Bệnh lý đường tiêu hóa gastrointestinal disorder

MỤC LỤC 1. ĐẶT VẤN ĐỀ 2 2. MỤC TIÊU 2 3. NỘI DUNG 2 3.1. BỆNH LÍ ĐƯỜNG TIÊU HÓA 2 3.1.1. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÍ ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRONG THAI KÌ 2 3.1.2. BỆNH LÍ ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN 2 3.1.2.1. Hyperemesis Gravidarum (Thai hành nặng) 2 3.1.2.2. Viêm thực quản trào ngược 4 3.1.2.3. Loét dạ dày 4 3.1.2.4. Xuất huyết tiêu hóa trên 4 3.1.3. BỆNH LÍ CỦA RUỘT NON VÀ ĐẠI TRÀNG 5 3.1.3.1. Bón 5 3.1.3.2. Viêm ruột 5 3.1.3.3. Tắc ruột 5 3.1.3.4. Viêm ruột thừa 5 3.2. BỆNH LÍ GAN, ĐƯỜNG MẬT VÀ TỤY TRONG THAI KÌ 7 3.2.1. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÍ GAN MẬT TỤY TRONG THAI KÌ 7 3.2.2. Viêm gan siêu vi 7 3.2.3. Tổn thương gan trong hội chứng tiền sản giậtsản giật 8 3.2.4. Gan nhiễm mỡ cấp trong thai kì 9 3.2.5. Sỏi mật trong thai kì 10 3.2.6. Viêm túi mật cấp 10 3.2.7. Viêm tụy trong thai kì 10 4. TÀI LIỆU KHAM KHẢO 11 4.1. Tiếng Anh 11 4.2. Tiếng Việt 11

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 2 MỤC TIÊU .2 NỘI DUNG .2 3.1 BỆNH LÍ ĐƯỜNG TIÊU HĨA 3.1.1 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÍ ĐƯỜNG TIÊU HĨA TRONG THAI KÌ 3.1.2 BỆNH LÍ ĐƯỜNG TIÊU HĨA TRÊN 3.1.2.1 Hyperemesis Gravidarum (Thai hành nặng) 3.1.2.2 Viêm thực quản trào ngược .4 3.1.2.3 Loét dày .4 3.1.2.4 Xuất huyết tiêu hóa 3.1.3 BỆNH LÍ CỦA RUỘT NON VÀ ĐẠI TRÀNG 3.1.3.1 Bón 3.1.3.2 Viêm ruột 3.1.3.3 Tắc ruột 3.1.3.4 Viêm ruột thừa 3.2 BỆNH LÍ GAN, ĐƯỜNG MẬT VÀ TỤY TRONG THAI KÌ 3.2.1 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÍ GAN MẬT TỤY TRONG THAI KÌ .7 3.2.2 Viêm gan siêu vi .7 3.2.3 Tổn thương gan hội chứng tiền sản giật-sản giật 3.2.4 Gan nhiễm mỡ cấp thai kì 3.2.5 Sỏi mật thai kì 10 3.2.6 Viêm túi mật cấp 10 3.2.7 Viêm tụy thai kì 10 TÀI LIỆU KHAM KHẢO 11 4.1 Tiếng Anh 11 4.2 Tiếng Việt 11 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thai kỳ bình thường có thay đổi giải phẫu, chức sinh lí hệ tiêu hóa Những thay đổi lầm lẫn với triệu chứng bệnh lí hệ tiêu hóa Dẫn đến vấn đề chẩn đốn điều trị số bệnh lí hệ tiêu hóa đơi khó khăn khó khăn thêm thai lớn Hậu dẫn đến chẩn đoán điều trị chậm trễ số bệnh lí, đặc biệt bệnh lí ngoại khoa, làm tăng bệnh suất tử suất mẹ thai MỤC TIÊU Hiểu thay đổi sinh lí thai kì liên quan đến hệ tiêu hóa Chẩn đốn điều trị số bệnh tiêu hóa thường gặp thai kì Phát sớm trường hợp cấp cứu ngoại khoa liên quan đến bệnh lí tiêu hóa thai kì NỘI DUNG 3.1 BỆNH LÍ ĐƯỜNG TIÊU HĨA 3.1.1 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÍ ĐƯỜNG TIÊU HĨA TRONG THAI KÌ Về sinh lí, thai kì nồng độ progesteone tăng làm giảm trương lực trơn đưa đến giảm trương lực vòng thực quản, gây bệnh trào ngược thực quản, dịch vị dễ trào ngược lên thực quản gây triệu chứng nóng rát sau xương ức Thời gian vận chuyển qua ruột non kéo dài thai phụ dễ bị táo bón Về giải phẫu tử cung tăng kích thước, nên quan ổ bụng thay đổi vị trí liên quan với quan khác dày bị đẩy lên cao, trục dọc trở nên ngang hơn, ruột non bị đẩy lên cao nằm hai bên tử cung, ruột già bị ép lại, mang tràng ruột thừa lên cao phía đầu sang bên [1] 3.1.2 BỆNH LÍ ĐƯỜNG TIÊU HĨA TRÊN Bao gồm bệnh lí thai hành nặng, viêm thực quản trào ngược, lt dày, xuất huyết tiêu hóa trên, vị hồnh, vị qua khe thực quản (Hiatal Hernia), không giãn thắt tâm vị (Achalasia) Trong phạm vi chuyên đề tập trung bàn luận bệnh lí đường tiêu hóa thường gặp sản khoa 3.1.2.1 Hyperemesis Gravidarum (Thai hành nặng) Chẩn đoán Buồn nơn nơn ói gặp 50-90% thai kì, chủ yếu vào buổi sáng, thường gặp ba tháng đầu đến 16 tuần Một số sản phụ triệu chứng nặng không đáp ứng với điều trị thông thường thay đổi chế độ ăn thuốc chống nơn Vì vậy, định nghĩa hyperemesis gravidarum thay đổi chẩn đoán bệnh nhân nôn đủ nặng dẫn đến sụt cân, nước, toan máu nhịn đói, kiềm máu hydrochloric acid dịch ói, hạ kali Vì tỉ lệ Hyperemesis Gravidarum thay đổi tùy theo tùy theo dân số nghiên cứu Borowski cộng (2003) báo cáo tỉ lệ 1.6% 9500 trường hợp sanh Mayo Clinic Gazmararian cộng (2002) báo cáo 0.8% 46,000 sản phụ Goodwin cộng (19940); Van de Ven (1997) cho Hyperemesis có vẽ liên quan với tăng cao tăng nhanh HCG, estrogens, hai Gần đây, Schiff cộng (2004) báo cáo sản phụ với tình trạng nghén nặng, tỉ lệ bào thai giới nữ tăng 1.5 lần, hỗ trợ cho giả thiết estrogen Buckwalter Simpson, (2002) có tương quan thai hành nặng với yếu tố tâm lí Cuối Jacobson (2003), McKenna (2003), Yost (2003) tất cộng cho có liên quan với huyết dương tính Helicobacter pylori, tác nhân gây loét dày chứng minh thuyết phục vài nhóm Biến chứng: Godsey and Newman (1991) nghiên cứu 140 sản phụ bị thai hành nặng, 27% cần nhập viện nhiều lần Trong thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu Yost cộng (2003) 110 sản phụ sử dụng thuốc chống ói có khơng có dexamethasone, tìm thấy 35% nhóm điều trị đòi hỏi tái nhập viện Trong biến chứng gặp nơn kéo dài, nặng Có thể dẫn đến suy thận cấp trước thận với mức độ khác Hill cộng sự, 2002 báo cáo trường hợp sản phụ có creatinine huyết 10.7 mg/dL phải chạy thận ngày Schwartz Rossoff, 1994; Yamamoto cộng sự, (2001) báo cáo biến chứng nặng khác bao gồm hội chứng Mallory–Weiss rách niêm mạc thực quản nơn ói q nhiều, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất Sự thiếu vitamin B, K biết có liên quan đến nghén nặng Thiếu vitamin B gây bệnh não Wernicke, có dấu hiệu ảnh hưởng hệ thống thần kinh trung ương bao gồm lú lẫn, rối loạn nhìn, điều hòa chi (ataxia), rung giật nhãn cầu (nystagmus) Thường có dấu MRI Các biến chứng bao gồm mù, co giật, hôn mê (Hillbom, 1999; Kim, 2002; Rees, 1997) Có trường hợp tử vong mẹ bệnh não Wernicke sản phụ ba tháng chẩn đốn chậm trễ Ngồi thiếu vitamin K gây nơn ói kéo dài Robinson cộng (1998) mơ tả bệnh lí máu với chảy máu cam Xử trí Ăn thức ăn dễ tiêu, chia làm nhiều cữ, tránh mùi thức ăn dễ gây ói Điều trị buồn nơn nôn thai vitamin B6 vitamin B6 kết hợp với doxylamine an tồn hiệu nên cân nhắc liệu pháp dược (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2004) Jewell and Young (2000) khảo sát hệ thống liệu Cochrane xác nhận hiệu có lợi nhiều thuốc chống ói sử dụng đường uống nhét hậu mơn Khi thuốc thất bại, truyền dung dịch tinh thể để điều trị nước, nhiễm keton máu, khiếm khuyết điện giải, rối loạn acid–base Thiamine, 100 mg, thêm vào lít Dịch truyền tiêm mạch sử dụng nơn ói kiểm sốt Sau bù dịch, hầu hết sản phụ xuất viện, nơn kéo dài nên nhập viện lại Các thuốc chống ói promethazine, prochlorperazine, chlorpromazine, or metoclopramide cho qua tiêm truyền Có chứng cho thấy điều trị corticosteroids hiệu (Magee and colleagues, 2002; Ziaei and associates, 2004) Trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ Duggar and Carlan, 2001; Safari and co-workers, 1998 khơng có lợi ích từ methylprednisolone placebo, nhóm steroid nhập viện có ý nghĩa Trong nghiên cứu khác Yost and colleagues (2003) phân ngẫu nhiên 110 sản phụ nhận placebo or intravenous methylprednisolone sau dùng steroid dạng uống Cả nhóm tái nhập viện (35 %) Nếu ói kéo dài, nên thực bước thích hợp để chẩn đốn điều trị bệnh kèm viêm dày ruột, viêm túi mật, viêm tụy, viêm gan, loét dày, viêm đài bể thận, gan thối hóa mỡ Thai hành nặng bệnh lí gan biểu tăng bilirubin máu nhẹ, men gan tăng gần ½ sản phụ nhập viện Men gan tăng vượt 200 U/L [4] 3.1.2.2 Viêm thực quản trào ngược  Bệnh nguyên: theo Hytten (1991) viêm thực quản trào ngược giảm trương lực vòng thực quản  Triệu chứng: nóng rát sau xương ức  Điều trị: nằm đầu cao điều trị thuốc kháng acid uống thường làm giảm triệu chứng Nếu triệu chứng không cải thiện sử dụng kháng thụ thể H Cimetidine ranitidine xem an toàn, misoprostol bị chống định (Briggs and associates, 2002; Hansen and Yankowitz, 2002) Một thuốc ức chế bơm proton, omeprazole, nên cân nhắc sử dụng thai kì (Nikfar and colleagues, 2002) Sau khơng giảm, nên cân nhắc nội soi 3.1.2.3 Loét dày Ở phụ nữ trẻ, loét dày thường liên quan đến tá tràng nhiều Trong thập kỷ gần người ta thường nhắc đến vai trò Helicobacter pylori gây viêm dày mạn loét dày Trong thai kì bình thường, việc tiết dịch vị giảm, nhu động ruột giảm có gia tăng tiết đáng kể chất nhầy làm cho bệnh lí lt dày khơng hoạt động thai kì Triệu chứng bao gồm đau rát thượng vị, ợ nóng, ói, ói máu Cần chẩn đoán phân biệt với viêm thực quản trào ngược, vị hồnh, bệnh lí đường mật, đường tụy Cơ chế tiết acid chất nhầy bảo vệ Xử trí sử dụng thuốc kháng acid lựa chọn đầu tiên, ức chế thụ thể H2 Riêng ức chế bơm proton omeprazol không khuyến cáo thai kì Nội soi chẩn đốn có định Nếu H.pylori điều trị theo phác đồ (lưu ý số thuốc không sử dụng thai kì) 3.1.2.4 Xuất huyết tiêu hóa Đơi tình trạng nơn kéo kèm theo xuất huyết tiêu hóa Hầu hết hội chứng Malory- Weiss rách niêm mạc gần chổ nối dày thực quản ói nhiều Triệu chứng ói máu đỏ tươi, mức độ nhẹ vừa Thái độ xử trí tùy theo mức độ ói máu rữa dày nước muối lạnh, sử dụng thuốc kháng acid, truyền tĩnh mạch thuốc ức chế thụ thể H2, truyền máu cần, nội soi có định để chẩn đoán cầm máu 3.1.3 BỆNH LÍ CỦA RUỘT NON VÀ ĐẠI TRÀNG 3.1.3.1 Bón Về mặt sinh lí, thai kì ruột non giảm nhu động, đại tràng giãn kèm theo tình trạng gia tăng hấp thu nước natri, tạo điều kiện thuận lợi cho táo bón Mứv độ bón liên quan đến chế độ ăn chất xơ 40% thai phụ có triệu chứng này, 20% bị vào giai đoạn cuối thai kì Cơ chế giảm trương lực trơn, thời gian vận chuyển qua ruột tăng dần hoạt động ruột giảm suốt thai kì, thời gian vận chuyển thức ăn kéo dài so với lúc chưa mang thai, tăng hấp thu muối nước, dãn không tốt, ruột già bị ép lại đẩy lên cao Triệu chứng biểu số lần cầu lần tuần, phân khô cứng, đau tiêu, cần phân biệt với triệu chứng táo bón bệnh lí ngồi đường tiêu hóa (suy giáp…) Điều trị gồm điều chỉnh chế độ ăn kèm không kèm thuốc nhuận tràng Trường hợp khơng dùng thuốc ăn nhiều chất xơ, uống nhiều nước, tăng vận động Trường hợp dùng thuốc nhuận tràng (Biscadyl), không dùng thuốc gây gò tử cung dầu thầu dầu, parafin lỏng…Táo bón kéo dài kèm tăng áp lực ổ bụng thai kì làm thai phụ dễ bị trĩ hay trĩ nặng bị trước 3.1.3.2 Viêm ruột Có dạng gồm viêm loét đại tràng bệnh Crohn (viêm ruột vùng) Trong viêm loét đại tràng có triệu chứng tiêu chảy phân có nhầy máu Nội soi đại tràng có tạo u hạt niêm mạc bở phân bố rải rác xen kẻ với tổn thương loét tiết dịch nhầy mủ Điều trị Sulfasalazine, 5aminosalicylic Bệnh Crohn gọi viêm đại tràng theo vùng hay viêm đại tràng u hạt Tổn thương khơng niêm mạc ruột mà lớp sâu , tới lớp Triệu chứng gồm đau bụng, tiêu chảy Biến chứng gồm sinh non, nhẹ cân, thai phát triển Điều trị nội khoa ngoại khoa trường hợp có biến chứng 3.1.3.3 Tắc ruột Bệnh chiếm tỉ lệ 1/17.000 thai kì Ngun nhân dính lần mổ trước, xóan ruột, áp lực tử cung lớn vùng dính Có thời điểm dễ xảy tắc ruột, tử cung bắt đầu lớn để vượt vào ổ bụng (tam cá nguyệt giữa), đầu thai xuống, sau sanh tử cung thay đổi kích thước đột ngột Triệu chứng biểu đau bụng đột ngột diễn tiến nhanh, đau ấn, đề kháng khu trú tồn Một số khó khăn chẩn đốn bụng ngoại khoa này: triệu chứng ói gặp thai kì bình thường, trường hợp giảm sức căng thành bụng, đặc biệt người rạ, sờ thấy bụng mềm có viêm phúc mạc Điều trị có định phẫu thuật mở bụng mổ đường dọc để thám sát ổ bụng cách tốt Nên cho thuốc giảm gò tĩnh mạch trước, trong, sau phẫu thuật can thiệp ngoại khoa thai phụ Khi phẫu thuật nên cho sản phụ nằm nghiêng sang trái để tránh chèn ép động tĩnh mạch chủ bụng 3.1.3.4 Viêm ruột thừa Viêm ruột thừa nguyên nhân không sản khoa thường gặp phẫu thuật cấp cứu thai kì Tỉ lệ 1500 Thai kì khơng ảnh hưởng lên tỉ lệ mắc viêm ruột thừa, mức độ nặng tăng thai kì Chẩn đốn thường khó khăn triệu chứng lâm sàng đơi nhầm lẫn với triệu chứng thai kì bình thường Bệnh sử khám: Các triệu chứng bao gồm đau bụng triệu chứng thường gặp Trong tam cá nguyệt I đau thường định vị ¼ phải Trong tam cá nguyệt II , ruột thừa thường định vị vị trí rốn Trong tam cá nguyệt III tử cung lớn, ruột thừa thường bị đẩy lên ngồi phía hơng lưng thường không đau hố chậu phải viêm ruột thừa người khơng có thai đau thường lan ¼ phải Buồn nơn diện hầu hết trường hợp Ói diện 2/3 sản phụ Biếng ăn diện 1/3 đến 2/3 sản phụ Trong sản phụ thai diện gần tất sản phụ Khám dấu hiệu ấn đau trực tiếp quan sát hầu hết trường hợp Trong tam cá nguyệt I điểm đau khu trú ¼ phải Tam cá nguyệt cuối thường điểm đau bên phải vùng quanh rốn, ¼ phải, lan Phản ứng thành bụng (Rebound tenderness) diện 55-75% bệnh nhân Đề kháng thành bụng quan sát thấy 50-65% bệnh nhân Dấu hiệu Rovsing (đau điểm McBurney (bên phải) đẩy dồn đại tràng từ bên trái sang cách ép vào vùng hố chậu trái) quan sát thấy tỉ lệ viêm ruột thừa người có thai giống Thăm trực tràng căng đau thường diện, đặc biệt ba tháng đầu Sốt mạch tăng diện thay đổi, chúng dấu hiệu nhạy Xét nghiệm Tăng bạch cầu, thai kì bình thường bạch cầu tăng đến 15,000/mm Một số trường hợp nặng số lượng bạch cầu bình thường Bạch cầu đa nhân thường tăng 80% viêm ruột thừa diện Tổng phân tích nước tiểu có tiểu mủ quan sát thấy 10-20% bệnh nhân viêm ruột thừa Điều diện với nhiễm trùng tiểu không triệu chứng Trong vài trung tâm, siêu âm sử dụng để giúp chẩn đốn viêm ruột thừa MRI CT scanning sử dụng trường hợp khó Chẩn đốn phân biệt: Viêm ruột thừa lầm lẫn với sanh non, viêm đài bể thận, đau quặn thận, bong non u xơ tử cung thối hóa Phụ nữ mang thai đặc biệt giai đoạn cuối thai kì, thường khơng có triệu chứng điển hình viêm ruột thừa Điều trị [5]cơ gia tăng đến 66% 3.2 BỆNH LÍ GAN, ĐƯỜNG MẬT VÀ TỤY TRONG THAI KÌ 3.2.1 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÍ GAN MẬT TỤY TRONG THAI KÌ Gan Kích thước khơng thay đổi thai kì Tuy nhiên bình thường thai kì dẫn đến thay đổi đáng kể vài xét nghiệm đánh giá chức gan Hơn nữa, vài thay đổi tương tự với thay đổi bệnh nhân khơng có thai mắc bệnh gan Phosphatase kiềm toàn phần dạng hoạt động tăng gấp đơi thai kì bình thường AST(serum aspartate transaminase), ALT(analine transaminase),GGT(gama glutamyl tranferase) bilirubin thấp thai Nồng độ albumin huyết tương giảm thai kì Ví dụ, cuối thai kì nồng độ albumin bình thường gần 3g/dl so với khơng có thai 4,3g/dl Tuy nhiên, albumin tồn gia tăng thể tích phân phối lớn Sự giảm nồng độ albumin , kết hợp với tăng nhẹ mức globulin huyết thanh, dẫn đến giảm tỉ lệ albumin/globulin tương tự với thay đổi gặp vài bệnh gan Đường mật, tụy Giảm trương lực túi mật dễ gây sỏi mật ứ mật gan 3.2.2 Viêm gan siêu vi Là bệnh gan thường gặp thai kì, đa số phát qua cận lâm sàng Có loại viêm gan A, B, C, D, E Trường hợp lâm sàng điển hình giai đoạn cấp biểu triệu chứng buồn nơn nơn ói, đau đầu, mệt mỏi sau 1-2 tuần xuất vàng da Sốt nhẹ thường gặp với viêm gan A Khi vàng da tiến triển, triệu chứng thường cải thiện Về cận lâm sàng biểu men gan tăng, nhiên đỉnh chúng khơng tương ứng với mức độ bệnh, đỉnh thay đổi từ 400 đến 4000 U/L thường đạt lúc vàng da tiến triển Bilirubin huyết trường hợp điển hình tiếp tục gia tăng men gan giảm đạt tối đa đến 20 mg/dL Thường có hồi phục lâm sàng sinh hóa hồn tồn sau đến tháng tất trường hợp viêm gan A đa số trường hợp viêm gan B Viêm gan siêu vi B Nhiễm trùng tìm thấy toàn giới, đặc biệt tập trung Châu Á Châu Phi Viêm gan B gây DNA hepadnavirus nguyên nhân viêm gan cấp với biến chứng lâu dài nghiêm trọng viêm gan mạn, xơ gan, ung thư gan Biến chứng sau thường gặp mà WHO xem viêm gan B tác nhân thứ hai sau hút thuốc gây ung thư người Ở người trưởng thành 5-10% viêm gan mạn từ viêm gan cấp, trẻ em tỉ lệ 70 đến 90 % Mặc dù tần suất giảm việc chủng ngừa, Mỹ đánh giá khoảng 1.2 triệu người mang trùng mạn tính 350 triệu người tồn giới Trong thai kì bệnh khơng thay đổi Hiếm truyền qua thường lây lúc sanh Có thể nhiễm qua sữa mẹ Sau nhiễm trùng, dấu ấn huyết HBsAg (Fig 50–2) Kháng nguyên HBeAg diện giai đoạn sớm viêm gan cấp, nhiên tồn kéo dài tình trạng nhiễm trùng mạn tính Sau viêm gan cấp, xấp xỉ 90% bệnh nhân hồi phục hồn tồn 10% người có tình trạng nhiễm trùng mạn xem có viêm gan mạn ¼ phát triển thành bệnh gan mạn tính Huyết HbeAg dương tính có nguy cao ung thư gan (Yang and co-workers, 2002a) 3.2.3 Tổn thương gan hội chứng tiền sản giật-sản giật Ảnh hưởng gan tương đối thường gặp sản phụ tiền sản giật nặng sản giật Các san thương đặc trưng thơng thường tìm thấy vùng xuất huyết quanh khoảng cửa bề mặt gan Chảy máu từ san thương gây vỡ gan, chúng lan rộng bên bao gan hình thành máu tụ bao gan Trong trường xuất huyết bao gan đa số nhà lâm sàng thường theo dõi điều trị bảo tồn khối máu tụ không tiến triển Ý kiến khác, vài trường hợp, can thiệp phẫu thuật nhanh cứu sống Merchant cộng (2004) báo cáo thành công việc sử dụng yếu tố VIIa kết hợp khống chế xuất huyết gan Rinehart and co-workers (1999) tổng quan vỡ xuất huyết gan liên quan tiền sản giật: phương thức xử trí liên quan đến kết cục mẹ chu sinh Kết 141 trường hợp sản phụ bị vỡ xuất huyết gan Ba dấu hiệu thường gặp đau thượng vị, tăng huyết áp shock Siêu âm CT phương thức giúp chẩn đốn có hiệu Tỉ lệ sống sót cao thuộc nhóm có điều trị thuyên tắc động mạch gan Đường sanh dường dường khơng ảnh hưởng đến tỉ lệ sống còn, tỉ lệ tử vong 30% Kết luận: việc sử dụng siêu âm CT giúp ích cho chẩn đốn thun tắc động mạch gan điều trị xuất huyết vỡ dường khuyến cáo có lợi cho trường hợp này[3] Tại bệnh viện Parkland báo cáo trường hợp sản phụ cứu sống vỡ gan sau nhận máu sản phẩm máu từ 200 người cho kèm mổ nội soi vài lần Hội chứng HELLP Bởi khơng có định nghĩa chặt chẽ hội chứng HELLP nên tỉ lệ thay đổi nghiên cứu Theo Sibai cộng (1993) hội chứng chiếm 20% trường hợp tiền sản giật nặng sản giật Về kết cục xấu, nghiên cứu đa trung tâm Haddad cs (2000) với 183 trường hợp bị hội chứng tỉ lệ chiếm 40%, có hai trường hợp tử vong Những biến chứng lại bao gồm sản giật (6%), bong non (10%), suy gan cấp (5%), phù phổi (10%), máu tụ bao gan (1.6%) Kết giải phẫu tử thi, Isler cộng (1999) xác định yếu tố góp phần tử vong 54 trường hợp hội chứng HELLP bao gồm: đột quị, rối loạn đông máu, hội chứng suy hô hấp cấp, suy thận nhiễm trùng Xử trí Trong tổng quan hệ thống Cochrane tổng kết chứng hiệu corticosteroid bệnh suất tử suất mẹ thai sản phụ với hội chứng HELLP Kết luận không đủ chứng để xác định sử dụng hỗ trợ steroid hội chứng HELLP làm giảm bệnh suất tử suất mẹ chu sinh [2] 3.2.4 Gan nhiễm mỡ cấp Suy gan cấp thai kì viêm gan siêu vi tối cấp, ngộ gan thuốc, gan thối hóa mỡ cấp thai kì Gan nhiễm mỡ cấp gọi acute fatty metamorphosis acute yellow atrophy, biến chứng gặp thường dẫn đến tử vong cho mẹ thai Trong dạng xấu nó, tần suất khoảng 10,000 thai kì Reyes cộng (1994) báo cáo tần suất 15,000 Santiago, Chile, Castro cộng (1996a) báo cáo tỉ lệ 7000 Los Angeles Chẩn đốn Gan thối hóa mỡ cấp thường biểu thai kì Castro and colleagues (1996a) báo cáo tuổi thai trung bình 37.5 tuần (thay đổi 31 đến 42) 28 sản phụ Monga and Katz, 1999; Suzuki cộng sự, 2001 báo cáo số trường hợp khởi phát tháng Gan thối hóa mỡ thường gặp so với thai nhi nam, có 15 song thai (Davidson and associates, 1998) Lâm sàng cận lâm sàng: triệu chứng thường tiến triển nhiều ngày đến nhiều tuần, bao gồm mệt mỏi, biếng ăn, nơn ói, đau thượng vị vàng da ngày tăng Trong nhiều sản phụ, triệu chứng ói kéo dài tam cá nguyệt cuối triệu chứng bật Khoảng ½ tất sản phụ biểu tăng huyết áp, đạm niệu, phù – dấu hiệu nghi ngờ tiền sản giật Thường có rối loạn chức gan nặng giảm fibrinogen, giảm albumin máu, giảm cholesterol máu, thời gian máu đông kéo dài Tăng bilirubin máu 10 mg/dL, có tăng vừa phải men gan Tính trạng co đặc máu, giảm tiểu cầu, tăng bạch cầu hoạt hóa xuất tiết nội mơ Có giảm đáng kể antithrombin III (Castro and associates, 1996a; Vigil-De Gracia, 2001) Chẩn đốn hình ảnh theo Castro and associates (1996b) độ nhạy với siêu âm (3 11 bệnh nhân), computed tomography (5/10), magnetic resonance imaging (0/5) Điều trị Lấy thai Trong số trường hợp nặng tình trạng toan hóa đặc máu dẫn đến thai chết Một số tác giả đề nghị gây chuyển với theo dõi sát Một số đề nghị mổ lấy thai để gan mau hồi phục Tuy nhiên trường hợp rối loạn đông máu nặng, điều làm tăng nguy mẹ Truyền chế phẩm huyết tươi đơng lạnh, máu tồn phần, hồng cầu đậm đặc, tiểu cầu cần thiết định phẫu thuật có vết rách sanh ngã âm đạo Rối loạn chức gan bắt đầu hồi phục sau sanh Chức gan thường trở bình thường vòng tuần, có kèm biện pháp điều trị nội khoa hỗ trợ Tử vong thường nhiễm trùng, xuất huyết, viêm phổi hít, suy thận, viêm tụy, xuất huyết tiêu hóa 3.2.5 Sỏi mật thai kì Khi có thai tăng nguy tạo sỏi tăng nồng độ progesteron làm cho túi mật giảm co thắt thể tích mật ứ đọng tăng kết hợp với tăng cholesterone tiết mức vào mật, bùn mật tăng thai kì yếu tố quan trọng tạo sỏi mật 2,5 – 10% thai phụ nữ có sỏi mật khơng có triệu chứng nên khơng có định ngoại khoa 3.2.6 Viêm túi mật cấp Viêm túi mật cấp thường tiến triển có tắc nghẽn túi mật Nhiễm trùng đóng vai trò 50-80% trường hợp Hơn 50% trường hợp viêm túi mật cấp đau ¼ phải trước nghĩ sỏi túi mật Với bệnh cấp tính, đau kèm biếng ăn, nơn, buồn nơn, sốt nhẹ t8ang bạch cầu nhẹ Siêu âm phát sỏi nhỏ đến 2mmm, tỉ lệ âm dương tính giả khoảng 24% (Greenberger and Paumgartner, 2001) Siêu âm phát sỏi túi mật lên đến 90% Các bệnh túi mật có triệu chứng bao gồm viêm túi mật cấp, đau quặn mật, viêm tụy cấp Rất có xốn túi mật (Kleiss and co-workers, 2003) Trong hầu hết cá trường hợp, cắt túi mật khuyến cáo Mặc dù viêm túi mật cấp đáp ứng với điều trị nội khoa trí tạm thời định cắt túi mật sớm (Greenberger and Paumgartner, 2001) Trong trường hợp cấp, điều trị nội khoa bao gồm sonde mũi dày, dịch truyền tĩnh mạch, kháng sinh giảm đau trước can thiệp ngoại khoa Cắt túi mật qua nội soi trở nên lựa chọn điều trị cho hầu hết bệnh nhân Dữ kiện từ hầu hết trung tâm nguy tăng gấp hai biến chứng đường mật chính, ruột, mạch máu so sánh kĩ thuật nội soi so sánh với cắt túi mật mở (Fletcher and co-workers, 1999) 3.2.7 Viêm tụy thai kì Thai kì yếu tố thuận lợi cho ngưng trệ mật hình thành sỏi có khuynh hướng liên quan đến thai với viêm tụy cấp Legro Laifer (1995) tìm thấy tỉ lệ khoảng 4000 Magee Women's Hospital Trong hầu hết sản phụ thường có kèm với sỏi mật, số có hội chứng tăng lipid liên quan, thường tăng triglyceric máu (Bildirici, 2002; Choy, 2002; Loo, 2002) Chẩn đoán Tiêu chuẩn giống phụ nữ khơng có thai Ramin cộnt (1995) báo cáo 43 sản phụ viêm tụy cấp biểu buồn nơn, ói đau bụng Xét nghiệm men amylase lipase hàng loạt phương pháp tốt cho chẩn đoán xác định giá trị khơng thay đổi thai kì (Ordorica and associates, 1991) Giá trị trung bình amylase 43 sản phụ viêm tụy cấp khoảng 1400 IU/L, giá trị trung bình lipase khoảng 7000 IU/L giá trị values không tương đồng với mức độ nặng bệnh 10 Giá trị xét nghiệm 43 sản phụ với viêm tụy cấp Xét nghiệm Trung bình Thay đổi Bình thường Serum amylase (IU/L) 1,392 111–4,560 30–110 Serum lipase (IU/L) 6,929 36–41,824 23–208 Total bilirubin (mg/dL) 1.7 0.1–4.9 0.2–1.3 Aspartate transferase (U/L) 120 11–498 3–35 Leukocytes 12,000 7,000–14,600 4,100–10,900 Nguồn từ: Ramin and colleagues (1995) Điều trị Điều trị giống bệnh nhân khơng có thai Trong chuỗi báo cáo Ramin cộng (1995), tất 43 sản phụ đáp ứng với điều trị bảo tồn, thời gia nằm viện trung bình 8.5 ngày Cắt túi mật nên xem xét trình viêm giảm Viêm tụy hoại tử dẫn đến tử vong (Gosnell and colleagues, 2001) Tiên lượng Kết cục thai đa số tốt Tuy nhiên, trường hợp nặng khả thai chết cao giảm thể tích, thiếu oxy toan hóa máu TÀI LIỆU KHAM KHẢO 4.1 Tiếng Anh Sản phụ khoa tập Bộ môn Phụ Sản Đại Học Y Dược (2008) Matchaba PT, M J (2009), "WITHDRAWN: Corticosteroids for HELLP syndrome in pregnancy" Cochrane Database Syst Rev, 3(CD002076) Rinehart BK, T D., Magann EF, Martin RW, May WL, Martin JN Jr (1999), "Preeclampsia-associated hepatic hemorrhage and rupture: mode of management related to maternal and perinatal outcome" Obstet Gynecol Surv , 4(3), 196-202 Williams Obstetrics ebook 22th Edition (2007), "Section VIII Medical and Surgical Complications Chapter 49 Gastrointestinal Disorders " Rizzo, A G (2003), "Laparoscopic Surgery in Pregnancy: Long-Term Follow-Up" Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 13(1)(11-15) 11 ... chậm trễ số bệnh lí, đặc biệt bệnh lí ngoại khoa, làm tăng bệnh suất tử suất mẹ thai MỤC TIÊU Hiểu thay đổi sinh lí thai kì liên quan đến hệ tiêu hóa Chẩn đốn điều trị số bệnh tiêu hóa thường... thay đổi giải phẫu, chức sinh lí hệ tiêu hóa Những thay đổi lầm lẫn với triệu chứng bệnh lí hệ tiêu hóa Dẫn đến vấn đề chẩn đốn điều trị số bệnh lí hệ tiêu hóa đơi khó khăn khó khăn thêm thai... sớm trường hợp cấp cứu ngoại khoa liên quan đến bệnh lí tiêu hóa thai kì NỘI DUNG 3.1 BỆNH LÍ ĐƯỜNG TIÊU HĨA 3.1.1 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÍ ĐƯỜNG TIÊU HĨA TRONG THAI KÌ Về sinh lí, thai kì nồng