Nghiên cứu hiệu quả liều nạp clopidogrel 600mg trên độ ngưng tập tiểu cầu và kết quả can thiệp động mạch vành qua da trong cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lênNghiên cứu hiệu quả liều nạp clopidogrel 600mg trên độ ngưng tập tiểu cầu và kết quả can thiệp động mạch vành qua da trong cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lênNghiên cứu hiệu quả liều nạp clopidogrel 600mg trên độ ngưng tập tiểu cầu và kết quả can thiệp động mạch vành qua da trong cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lênNghiên cứu hiệu quả liều nạp clopidogrel 600mg trên độ ngưng tập tiểu cầu và kết quả can thiệp động mạch vành qua da trong cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lênNghiên cứu hiệu quả liều nạp clopidogrel 600mg trên độ ngưng tập tiểu cầu và kết quả can thiệp động mạch vành qua da trong cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lênNghiên cứu hiệu quả liều nạp clopidogrel 600mg trên độ ngưng tập tiểu cầu và kết quả can thiệp động mạch vành qua da trong cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lênNghiên cứu hiệu quả liều nạp clopidogrel 600mg trên độ ngưng tập tiểu cầu và kết quả can thiệp động mạch vành qua da trong cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lênNghiên cứu hiệu quả liều nạp clopidogrel 600mg trên độ ngưng tập tiểu cầu và kết quả can thiệp động mạch vành qua da trong cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lênNghiên cứu hiệu quả liều nạp clopidogrel 600mg trên độ ngưng tập tiểu cầu và kết quả can thiệp động mạch vành qua da trong cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 BÙI THỊ MIỀN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ LIỀU NẠP CLOPIDOGREL 600MG TRÊN ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA TRONG CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 BÙI THỊ MIỀN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ LIỀU NẠP CLOPIDOGREL 600MG TRÊN ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA TRONG CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62.72.01.22 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN QUANG TUẤN PGS.TS BẾ HỒNG THU HÀ NỘI – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi BÙI THỊ MIỀN, nghiên cứu sinh Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược lâm sàng 108, chuyên ngành Gây mê hồi sức xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Nguyễn Quang Tuấn PGS.TS Bế Hồng Thu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 01 tháng 11 năm 2018 Bùi Thị Miền MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 1.1.1 Định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 1.1.2 Nguyên nhân, sinh lý bệnh nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 1.1.3 Chẩn đoán nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 1.1.4 Chẩn đốn phân biệt nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 1.1.5 Điều trị nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 1.1.6 Can thiệp động mạch vành qua da điều trị bệnh nhồi máu tim cấp 14 1.1.7 Các biến chứng can thiệp động mạch vành qua da 17 1.2 Những đặc tính chức tiểu cầu 21 1.2.1 Đặc điểm chung cấu trúc tiểu cầu 21 1.2.2 Những đặc tính tiểu cầu 22 1.2.3 Chức tiểu cầu 22 1.2.4 Ngưng tập tiểu cầu 23 1.3 Các giai đoạn chế đông - cầm máu 24 1.3.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu 24 1.3.2 Giai đoạn đông máu huyết tương 25 1.3.3 Giai đoạn tiêu sợi huyết 1.4 Vai trò thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu bệnh lý tim mạch 28 29 1.4.1 Aspirin 30 1.4.2 Thuốc đối kháng thụ thể ADP 30 1.4.3 Thuốc đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa 31 1.5 Clopidogrel 31 1.5.1 Cơ chế tác dụng clopidogrel 32 1.5.2 Hấp thu phân bố 34 1.5.3 Chuyển hoá thải trừ 34 1.5.4 Cách dùng 34 1.5.5 Các tác dụng không mong muốn clopidogrel 34 1.5.6 Tương tác thuốc 35 1.5.7 Cơ chế đề kháng clopidogrel 35 1.5.8 Xử trí đề kháng clopidogrel 36 1.6 Một số nghiên cứu clopidogrel bệnh động mạch vành 36 1.6.1 Các nghiên cứu clopidogrel nước 36 1.6.2 Các nghiên cứu clopidogrel nước 37 1.7 Biến chứng chảy máu 40 1.7.1 Biến chứng chảy máu vị trí đường vào can thiệp 40 1.7.2 Biến chứng chảy máu ngồi vị trí can thiệp 40 Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 43 43 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 43 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 43 2.2 Phương pháp nghiên cứu 44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 44 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 46 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 52 2.2.5 Quy trình điều trị theo dõi bệnh nhân 53 2.2.6 Nội dung tiêu chí đánh giá 54 2.2.7 Các định nghĩa tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu 55 2.3 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu 2.4 Đạo đức nghiên cứu 2.5 Sơ đồ nghiên cứu Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung hai nhóm nghiên cứu 63 64 65 66 66 3.1.1 Phân bố tuổi, giới hai nhóm 66 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng yếu tố nguy tim mạch 67 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng hai nhóm 71 3.1.4 Tính điểm CRUSADE phân tầng nguy xuất huyết hai nhóm 73 3.2 So sánh hiệu dùng liều nạp clopidogrel 600mg 300mg độ ngưng tập tiểu cầu bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên can thiệp động mạch vành qua da 74 3.2.1 Số lượng tiểu cầu trước sau điều trị nhóm hai nhóm 75 3.2.2 Độ ngưng tập tiểu cầu trước sau điều trị nhóm hai nhóm 75 3.2.3 Mức độ đáp ứng với thuốc hai nhóm 77 3.2.4 Mối tương quan độ ngưng tập tiểu cầu với số lượng tiểu cầu trước sau dùng liều nạp clopidogrel hai nhóm 78 3.3 Đánh giá hiệu can thiệp động mạch vành qua da sử dụng liều nạp clopidogrel 600mg lâm sàng, cận lâm sàng thời gian nằm viện qua theo dõi 81 3.3.1 Kết chụp động mạch vành 81 3.3.2 Kết can thiệp động mạch vành hai nhóm 85 3.3.3 Kết lâm sàng thời gian nằm viện qua theo dõi 88 3.3.4 Biến chứng tác dụng không mong muốn 92 Chương IV BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung hai nhóm nghiên cứu 93 93 4.1.1 Tuổi, giới 93 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng yếu tố nguy tim mạch 96 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 101 4.1.4 Thang điểm nguy xuất huyết hai nhóm 101 4.2 Hiệu dùng liều nạp clopidogrel 600mg 300mg độ ngưng tập tiểu cầu bệnh nhân nhồi 102 máu tim cấp có ST chênh lên can thiệp động mạch vành qua da 4.2.1 Số lượng tiểu cầu, độ ngưng tập tiểu cầu trước sau 102 điều trị nhóm hai nhóm 4.2.2 Mức độ đáp ứng với thuốc hai nhóm 110 4.3 Đánh giá hiệu can thiệp động mạch vành qua da sử dụng liều nạp clopidogrel 600mg lâm 112 sàng, cận lâm sàng số tác dụng không mong muốn 4.3.1 Kết chụp động mạch vành 112 4.3.2 Kết can thiệp động mạch vành 114 4.3.3 Kết lâm sàng thời gian nằm viện qua theo 117 dõi 4.3.4 Các biến chứng tim mạch, tác dụng ngoại ý xảy 119 thời gian nằm viện q trình theo dõi hai nhóm KẾT LUẬN 121 KIẾN NGHỊ 124 Các cơng trình nghiên cứu khoa học cơng bố có liên quan đến đề tài luận án Tài liệu tham khảo Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADP (Adenosine Diphosphat): Ester pyrophosphoric acid với nucleoside adenosine ADP sản phẩm dephosphorylation ATP (adenosine triphosphat) ATPase APTT (Activated Partial Thromboplastin Time): Thời gian Thromboplastin phần hoạt hóa BN : Bệnh nhân CK (Creatine Kinase): Men CK CKMB (Creatine Kinase – muscle/brain): Men CKMB COX (Cyclooxgenase): Men COX ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMV : Động mạch vành EF (Ejection Fraction): Phân suất tống máu thất trái GP : Glycoprotein H.M.W.K : (High – molecular – weight kininogen): kininogen trọng lượng phân tử cao HA : Huyết áp HDL-C (High density lipoprotein): Lipoprotein có tỷ trọng cao INR (International normalized ratio): Chỉ số bình thường hóa quốc tế LDH (Lactate Dehydrogenase): Men LDH LDL-C (Low density lipoprotein): Lipoprotein có tỷ trọng thấp NMCT : Nhồi máu tim NTTC : Ngưng tập tiểu cầu NYHA (New York Heart Association): Hội tim mạch New York PDECGF (pletelet – drived endothelial cell grow factor): Yếu tố tăng trưởng tế bào có nguồn gốc từ tiểu cầu PT (Prothrombin time): Thời gian prothrombin SD (Standard Deviation): Độ lệch chuẩn SGOT (serum Glutamo-oxalo transaminase): Men SGOT SGPT (serum Glutamo-pyruvic transaminase): Men SGPT TB : Trung bình TC : Tiểu cầu THA : Tăng huyết áp TIMI : Mức độ dòng chảy động mạch vành TM : Tĩnh mạch TMP (TIMI Myocardial Perfusion): Mức độ tưới máu tim TxA2 : Thromboxan A2 XHTH : Xuất huyết tiêu hóa DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu tim Bảng 1.2 Khuyến cáo điều trị tái tưới máu 15 Bảng 1.3 Các khía cạnh thủ thuật can thiệp động mạch vành đầu 16 Bảng 1.4 Các thuốc kháng kết tập tiểu cầu sử dụng can thiệp động mạch vành qua da 17 Bảng 2.1 Phân loại theo NCEP ATP III thành phần lipid máu 57 Bảng 2.2 Bảng phân loại thể lực theo số khối thể 57 Bảng 2.3 Thang điểm CRUSADE 59 Bảng 3.1 Phân bố tuổi hai nhóm dùng liều nạp clopidogrel 600mg liều nạp clopidogrel 300mg 66 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng hai nhóm nghiên cứu 67 Bảng 3.3 Thời gian từ bệnh nhân đau ngực đến can thiệp động mạch vành hai nhóm 68 Bảng 3.4 Thời gian từ bệnh nhân đau ngực đến bệnh nhân nhập viện hai nhóm 69 Bảng 3.5 Thời gian từ bệnh nhân nhập viện đến can thiệp động mạch vành hai nhóm 69 Bảng 3.6 Các yếu tố nguy tim mạch hai nhóm 70 Bảng 3.7 Kết xét nghiệm sinh hố máu hai nhóm 71 Bảng 3.8 Kết xét nghiệm huyết học hai nhóm 72 Bảng 3.9 Các thông số siêu âm Doppler tim thời gian nằm viện hai nhóm nghiên cứu 73 Bảng 3.10 Tính điểm CRUSADE hai nhóm 73 Bảng 3.11 Phân tầng nguy xuất huyết theo thang điểm CRUSADE hai nhóm 74 Bảng 3.12 Số lượng tiểu cầu theo nhóm tuổi trước sau dùng liều nạp clopidogrel hai nhóm 75 Bảng 3.13 Độ ngưng tập tiểu cầu theo nhóm tuổi trước sau dùng liều nạp clopidogrel hai nhóm 75 ... 4.2 Hiệu dùng liều nạp clopidogrel 600mg 300mg độ ngưng tập tiểu cầu bệnh nhân nhồi 102 máu tim cấp có ST chênh lên can thiệp động mạch vành qua da 4.2.1 Số lượng tiểu cầu, độ ngưng tập tiểu cầu. .. máu tim cấp có ST chênh lên 1.1.4 Chẩn đốn phân biệt nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 1.1.5 Điều trị nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 1.1.6 Can thiệp động mạch vành qua da điều trị bệnh nhồi máu. .. DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 BÙI THỊ MIỀN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ LIỀU NẠP CLOPIDOGREL 600MG TRÊN ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH