THAI VÀ CÁC BỆNH VỀ MÁU KHÁC

Theo WHO thiếu máu có tỷ lệ 56% ở các nước đang phát triển, 23% ở các nước phát triển. Thiếu máu ảnh hưởng bất lợi đến mẹ, thai nhi và sơ sinh. Gia tăng bệnh suất, tử suất. Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh. Do đó thiếu máu có thể gây ảnh hưởng lớn và lâu dài lên từng cá nhân, gia đình và xã hội. Vì thế thiếu máu được xem là một vấn đề sức khỏe cộng đồng, đặc biệt chú ý tầng lớp dân nghèo ở các nước đang phát triển. Theo tổ chức Y tế thế giới, thiếu máu trong thai kỳ được định nghĩa khi một phụ nữ mang thai có nồng độ Hb trong máu thấp hơn11gdl. Trung tâm giám sát bệnh tật ở Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa thiếu máu ở phụ nữ mang thai là nồng độ Hb nhỏ hơn 10,5gdl đối với thai ở tam cá nguyệt giữa, nồng độ Hb dưới 11gdl khi thai ở tam cá nguyệt đầu và cuối. Pritchard Mac Donalt( 1980) Hb< 10gdl Hct< 30% ( mọi thời điểm). Hemoglobin ( a.acetic + glycin) gồm: 1 globin 94%, 4 hem ( Fe 0,34%, Protoporphyrin 4,66%). Hb: HbA (α 2 β2), HbF (α 2 γ2). Tiểu cầu là những mảnh bào tương của tế bào nhân khổng lồ ( 150.000 300.000mm3, 23 hệ tuần hoàn, 13 lách). Chức năng cầm máu: mạch máu tổn thương  collagen lộ ra, tiểu cầu kết dính vào nhờ chất Willebrand. Đời sống tiểu cầu: 8 – 12 ngày, 75.000 TC sinh ra ngày. Cơ chế cầm máu: tức thời – duy trì ( 12 yếu tố đông máu).

THAI VÀ CÁC BỆNH VỀ MÁU KHÁC ĐẠI CƯƠNG - Theo WHO thiếu máu có tỷ lệ 56% ở các nước phát triển, 23% ở các nước phát triển - Thiếu máu ảnh hưởng bất lợi đến mẹ, thai nhi và sơ sinh - Gia tăng bệnh suất, tử suất - Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh Do đó thiếu máu có thể gây ảnh hưởng lớn và lâu dài lên từng cá nhân, gia đình và xã hội Vì thế thiếu máu được xem là một vấn đề sức khỏe cộng đồng, đặc biệt chú ý tầng lớp dân nghèo ở các nước phát triển - Theo tổ chức Y tế thế giới, thiếu máu thai kỳ được định nghĩa một phụ nữ mang thai có nồng độ Hb máu thấp hơn11g/dl - Trung tâm giám sát bệnh tật ở Hoa Kỳ đã đưa định nghĩa thiếu máu ở phụ nữ mang thai là nồng độ Hb nhỏ 10,5g/dl đối với thai ở tam cá nguyệt giữa, nồng độ Hb dưới 11g/dl thai ở tam cá nguyệt đầu và cuối - Pritchard & Mac- Donalt( 1980) Hb< 10g/dl Hct< 30% ( mọi thời điểm) - Hemoglobin ( a.acetic + glycin) gồm: globin 94%, hem ( Fe 0,34%, Protoporphyrin 4,66%) - Hb: HbA (α β2), HbF (α γ2) - Tiểu cầu là những mảnh bào tương của tế bào nhân khổng lồ ( 150.000- 300.000/mm3, 2/3 hệ tuần hoàn, 1/3 lách) - Chức cầm máu: mạch máu tổn thương  collagen lộ ra, tiểu cầu kết dính vào nhờ chất Willebrand - Đời sống tiểu cầu: – 12 ngày, 75.000 TC sinh / ngày - Cơ chế cầm máu: tức thời – trì ( 12 ́u tớ đơng máu) - THAY ĐỞI HỆ ĐÔNG MÁU TRONG THAI KỲ Tiểu cầu giảm Thay đổi yếu tố đông máu:  Tăng VIII: c, tăng Willebrand; tăng yếu tố VII,X, Fibrinogen và ổn định từ 36 tuần đến sanh  Giảm AT III ( còn 80%), tiêu sợi huyết giảm từ tuần 1112  Yếu tố II, V không thay đổi  Tất cả sự thay đổi làm máu thai phụ “ tăng đông”, kích hoạt hệ đơng máu BỆNH HÚT SẮC TƠ ( THALASSEMIA VÀ HUYẾT SẮC TÔ BẤT THƯỜNG) Đây là nhóm bệnh rối loạn tổng hợp chuỗi globin (Thalassemia) hay tổng hợp nên các huyết sắc tố bất thường THALASSEMIA ( thiếu hụt chuỗi globin) I/ Định nghĩa: là bệnh thiếu máu tán huyết di truyền gây giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp của một loại chuỗi globin II/ Phân loại: bình thường phân tử huyết sắc tố là α 2β2 có sự cân bằng giữa tổng hợp chuỗi α và chuỗi β Quá trình tổng hợp một loại chuỗi bị rối loạn sẽ gây thiếu loại chuỗi đó và thừa tương đối chuỗi còn lại làm xuất hiện tình trạng bệnh lý Nếu tổng hợp thiếu hoặc không tổng hợp được chuỗi α sẽ gây bệnh α thalassemia Nếu tổng hợp chuỗi β bị hạn chế hay ngừng hẳn sẽ gây bệnh β thalassemia III/ Phân bố địa lý: β Thalassemia: Phân bố từ Địa Trung Hải, Châu phi qua Nam Ấn đến Châu Á và Đông Nam Á, ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh cao ở dân tộc ít người theo mức giảm dần từ vùng Bắc đến Trung đến Nam α Thalassemia: gặp nhiều ở Châu Á, nhất là Đông Nam Á Ở Việt Nam: tỷ lệ mắc bệnh cao ở dân tộc ít người theo thứ tự các vùng Trung – Nam – Bắc BỆNH α THALASSEMIA Là bệnh giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp chuỗi α, có nhiều mức độ tổn thương các gen α( từ mất đến mất gen α) Do đó khả tổng hợp chuỗi α cũng giảm tùy theo các kiểu tổ hợp gen Từ đó các bệnh cảnh lâm sàng có khác Các dạng thể hiện lâm sàng là: a Huyết sắc tố Bart’s ( bệnh phù thai) Cấu tạo phân tử là γ4: Đây là dạng Thalassemia nặng nhất, 100% chết trước hoặc sau đẻ Biểu hiện là thai phù, vàng da và thiếu máu, gan to, to và mủn, mẹ thường bị ngộ độc thai nghén mang thai Xét nghiệm điện di huyết sắc tố thấy thành phần huyết sắc tố chủ yếu là Hb bart’s Do ở bào thai bình thường huyết sắc tố chủ yếu là Hb F gồm chuỗi α và chuỗi γ Khi mất cả gen α thể không tổng hợp được chuỗi α nên chuỗi γ trùng hợp (γ4) tạo Hb Bart’s Huyết sắc tố Bart’s có ái lực cao với oxy nên không thể nhả oxy cho tổ chức vậy gây thiếu oxy và tử vong Bệnh được phát hiện thấy thai phù, chết lúc đẻ hoặc sẩy, nhất là vùng Đơng Nam Á Ơng Hsieh và cợng sự (1989): 20 case phù thai: 65 – 98% hiện diện Hb Bart’s Thai chết tử cung hoặc sau sanh Siêu âm ở tuổi thai 12 – 13 tuần cho thấy 100% phát hiện phù thai (Lam và CS- 1999) b Bệnh Hb H Chỉ còn gen α hoạt động (do mất đoạn hoặc đột biến làm ngừng tổng hợp ở gen) biểu hiện tan máu nhẹ có thể xuất hiện mới sinh (ít gặp), thường nhất là có các tan máu nặng lên có đợt nhiễm trùng, xét nghiệm thấy hồng cầu nhỏ,nhược sắc, có thể vùi Điện di huyết sắc tố có HbA, Hb H (khi mới sinh có Hb Bart’s) c α Thalassemia thể nhe: Mất hai gen α Thường không có biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm có thể thấy hồng cầu nhỏ, lúc mới sinh nếu điện di Hb có thể thấy Hb bart’s (khoảng – 5%) d α Thalassemia thể ẩn: Chỉ mất một gen α Không có triệu chứng lâm sàng, nếu xét nghiệm điện di Hb lúc trẻ mới sinh có thể thấy Hb Bart’s khoảng – 2% Các kiểu tổ hợp gen α Thalassemia CÁC THỂ LÂM SÀNG Hb Bart’s (γ4) thai nhi: Thiếu máu tán huyết cấp, gan lách to, phù toàn thân, não úng thủy, phù thai Hb Bart’s: 90%, HbH: 10% Bệnh HbH : Gặp ở trẻ tuổi Thiếu máu, có tán huyết, lách to vừa, thiếu máu hồng cầu nhược sắc, hồng cầu nhỏ, HbA: 10 -30%, HbH: 70%, Hb Bart’s< 5% TIẾN TRIỂN - Thể Hb Bart’s (γ4) thường chết bào thai hay thời gian trẻ sơ sinh - Thể HbH nếu được thải sắt sẽ sống sau 15 tuổi BỆNH β THALASSEMIA - Bất thường bẩm sinh thiếu chuỗi β, tồn tại Hb bào thai ( Hemoglobin foetos = HbF).Là bệnh gây giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp chuỗi β globin - Biểu hiện lâm sàng: thiếu máu tán huyết, lách to, biến dạng xương, sức bền hồng cầu tăng HbF cao, sắt huyết tăng - Bệnh có tính chất gia đình SINH LÝ BỆNH - Thể đồng hợp tử: mất chuỗi β sẽ không có HbA lại xuất hiện chuỗi α gây nên sự kết tủa các tế bào tiền thân hồng cầu làm phá hủy sự tạo máu, hồng cầu nhỏ và nhược sắc Thiếu oxy nặng và HbF có ái lực cao β Thalassemia đồng hợp tử - Thể dị hợp tử: tăng HbA2 gây thiếu máu, hồng cầu nhỏ nhược sắc Có kết tủa chuỗi α quá mức CÁC THỂ LÂM SÀNG Thể nặng đồng hợp tử (bệnh cooley) Biểu hiện: - Sốt, suy nhược, biếng ăn, ỉa chảy, nhiễm trùng, thấp khớp, chậm phát triển - Thiếu máu tán huyết, vàng da - Lách to, gan to - Biến dạng xương, đầu to không đều, bướu trán, bướu chẩm, mũi tẹt - Tim to, suy tim - Điện di Hb: HbF từ 60 -90% và HbA2 từ 10 -15% - Tiến triển: chết sớm, ít gặp > 10 -12 tuổi Thể vừa – dị hợp tử: - xuất hiện – 19 tuổi, có thể ở người lớn - Biểu hiện: Sốt, đau đầu Thiếu máu, tan máu mãn tính, vàng da nhẹ và thường xuyên Lách to, gan to Có thể gặp thoái hóa cơ, rối loạn tâm thần HbF: 30 -40%, HbA 5% Tiến triển: Có thể trở nặng – tuổi Thể nhe – dị hợp tử - Biểu hiện: tình trạng thiếu máu nhẹ, tan máu có bù trừ, lách có thể to hoặc không to, các triệu chứng khac không rõ rệt - Hồng cầu giảm nhẹ, hồng cầu nhỏ, hồng cầu bia ít - Tiến triển: sống lâu đến trưởng thành TƯƠNG QUAN THALASSEMIE VÀ THAI Các bệnh hemoglobin là các khiếm khuyết về cấu trúc globin việc tổng hợp, dẫn đến hiện tượng thiếu máu tán huyết ở các cá thể đồng hợp tử, nghĩa là ở những người thừa hưởng di truyền chuỗi globin bất thường từ cả hai bố mẹ Những cá thể dị hợp tử không bị thiếu máu song là những người mang mầm bệnh Bệnh α Thalassemia đồng hợp tử gây nên phù thai nhi và thai lưu Hình thái dị hợp tử ( bệnh α Thalassemia) gây nên thiếu máu mạn tính, β Thalassemia đồng hợp tử lại gây nên thiếu máu nặng và thường đưa đến tử vong thời niên thiếu Bệnh thường dẫn đến sẩy thai hay sanh non - Sheiner và CS – 2004: thai chậm phát triển tử cung và thiểu ối tăng gấp đôi 261 thai phụ mắc bệnh - Nếu phát hiện một người phụ nữ mắc bệnh Thalassemia thì phải xét nghiệm cho người chồng Nếu người chồng cũng lại là người mang mầm bệnh di truyền này thì công việc chẩn đoán tiền sản có thể được thực hiện bằng phương pháp sinh thiết gai để phân tích ADN, được thực hiện vào tuần lễ thứ - 13( Weatherall và provan, 2000) (Nguồn William Obstetrics) PHÒNG BỆNH - Tư vấn di truyền: Những đôi trai gái muốn kết hôn mà gia đình có ngưới mắc bệnh nên kiểm tra Những cặp vợ chồng sanh bị bệnh: có nên tiếp tục đẻ hay không - Chẩn đoán tiền sản: lấy gai và phân tích ADN tìm gen bệnh Nếu không có gen bệnh thì có thể đẻ BỆNH HỒNG CẦU HÌNH LIỀM SICKLE- CELL HEMOGLOBINOPATHIES) Đặc diểm của bệnh HbS là bệnh được tìm thấy từ năm 1904 J.Herrick nên người ta còn gọi là bệnh Herrick và có khoảng từ – 20% dân số người da đen bị bệnh HbS Nhiều người mắc bệnh tìm thấy ở vùng Trung Tây Phi Châu, vùng Á Rập, Ấn Độ, Trung Đông và rải rác ở người da đen Châu Mỹ Địa trung Hải Bệnh HbS: chuỗi β thay thế glutamic bằng Valin Bệnh có tính chất gia đình, di truyền tính trội Triệu chứng lâm sàng: - Sốt, đau khớp, đau bụng, đau xương, hoại tử xương - Vàng da, thiếu máu tán huyết mãn - Rối loạn nhịp tim, dày thất trái, nghẽn mạch Lách to, gan to, nhồi máu phổi, tăng áp động mạch phổi, tai biến mạch máu não, loét chi ( Driscoll và CS, 2003; Gladwin và CS, 2004) tuổi chết trung bình ở phụ nữ khoảng 48 tuổi Cận lâm sàng: Huyết đồ: thiếu máu tán huyết mãn, hồng cầu đẳng sắc, hồng cầu liềm 40 -100%, hồng cầu bia – 30%, hồng cầu lưới tăng, có hồng cầu non máu ngoại biên - Tủy đồ: dòng hồng cầu tăng có hồng cầu liềm Điều trị: điều kiện hiện của thế giới nhất là ở nước ta, vấn đề điều trị huyết sắc tố vẫn là điều trị triệu cứng, thường trì sự sống cho bệnh nhân bằng cách truyền máu hoặc truyền thay máu Mục đích của truyền máu là cung cấp hồng cầu thay thế hồng cầu hình lưới 40% hoặc truyền máu để phòng ngừa nguy tắc mạch phẩu thuật hay sinh đẻ Phương thức truyền máu: Truyền hồng cầu lắng từ 10 -15ml/kg/12giờ, sau một tuần lại truyền máu tiếp để trì hồng cầu hình liềm dưới 40% Truyền máu toàn phần: rút máu có hồng cầu hình liềm bỏ và truyền hồng cầu bình thường cho bệnh nhân Thay hồng cầu: rút bỏ hồng cầu trả lại huyết tương của bệnh nhân và truyền hồng cầu bình thường vào bằng 1,5 lần hồng cầu bệnh nhân rút thì ta sẽ được hồng cầu hình liềm của bệnh nhân sẽ còn dưới 20% Liên quan đến thai - Gánh nặng nghiêm trọng cho mẹ: thiếu máu nhiều quan đặc biệt là tủy xương Biến chứng ở phổi và nhiễm trùng thường thấy nhất ( powars và CS- 1986) - Tỷ lệ tử vong xảy vào tam cá nguyệt thứ 3, 1/3 thai kỳ có sẩy thai, chết non và chết chu sinh - Tử vong mẹ 1.1% đối với thai kỳ có biến chứng.( Powars và CS1986) Quản lý thai nghén - Kế hoạch theo dõi chặt chẽ, thích hợp - Kiểm soát thiếu máu trì thiếu máu ở mức độ trung bình - Không bỏ sót vấn đề nội khoa kèm dễ nhầm lẫn đau đặc trưng của bệnh - Sử dụng acid folic suốt thai kỳ - Viêm bể thận phải điều trị thích hợp - Tiêm vắc xin phòng chống cúm (Haemophilus influenzae type B) - 40% có hội chứng đau ngực cấp đặc trưng bởi viêm màng phổi, sốt ho tức ngực thiếu oxy ( Vichinsky và CS, 2000) - Rối loạn tim mạch: dày thất, CHA mãn, tăng cung lượng tim - Nhiễm trùng nặng dẫn đến suy tim ( Cungningham và CS, 1986) suy tim ở những bệnh nhân này là tăng áp động mạch phổi ( Castro và CS, 2003; Stuart và Nagel, 2004) Đánh giá sức khỏe thai - Tỷ lệ thai chậm phát triển tử cung, tử vong chu sinh cao nên việc đánh giá sức khỏe thai rất cần thiết - Anyaegbunam và CS (1991) theo dõi 24 thai phụ ở tuổi thai 39 tuần: hầu hết 60% có strestest không đáp ứng, với siêu âm Douppler có thay đổi động mạch tử cung, động mạch rốn bình thường, cần phải chấm dứt thai kỳ Chuẩn bị lúc sanh Chuẩn bị giống bệnh tim sản Giảm đau ngoài màng cứng là lý tưởng nhất Chuẩn bị truyền máu Khó khăn sanh ngã âm đạo  mổ lấy thai Trước phẩu thuật phải trì Hct 20% (truyền hồng cầu lắng) Chăm sóc phải hết sức nghiêm ngặt đề phòng phù phổi cấp Vấn đề truyền máu dự phòng Truyền máu được sử dụng để giảm tử vong hoặc chuẩn bị tiền phẩu cũng ngăn ngừa những biến chứng cho trẻ ( Adams và CS1998) Chỉ truyền máu chọn lọc cho thai phụ có nguy và vấn đề về sản khoa XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU TỰ MIỄN (IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA (ITP)) 10 Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn ( ITP) là bệnh giảm tiểu cầu tự kháng thể Các mức độ của giảm tiểu cầu: - TC< 20.000/mm3: xuất huyết tự nhiên, xuất huyết não và bất cứ nơi nào - TC 20.000 – 40.000/ mm3: xuất huyết sau một chấn thương nhẹ - TC 40.000 – 60.000/mm3: Xuất huyết sau một chấn thương mạnh - TC>= 60.000/ mm3: có thể làm các thủ thuật chọc dò màng phổi, tủy sống tiểu phẩu - TC>= 100.000/mm3: có thể trung phẩu và đại phẫu được A Sinh lý bệnh - Do một tự kháng thể dính vào tiểu cầu, chế sinh kháng thể chưa rõ - Lách là nơi tạo kháng thể, cũng là nơi phá hủy B Triệu chứng lâm sàng - Chảy máu ngoài da: tử ban chiếm 80% trường hợp - Chảy máu niêm mạc: máu mũi, lợi răng, rong kinh hay đa kinh Chảy máu nội tạng ít thấy trầm trọng - Chảy máu đáy mắt, màng não hay não màng não là nguy đáng sợ nhất tiểu cầu < 20.000 - Các thăm khám khác: bình thường C Cận lâm sàng: Huyết đồ: TC giảm phần nhiều < 50.000/mm3 Tủy đồ: tủy giàu, nhiều mẫu tiểu cầu trẻ Xét nghiệm đông máu: - TQ, TCK, Fibrinogen: bình thường - TS kéo dài, thay đổi: tiểu cầu giảm nặng Xét nghiệm miễn dịch tiểu cầu: - Globulin miễn dịch màng: tăng ( 85%), chủ yếu là IgG - Kháng thể tự miễn chống tiểu cầu 11 - Các tự kháng thể khác: tự kháng thể chống Phospholipid ( 45%) D chẩn đoán: Tiêu chuẩn chẩn đoán: - Thai phụ trẻ có tiểu cầu< 100.000/mm tháng đầu thai kỳ - Không tìm thấy nguyên nhân giảm tiểu cầu khác - Có kháng thể IgG bề mặt tiểu cầu - Tủy đồ bình thường (Nguồn William Obstetrics) Nguồn http://www.indys.org.uk/itp_photos.htm Chẩn đoán phân biệt: XHGTC thai kỳ ( Gestational Thrombocytopenia) 12 - Giảm tiểu cầu sinh lý bệnh của thai là không rõ Nhưng yếu tố chính có liên quan đến xuất huyết giảm tiểu cầu thai kỳ:  Kích hoạt tiểu cầu tăng bị nghi ngờ xảy ở lưu thông thai  Tiêu thụ của tiểu cầu tăng là tuổi thọ tiểu cầu giảm thời gian mang thai - Bệnh nhân không có tiền sử chảy máu bất thường - Tiểu cầu giảm nhẹ ( số lượng > 70.000/mm3) - Thông thường phát hiện tình cờ về sàng lọc trước sinh - Không có tiền sử giảm tiểu cầu miễn dịch - Xuất hiện tháng cuối thai kỳ không kèm theo giảm tiểu cầu sơ sinh - Burrows báo cáo rằng tất cả phụ nữ với XHGTC thai kỳ, số lượng tiểu cầu trở về bình thường vào ngày thứ sau sanh - Trong nghiên cứu của Burrows 1993, 756 phụ nữ số 1027 phụ nữ bị giảm tiểu cầu ( 73,6%) có XHGTC thai kỳ Chỉ có trẻ sơ sinh có rối loạn chức trisomy 21 và tủy xương bẩm sinh Burrows kết luận rằng XHGTC thai kỳ là loại thường gặp nhất của giảm tiểu cầu và không gây nguy rõ ràng cho người mẹ và trẻ sơ sinh tại thời điểm lúc sanh Ảnh hưởng của bệnh đối với thai và sơ sinh - IgG qua thai làm giảm tiểu cầu thai nhi Thai chết xuất huyết thỉnh thoảng xảy ( Webert và CS, 2003) - Payne và CS ( 1997) : 601 trẻ ss có mẹ bị ITP: 12% có XHGTC nặng ( TC< 50.000/mm3), trẻ có xuất huyết nảo - Không có mối tương quan giữa TC mẹ và TC thai ( George và CS, 1996; Payne và CS, 1977) Điều trị: - Điều trị chuyên biệt: corticoides, cắt lách, thuốc ức chế độc tế bào 13 - Chỉ định truyền TC: tuyệt đối ( TC< 20.000/mm3), tương đối: ( TC từ 20.000 – 50.000/mm3 + xuất huyết da niêm) - Điều trị lâu dài: bước  Bước 1: - Prednisone 1mg/kg/ngày (uống)x tuần - Sau đó giảm 10% của liều sử dụng/tuần  Bước 2: - Cắt lách - Phòng ngừa: tiêm vắc xin tuần trước cắt lách  Bước 3: Thuốc độc tế bào (Danazole, Cyclophosphamide, Azathioprine, Vincristine) Điều trị đối với phụ nữ có thai - TC> 20.000/mm3, không hội chứng xuất huyết: không điều trị tháng đầu đến tháng giữa - Corticosteroid: nhiều biến chứng: CHA, tiểu đường, hoại tử xương đùi, tăng cân quá mức, ối vở sớm 90% liều thuốc Prednisone được sử dụng chuyển hóa bởi thai - Liều Prednisone nên khởi đầu 1mg/kg/ngày - Gamma globulin liều IV 1g/kg lần có đáp ứng 60% Liều tối đa của gamma globulin (IV): 400mg/kg), sử dụng ngày có kết quả tốt 2/3 bệnh nhân - Godeau và CS (2002) immunoglobulin hoặc methylprednisolone (IV) liều cao ngày, sau đó kèm prednisone (u) có hiệu quả tương tự nhau, nâng TC 75% trường hợp - Cheng và CS (2003) 85% người lớn có ITP đáp ứng với dexamethasone liều cao ½ trường hợp có đáp ứng tháng - Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với trị liệu corticosteroid và IVIG nên cắt lách 60% được cải thiện sau cắt lách và giảm sản xuất kháng thể - Cắt lách thường là tránh mang thai vì lý kỹ thuật, mặc dù nó vẫn là một tùy chọn tam cá nguyệt thứ và thứ ITP là 14 nghiêm trọng (số lượng < 10.000/mm3) và bệnh nhân không đáp ứng với steroid hoặc IVIG (globulin miễn dịch tiêm TM) - Cắt lách không có tác động vào lưu hành kháng thể mà vẫn có thể truyền qua thai và gây giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh - Liều cao methylprednisolone và tiêm tĩnh mạch anti – D đối với bệnh nhân kháng trị - Các thuốc gây độc tế bào và ức chế miễn dịch mạnh vẫn còn rất hạn chế Danazol và Vinca alkaloid không được sử dụng giảm tiểu cầu miễn dịch thai kỳ BỆNH VON WILLEBRAND Định nghĩa: - Bệnh chảy máu di truyền tính trội, Ts dài, thiếu VWF - Tần suất -2 % ( Mannucci, 2004) Sinh lý bệnh: - VWF là một glycoprotein tổng hợp tại tế bào nội mạch và mẫu tiểu cầu, đóng vai trò chính kết dính tiểu cầu vào thành mạch - Trong máu lưu hành, VWF kết hợp với yếu tố VIII thành một phức hệ phân tử Do đó bệnh Willebrand cũng có giảm yếu tố VIII:c một cách thay đổi Triệu chứng lâm sàng: - Chảy máu da niêm: bầm, chảy máu mũi, - Dấu chứng đặc biệt là chảy máu tự nhiên amidan - Bé gái rong kinh điều trị không giảm - Chảy máu nội tạng: xuất huyết tiêu hóa, não – màng não Xuất huyết khớp càng ít gặp - Triệu chứng bệnh rất thay đổi từ lâm sàng đến xét nghiệm, thay đổi cùng một bệnh nhân theo thời gian Cận lâm sàng: - TS dài - VIII: C giảm – 40% - VWF thay đổi về lượng và chất 15 Phân loại: - Loại 1: thiếu VWF, TS kéo dài, yếu tố VIII:c giảm nặng (1 -5%) - Loại 2: TS dài, yếu tố VIII:c vá VWF bình thường hay giảm nhẹ Ảnh hưởng đến thai: - Bệnh dễ dẫn đến BHSS Sau BHSS, bệnh trở nặng 50% - Conti và CS (1986) tổng kết 38 trường hợp có chảy máu liên quan đến sẩy thai, sanh và hậu sản - Greer và CS (1991): 14 thai phụ có biến chứng BHSS - Kadir và CS (1988): với 84 thai phụ: 20% có BHSS sớm và 20% BHSS muộn - Hầu hết các trường hợp này kèm với giảm yếu tố VWF những phụ nữ không được điều trị Điều trị: - Truyền yếu tố VWF đậm đặc, tinh khiết 30 đơn vị/ kg x -3 lần /ngày - Kết tủa lạnh - Truyền tiểu cầu: trường hợp chảy máu không cầm được bằng huyết tương, nhiều tác giả đề nghị truyền thêm tiểu cầu - Điều trị sản khoa: khuyên mổ lấy thai sanh ngã âm đạo BỆNH HEMOPHILIA Đại cương: - Là bệnh di truyền liên quan đến giới, bệnh hầu chỉ gặp ở nam giới Đó là gen bệnh nằm nhiễm sắc thể X - Do thiếu yếu tố VIII 16 Triệu chứng lâm sàng Đặc điểm lâm sàng là chảy máu khó cầm ở nhiều bộ phận của thể có các hình thức: - Máu chảy khó cầm ở vết thương: đứt tay chân, nhổ răng, bầm tụ máu bị ngã - Khối máu tụ ở khớp, ở cơ: thường xuất hiện nhiều lần có tính lặp lại ở một cơ, một khớp - Chảy máu ở niêm mạc: tiểu máu, cầu máu, chảy máu chân răng, chảy máu mũi - Mức độ, độ tuổi bắt đầu xuất hiện chảy máu tùy theo mức độ bệnh - Vị trí chảy máu:  Nhiều nhất là tụ khớp ( 70 -80% ) đó khớp gối là hay gặp nhất, (50 -80%) khớp khuỷu, cổ chân và khớp háng  Khối máu tụ và dưới da ( 10 -20%)  Chảy máu vị trí khác ( -155) 17 - Biến dạng khớp, teo cơ: chảy máu nhiều lần Cận lâm sàng: - Cầm máu ban đầu bình thường - Đường đông máu ngoại sinh bình thường - Đường đông máu nội sinh bất thường Tương quan bệnh HEMOPHILIE và thai - Hạn chế cắt tầng sinh môn sanh - Tránh sang chấn tối đa lúc sanh - Băng huyết sau sanh xảy 20% (Kadir và CS 1997) - Dễ thấy Hematomas ở âm đạo hoặc mổ lấy thai ( Kadir và CS- 1997) - Sau sanh nguy xuất huyết sơ sinh gia tăng, đặc biệt là nếu càng cố gắng sanh ngã âm đạo - Mẹ bệnh di truyền cho trai và tất cả các gái là người lành mang mầm bệnh - Mẹ mang mầm bệnh: ½ trai bị bệnh, ½ gái mang mầm bệnh - Chẩn đoán tiền sản bằng cách sinh thiết gai 18 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Hội chứng xuất huyết và thai Đếm tiểu cầu Giảm TC Bình thường Để chẩn đoán, xác định bệnh (Hemophilie, rối loạn các yếu tố đông máu khác) Điều trị tùy tình trạng bệnh lý cụ thể Giảm TC bệnh lý (ITP) Nhẹ, TB Dự phòng truyển tiểu cầu cần thiết Giảm TC /Thai kỳ Nặng, rất nặng Phải truyền tiểu cầu Theo dõi bởi bác sĩ sản khoa cẩn thận Sanh ngã ÂĐ hoặc MLT - Tiểu cầu giảm 50% có thể sanh đường dưới hoặc mổ lấy thai - Chưa có bằng chứng sanh ngã âm đạo hay mổ lấy thai an toàn - Tăng tiểu cầu mẹ không làm tăng tiểu cầu - Biến chứng xuất huyết xảy 24 - 48 giờ sau sanh với số lượng tiểu cầu giảm thấp nhất - Thuốc kháng viêm non-steroid phải được tránh sử dụng sau sanh ở những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu< 100.000 mm3 19 HỢI CHỨNG TÁN HÚT VÀ THAI Hợi chứng tán huyết và thai Nhiễm trùng nặng Nhiễm độc Thuốc Bệnh lý di truyền Thiếu máu Nhe Trung Bình Nặng ĐềĐiều Dinh phòng OAP, dưỡng trị hỗ truyền trợ máu Sanh ngã âm đạo hoặc mỗ lấy thai 20 KẾT LUẬN - Là lĩnh vực phức tạp liên quan nhiều về chuyên ngành huyết học Bác sĩ sản khoa phải có tầm nhìn và chiến lược điều trị cho từng bệnh nhân cụ thể - Tiến bộ khoa học công nghệ gen ngày càng phát triển, đã phát hiện sớm một số bệnh lý di truyền về máu và thai, giải thích rõ một số tử vong bào thai chu sinh - Bác sĩ sản khoa và bác sĩ huyết học phải phối hợp chặt chẽ, đồng hành suốt thai kỳ, mới mong đem lại kết quả tốt cho mẹ và thai 21