TRUNG TÂM HỖ TRỢ VÀ PHÁT TRIỂN SINHVIÊN VIỆT NAM Dán ảnh 3x4 HỒSƠ ĐỀ NGHỊ XÉT CẤP HỌC BỔNG DÀNH CHO TÂNSINHVIÊN NĂM HỌC 2017 - 2018 Họ tên: (Viết chữ in hoa) Ngày sinh: Dân tộc: Hộ thường trú: Địa liên lạc: Số điện thoại liên hệ : Email: …… Trúng tuyển trường Đại học: .Chuyên ngành Điểm thi (bao gồm điểm ưu tiên có): Khối thi: …………… Điểm môn thi: …………………………………………………………………………… Thành tích học tập (nêu thành tích học tập cao môn năm THPT, giấy khen từ cấp huyện trở lên, gửi kèm photo giấy khen hồ sơ): … Thành tích hoạt động (được khen, giấy khen huyện, tỉnh thành, ngành gửi kèm giấy khen hồ sơ): Hồn cảnh gia đình: Thu nhập tồn gia đình/ năm: Quan hệ gia đình (bố mẹ đẻ, anh chị em ruột người chung sống): Tên thành viên Quan hệ Nghề nghiệp Thu nhập/ năm Ghi (tình trạng đặc biệt: sức khỏe…) Trình bày gia cảnh (mơ tả chi tiết thiệt hại ảnh hưởng thiên tai tháng vừa qua): Cơ sở vật chất (trình bày tình trạng nhà cửa, tài sản, ruộng vườn…): - Nhà cửa (nhà cấp 4/ nhà tranh/ mái bằng…): - Tài sản (đồ đạc, vật dụng: tivi, xe máy, xe đạp…): Được cấp sổhộ nghèo/ hộ cận nghèo: Khơng Gia đình sách: Khơng Có - (gửi photo kèm hồ sơ) Có – (gửi photo kèm hồ sơ) Tôi xin cam kết điều khai hoàn toàn thật hoàn toàn chịu trách nhiệm lời khai Xác nhận Đoàn Thanh niên/ Hội sinhviên …………, ngày…… tháng …… năm 2017 (Ký ghi rõ họ tên) ... Khơng Có - (gửi photo kèm hồ sơ) Có – (gửi photo kèm hồ sơ) Tơi xin cam kết điều khai ho n toàn thật ho n toàn chịu trách nhiệm lời khai Xác nhận Đoàn Thanh niên/ Hội sinh viên …………, ngày……