng xạ DANH MỤC BẢNG Bảng 2.3.1. Bảng phân loại và tỉ lệ của Ung thư phổi. Bảng 3.1. Cơ bản về các kỹ thuật Y học hạt nhân trong chẩn đoán Ung thư phổi. Bảng 3.2. Ưu và nhược điểm của phương pháp RIA. Bảng 3.3. Ưu và nhược điểm phương pháp IRMA. Bảng 3.4. Ưu và nhược điểm phương pháp SPECT. Bảng 3.5. Tỷ lệ tổn thương phát hiện trên CT và SPECT. Bảng 3.6. Tỷ lệ phát hiện hạch trung thất trên CT và SPECT. Bảng 3.7. Xạ hình SPECT chẩn đoán U phổi với Tc99mMIBI. Bảng 3.8. Ưu và nhược điểm của phương pháp PET. Bảng 3.9. So sánh khả năng phát hiện hạch từ các nghiên cứu trên CT và FDG – PET. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi là một trong những bệnh lý ác tính thường gặp nhất và là nguyên nhân gây ra tử vong hàng đầu do ung thư trên toàn Thế giới. Đặc biệt, ở Việt Nam, trong 2006, ung thư phế quản – phổi chiếm 20% trong các bệnh lý ung thư, đứng thứ nhất ở nam giới và thứ ba ở nữ giới, chỉ sau ung thư vú và ung thư dạ dày (Nguyễn Bá Đức et al.) 1. Đây là bệnh cực kì nghiêm trọng với tỉ lệ biến chứng cao và tiên lượng dè dặt. Tuy vật, việc chẩn đoán Ung thư phổi không hề dễ dàng. Ở giai đoạn đầu, rất nhiều trường hợp không có triệu chứng, chỉ khi xuất hiện ho, đau ngực, khó thở, gầy sút cân,… bệnh nhân mới đi khám. Khi đó, hầu hết các trường hợp đều đã là giai đoạn muộn, ảnh hưởng nhiều đến khả năng điều trị và chất lượng sống của bệnh nhân. Để chẩn đoán Ung thư phổi người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Song, những phương pháp cận lâm sàng hiện tại như Xquang hay Cắt lớp vi tính chỉ có vai trò giúp định hướng chẩn đoán và cung cấp thêm thông tin về mức độ bệnh. Nhờ sự phát triển của kĩ thuật khoa học, đặc biệt là việc phát triển các kĩ thuật y học hạt nhân như dược chất phóng xạ, miễn dịch phóng xạ hay ghi hình phóng xạ PETCT, SPECT, ta nhận thấy lợi ích trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn, lựa chọn phác đồ điều trị bệnh phù hợp cũng như đánh giá kết quả điều trị cho bệnh nhân Ung thư phổi. II. UNG THƯ PHỔI 1. Định nghĩa Ung thư phổi (Lung cancer) là căn bệnh trong đó xuất hiện một khối u ác tính được mô tả qua sự tăng sinh tế bào không thể kiểm soát, phát sinh từ phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang hoặc từ các tuyến phế quản. 2. Dịch tễ Bệnh rất thường gặp, là loại ung thư phổ biến nhất thế giới trong nhiều thập kỉ qua. Năm 2012, có khoảng 1,8 triệu lượt nhiễm bệnh mới, trong đó nam chiếm 1,2 triệu. Tỉ lệ tử vong cao do ung thư trên toàn thế giới. Năm 2012, 1,59 triệu người tử vong do ung thư phổi 2. Ở Việt Nam, ung thư phổi khá phổ biến. Tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, từ Từ 1969 đến 2000 tỉ lệ gặp ung thư phổi tăng gấp 8 lần, chiếm 16,6% tổng số bệnh nhân, đứng thứ 2 sau COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) 2. 3. Phân loại Phân loại ung thư phổi có vai trò quan trọng trong hỗ trợ điều trị và tiên lượng bệnh. UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ Ung thư biểu mô biểu bì 40 – 45 % Ung thư biểu mô tuyến 25 – 30 % Ung thư biểu mô tế bào lớn 10 % UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO NHỎ 20 – 25% Bảng 2.3.1. Bảng phân loại và tỉ lệ của Ung thư phổi 2. 4. Sinh lý bệnh Ung thư phổi phát sinh chủ yếu từ các tế bào biểu mô đường dẫn khí (1 số ung thư phát sinh từ tuyến phế quản) hay tổn thương quá sản tế bào thần kinh nội tiết lan tỏa. o Dị sản vảy và loạn sản: Quá sản – dị sản – loạn sản do tiếp xúc với các chất gây ung thư (benzopyrene, amiant, nitrosamine). o Quá sản dạng u tuyến không điển hình và u tuyến tại chỗ. Đột biến gene: Một quá trình nhiều bước tích tụ dần các di truyền phân tử bất thường, được tìm thấy ảnh hưởng đến 10 – 20 gene khác nhau. 5. Giải phẫu bệnh 5.1. Đại thể: Có thể gặp ở mọi nơi của cây phế quản, thường gặp ở gốc, bên phải nhiều hơn bên trái, thùy đỉnh nhiều hơn thùy đáy. Hình khối tròn, oval, bờ nhẵn hoặc có múi, phân nhánh. Thường có kích thước từ 3 – 12cm. Khối u kích thước lớn hơn 5cm, trung tâm thường bị hoại tử 2. Ung thư phế quản bao giờ cũng đi kèm với viêm phế quản, giãn phế quản, phế nang, viêm phổi, xơ hóa phổi. 5.2. Vi thể: 5.2.1. UTBM tuyến nhú 5.2.2. UTBM tế bào vảy biệt hóa rõ 5.2.3. UTBM tế bào nhỏ 5.2.4. UTBM Tế bào lớn 5.2.5. UTBM tuyến – vảy 5.3. Di căn: Cao nhất ở loại ung thư biểu mô tế bào nhỏ, thấp nhất ở UTBM tế bào vảy. Có thể lan tràn kế cận như hạch trung thất, màng phổi,…hoặc di căn xa: gan, thượng thận, thận, xương, lách, ruột, tuyến giáp, tuyến tiền liệt, cột sống, não,… 6. Yếu tố nguy cơ. Nghiện hút thuốc lào – thuốc lá: 80 – 90 % căn nguyên bắt đầu từ nghiện thuốc 3. Phơi nhiễm nghề nghiệp: phóng xạ, nicken, cromat, amian, chất radon,…4. Yếu tố di truyền: hệ thống men chuyển hoá sinh ung thư như arylhydrocardon hydroxylare, 4dedrisoquine hydroxylase, và glutathionestransferase (được xác định là có tính di truyền. Môi trường: khí quyển thành phố công nghiệp có nhiều chất sinh ung thư. Yếu tố khác: virus, tổn thương xơ, sẹo phổi, và phế quản,…5. 7. Triệu chứng lâm sàng. Đường hô hấp: ho, ho ra máu, thở khò khè, khó thở,… Toàn thân: sụt cân, mệt mỏi, sốt, ngón tay dùi trống,… Do ung thư chèn ép nhiều sang cơ quan kế bên: đau ngực, đau xương, nuốt khó, phù áo khoác,… 8. Cận lâm sàng. 8.2. X – quang: Phương pháp đầu tiên được sử dụng trong chẩn đoán UTP. Hai tư thế: thẳng đứng và nghiêng. Có thể thấy đám mờ, trung thất rộng, xẹp phổi, viêm hoặc tràn dịch màng phổi,… xác định vị trí, kích thước, hình thái phổi tổn thương. Rất hạn chế vì không phân biệt được chính xác UTP với bệnh lý khác. 8.3. CT liều thấp: CT kết hợp với Xquang, thường dùng để tầm soát Ung thư phổi. 8.4. Cắt lớp vi tính: Sử dụng sau khi nghi ngờ khối u phổi sau chụp Xquang. Phát hiện thay đổi trong phổi. Có thể tiêm thuốc cản quang cho hình ảnh rõ nét. Xác định được chính xác hơn vị trí u, kích thước và đánh giá khối u phát triển ra ngoài phổi hay chưa. 8.5. Sinh thiết: Chẩn đoán xác định, được thực hiện bằng nội soi hay theo chụp cắt lớp. 8.6. Ngoài ra có một số phương pháp khác như: Xét nghiệm đờm tìm tế bào ung thư. Chọc dịch màng phổi. Nội soi phế quản. Mở lồng ngực: đại phẫu nguy hiểm cao, rất hãn hữu, cần được tiến hành ở cơ sở chuyên khoa với y bác sĩ tay nghề cao. III. Y HỌC HẠT NHÂN TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI ĐỊNH NGHĨA NGUYÊN LÝ DƯỢC CHẤT PX KỸ THUẬT RIA Tế bào UT có KN đặc hiệu. Dựa vào đặc hiệu KT – KN, phương pháp định lượng miễn dịch để định lượng chất có nồng độ thấp. KN cạnh tranh KN để gắn vào KT. Nếu nồng độ KN tham gia phản ứng tăng thì lượng KN càng tăng và ngược lại. Xây dựng đồ thị sẽ xác định được chất cần định lượng. Calcitonin. Bệnh nhân được lấy các mẫu máu khác nhau và không dùng chống đông. Sử dụng các RIA kit tùy theo chất cần định lượng. CEA. Chromogranin A. Neuronspecific enolase (NSE). Tissue polypeptid antigen (TPA). IRMA Dùng kháng thể được đánh dấu phóng xạ để ghi hình để đánh giá bản chất của một số quá trình bệnh lý. Dùng KT đơn dòng đánh dấu ĐVPX để kết hợp với KN ở tế bào ung thư tạo ra phức hợp KNKT. Sau đó, khối u thành nguồn phát tia xạ, ghi hình ảnh khối ung thư đặc hiệu. Octreotid111In trong UT phổi TB nhỏ. Tiêm tĩnh mạch, octreotide tập trung vào khối u. Phần còn lại được đào thải nhanh qua thận và gan. SPECT Thiết bị chẩn đoán hình ảnh hiện đại giúp phát hiện thay đổi bệnh học ở mức độ phân tử trước khi thay đổi cấu trúc giải phẫu. Giống với nguyên lý chụp CT chùm photon được phát ra từ bên trong cơ thể do sự phân rã ĐVPX được đưa vào nơi cần chụp ảnh, và chùm bức xạ phát ra được ghi nhận đồng thời với hệ detector xung quanh bệnh nhân. Các tín hiệu thu thập được được đưa vào máy tính và xử lý, tái tạo hình ảnh. 67Ga Người bệnh nhịn ăn trước đó 48 giờ, được giải thích rõ về quy trình thực hiện và phối hợp. Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay để dọc trên đầu. Tiêm tĩnh mạch liều 99mTcMIBI. Ghi hình động, tĩnh và phẳng toàn thân 2 bình diện. Tc99mMIBI: dùng rộng rãi 9 Tc99mMDP và xạ hình xương: UT phổi có tỉ lệ di căn xương cao nhất 9 PET PET là phương pháp ghi hình ở mức độ tế bào và mức độ phân tử, vừa cho hình ảnh giải phẫu vừa cho hình ảnh chức năng chuyển hoá của khối u. Positron phát ra từ hạt nhân nguyên tử kết hợp với electron ở mô tạo 1 trạng thái kích thích gọi là positronium – thành 2 photon phát tia gammar có năng lượng 511keV ngược chiều, ghi nhận lại bởi detector xung quanh bệnh nhân. Năng lượng được hấp thụ và chuyển thành các photon phát quang, được số hóa bởi hệ thống điện tử, được phân tích và tái tạo lại hình ảnh. 18flodeoxyglucose (18FDG): dược chất phóng xạ có cấu trúc tương tự glucose, trong phân tử có chứa nguyên tố phóng xạ Fluor18. Tránh vận động thể lực trong ít nhất 24h. Nhịn ăn ít nhất 6h trước khi chụp, kiểm tra thông số: mạch, HA, glucose máu. Tiêm DCPX 18FDG, chờ ngấm thuốc 4560 phút. Tránh vận động không cần thiết trong thời gian chờ. Chụp từng vị trí hay toàn thân tùy theo yêu cầu chẩn đoán. Bảng 3.1. Cơ bản về các kỹ thuật Y học hạt nhân trong chẩn đoán Ung thư phổi. ƯU ĐIỂM NHƯỢC ĐIỂM RIA Định lượng các chi điểm khối u ở nồng độ rất thấp từ nanogram đến picogram. Lượng bệnh phấm máu xét nghiệm rất nhỏ, có thể làm nhiều lần để theo dõi điều trị. Có thể tiến hành ở mọi nơi, kê cả những vùng xa xôi hẻo lánh, chỉ cần mẫu. Nồng độ CEA có thể tăng cao trong nhiều loại ung thư như tuyến giáp, tuy, gan, dạ dày, đại tràng, buồng trứng và bàng quang. Độ đặc hiệu và độ nhạy cao; phối hợp 3 chỉ điếm u gồm: CEA, NSE, CKBB cho độ nhạy tới 84%. Không có chống chi định với trẻ sơ sinh hay phụ nữ có thai. Đa phần chất chỉ điểm sử dụng cho vài loại ung thư. Có thể làm nhiều lần để theo dõi điều trị (lượng bệnh phẩm nhỏ) và có thể tiến hành ở mọi nơi, kê cả những vùng xa xôi hẻo lánh (chỉ cần mẫu gửi về). Bảng 3.2. Ưu và nhược điểm của phương pháp RIA. ƯU ĐIỂM NHƯỢC ĐIỂM IRMA Phát hiện loại KN đặc hiệu cho bệnh lý. Không có giá trị lâm sàng trong phát hiện di căn lớn đã rõ ràng trên SÂ hay CT. Đánh giá sơ bộ giai đoạn ban đầu của ung thư. Đánh giá bệnh nhân sau điều trị UT nguyên phát (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị). Octreotid111In nhạy 80% trong UT phổi. Khối u có KN trong máu tuần hoàn cao và ít ở khối u thì độ đặc hiệu RIS thấp. Octreotid đặc trưng nhiều loài, dễ tổng hợp nhân tạo, rẻ tiền. Bảng 3.3. Ưu và nhược điểm phương pháp IRMA. ƯU ĐIỂM NHƯỢC ĐIỂM SPECT Tc99mMIBI 6 Ghi hình an toàn, không xâm lấn, không chảy máu. Một số cấu trúc bình thường cũng bắt 67Ga (tiểu phế quản, xương ức, vú,…) Giá thành không cao, không đòi hỏi máy móc thiết bị hiện đại. Chống chỉ định với phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú. Chẩn đoán và phân lập giai đoạn bệnh chính xác, đặc biệt khi kết hợp với CT. Dược chất PX sử dụng (67Ga) chỉ được sản xuất bằng máy gia tốc vòng (cyclotron) Khả năng phát hiện hạch rốn phổi, trung thất SPECT rất cao (84,7%) > CT (59,3%) nguồn. 67Ga Nhìn sâu được tổ chức phổi; đánh giá vị trí, kích thước, di căn và khả năng đáp ứng điều trị của UT phổi. Hạch di căn ở rốn phối có thể xác định được nhưng độ chính xác và đặc hiệu không cao. 67Ga phát hiện được khối u nguyên phát (trung thất, rốn phổi) 55 – 88% tùy bệnh Khối u từ 1,5 3 cm thì 75% phát hiện được trên xạ hình. Xạ hình 67Ga với UTP nguyên phát đạt độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 82%, giá trị dự báo dương tính là 97%. Một số bệnh lành tính ở phổi (lao, viêm phổi, nhiễm khuẩn, mủ màng phổi...) cũng bắt xạ mạnh, cần phải phân biệt. Ghi hình toàn thân bằng 67Ga có thể phát hiện được các ổ di căn ngoài lồng ngực. Khối u < 1cm, u nằm sâu hoặc bị che lấp bởi cơ tim không bắt được trên xạ hình. Bảng 3.4. Ưu và nhược điểm phương pháp SPECT. ĐẶC ĐIỂM CT SPECT P n % n % < 3cm 10 17,0 5 8,5 > 0,05 3 – 6cm 31 52,5 34 57,6 > 6cm 18 30,5 20 33,9 Hạch rốn phổi trung thất 35 59,3 50 84,7 < 0,05 Bảng 3.5. Tỷ lệ tổn thương phát hiện trên CT và SPECT 6 HẠCH TRUNG THẤT CT SPECT P n % n % Không có 24 47,4 9 25,4 < 0,05 1 vị trí 12 39,0 13 39,0 2 13 10,2 17 28,8 3 10 3,4 20 6,8 Tổng số hạch 68 107 Bảng 3.6. Tỷ lệ phát hiện hạch trung thất trên CT và SPECT 6 VỊ TRÍ U NGUYÊN PHÁT HẠCH TRUNG THẤT, RỐN PHỔI VỊ TRÍ KHÁC Dương tính 95128 23128 12128 Tỷ lệ % 74,22 17,97 9,36 Bảng 3.7. Xạ hình SPECT chẩn đoán U phổi với Tc99mMIBI 10 PET Chẩn đoán sớm ung thư và tầm soát di căn ngoài phổi. Chủ yếu di căn vào hạch trung thất (60%), tiếp theo là hạch thượng đòn, xương, não tỷ lệ lần lượt là 46,7%, 26,7%, 18,7% và 13,3% 7. Có tỉ lệ dương tính giả với viêm hạch trung thất do tăng hấp thu FDG 7 Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của FDGPET cao, (lần lượt 94%, 97% và 96%); hạch nhỏ < 1cm cũng phát hiện được do có tăng hấp thu FDG. Nhiễm xạ: PETCT sử dụng liều phóng xạ rất nhỏ, với thời gian bán hủy nhanh do đó nguy cơ nhiễm xạ rất thấp so với những giá trị mà phương pháp này đem lại. Chẩn đoán phân biệt giữa u lành hay ác tính ở phổi với độ chính xác cao với 93%, so với chụp CT chỉ đạt 67%. Mức độ hấp thu FDG càng cao thì u càng ác tính 7. Phản ứng dị ứng: phản ứng dị ứng với DCPX có thể xảy ra với các biểu hiện như: khó chịu, phát ban, mề đay Phân biệt rõ ranh giới tổn thương với tổ chức lành. Chẩn đoán chính xác giai đoạn của ung thư phổi để xác định kế hoạch điều trị và khả năng phẫu thuật với khối ung thư phổi. Gánh nặng chi phí thực hiện kỹ thuật còn cao so với hoàn cảnh nước ta. Bảng 3.8. Ưu và nhược điểm của phương pháp PET. Hình 3.1. Trên CT thông thường không phân biệt được rõ ràng tổ chức u, vùng xẹp phổi. Trên hình PETCT giúp phân biệt rõ tổ chức u (vùng sáng màu), vùng xẹp phổi (mũi tên đứt nét) và vùng hoại tử (mũi tên liền). NGHIÊN CỨU N CT PET Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ nhạy Độ đặc hiệu Pieterman 102 75 66 91 86 Vansteenkiste 68 75 63 93 95 Steinert 47 57 94 89 99 Gupta 103 63 60 93 94 Patz 42 58 80 92 100 Bảng 3.9. So sánh khả năng phát hiện hạch từ các nghiên cứu trên CT và FDG – PET. Hình 3.2. Đào Quý Đ., nam, 66 tuổi. Chẩn đoán: Ung thư phổi trái. Chụp PETCT với chỉ định tìm di căn xa và xác định giai đoạn bệnh. Trên hình chụp CT, PET và PETCT thấy: tổn thương ác tính vùng đỉnh phổi trái, tăng hấp thu mạnh FDG, và di căn hạch trung thất 8. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Bá Đức et al., Tình hình ung thư ở Việt Nam giai đoạn 2001 – 2004 qua ghi nhận ung thư tại năm tỉnh Việt Nam, Y học thực hành, 2006. 2. PGS.TS. Ngô Quý Châu, Bệnh học nội khoa tập 1, 2015, NXB Y học, 129 131. 3. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE, The effects of a smoking cessation intervention on 14.5year mortality: a randomized clinical trial, Ann Intern Med, 2005,142:233 – 239. 4. PGS.TS Nguyễn Văn Hưng, Giải phẫu bệnh học, 2016, NXB Y học, 266 267. 5. Chen YC, Chen JH, Richard K, Chen PY, Christiani DC, Lung adenocarcinoma and human papillomavirus infection, Cancer, 2004, 101:1428 – 1436. 6. Trần Đăng Khoa, Nghiên cứu giá trị của xạ hình SPECT 99mTcMIBI trong chẩn đoán, đánh giá đáp ứng điều trị phác đồ Paclitaxel – Carboplatin ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ, Học viện Quân Y, 2012. 7. Mai Trọng Khoa, Ứng dụng kỹ thuật PETCT trong ung thư, 2013, NXB Y học, 245270. 8. Mai Trọng Khoa, Atlas PETCT một số bệnh ung thư ở người Việt Nam, 2012, NXB Y học. 9. Mai Trọng Khoa, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu, 2014, NXB Y học, 7879. 10. Trần Đình Hà, Mai Trọng Khoa, Phan Sỹ An, Nguyễn Thị The, Nguyễn Thành Chương, Mai Văn Lạc, Nguyễn Đình Dương, Khuất Lệ Thúy, Phạm Diệu Hương, Nguyễn mai Lan et al., Vai trò của xạ hình SPECT trong chẩn đoán và theo dõi một số bệnh ung thư.
Trang 1Ưu nhược điểm của Y học hạt nhân trong chẩn đoán ung thư phổi MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
I ĐẶT VẤN ĐỀ 1
II UNG THƯ PHỔI 2
1 Định nghĩa 2
2 Dịch tễ 2
3 Phân loại 2
4 Sinh lý bệnh 2
5 Giải phẫu bệnh 3
5.1 Đại thể: 3
5.2 Vi thể: 3
5.3 Di căn: 3
6 Yếu tố nguy cơ 4
7 Triệu chứng lâm sàng 4
8 Cận lâm sàng 4
III Y HỌC HẠT NHÂN TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI 6
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 2DANH MỤC VIẾT TẮT
Phương pháp ịnh lượng miễn dịch phóng xạ
Kỹ thuật đo miễn dịch phóng xạ
Ghi hình cắt lớp vi tính bằng đơn photon
Ghi hình cắt lớp bằng positron
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.3.1 Bảng phân loại và tỉ lệ của Ung thư phổi.
Bảng 3.1 Cơ bản về các kỹ thuật Y học hạt nhân trong chẩn đoán Ung thư phổi Bảng 3.2 Ưu và nhược điểm của phương pháp RIA.
Bảng 3.3 Ưu và nhược điểm phương pháp IRMA.
Bảng 3.4 Ưu và nhược điểm phương pháp SPECT.
Bảng 3.5 Tỷ lệ tổn thương phát hiện trên CT và SPECT.
Bảng 3.6 Tỷ lệ phát hiện hạch trung thất trên CT và SPECT.
Bảng 3.7 Xạ hình SPECT chẩn đoán U phổi với Tc99m-MIBI.
Bảng 3.8 Ưu và nhược điểm của phương pháp PET.
Bảng 3.9 So sánh khả năng phát hiện hạch từ các nghiên cứu trên CT và FDG – PET.
Trang 3I ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi là một trong những bệnh lý ác tính thường gặp nhất và là nguyên nhân gây
ra tử vong hàng đầu do ung thư trên toàn Thế giới Đặc biệt, ở Việt Nam, trong 2006, ung thư phế quản – phổi chiếm 20% trong các bệnh lý ung thư, đứng thứ nhất ở nam giới và thứ ba ở nữ giới, chỉ sau ung thư vú và ung thư dạ dày (Nguyễn Bá Đức et al.) [1] Đây là bệnh cực kì nghiêm trọng với tỉ lệ biến chứng cao và tiên lượng dè dặt
Tuy vật, việc chẩn đoán Ung thư phổi không hề dễ dàng Ở giai đoạn đầu, rất nhiều trường hợp không có triệu chứng, chỉ khi xuất hiện ho, đau ngực, khó thở, gầy sút cân,… bệnh nhân mới đi khám Khi đó, hầu hết các trường hợp đều đã là giai đoạn muộn, ảnh hưởng nhiều đến khả năng điều trị và chất lượng sống của bệnh nhân
Để chẩn đoán Ung thư phổi người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Song, những phương pháp cận lâm sàng hiện tại như X-quang hay Cắt lớp vi tính chỉ có vai trò giúp định hướng chẩn đoán và cung cấp thêm thông tin về mức độ bệnh Nhờ sự phát triển của kĩ thuật khoa học, đặc biệt là việc phát triển các kĩ thuật y học hạt nhân như dược chất phóng xạ, miễn dịch phóng xạ hay ghi hình phóng xạ PET/CT, SPECT, ta nhận thấy lợi ích trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn, lựa chọn phác đồ điều trị bệnh phù hợp cũng như đánh giá kết quả điều trị cho bệnh nhân Ung thư phổi
Trang 4II UNG THƯ PHỔI
1 Định nghĩa
- Ung thư phổi (Lung cancer) là căn bệnh trong đó xuất hiện một khối u ác tính được mô tả qua sự tăng sinh tế bào không thể kiểm soát, phát sinh từ phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang hoặc từ các tuyến phế quản
2 Dịch tễ
- Bệnh rất thường gặp, là loại ung thư phổ biến nhất thế giới trong nhiều thập kỉ qua Năm 2012, có khoảng 1,8 triệu lượt nhiễm bệnh mới, trong đó nam chiếm 1,2 triệu
- Tỉ lệ tử vong cao do ung thư trên toàn thế giới Năm 2012, 1,59 triệu người tử vong do ung thư phổi [2]
- Ở Việt Nam, ung thư phổi khá phổ biến Tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, từ
Từ 1969 đến 2000 tỉ lệ gặp ung thư phổi tăng gấp 8 lần, chiếm 16,6% tổng số bệnh nhân, đứng thứ 2 sau COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) [2]
3 Phân loại
- Phân loại ung thư phổi có vai trò quan trọng trong hỗ trợ điều trị và tiên lượng bệnh
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ
BÀO NHỎ
Ung thư biểu mô biểu bì 40 – 45 % Ung thư biểu mô tuyến 25 – 30 % Ung thư biểu mô tế bào
Bảng 2.3.1 Bảng phân loại và tỉ lệ của Ung thư phổi [2].
4 Sinh lý bệnh
- Ung thư phổi phát sinh chủ yếu từ các tế bào biểu mô đường dẫn khí (1 số ung thư phát sinh từ tuyến phế quản) hay tổn thương quá sản tế bào thần kinh nội tiết lan tỏa
Trang 5o Dị sản vảy và loạn sản: Quá sản – dị sản – loạn sản do tiếp xúc với các chất gây ung thư (benzopyrene, amiant, nitrosamine)
o Quá sản dạng u tuyến không điển hình và u tuyến tại chỗ
- Đột biến gene: Một quá trình nhiều bước tích tụ dần các di truyền phân tử bất thường, được tìm thấy ảnh hưởng đến 10 – 20 gene khác nhau
5 Giải phẫu bệnh
5.1 Đại thể:
- Có thể gặp ở mọi nơi của cây phế quản, thường gặp ở gốc, bên phải nhiều hơn bên trái, thùy đỉnh nhiều hơn thùy đáy
- Hình khối tròn, oval, bờ nhẵn hoặc có múi, phân nhánh
- Thường có kích thước từ 3 – 12cm Khối u kích thước lớn hơn 5cm, trung tâm thường bị hoại tử [2]
- Ung thư phế quản bao giờ cũng đi kèm với viêm phế quản, giãn phế quản, phế nang, viêm phổi, xơ hóa phổi
5.2 Vi thể:
5.2.1 UTBM tuyến nhú 5.2.2 UTBM tế bào vảy
biệt hóa rõ
5.2.3 UTBM tế bào nhỏ
5.2.4 UTBM Tế bào lớn 5.2.5 UTBM tuyến – vảy
- Cao nhất ở loại ung thư biểu mô tế bào nhỏ, thấp nhất ở UTBM tế bào vảy
- Có thể lan tràn kế cận như hạch trung thất, màng phổi,…hoặc di căn xa: gan, thượng thận, thận, xương, lách, ruột, tuyến giáp, tuyến tiền liệt, cột sống, não,…
Trang 66 Yếu tố nguy cơ.
- Nghiện hút thuốc lào – thuốc lá: 80 – 90 % căn nguyên bắt đầu từ nghiện thuốc [3]
- Phơi nhiễm nghề nghiệp: phóng xạ, nicken, cromat, amian, chất radon,…[4]
- Yếu tố di truyền: hệ thống men chuyển hoá sinh ung thư như arylhydrocardon hydroxylare, 4-dedrisoquine hydroxylase, và glutathiones-transferase (được xác
định là có tính di truyền.
- Môi trường: khí quyển thành phố công nghiệp có nhiều chất sinh ung thư
- Yếu tố khác: virus, tổn thương xơ, sẹo phổi, và phế quản,…[5]
- Đường hô hấp: ho, ho ra máu, thở khò khè, khó thở,…
- Toàn thân: sụt cân, mệt mỏi, sốt, ngón tay dùi trống,…
- Do ung thư chèn ép nhiều sang cơ quan kế bên: đau ngực, đau xương, nuốt khó, phù áo khoác,…
- Phương pháp đầu tiên được sử dụng trong
chẩn đoán UTP
- Hai tư thế: thẳng đứng và nghiêng
- Có thể thấy đám mờ, trung thất rộng, xẹp
phổi, viêm hoặc tràn dịch màng phổi,… xác
định vị trí, kích thước, hình thái phổi tổn
thương
- Rất hạn chế vì không phân biệt được chính
xác UTP với bệnh lý khác
- CT kết hợp với X-quang, thường dùng để tầm soát Ung thư phổi
Hình 2.8.2 Hình ảnh X – quang
Trang 78.4 Cắt lớp vi tính:
- Sử dụng sau khi nghi ngờ khối u phổi
sau chụp X-quang
- Phát hiện thay đổi trong phổi
- Có thể tiêm thuốc cản quang cho hình
ảnh rõ nét
- Xác định được chính xác hơn vị trí u,
kích thước và đánh giá khối u phát triển
ra ngoài phổi hay chưa
- Chẩn đoán xác định, được thực hiện bằng nội soi hay theo chụp cắt lớp
- Xét nghiệm đờm tìm tế bào ung thư
- Chọc dịch màng phổi
- Nội soi phế quản
- Mở lồng ngực: đại phẫu nguy hiểm cao, rất hãn hữu, cần được tiến hành ở cơ sở chuyên khoa với y bác sĩ tay nghề cao
Hình 2.8.4 Hình ảnh CLVT phổi.
Trang 8III Y HỌC HẠT NHÂN TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI
Tế bào UT có
KN đặc hiệu
Dựa vào đặc hiệu
KT – KN,
phương pháp
định lượng miễn
dịch để định
lượng chất có
nồng độ thấp
KN* cạnh tranh KN để gắn vào KT Nếu nồng
độ KN tham gia phản ứng tăng thì lượng KN*
càng tăng và ngược lại
Xây dựng đồ thị sẽ xác định được chất cần định lượng
Calcitonin.
Bệnh nhân được lấy các mẫu máu khác nhau và không dùng chống đông Sử dụng các RIA kit tùy theo chất cần định lượng
CEA.
Chromogranin A.
Neuron-specific enolase (NSE).
Tissue polypeptid antigen (TPA).
A Dùng kháng thể
được đánh dấu
phóng xạ để ghi
hình để đánh giá
Dùng KT đơn dòng đánh dấu ĐVPX để kết hợp với KN ở tế bào ung thư tạo ra phức hợp
trong UT phổi TB nhỏ
Tiêm tĩnh mạch, octreotide tập trung vào khối u Phần còn lại được đào thải
Thiết bị chẩn
đoán hình ảnh
hiện đại giúp
phát hiện thay
đổi bệnh học ở
mức độ phân tử
trước khi thay
đổi cấu trúc giải
phẫu
Giống với nguyên lý chụp CT chùm photon được phát ra từ bên trong cơ thể do sự phân
rã ĐVPX được đưa vào nơi cần chụp ảnh, và chùm bức xạ phát ra được ghi nhận đồng thời với hệ detector xung quanh bệnh nhân
Các tín hiệu thu thập được được đưa vào máy tính và xử lý, tái tạo hình ảnh
Người bệnh nhịn ăn trước đó 4-8 giờ, được giải thích rõ về quy trình thực hiện
và phối hợp
Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay để dọc trên đầu
Tiêm tĩnh mạch liều 99mTc-MIBI
Ghi hình động, tĩnh
và phẳng toàn thân 2 bình diện
Tc99m-MIBI: dùng
rộng rãi [9]
Tc99m-MDP và xạ
hình xương: UT phổi có tỉ lệ di căn xương cao nhất [9]
T PET là phươngpháp ghi hình ở
mức độ tế bào và
mức độ phân tử,
Positron phát ra từ hạt nhân nguyên tử kết hợp với electron ở mô tạo 1 trạng thái kích thích gọi
18flodeoxyglucose (18FDG): dược
chất phóng xạ có cấu trúc tương tự
Tránh vận động thể lực trong ít nhất 24h Nhịn ăn ít nhất 6h trước khi chụp, kiểm
Bảng 3.1 Cơ bản về các kỹ thuật Y học hạt nhân trong chẩn đoán Ung thư phổi.
Trang 9Định lượng các chi điểm khối u ở nồng độ
rất thấp từ nanogram đến picogram
Lượng bệnh phấm máu xét nghiệm rất nhỏ,
có thể làm nhiều lần để theo dõi điều trị
Có thể tiến hành ở mọi nơi, kê cả những
vùng xa xôi hẻo lánh, chỉ cần mẫu
Nồng độ CEA có thể tăng cao trong nhiều loại ung thư như tuyến giáp, tuy, gan, dạ dày, đại tràng, buồng trứng và bàng quang
Độ đặc hiệu và độ nhạy cao; phối hợp 3 chỉ
điếm u gồm: CEA, NSE, CK-BB cho độ
nhạy tới 84%
Không có chống chi định với trẻ sơ sinh hay
phụ nữ có thai
Đa phần chất chỉ điểm sử dụng cho vài loại ung thư
Có thể làm nhiều lần để theo dõi điều trị
(lượng bệnh phẩm nhỏ) và có thể tiến hành
ở mọi nơi, kê cả những vùng xa xôi hẻo
lánh (chỉ cần mẫu gửi về)
Bảng 3.2 Ưu và nhược điểm của phương pháp RIA.
Trang 10ƯU ĐIỂM NHƯỢC ĐIỂM
Phát hiện loại KN đặc hiệu cho bệnh lý
Không có giá trị lâm sàng trong phát hiện
di căn lớn đã rõ ràng trên SÂ hay CT
Đánh giá sơ bộ giai đoạn ban đầu của ung
thư
Đánh giá bệnh nhân sau điều trị UT nguyên
phát (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị)
Octreotid-111In nhạy 80% trong UT phổi Khối u có KN trong máu tuần hoàn cao và
ít ở khối u thì độ đặc hiệu RIS thấp
Octreotid đặc trưng nhiều loài, dễ tổng hợp
nhân tạo, rẻ tiền
Bảng 3.3 Ưu và nhược điểm phương pháp IRMA.
Ghi hình an toàn, không xâm lấn, không
chảy máu
Một số cấu trúc bình thường cũng bắt
67Ga (tiểu phế quản, xương ức, vú,…) Giá thành không cao, không đòi hỏi máy
móc thiết bị hiện đại
Chống chỉ định với phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú
Chẩn đoán và phân lập giai đoạn bệnh
chính xác, đặc biệt khi kết hợp với CT Dược chất PX sử dụng (67Ga) chỉ được
sản xuất bằng máy gia tốc vòng (cyclotron)
Khả năng phát hiện hạch rốn phổi, trung
thất SPECT rất cao (84,7%) > CT
(59,3%) [nguồn]
67 Ga
Nhìn sâu được tổ chức phổi; đánh giá vị
trí, kích thước, di căn và khả năng đáp
ứng điều trị của UT phổi
Hạch di căn ở rốn phối có thể xác định được nhưng độ chính xác và đặc hiệu không cao
67Ga phát hiện được khối u nguyên phát
(trung thất, rốn phổi) 55 – 88% tùy bệnh
Khối u từ 1,5 - 3 cm thì 75% phát hiện
được trên xạ hình Xạ hình 67Ga với UTP
nguyên phát đạt độ nhạy 92% và độ đặc
hiệu 82%, giá trị dự báo dương tính là
97%
Một số bệnh lành tính ở phổi (lao, viêm phổi, nhiễm khuẩn, mủ màng phổi ) cũng bắt xạ mạnh, cần phải phân biệt
Ghi hình toàn thân bằng 67Ga có thể phát
hiện được các ổ di căn ngoài lồng ngực
Khối u < 1cm, u nằm sâu hoặc bị che lấp bởi cơ tim không bắt được trên xạ hình
Bảng 3.4 Ưu và nhược điểm phương pháp SPECT.
Trang 11ĐIỂM n % n %
< 3cm 10 17,0 5 8,5
> 0,05
3 – 6cm 31 52,5 34 57,6
> 6cm 18 30,5 20 33,9
Hạch rốn
phổi
-trung thất 35 59,3 50 84,7 < 0,05
Bảng 3.5 Tỷ lệ tổn thương phát hiện trên
CT và SPECT [6]
TRUNG
Không có 24 47,4 9 25,4
< 0,05
1 vị trí 12 39,0 13 39,0
Tổng số
Bảng 3.6 Tỷ lệ phát hiện hạch trung thất trên
CT và SPECT [6]
VỊ TRÍ U NGUYÊN PHÁT HẠCH TRUNG THẤT, RỐN PHỔI VỊ TRÍ KHÁC
Bảng 3.7 Xạ hình SPECT chẩn đoán U phổi với Tc99m-MIBI [10]
Chẩn đoán sớm ung thư và tầm soát di căn
ngoài phổi
Chủ yếu di căn vào hạch trung thất (60%),
tiếp theo là hạch thượng đòn, xương, não tỷ
lệ lần lượt là 46,7%, 26,7%, 18,7% và 13,3%
[7]
Có tỉ lệ dương tính giả với viêm hạch trung thất do tăng hấp thu FDG [7]
Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của
FDG-PET cao, (lần lượt 94%, 97% và 96%);
hạch nhỏ < 1cm cũng phát hiện được do có
tăng hấp thu FDG
Nhiễm xạ: PET/CT sử dụng liều phóng xạ rất nhỏ, với thời gian bán hủy nhanh do đó nguy cơ nhiễm xạ rất thấp so với những giá trị mà phương pháp này đem lại
Chẩn đoán phân biệt giữa u lành hay ác tính
ở phổi với độ chính xác cao với 93%, so với
chụp CT chỉ đạt 67% Mức độ hấp thu FDG
càng cao thì u càng ác tính [7]
Phản ứng dị ứng: phản ứng dị ứng với DCPX có thể xảy ra với các biểu hiện như: khó chịu, phát ban, mề đay
Phân biệt rõ ranh giới tổn thương với tổ chức
lành
Chẩn đoán chính xác giai đoạn của ung thư
phổi để xác định kế hoạch điều trị và khả
năng phẫu thuật với khối ung thư phổi
Gánh nặng chi phí thực hiện kỹ thuật còn cao so với hoàn cảnh nước ta
Bảng 3.8 Ưu và nhược điểm của phương pháp PET.
Trang 12Hình 3.1 Trên CT thông thường không phân biệt được rõ ràng tổ chức u, vùng xẹp phổi.
Trên hình PET/CT giúp phân biệt rõ tổ chức u (vùng sáng màu), vùng xẹp phổi (mũi tên đứt nét) và vùng hoại tử (mũi tên liền).
Bảng 3.9 So sánh khả năng phát hiện hạch từ các nghiên cứu trên CT và FDG – PET.
Hình 3.2 Đào Quý
Đ., nam, 66 tuổi Chẩn đoán: Ung thư phổi trái
Chụp PET/CT với chỉ định tìm di căn
xa và xác định giai đoạn bệnh
Trên hình chụp CT, PET và PET/CT thấy: tổn thương ác tính vùng đỉnh phổi trái, tăng hấp thu mạnh FDG, và di căn hạch trung thất [8]
Trang 13TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Bá Đức et al., Tình hình ung thư ở Việt Nam giai đoạn 2001 – 2004 qua ghi nhận ung thư tại năm tỉnh Việt Nam, Y học thực hành, 2006
2 PGS.TS Ngô Quý Châu, Bệnh học nội khoa tập 1, 2015, NXB Y học, 129 - 131
3 Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE, The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized
clinical trial, Ann Intern Med, 2005,142:233 – 239.
4 PGS.TS Nguyễn Văn Hưng, Giải phẫu bệnh học, 2016, NXB Y học, 266 -267
5 Chen YC, Chen JH, Richard K, Chen PY, Christiani DC, Lung adenocarcinoma
and human papillomavirus infection, Cancer, 2004, 101:1428 – 1436.
6 Trần Đăng Khoa, Nghiên cứu giá trị của xạ hình SPECT 99mTc-MIBI trong chẩn đoán, đánh giá đáp ứng điều trị phác đồ Paclitaxel – Carboplatin ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ, Học viện Quân Y, 2012
7 Mai Trọng Khoa, Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư, 2013, NXB Y học, 245-270
8 Mai Trọng Khoa, Atlas PET/CT một số bệnh ung thư ở người Việt Nam, 2012, NXB Y học
9 Mai Trọng Khoa, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu, 2014, NXB Y học, 78-79
10. Trần Đình Hà, Mai Trọng Khoa, Phan Sỹ An, Nguyễn Thị The, Nguyễn Thành Chương, Mai Văn Lạc, Nguyễn Đình Dương, Khuất Lệ Thúy, Phạm Diệu Hương, Nguyễn mai Lan et al., Vai trò của xạ hình SPECT trong chẩn đoán và theo dõi một số bệnh ung thư