1 Mục lục Đặt vấn đề PhÇn Tæng quan .4 1.1 Đại cơng bệnh ỉa chảy cấp trẻ em 1.1.1.Đặc điểm giải phẫu đờng tiêu hoá .4 1.1.2 Đại cơng bệnh ỉa chảy cấp trẻ em 1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh 39 1.3 Tình hình đề kháng kháng sinh vi khuÈn 40 PhÇn 43 đối tợng phơng pháp nghiên cứu 43 2.1.Đối tợng nghiªn cøu 43 2.1.1 Tiªu chuÈn lùa chän .43 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 43 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 44 2.2.1 Nghiªn cøu tiÕn cøu .44 2.2.2 Cì mÉu 45 2.2.3 Các tiêu chuẩn để đánh giá 46 2.3 phơng ph¸p Xư lý sè liƯu 49 PhÇn 49 kết bàn luận .49 3.1 KÕt qu¶ nghiªn cøu 49 3.1.1 Một số yếu tố ảnh hởng đến bệnh ỉa chảy cấp 49 3.1.4 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh điều trị 65 n 72 Nhãm 78 3.2 Bµn LuËn 81 3.2.1 Mét sè u tè ¶nh hëng tíi bƯnh ỉa chảy cấp trẻ em 81 3.2.2 Nguyên nhân gây ỉa chảy cấp trẻ em 84 3.2.4 Sử dụng kháng sinh điều trị ỉa chảy cấp trẻ em Bệnh viện Thanh Nhàn 90 PhÇn 97 KÕt ln & ®Ị xuÊt .97 4.1 KÕt luËn .97 4.2 ®Ị xt .99 Đặt vấn đề ỉa chảy cấp bệnh thờng gặp, đứng nhóm bệnh hàng đầu trẻ em, đặc biệt với trẻ dới tuổi Tại nớc phát triển, ỉa chảy cấp bệnh có tỷ lệ mắc tử vong cao sau bệnh viêm phế quản phổi Theo tổ chức y tế giới (WHO), năm có tới 1300 triệu lợt trẻ em dới tuổi mắc ỉa chảy khoảng triệu trẻ chết bệnh [18] Việt Nam, theo thống kê y tế năm 2002, Øa ch¶y cã ngn gèc nhiƠm khn cã tû lệ mắc cao thứ sau viêm đờng hô hấp với 209,54 lợt ngời mắc/100.000 dân đứng thứ 10 bệnh gây tử vong cao toàn quốc với tỷ lệ chết 0,76/100.000 dân chủ yếu trẻ em [45] Nguyên nhân chủ yếu gây ỉa chảy cấp nhiễm trùng bao gồm nhiễm vi khn, virus, ký sinh trïng hay vi nÊm hc thay đổi chế độ ăn uống nh không phù hợp lợng thức ăn so với lứa tuổi nh phơng pháp cho ăn Ngoài có nguyên nhân khác nh loạn khuẩn ruột, ngộ độc thức ăn ỉa chảy cấp cần đợc chẩn đoán sớm điều trị kịp thời không gây nhiều biến chøng nguy hiĨm cho bªnh nhi nh mÊt níc, rèi loạn điện giải, trụy tim mạch, rối loạn thăng kiềm toan máu, nhiễm trùng, nhiễm độc dẫn đến suy dinh dỡng chí gây tử vong Hiện việc sử dụng kháng sinh hợp lý điều trị gặp nhiều khó khăn tÝnh chÊt diƠn biÕn nhanh cđa bƯnh còng nh đa dạng vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm mức độ kháng kháng sinh vi khuẩn Vì vậy, để góp phần giúp bác sĩ lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp bệnh ỉa chảy cấp trẻ em tiến hành đề tài: Đánh giá việc sử dụng kháng sinh điều trị ỉa chảy cấp trẻ em Bệnh viện Thanh Nhàn Với mục tiêu sau: Khảo sát tình hình bệnh lý ỉa chảy cấp trẻ em Bệnh viện Thanh Nhàn Đánh giá việc điều trị ỉa chảy cấp kháng sinh dựa nguyên nhân gây bệnh Phần Tổng quan 1.1 Đại cơng bệnh ỉa chảy cấp trẻ em 1.1.1.Đặc điểm giải phẫu đờng tiêu hoá Hình 1.1 Đặc điểm giải phẫu đờng tiêu hoá [41] Cấu tạo hệ tiêu hoá gồm phần: - ống tiêu hoá đợc chia làm nhiều đoạn từ miệng đến hậu môn bao gồm: miệng, thực quản, dày, ruột non, ruột già hậu môn - Tuyến tiêu hoá gồm tuyến gan, tuyến tụy tuyến nớc bọt đổ dịch tiết vào ống tiêu hoá Bộ máy tiêu hoá hệ thống đảm nhiệm vai trò tiêu hoá thức ăn mặt học, hoá học để thể hấp thu tiết, đảm bảo dinh dỡng cần thiết thông qua chức sau: - Chức học: vận chuyển thức ăn, nghiền nát nhào trộn thức ăn với dịch tiêu hoá - Chức hoá học: tuyến tiêu hoá tiết dịch để tiêu hoá thức ăn thành dạng đơn giản - Chức hấp thu tiết: đa thức ăn đợc tiêu hoá từ ống tiêu hoá vào máu tuần hoàn thải chất cặn bã Các rối loạn lâm sàng ống tiêu hoá chủ yếu rối loạn chức quan trọng ỉa chảy xảy có rối loạn trình tiêu hoá, liên quan trực tiếp đến hấp thu tiết chất ruột [3] Ruột đợc cấu tạo lớp: niêm mạc, dới niêm mạc, mạc đặc biệt niêm mạc ruột non có nhiều nếp gấp nhung mao hình ngón tay, bề mặt có nhiều vi nhung mao nhỏ nhô Sự xếp tạo mét diƯn tÝch bỊ mỈt rÊt lín cho tiết enzym tiêu hoá hấp thu thức ăn [4] Hình 1.2 Cấu tạo mặt cắt ngang ruột non [42] 1.1.2 Đại cơng bệnh ỉa chảy cấp trẻ em 1.1.2.1 Định nghĩa - ỉa chảy phân lỏng có nhiều nớc lần 24 - ỉa chảy cấp ỉa chảy khởi đầu cấp tính thờng kéo dài 3-5 ngày (dới 7- 10 ngày), thông thờng sau đợt ỉa chảy hai ngày phân trẻ bình thờng Nếu sau hai ngày trẻ ỉa chảy lại trẻ bắt đầu đợt ỉa chảy - Nếu ỉa chảy kéo dài 14 ngày gọi ỉa chảy kéo dài [5] 1.1.2.2 Dịch tễ học a Tỷ lệ tần suất mắc bệnh ỉa chảy nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong cho trẻ em nớc phát triển nơi này, ngời ta ớc tính năm có khoảng 1300 triệu lợt trẻ em dới tuổi mắc triệu trẻ chết bệnh Trên toàn giới, hàng năm trẻ mắc 3,3 lợt ỉa chảy, nhng số vùng, năm trung bình vợt đợt.Tại nơi mà ỉa chảy bệnh phổ biến 15% thời gian sống trẻ em gắn liền với bệnh ỉa chảy Có khoảng 80% trờng hợp tử vong ỉa chảy xảy nhóm trẻ dới tuổi Nguyên nhân gây tử vong ỉa chảy cấp thể bị nớc điện giải theo phân, ra, hội chứng lỵ suy dinh dỡng nguyên nhân quan trọng gây tử vong trẻ nhỏ [1], [7] Theo b¸o c¸o cđa tỉ chøc y tÕ thÕ giíi, 90% trỴ em díi ti cã Ýt nhÊt lần ỉa chảy cấp năm [5], [15] Mỹ, năm có khoảng 220.000 trẻ em dới tuổi phải nhập viện bệnh đờng tiêu hoá, chiÕm xÊp xØ 9% tỉng sè bƯnh nh©n nhËp viƯn lứa tuổi Trung bình năm trẻ dới tuổi mắc ỉa chảy từ 1,3 -2,3 lợt chi phí cho việc nằm viện điều trị ỉa chảy cấp trẻ em lên tới tỉ USD/ năm [38] Tại Việt Nam: từ năm 1990-1995 cã mét sè thèng kª, nghiªn cøu cđa viƯn Nhi Hà Nội, BV Nhi Hải Phòng, BV Nhi Đồng thành phố Hồ Chí Minh, khoa Nhi BV Trung ơng Huế thấy ỉa chảy cấp bệnh thờng gặp đứng hàng thứ sau bệnh nhiễm khuẩn hô hấp [14] Theo công trình nghiên cứu Cơ cấu bệnh tật yếu tố liên quan tới bệnh thờng gặp khoa nhi bệnh viện Thanh Nhàn năm1997-1999 Tô Văn Hải-Vũ Thuý Hồng ỉa chảy cấp chiếm 21,6 % đứng thứ bệnh nhi khoa [14] b Sự lây lan mầm bệnh ỉa chảy Các đờng lây truyền Các tác nhân ỉa chảy thờng truyền đờng phân miệng thông qua thức ăn nớc uống ô nhiễm, tiếp xúc trực tiếp với phân nhiễm khuẩn gây bệnh Có số tập quán tạo thuận lợi cho lan truyền tác nhân gây bệnh nh không rửa tay sau ngoài, trớc chế biến thức ăn, để trẻ bò chơi vùng đất bẩn có dính phân ngời phân gia súc [10], [12] Những tập quán làm tăng nguy ỉa chảy - Không nuôi hoàn toàn sữa mẹ tháng đầu Những trẻ không đợc nuôi hoàn toàn sữa mẹ nguy mắc bệnh nặng gấp nhiều lần so với nhóm trẻ đợc nuôi hoàn toàn sữa mẹ nguy tử vong lớn cách đáng kể [9] - Tập quán cai sữa trớc tuổi Cho trẻ bú sữa mẹ kéo dài làm giảm số mắc trầm trọng số loại bệnh ỉa chảy nh lỵ trực trùng tả [9] - Cho trẻ bú chai Chai hay bình dùng cho trẻ dễ bị ô nhiễm vi khuẩn đờng ruột sữa bình không đợc trẻ bú hết môi trờng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển [9] - Để thức ăn nấu nhiệt độ phòng Khi thức ăn nấu chín để thời gian trớc ăn nhiệt độ phòng không đợc bảo quản lạnh vi khuẩn phát triển nhanh sau vài - Dùng nớc uống bị nhiễm vi khuẩn đờng ruột - Không rửa tay sau ngoài, sau dọn phân trớc chuẩn bị thức ăn - Không xử lý phân (đặc biệt phân trẻ nhỏ) cách hợp vệ sinh [7] c, Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh ỉa chảy Tuổi ỉa chảy cấp trẻ em xảy từ sau sinh 15 tuổi Hầu hết đợt ỉa chảy xảy hai năm đầu đời Chỉ số mắc bệnh cao nhóm trẻ 6-11 tháng tuổi, tập cho ăn sam Điều phản ánh hậu phối hợp giảm kháng thể có từ mẹ, thiếu dịch chủ động, ô nhiễm thức ăn sam trẻ vi khuẩn đờng ruột tiếp xúc trực tiếp với phân ngời phân súc vật trẻ tập bò Hầu hết tác nhân gây bệnh đờng ruột kích thích miễn dịch phần chống lại bệnh nhiễm trùng tái phát Điều lý giải cho thuyên giảm tỷ lệ mắc bệnh ỉa chảy cấp nhóm trẻ lớn ngời lớn [7], [12] Tình trạng suy dinh dỡng trẻ suy dinh dỡng đợt ỉa chảy cấp thờng xảy nặng hơn, kéo dài hay bị nhiều hơn, ỉa chảy kéo dài thờng hay gặp lỵ xảy nặng Nguy tử vong đợt ỉa chảy kéo dài lỵ tăng rõ rệt đứa trẻ bị suy dinh dỡng Nhìn chung, hậu tỷ lệ với mức độ suy dinh dỡng trở nên nguy hiểm trẻ bị suy dinh dỡng nặng [5], [7] Ngợc lại, trẻ thờng xuyên bị đợt ỉa chảy cấp hay ỉa chảy kéo dài thờng bị suy dinh dỡng nhiều 10 trẻ bị ỉa chảy cấp đợt ỉa chảy ngắn [7] Do ỉa chảy suy dinh dỡng phối hợp với tạo nên vòng xoắn bệnh lý, vòng xoắn không bị phá vỡ đơng nhiên dẫn tới tử vong Hình1.3 Sơ đồ tác động qua lại ỉa chảy suy dinh dỡng [7] Tình trạng suy giảm miễn dịch Trẻ bị suy giảm miễn dịch tạm thời nh sau bị sởi, kéo dài nh bị AIDS làm tăng tính c¶m thơ víi Øa ch¶y [5], [7] d TÝnh chÊt mùa Có khác biệt theo mùa theo địa d vùng ôn đới, ỉa chảy vi khuẩn thờng xảy cao vào mùa nóng, ngợc lại ỉa chảy virus, đặc biệt Rotavirus lại xảy cao điểm vào mùa đông vùng nhiệt đới, ỉa chảy Rotavirus xảy quanh năm nhng tăng vào tháng khô lạnh, ngợc lại ỉa chảy vi khuẩn lại có cao điểm vào mùa ma vµ nãng [5], [7], [12] 86 E.coli S.sonnei S.flexnery S.dysenteria NÊm KST BC HC- BC 3,2 0,6 1,2 0,2 4,1 1,9 12,2 1,8 So sánh với kết nghiên cứu thấy khoa nhi bệnh viện Thanh Nhàn, tỷ lệ cấy phân cho kết dơng tính cao (9,3%) Trong chủ yếu cao tỷ lệ bệnh nhân cấy phân có E.coli (4,1%) vµ S.sonnei (2,8%) Tû lƯ nhiƠm nÊm còng cao nhng không nhiều (4,9%) tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng thấp đáng kể (0,4%) Kết hoàn toàn hợp lý Thanh Nhàn bƯnh viƯn ®a khoa tun díi trùc tiÕp tiÕp nhËn bệnh nhân cấp cứu ban đầu, đặc biệt với bệnh ỉa chảy cấp, việc xét nghiệm phân đợc thực sớm bệnh nhân cha phải chịu can thiệp liệu pháp kháng sinh cho kết xác thờng có tỷ lệ dơng tính cao so với bệnh viện tuyến trung ơng Mặc dù vËy, cã mét tû lƯ kh«ng nhá (25,6%) bƯnh nhi đợc dùng kháng sinh trớc nhập viện nên theo thực tế tỷ lệ bệnh nhi ỉa chảy cấp nhiễm trùng chắn cao 3.2.3 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng nhóm Về triệu chứng lâm sàng nhóm ỉa chảy cấp nhiễm khuẩn, triệu chứng sốt, sốt nôn, ỉa chảy, chớng bụng kèm theo viêm đờng hô hấp triệu chứng khởi 87 đầu cao so với nhóm ỉa chảy cấp không rõ nguyên nhân Khi phân tích triệu chứng sèt cđa nhãm Øa ch¶y cÊp nhiƠm khn chóng thấy bệnh nhi thờng sốt cao, đặc biệt sốt trớc xuất ỉa chảy Triệu chứng nôn thờng xảy nhiên số lần nôn không nhiều ỉa chảy xuất sau nôn đồng thời với nôn với tính chất ỉa chảy phân toé nớc có nhày Hơn nữa, kết nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhi nhóm có mắc kèm nhiễm trùng đờng hô hấp (82,4%) cao gấp lần so với nhóm ỉa chảy cấp không rõ nguyên nhân Trong viêm đờng hô hấp dới chiếm tỷ lệ 53% cao hẳn so với viêm đờng hô hấp 29,4% Có khác biệt thân bệnh nhi bị ỉa chảy cấp nhiễm khuẩn tức sức đề kháng với tác nhân gây bệnh hơn, cộng thêm giảm sút thể lực giảm khả hấp thu chất dinh dỡng bị ỉa chảy tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng phối hợp xảy tiến triển thành bội nhiễm Về triệu chứng cận lâm sàng, xuất bạch cầu phân dấu hiệu điển hình gợi ý viêm ruột nhiễm khuẩn Bên cạnh đó, dấu hiệu nhận thấy qua phân tích thay đổi tế bào máu ngoại biên nhóm số lợng bạch cầu tăng, đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính bạch cầu lympho Điều hoàn toàn lý giải đợc theo chế tự bảo vệ thể Khi bị tác nhân g©y bƯnh nh vi khn, virus, nÊm hay ký sinh trùng công, thể có hệ 88 thống đặc biệt chống lại tác nhân gây nhiễm trùng nhiễm độc bạch cầu Các bạch cầu bảo vệ thể trình thực bào trình miễn dịch Quá trình thực bào đợc thực bạch cầu đa nhân trung tính bạch cầu mono sau đợc biệt hoá thành đại thực bào Còn bạch cầu lympho đảm nhiệm vai trò quan trọng trình miễn dịch Khi mô bị tổn thơng nguyên nhân gì: vi khuẩn, chấn thơng, hoá chất, nhiệtcác mô tổn thơng giải phóng nhiều chất làm biến đổi mô đợc gọi tợng viêm Chỉ vài sau bắt đầu trình viêm, số lợng bạch cầu đa nhân trung tính máu tăng gấp 4-5 lần với viêm cấp tính nặng Nguyên nhân sản phẩm viêm vào dòng máu đợc vận chuyển đến tuỷ xơng Tại chúng tác dụng mao mạch tuỷ kho dự trữ bạch cầu đa nhân trung tính để huy động bạch cầu đa nhân trung tính vào máu tuần hoàn tới mô bị viêm Cùng với bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu mono từ máu vào vùng viêm Tuy nhiên số lợng bạch cầu mono máu tuỷ xơng thấp nên tập trung bạch cầu mono vùng viêm chậm bạch cầu đa nhân trung tính nhiều (cần vài ngày có tác dụng) Các sản phẩm viêm kích thích tế bào gốc biệt hoá dòng bạch cầu đa nhân bạch cầu mono tuỷ xơng, tuỷ xơng tăng sản xuất hai loại tế bào Phải cần thời gian khoảng đến ngày để bạch cầu đa nhân trung tính bạch cầu mono đợc tạo thành rời tuỷ xơng vào máu Bên cạnh đó, vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào thể đóng vai trò nh 89 kháng nguyên khởi phát trình miễn dịch thể Kháng thể đợc sản xuất từ tế bào lympho B tế bào lympho T đợc hoạt hoá sinh số lợng lớn tế bào lympho giống hệt đa vào máu đến mô thực chức miễn dịch [6] Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhi đợc định lấy máu xét nghiệm nhập viện thông thờng vào ngày đầu bệnh, điều lý giải kết xét nghiệm máu nhóm ỉa chảy nhiễm khuẩn đa số bệnh nhi thấy có tăng số lợng bạch cầu lympho bạch cầu đa nhân trung tính tỷ lệ bệnh nhi tăng số lợng bạch cầu mono thấp Bên cạnh triệu chứng chung trên, tổng kết đợc số đặc điểm phân biệt nh sau: ỉa chảy cấp E.coli bệnh nhi sốt cao, phân toé nớc kèm chớng bụng điển hình Còn vi nấm phân toé nớc nhiều nhng bụng không chớng Nếu nguyên nhân Shigella phân lỏng có nhày nhày máu dấu hiệu đặc trng Dấu hiệu lâm sàng khác chủng Shigella, S.sonnei thờng phân lỏng có nhày S.flexneri thờng phân lỏng có nhày máu triệu chứng toàn thân thờng nặng Trong nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng ỉa chảy cấp Rotavirus trẻ em dới tuổi viện Nhi trung ơng năm 2000, Nguyễn Gia Khánh cộng đa kết luận nhóm ỉa chảy cấp Rotavirus triệu chứng nôn, nôn sốt, sốt ỉa chảy triệu chứng khởi đầu cao so với 90 nhóm nguyên nhân ỉa chảy cấp không Rotavirus, triệu chứng sốt, ỉa chảy, viêm mũi họng gặp nhóm ỉa chảy cấp không Rotavirus cao so víi nhãm Øa ch¶y cÊp Rotavirus [19] KÕt qu¶ thu đợc hoàn toàn phù hợp với nghiªn cøu trªn Còng theo tỉng kÕt cđa Penelope H Dennehy, dấu hiệu lâm sàng nhiễm khuẩn đờng ruột thờng trùng lặp với triệu chứng ỉa chảy virus khó phân biệt đợc nhóm Tuy nhiên số dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng thờng xảy víi Øa ch¶y vi khn VÝ dơ nh sèt cao, ớn lạnh rùng có máu phân dấu hiệu thờng thấy nhiễm virus đờng ruột cấp Sự xuất bạch cầu phân đặc biệt có ích để chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn đờng ruột với với bệnh virus [38] So sánh với tổng kết Penelope H.Dennehy nghiên cứu cho kết tơng tự 3.2.4 Sử dụng kháng sinh điều trị ỉa chảy cấp trẻ em Bệnh viện Thanh Nhàn 98% bệnh nhi ỉa chảy cấp vào viện đợc điều trị phác đồ bù dịch + kháng sinh, trừ trờng hợp ỉa chảy cấp có kèm nhiễm khuẩn hô hấp phải dùng kháng sinh, lại 51,7% bệnh nhi ỉa chảy cấp có dùng kháng sinh, tỷ lệ bệnh nhi cấy phân tìm vi khuẩn cho kết dơng tính mà không mắc kèm nhiễm khuẩn hô hấp có 5/246 trờng hợp (2%) Do có tới 49,7% bệnh nhi đợc điều trị kháng sinh cha có định chắn So sánh với nghiên cứu năm trớc (năm 2001) tác giả Tô Văn 91 Hải Bệnh viện Thanh Nhàn tỷ lệ 26,2% [17] Điều cho thấy rõ rệt thực trạng lạm dụng kháng sinh điều trị bệnh viện Tỷ lệ bệnh nhi ỉa chảy cấp đợc định dùng kháng sinh cao nh phần đa số bệnh nhi ỉa chảy cấp vào viện tình trạng có sốt (trong mẫu nghiên cứu tỷ lệ có sốt tới 80,1%) điều làm cho bác sỹ nghĩ tới nhiễm khuẩn Nếu chờ kết xét nghiệm phân điều trị phải 72 ỉa chảy cấp nhiễm khuẩn chuyển sang tình trạng nặng nhiều, nhiều bác sĩ thờng lựa chọn giải pháp an toàn dùng kháng sinh từ đầu Mặt khác, phần áp lực tâm lý từ phía ngời nhà bệnh nhân, hầu hết ông bố, bà mẹ đa em vào nhập viện tình trạng nhiều lần, phân toé nớc kèm theo sốt, nôn nhiều trẻ đợc bù nớc điện giải đơn có tâm lý lo ngại, phàn nàn Vì bác sĩ thờng dùng loại kháng sinh để tạo an tâm cho ngời nhà bệnh nhân Đây thực trạng tơng đối phổ biến bệnh viện, đặc biệt đối tợng đợc điều trị bệnh nhi Các loại kháng sinh đợc sử dụng điều trị phong phú, bao gồm dạng uống dạng tiêm Tỷ lệ kháng sinh sản xuất nớc có xu hớng vợt trội danh mục kháng sinh khoa nh toàn bệnh viện Đây xu hớng chung bệnh viện khác, phần năm gần nhiều loại kháng sinh trớc phải nhập ngoại sản xuất đợc nớc với giá thành thấp nhiều, mặt 92 khác chủ trơng Bộ y tế nhằm thúc đẩy công nghiệp dợc phẩm nớc phát triển Tuy nhiên xét tần suất sử dụng, phủ nhận thực tế kháng sinh nhập ngoại thuốc có nguồn gốc ấn Độ, Hàn Quốc chiếm tỷ trọng cao loại kháng sinh đợc sử dụng Sentram theo đợc biết với lý hết thuốc khoa dợc, kháng sinh lại hãng thuốc có uy tín thị trờng nh Bristopen Bristol-Myers Squibb (Italia) Ercefuryl Sanofi (Pháp) Qua chóng t«i thÊy cã lÏ viƯc lùa chän thc sư dơng Ýt phơ thc vµo ngn gèc xt xø cđa thuốc mà phụ thuộc nhiều vào sách tiếp thị công ty dợc Hai kháng sinh đợc dùng phổ biến với mục đích điều trị ỉa chảy cấp khoa sulfamethoxazol + trimethoprim ( biệt dợc Trimazol) acid nalidixic (biệt dợc Negram) Trong đó, Việt Nam theo báo cáo chơng trình giám s¸t qc gia vỊ tÝnh kh¸ng thc cđa vi khn gây bệnh (ASTS) kháng sulfamethoxazol + trimethoprim phát triển nhanh, nhiều vi khuẩn năm 70-80 thờng nhạy cảm với sulfamethoxazol + trimethoprim, kháng mạnh đòi hỏi thầy thuốc phải có cân nhắc lựa chọn thuốc kỹ [8] Cũng theo báo cáo míi nhÊt cđa ASTS, tû lƯ kh¸ng kh¸ng sinh cđa E.coli víi sulfamethoxazol + trimethoprim lµ 78,8%, víi acid nalidixic 69,6% Việc sử dụng kháng sinh mù nguyên nhân làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn gây khó khăn cho vấn đề chẩn đoán nh 93 điều trị Trong nghiên cứu tỷ lệ dùng kháng sinh phù hợp hoàn toàn với kháng sinh đồ thấp (4,8%) Điều đợc lý giải bệnh nhi ỉa chảy cấp vào viện thờng đợc điều trị kháng sinh dựa kinh nghiệm thói quen bác sĩ cha có kết cấy phân kháng sinh đồ Một lý quan trọng khác kết thu đợc dựa nguyên tắc lý thuyết, thực tế bệnh nhi ỉa chảy vi khuẩn đa số đợc dùng phối hợp loại kháng sinh kháng sinh đồ đợc tiến hành loại kháng sinh dùng đơn độc Do kháng sinh đồ vi khuẩn kháng loại kháng sinh nhng dùng phối hợp kháng sinh lâm sàng có hiệu quả, đặc biệt kháng sinh có tác dụng hiệp đồng Với trờng hợp có mắc kèm viêm đờng hô hấp, viêm đờng hô hấp bao gồm viêm mũi, họng, quản kháng sinh cefuroxim (cefalosporin hệ 2) đợc lựa chọn nhiều Còn viêm phế quản phổi trờng hợp viêm nặng phối hỵp cefotaxim (cefalosporin thÕ hƯ 3) víi gentamixin dïng theo đờng tiêm Đối với trờng hợp nhiễm khuẩn mà định hớng vi khuẩn gây bệnh cha rõ, điều trị theo kinh nghiệm thờng lựa chọn kháng sinh phổ rộng nh hoàn toàn hợp lý Hơn nữa, nhiều nghiên cứu tác giả nh Nguyễn Thị Thanh Xuân, Nguyễn Văn Dịp, Nguyễn Tấn Viên, Trần Thị Bích Thuỷ cho thấy việc phối hợp kháng sinh - lactam aminosid có tác dụng hiệp đồng [27] Điều giải thích - lactam tác động vào trình tạo vách tế bào vi khuẩn phát triển tạo 94 điều kiện thuận lợi để aminosid thấm qua màng xâm nhập vào ti lạp thể tế bào vi khuẩn phát huy tác dụng Tuy nhiên việc dùng kháng sinh đợc định bệnh ỉa chảy cấp nên cần phải thận trọng, tác dụng phụ gây rối loạn hệ vi khuẩn chí đờng ruột, làm trầm trọng thêm tình trạng ỉa chảy mà phối hợp kháng sinh làm tăng độc tính thận làm tăng nguy suy thận trẻ tình trạng nớc Khi theo dõi trình điều trị nhận thấy, hầu nh tất bệnh nhi bị ỉa chảy cấp nhập viện đợc dùng kháng sinh Trimazol (sulfamethoxazol + trimethoprim) với ỉa chảy thông thờng Negram (acid nalidixic) có nghi ngờ hội chứng lỵ ( phân lỏng có nhày nhày máu) kết hợp với thuốc điều trị triệu chứng nh cầm ỉa chảy Smecta, hạ sốt paracetamol, chống nôn atropin, trẻ quấy khóc định thêm thuốc an thần Gardenan Nếu có thêm nhiễm trùng phối hợp đa số viêm đờng hô hấp thờng dùng kháng sinh nhóm cefalosporin để điều trị, trờng hợp nặng phối hợp loại kháng sinh cefalosporin với gentamicin Việc sử dụng thuốc phối hợp theo thói quen bác sĩ mà hớng dẫn cụ thể gây tơng tác bất lợi Điển hình việc dùng Smecta, Smecta ngăn cản hấp thu thuốc đờng uống khác dùng phối hợp làm giảm hiệu điều trị thuốc kháng sinh đờng uống Điều trị ỉa chảy cấp E.coli Shigella, loại vi khuẩn mà phân lập đợc chủ yếu mẫu nghiên cứu, 95 không nằm phơng pháp điều trị chung Trong đó, qua nhiều nghiên cứu ngời ta thấy phần lớn ỉa chảy nhiễm S.sonnei tự khỏi sau 48-72 mà không cần dùng kháng sinh Tuy nhiên liệu pháp kháng khuẩn có hiệu giảm thời gian tiêu chảy phát tán vi sinh vật từ phân Việc điều trị kháng sinh đợc định trờng hợp nặng, bệnh lỵ tình trạng suy giảm miễn dịch Với trờng hợp nhẹ, việc điều trị ngăn cản phát tán vi sinh vật Kiểm tra độ nhạy cảm kháng sinh với vi khuẩn phân lập đợc cần thiết kháng kháng sinh vi khuẩn tơng đối phổ biến Các plasmid trung gian kháng thuốc đợc tìm thấy tất chủng Shigella Mỹ, số liệu thống kê năm 2001 cho thấy 80% S.sonnei kháng ampicillin 47% kháng trimethoprim + sulfamethoxazol Trong trờng hợp cha xác định đợc độ nhạy cảm chủng vi khuẩn đợc biết kháng ampicillin trimethoprim + sulfamethoxazol ceftriaxon, fluoroquinolon( với bệnh nhân > 18 tuổi) azithromycin đợc cân nhắc sử dụng Với ỉa chảy cấp E.coli đợc khuyến cáo rằng: nói chung không nên điều trị cho trẻ bị viêm ruột E.coli với thuốc kháng khuẩn lợi ích đợc chứng minh cách điều trị làm tăng nguy bị hội chứng suy thận cấp thoáng qua (HUS) [38] Việc điều trị theo lối mòn mà có cân nhắc thực tế lâm sàng nh phần thói quen bác sĩ phần hạn chế chủng loại thuốc nội viện 96 cho bác sĩ lựa chọn Điều ảnh hởng không nhỏ đến hiệu điều trị, tỷ lệ kháng thuốc gia tăng ADR Khi phân tích mức độ diễn biến bệnh đánh giá lại sau 24 48 điều trị theo hớng dẫn tổ chức y tÕ thÕ giíi, chóng t«i thÊy kh«ng cã sù khác biệt có ý nghĩa mặt thống kê nhóm ỉa chảy cấp không rõ nguyên nhân ỉa chảy cấp nhiễm trùng Mặt khác theo logic định hớng điều trị nguyên nhân lÏ ë nhãm Øa ch¶y cÊp nhiƠm trïng phải cho tỷ lệ diễn biến tốt cao Điều cho thấy điều trị ỉa chảy cấp việc định hớng nguyên nhân gây bệnh dựa bệnh cảnh lâm sàng kinh nghiệm điều trị để đa phác đồ điều trị hiệu quan trọng Đối với việc sử dụng kháng sinh điều trị ỉa chảy, Trimazol đợc định nhiễm khuẩn đờng tiêu hoá trẻ em với thời gian điều trị ngày, với acid nalidixic kháng thuốc xảy nhanh, cần thay kháng sinh khác tác dụng sau nuôi cấy vi khuẩn 48 giê [8], [43] Nhng thùc tÕ c¸c kh¸ng sinh đợc sử dụng trẻ bình thờng, đại tiện phân khuôn Khi so sánh thời gian sử dụng kháng sinh trung bình thời gian trung bình đợt điều trị nhóm không thấy có khác biệt điều chứng tỏ bệnh nhi bị ỉa chảy cấp nguyên nhân đợc điều trị nh nhau, điều không hợp lý số trẻ bị ỉa chảy cấp virus cha xác định đợc nhóm trẻ tiêu chảy cấp không rõ nguyên nhân đợc điều trị kháng sinh, việc sử dụng kháng sinh không 97 hiệu mà làm nặng thêm tình trạng ỉa chảy Để đánh giá kết điều trị, dựa tiêu sau: - Khỏi: khỏi hẳn, hẳn triệu chứng bệnh - Đỡ: giảm, bớt triệu chứng, bệnh nhi gần trở trạng thái bình thờng So sánh kết điều trị thấy khác có ý nghĩa thống kê hai nhóm điều hoàn toàn hợp lý nhóm ỉa chảy cấp không rõ nguyên nhân đa số đợc điều trị kháng sinh định chắn, nhóm ỉa chảy cấp nhiễm khuẩn có tới 12/21 trờng hợp ( chiếm 57,1%) dùng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh kháng toàn kháng sinh đợc sử dụng Nh đa số hiệu điều trị đạt đợc thông qua việc bù nớc, điện giải tăng sức đề kháng thân bệnh nhi điều trị nguyên nhân không tạo nên hiệu điều trị khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm Phần Kết luận & đề xuất 4.1 Kết luận Qua kết nghiên cứu bệnh ỉa chảy cấp 246 trẻ em khoa Nhi Bệnh viện Thanh Nhàn rút số kết ln sau: VỊ t×nh h×nh bƯnh lý cđa Øa chảy cấp trẻ em BV Thanh Nhàn 98 Độ tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao từ đến 24 tháng (64,2%) với tỷ lệ nam/nữ 1,56/1 Đa số trẻ đợc nhập viện ngày đầu bệnh, nhóm trẻ ỉa chảy nhiễm khuẩn thờng nhập viện sớm trạng gầy yếu 95,5% bệnh nhi soi phân không tìm thấy tác nhân gây bệnh, 0,4% có ký sinh trùng 4,1% có nấm phân Cấy phân cho kết dơng tính 9,3% loại vi khuẩn hay gặp E.coli (4,1%), S.sonnei (2,8%) S.flexneri (1,2%) Đặc biệt trờng hợp E.coli S.sonnei có men kháng -lactam phổ rộng Còn lại nấm Candida 0,8% Citrobacter 0,4% TCLS CLS gợi ý nhiễm khuẩn, cân nhắc sử dụng kháng sinh điều trị - Sốt cao triệu chứng bật với đặc điểm sốt trớc xuất ỉa chảy - ỉa chảy phân toé nớc có không kèm theo nhày, nhày máu - Nôn kèm theo ỉa chảy nhng thờng nôn không nhiều - Soi tơi thờng thấy xuất bạch cầu hồng - bạch cầu phân - Bệnh thờng kèm theo nhiễm trùng đờng hô hấp dới Dấu hiệu phân biệt loại nhiễm khuẩn hay gặp: - E.coli: ph©n láng t níc rÊt nhiỊu víi dÊu hiƯu chớng bụng điển hình - Vi nấm: phân lỏng toé níc nhiỊu nhng thêng kh«ng ch- íng bơng 99 - S.sonnei: phân lỏng có nhày S.flexneri phân lỏng th- ờng có nhày máu Về vấn đề điều trị ỉa chảy cấp trẻ em kháng sinh BV Thanh Nhàn 25,6% bệnh nhi dùng kháng sinh trớc nhập viện xấp xỉ 50% tự điều trị định bác sĩ - lactam nhóm kháng sinh hay đợc tự ý dùng 98% bệnh nhi ỉa chảy cấp nhập viện đợc điều trị theo phác đồ bù dịch + kháng sinh, 49,7% điều trị kháng sinh cha có định chắn Kháng sinh đợc dùng phổ biến để điều trị ỉa chảy cÊp lµ SMx +TMP (69,9%) vµ acid nalidixic (12,6%) mµ không cần dựa kháng sinh đồ, thực tế vi khuẩn phân lập đợc kháng kháng sinh tơng đối nhiều Các kháng sinh cefalosporin đợc dùng đơn độc kết hợp với gentamixin để điều trị viêm nhiễm đờng hô hấp phối hợp Mức độ phù hợp kháng sinh điều trị với kháng sinh đồ thấp (4,8%) Thời gian trung bình đợt điều trị từ 5-6 ngày với hiệu điều trị: khỏi 79,7%, đỡ 18,7%, chuyển viện 1,2% trốn viện 0,4% 4.2 đề xuất Với bác sĩ lâm sàng: - Chỉ nên định kháng sinh điều trị ỉa chảy cấp trẻ có triệu chứng sau: có nhiều nhày + Đi phân lỏng 100 + Đi phân lỏng có nhày máu - Các trờng hợp ỉa chảy lại nên tích cực bù nớc điện giải chờ kết xét nghiệm phân để có định chắn sử dụng kháng sinh cho trẻ Với bệnh viện: - Trang bị phơng tiện kỹ thuật xác định trờng hợp ỉa chảy cấp virus để lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp tỷ lệ theo thống kê tơng đối cao - Thờng xuyên thử nghiệm tính nhạy cảm vi khuẩn để lựa chọn thuốc điều trị cách hợp lý ... góp phần giúp bác sĩ lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp bệnh ỉa chảy cấp trẻ em tiến hành đề tài: Đánh giá việc sử dụng kháng sinh điều trị ỉa chảy cấp trẻ em Bệnh viện Thanh Nhàn Với mục tiêu... hình bệnh lý ỉa chảy cấp trẻ em Bệnh viện Thanh Nhàn Đánh giá việc điều trị ỉa chảy cấp kháng sinh dựa nguyên nhân gây bệnh 4 Phần Tổng quan 1.1 Đại cơng bệnh ỉa chảy cấp trẻ em 1.1.1.Đặc điểm... dinh dỡng trở nên nguy hiểm trẻ bị suy dinh dỡng nặng [5], [7] Ngợc lại, trẻ thờng xuyên bị đợt ỉa chảy cấp hay ỉa chảy kéo dài thờng bị suy dinh dỡng nhiều 10 trẻ bị ỉa chảy cấp đợt ỉa chảy ngắn