Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật phaco bằng kính nội nhãn toric (Luận án tiến sĩ)

Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật phaco bằng kính nội nhãn toric (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật phaco bằng kính nội nhãn toric (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật phaco bằng kính nội nhãn toric (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật phaco bằng kính nội nhãn toric (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật phaco bằng kính nội nhãn toric (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật phaco bằng kính nội nhãn toric (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật phaco bằng kính nội nhãn toric (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật phaco bằng kính nội nhãn toric (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật phaco bằng kính nội nhãn toric (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật phaco bằng kính nội nhãn toric (Luận án tiến sĩ)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật phaco đời nhờ phát minh vĩ đại Kelman năm 1967 tạo bƣớc tiến nhảy vọt phẫu thuật thể thủy tinh Nhờ có phẫu thuật phaco mà phẫu thuật thể thủy tinh ngày trở nên ngày hoàn hảo, hạn chế biến chứng, giảm thiểu độ loạn thị gây phẫu thuật, mang lại chất lƣợng thị giác ngày tốt cho bệnh nhân Ngày nay, tiến vƣợt bậc phẫu thuật phaco với nhiều kỹ thuật tổng hợp điều chỉnh đƣợc tật khúc xạ có sẵn trƣớc mổ, giúp đạt đƣợc kết khúc xạ nhƣ mắt thị Phẫu thuật thể thủy tinh (TTT) đƣợc coi nhƣ loại phẫu thuật khúc xạ với kết thị lực khúc xạ sau mổ xác tinh tế Nghiên cứu nhiều tác giả giới nhƣ Blasco T Chang F, Hill W…, cho thấy bệnh nhân phẫu thuật TTT, tỷ lệ loạn thị giác mạc (GM) ≥ chiếm từ 25% - 30% Nếu khơng đƣợc chẩn đốn điều chỉnh loạn thị mà phẫu thuật đặt kính nội nhãn thơng thƣờng có số lớn bệnh nhân tồn dƣ loạn thị, sau phẫu thuật bệnh nhân thấy nhìn mờ nhòe, lóa mắt nhức mỏi mắt…[1], [2], [3] Để đáp ứng yêu cầu ngày cao chất lƣợng thị giác giảm phụ thuộc vào kính đeo sau phẫu thuật TTT, việc phẫu thuật thay TTT bị đục, cần phải có phƣơng pháp điều trị tật loạn thị kèm Các phƣơng pháp sử dụng đƣờng rạch nhƣ phẫu thuật kinh tuyến cong, sử dụng cặp vết phẫu thuật xuyên đối xứng, phẫu thuật rạch giảm căng vùng rìa GM … điều trị đƣợc loạn thị mức độ nhẹ trung bình nhƣng có nhƣợc điểm điều chỉnh xác, hiệu khơng cao có nhiều tác dụng phụ tác động xâm lấn nhiều đến cấu trúc bề mặt giác [4], [5], [6] Phƣơng pháp sử dụng loại kính nội nhãn toric phƣơng pháp có nhiều ƣu điểm: xác, điều trị đƣợc độ loạn thị cao, tiên đoán đƣợc kết phẫu thuật gây tác dụng phụ nhƣ biến chứng sau phẫu thuật Các nghiên cứu giới cho thấy điều chỉnh loạn thị kính nội nhãn toric cho kết thị lực (TL) cao sau phẫu thuật, độ loạn thị tồn dƣ thấp, chất lƣợng thị giác tốt giảm khả phụ thuộc vào kính đeo Nghiên cứu tác giả Bauer, Holland, Alio JL… cho thấy có từ 90 – 95% đạt TL ≥ 20/40, loạn thị tồn dƣ sau phẫu thuật ≤ 0,5 D chiếm tới 71% đến 81% [7], [8], [9] Ở Việt Nam, số lƣợng bệnh nhân phẫu thuật phaco điều trị đục TTT nhiều, nhiên nghiên cứu điều chỉnh loạn thị phối hợp phẫu thuật phaco hạn chế chƣa có nghiên cứu đầy đủ phƣơng pháp điều chỉnh loạn thị GM kính nội nhãn toric Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric điều trị đục TTT có kèm theo loạn thị giác mạc So sánh kết phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric kính nội nhãn thơng thƣờng điều trị đục TTT có kèm theo loạn thị giác mạc Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Loạn thị giác mạc 1.1.1 Khái niệm loạn thị [10], [11] Loạn thị tật khúc xạ xảy tia từ nguồn điểm xa không đƣợc hội tụ vào điểm đơn quang hệ mắt Hệ quang học loạn thị đƣợc xem hệ thống gồm kính trụ có cơng suất khác nhau, đƣợc ghép chồng lên Ảnh điểm qua hệ thống thấu kính khơng điểm mà trở thành hai tiêu tuyến vng góc với cách khoảng định không gian ba chiều Mỗi tiêu tuyến vuông góc với kinh tuyến loạn thị tạo Tiêu tuyến trƣớc tạo kinh tuyến có cơng suất hội tụ cao nhất, tiêu tuyến sau tạo kinh tuyến có cơng suất hội tụ thấp Chóp ánh sáng dựa hai đƣờng tiêu đƣợc gọi chóp Sturm, khoảng hai tiêu tuyến mặt cắt hẹp gọi vòng mờ Khoảng cách hai tiêu tuyến biểu mức độ loạn thị Khoảng cách lớn độ loạn thị cao Hình 1.1 Chóp sturm (Nguồn: Kohnen T (2008)) [12] F1: đƣờng tiêu trƣớc; F2: đƣờng tiêu sau; S: vòng mờ Loạn thị tồn phần nhãn cầu tổng hợp tất loạn thị gây phận cấu thành quang hệ mắt Nhìn chung có hai nguồn gây loạn thị GM TTT, GM đóng vai trò quan trọng Sự điều tiết TTT biến đổi cấu trúc TTT nhƣ đục TTT gây ảnh hƣởng định đến loạn thị tổng thể mắt [13] Một số tác giả cho xơ hóa buồng dịch kính giãn lồi cực sau khơng đóng góp phần vào chế gây nên loạn thị, nhiên không nhiều [14] Mỗi yếu tốgây nên phần loạn thị, loạn thị không Trong số trƣờng hợp tác động bề mặt khúc xạ làm giảm tác động bề mặt khác, tổng hợp toàn yếu tố nhƣ tạo nên loạn thị tổng hợp mắt Trên mắt phẫu thuật thay thể thủy tinh, yếu tố gây loạn thị thể thủy tinh khơng còn, thay vào ảnh hƣởng kính nội nhãn loạn thị tổng thể mắt Mặc dù nghiêng lệch kính nội nhãn gây loạn thị nhƣng nhỏ Tác giả Baumeister M cộng đo độ nghiêng độ lệch tâm mắt đặt kính nội nhãn sau phân tích tƣơng quan mức độ lệch tâm độ nghiêng kính nội nhãn tới giá trị quang sai thấy nghiêng lệch không ảnh hƣởng cách có ý nghĩa đến giá trị phân tích quang sai nhãn cầu Do mắt mổ thay thể thủy tinh, yếu tố loạn thị giác mạc coi nhƣ yếu tố ảnh gây nên loạn thị mắt [15] 1.1.2 Loạn thị giác mạc Giác mạc giữ vị trí quan trọng quang hệ mắt quy định phần lớn công suất khúc xạ mắt Mặt trƣớc GM có cơng suất khúc xạ khoảng 49 D Mặt sau làm giảm bớt khoảng D, làm công suất tổng thể GM trung bình khoảng 43 D, chiếm khoảng 3/4 cơng suất khúc xạ tồn hệ thống Một thay đổi nhỏ bán kính cong bề mặt GM gây nên thay đổi lớn lực khúc xạ GM Bán kính cong GM theo chiều ngang khoảng 7,8 mm theo chiều dọc 7,7 mm nên tạo độ loạn thị thuận sinh lý khoảng 0,5 D Loạn thị thực xảy bán kính cong GM kinh tuyến chênh đủ lớn GM có hai hƣớng kinh tuyến vng góc với nhau: Một kinh tuyến có cơng suất tối đa (bán kính cong nhỏ nhất) kinh tuyến có cơng suất tối thiểu (bán kính cong lớn nhất) Loạn thị GM nguyên nhân gây nên loạn thị mắt 1.1.3 Tỷ lệ loạn thị giác mạc Từ năm 1922, Cavara có thống kê số lƣợng lớn dân chúng, tỷ lệ mắt có loạn thị GM > D 34,63%, có tới 9,23% mắt loạn thị GM > D Theo nghiên cứu Hoffmann PC 15448 bệnh nhân mổ đục TTT, có 8% mắt có loạn thị > D 2,6% mắt có loạn thị > D [16] Tác giả Blasco T tổng hợp 4540 mắt mổ phaco vào năm 2009, có 22,2% có loạn thị > 1,25 D [1] Theo nghiên cứu Hill W có tới 28% loạn thị > D; 14% loạn thị > 1,5 D; từ - < D chiếm 5,44%; - < D chiếm 1,66%, từ - < D chiếm 0,56%, từ - < D chiếm 0,25%, loạn thị ≥ D chiếm 0,18% [17] Nhƣ theo nhiều nghiên cứu tác giả giới, tỷ lệ loạn thị GM nói chung loạn thị GM bệnh nhân đến phẫu thuật thay TTT nhân tạo cao, chiếm từ 25 – 35% 1.1.4 Phân loại loạn thị giác mạc [10], [11], [18], [19] Loạn thị GM đƣợc phân hai hình thái loạn thị loạn thị loạn thị không 1.1.4.1 Loạn thị GM bị loạn thị đƣợc ví nhƣ bề mặt cong bóng bầu dục Về mặt lý thuyết, gọi loạn thị công suất khúc xạ thay đổi lần lƣợt từ kinh tuyến kinh tuyến khác điểm kinh tuyến đối xứng qua đồng tử có độ cong tƣơng tự nhau, có mức độ loạn thị Hai kinh tuyến có cơng suất khúc xạ cao thấp vng góc với Khi chụp đồ GM, loạn thị biểu với hình nơ cân xứng với hai cánh nơ tƣơng xứng kích thƣớc, nằm trục Cơng suất vùng 5mm chênh lệch nhau, thƣờng cánh nơ phía dƣới có cơng suất cao nhƣng không vƣợt 1,5D Trong số trƣờng hợp nơ bên có cơng suất cao nhƣng không vƣợt 2,5D Loạn thị thuận Loạn thị ngƣợc Loạn thị chéo Hình 1.2 Bản đồ GM loại loạn thị Nguồn: https://www.optometricmanagement.com/issues/2009/february2009/perfect-the-football-fit Chỉ có loại loạn thị điều chỉnh loại kính nội nhãn toric  Phân loại loạn thị đều: Dựa theo vị trí kinh tuyến GM, chia loại o Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc có độ cong kinh tuyến ngang, độ cong lớn nằm khoảng 75o– 105o o Loạn thị ngƣợc: kinh tuyến ngang có độ cong lớn kinh tuyến dọc, độ cong lớn nằm khoảng 345o – 15o o Loạn thị chéo: kinh tuyến có độ cơng lớn nằm khoảng 15o-75o Hình 1.3 Các loại loạn thị Nguồn: Koshy J (2010)[20]  Vai trò mặt trƣớc mặt sau GM Mặt trƣớc GM đóng vai trò quan trọng việc tạo lực khúc xạ mắt, tạo công suất khúc xạ khoảng 49 D Sự chênh lệch bán kính cong kinh tuyến mặt trƣớc GM nguyên nhân gây loạn thị Tuy nhiên công suất khúc xạ mặt sau GM có ảnh hƣởng phần đến cơng suất loạn thị toàn GM Loạn thị mặt sau thƣờng trục đứng có cơng suất cao hơn, nhƣng mặt sau GM mặt cầu âm, có tác động ngƣợc lại với mặt trƣớc GM mặt cầu dƣơng dẫn đến làm tăng công suất trục ngang Sự tác động làm giảm công suất loạn thị trƣờng hợp loạn thị thuận làm tăng trƣờng hợp loạn thị ngƣợc mặt trƣớc Điều dẫn đến khả dễ bị điều chỉnh mức với loạn thị thuận loạn thị ngƣợc điều chỉnh bị non Tác giả Ho cộng năm 2009 thấy loạn thị mặt sau GM hầu hết loạn thị ngƣợc [21] Trong nghiên cứu gần 2015 với thiết bị đo đồ GM Schiempflug, tác giả Zhang L đƣa số liệu loạn thị mặt sau nhỏ 0.33  0.16 D 74.3% loạn thị ngƣợc [22] Tác giả Savini G nghiên cứu độ loạn thị mặt trƣớc mặt sau GM cho thấy có 55,4% số mắt có loạn thị mặt sau < 0,5 D có 5,7% số mắt có loạn thị mặt sau đạt tới 1D Tồn nhóm nghiên cứu có 93% loạn thị mặt sau loạn thị ngƣợc giá trị trung bình loạn thị mặt sau 0,54 D trục trung bình 910 [23] Hiện nay, hạn chế thiết bị nhƣ vai trò khơng lớn loạn thị mặt sau GM, nên hầu hết tác giả sử dụng phƣơng pháp đo công suất khúc xạ mặt trƣớc GM phẫu thuật liên quan đến điều chỉnh khúc xạ Theo khảo sát 715 mắt tác giả Koch DD với thiết bị Scheimpflug, tác giả thu đƣợc kết loạn thị mặt sau GM trung bình - 0,3 D nhƣng có độ dao động lớn từ - 0,11 - 1,1 D, điều lý giải kết không đồng kỹ thuật điều chỉnh loạn thị Nếu khơng tính đến độ loạn thị mặt sau GM, việc đo cơng suất khúc xạ mặt trƣớc có sai số trung bình so với loạn thị tồn GM 0,22 D có 5% số mắt sai số vƣợt 0,5 D Tác giả nhận thấy với trƣờng hợp loạn thị GM thuận, công suất loạn thị mặt trƣớc cao độ lớn loạn thị mặt sau có xu hƣớng tăng lên, loạn thị mặt trƣớc loạn thị ngƣợc khơng có liên hệ tƣơng quan rõ ràng [24] 1.1.4.2 Loạn thị khơng [11],[25] Trong hình thái loạn thị khơng đều, bề mặt GM dạng bóng bầu dục khơng đồng có bề mặt nhấp nhô Về mặt lý thuyết, hƣớng kinh tuyến loạn thị thay đổi điểm qua đồng tử, kinh tuyến GM khơng vng góc với cơng suất khúc xạ không điểm khảo sát kinh tuyến gọi loạn thị không Loạn thị không đƣợc sử dụng để gọi chung nhiều tình trạng quang sai bậc cao khơng cân xứng nhƣ coma, trefoil, quadrafoil Mỗi mắt có mức độ loạn thị không nhẹ định, nhiên thuật ngữ dùng lâm sàng để nói đến bất thƣờng lớn độ cong GM, thối hóa GM, sẹo GM sau viêm sau chấn thƣơng phẫu thuật, GM hình chóp… 1.1.5 Chức mắt loạn thị Loạn thị gây biến đổi độ phóng đại hình ảnh định hƣớng nên khó điều chỉnh tật khúc xạ hình cầu khác Về mặt lý thuyết đa số mắt có loạn thị mức độ khác nhau, nhƣng thực tế có mắt thị hồn tồn, gọi loạn thị có gây rối loạn thị giác nhƣ nhìn mờ nhòe, lóa mắt Nhìn mờ nhòe cảm giác chủ quan thƣờng gặp mắt loạn thị Nếu loạn thị nhẹ thƣờng gây giảm TL nhẹ không gây nên rối loạn thị giác khác Loạn thị cao thƣờng gây giảm TL nhiều gây triệu chứng thị giác khác nhƣ hình ảnh bị biến dạng, lóa mắt, nhức đầu, nhức mắt xem tivi, khó đọc chữ nhỏ, đỏ mắt, chảy nƣớc mắt gây song thị mắt trƣờng hợp loạn thị nghịch lớn [10], [25] 1.1.6 Các phương pháp chẩn đốn loạn thị giác mạc 1.1.6.1 Chẩn đốn hình thái loạn thị giác mạc [19], [25] Chẩn đốn hình thái loạn thị GM phƣơng pháp chụp đồ GM Thiết bị chụp đồ GM thiết bị đại tích hợp kỹ thuật quang học kỹ thuật số cho phép khảo sát công suất GM, độ dày hình thái GM, cho phép phân loại hình thái loạn thị cách xác  Hai dạng đồ GM - Bản đồ trục (Axial map, sagittal map): Đây dạng đồ thƣờng dùng nhất, đánh giá độ cong GM dựa việc đo công suất mặt cầu phù hợp với GM (best fit sphere) Bản đồ cho phép liên hệ hình dạng mặt trƣớc GM với khúc xạ mắt, đồng thời có xu hƣớng trung bình hóa điểm lồi lõm, có hình ảnh đặn Dạng đồ cung cấp số đo nhƣ GM kế, giúp cho việc đánh giác đặc tính tổng 10 thể GM phân loại đồ GM thành hai loại bình thƣờng khơng bình thƣờng, giúp tính tốn cơng suất kính nội nhãn - Bản đồ tiếp tuyến (Tangential map): đo bán kính độ cong GM điểm khảo sát, xác khảo sát đƣợc điểm riêng biệt Dạng đồ nhạy hơn, tạo vùng tƣơng phản rõ ràng, đánh giá tốt tính chất đặn bề mặt GM Hình 1.4 Bản đồ cơng suất trục đồ tiếp tuyến Nguồn: Agawal A (2015) [19] 1.1.6.2 Chẩn đoán mức độ loạn thị giác mạc Việc chẩn đoán mức độ loạn thị trục loạn thị đƣợc thực nhiều thiết bị khác [27], [28]  Chụp đồ GM  Đo GM kế: sử dụng GM kế Javal – Schiotz GM kế Helmholtz Phƣơng pháp tiềm ẩn nhiều sai số đo, đặc biệt sai số đo kỹ thuật viên  Đo sinh học nhãn cầu: hay đƣợc dùng IOL Master đo cơng suất kính nội nhãn đo cơng suất khúc xạ GM Máy phân tích số liệu vùng quang học hẹp 2,5 mm, kết loạn thị đo đƣợc phần khơng đại diện hồn tồn cho độ loạn thị GM Tuy nhiên với phẫu thuật khúc xạ điều trị dựa theo công suất khúc xạ GM trung tâm nhƣ phẫu thuật đặt ... nhân phẫu thuật phaco điều trị đục TTT nhiều, nhiên nghiên cứu điều chỉnh loạn thị phối hợp phẫu thuật phaco hạn chế chƣa có nghiên cứu đầy đủ phƣơng pháp điều chỉnh loạn thị GM kính nội nhãn toric. .. tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric điều trị đục TTT có kèm theo loạn thị giác mạc So sánh kết phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric kính. .. đƣợc kết phẫu thuật gây tác dụng phụ nhƣ biến chứng sau phẫu thuật Các nghiên cứu giới cho thấy điều chỉnh loạn thị kính nội nhãn toric cho kết thị lực (TL) cao sau phẫu thuật, độ loạn thị tồn