NGHIÊN cứu điều CHỉNH LOạN THị TRONG PHẫU THUậT PHACO BằNG KÍNH nội NHÃN TORIC

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Những tiên vượt bậc ngày phẫu thuật phaco ngày làm tăng chất lượng thị giác sau phẫu thuật Ranh giới phẫu thuật thể thủy tinh phẫu thuật khúc xạ bị xóa nhòa, phẫu thuật viên nhãn khoa quan niệm phẫu thuật thể thủy tinh kỹ thuật tổng hợp bao hàm vấn đề điều chỉnh khúc xạ, với mục tiêu đạt kết khúc xạ sau phẫu thuật khúc xạ mắt thị Những kết đạt cho thấy, điều chỉnh khúc xạ phẫu thuật thê thủy tinh đạt kết khúc xạ sau phẫu thuật khoảng 0,5 ốp Để đạt mục tiêu này, ngồi việc tính tốn cơng suất cầu thể thủy tinh xác việc khử hết loạn thị có sẵn mắt trở thành vấn đề thực cần thiết Theo nghiên cứu tác giả [16]trên mắt đục thể thủy tinh phẫu thuật, có 13,2% số mắt khơng có loạn thị giác mạc, 64,4% số mắt có loạn thị giác mạc từ 0,25 D đến 1,25 D có tới 22,3% số mắt có loạn thị giác mạc 1,5 D Các tác giả khác Chang F, Hill W… [11], [20] cho thấy có tới 25 – 30% số bệnh nhân đến phẫu thuật thể thủy tinh có mắc loạn thị giác mạc ≥ D Điều rằng, khơng chẩn đốn điều chỉnh loạn thị mà phẫu thuật đặt kính nội nhãn thơng thường có số lớn bệnh nhân tồn dư loạn thị, sau phẫu thuật bệnh nhân thấy nhìn mờ nhòe, lóa mắt nhức mỏi mắt, thực làm ảnh hưởng đến chất lượng thị giác người bệnh Để đáp ứng yêu cầu ngày cao người bệnh, làm tăng chất lượng thị giác giảm phụ thuộc kính đeo cho bệnh nhân này, ngồi việc phẫu thuật thay thể thủy tinh bị đục, cần phải có phương pháp điều trị tật loạn thị kèm Có hai phương pháp điều chỉnh loạn thị phương pháp sử dụng đường rạch giác mạc phương pháp sử dụng kính nội nhãn điều chỉnh loạn thị Các phương pháp sử dụng đường rạch phẫu thuật kinh tuyến cong, sử dụng cặp vết phẫu thuật xuyên đối xứng, phẫu thuật rạch nới giác mạc vùng rìa … điều trị loạn thị mức độ nhẹ trung bình có nhược điểm điều chỉnh xác, hiệu khơng cao có nhiều tác dụng phụ tác động xâm lấn nhiều đến cấu trúc bề mặt giác mạc.(Nichamin LD, Kaufmann, Botin DM, Zare MA) [39], [28], [37], [57] Phương pháp sử dụng loại kính nội nhãn toric lựa chọn có nhiều ưu điểm để điều chỉnh loạn thị có sẵn trước phẫu thuật tính xác cao, tác dụng phụ, dải điều trị rộng, tiên đoán kết phẫu thuật gây tác dụng phụ biến chứng sau phẫu thuật Các kết nghiên cứu giới cho thấy điều chỉnh loạn thị kính nội nhãn toric phẫu thuật phaco cho kết thị lực cao sau phẫu thuật, độ loạn thị tồn dư thấp, chất lượng thị giác tốt giảm khả phụ thuộc vào kính đeo Nghiên cứu tác giả Botin DM, Holland, Alio JL, Ahmed … cho thấy có từ 90 – 95% đạt thị lực ≥ 20/40 Tỷ lệ loạn thị tồn dư sau phẫu thuật ≤ 0,5 D chiếm tới 71% đến 81% theo nghiên cứu củatác giả Ahmed Zuberbuhler Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân phẫu thuật phaco điều trị đục thể thủy tinh nhiều, nhiên vấn đề điều chỉnh loạn thị phối hợp phẫu thuật phaco chưa quan tâm nhiều Chỉ có số nghiên cứu sử dụng đường rạch để điều chỉnh loạn thị nghiên cứu tác giả Lê Thanh Hải đặt vết phẫu thuật phaco kinh tuyến cong nhất, tác giả Nguyễn Thị Tịnh Anh sử dụng cặp vết phẫu thuật xuyên đối xứng, tác giả Nguyễn Mạnh Quỳnh sử dụng kỹ thuật rạch giảm căng vùng rìa… Năm 2008, tác giả Đặng Xuân Nguyên báo cáo kết đặt kính nội nhãn Acrysof toric điều chỉnh loạn thị phẫu thuật phaco thu kết bước đầu khả quan Tuy nhiên nghiên cứu điều chỉnh loạn thị phẫu thuật phaco kính nội nhãn toric chưa nhiều, chưa theo dõi đánh giá kết cách đầy đủ Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric điều trị đục thể thủy tinh có kèm theo loạn thị giác mạc So sánh kết phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric kính nội nhãn thơng thường điều trị đục thể thủy tinh có kèm theo loạn thị giác mạc Đưa kinh nghiệm trong phẫu thuật, lựa chọn bệnh nhân định phương pháp điều trị Chương TỔNG QUAN Loạn thị giác mạc Khái niệm loạn thị giác mạc(Nguyễn Đức Anh, Swartz) Loạn thị tật khúc xạ xảy tia từ nguồn điểm xa không hội tụ vào điểm đơn quang hệ mắt Về nguyên tắc, hệ quang học loạn thị xem hệ thống gồm kính trụ có cơng suất khác nhau, ghép chồng lên Ảnh điểm qua hệ thống thấu kính khơng điểm mà trở thành hai tiêu tuyến vng góc với cách khoảng định Mỗi tiêu tuyến vng góc với kinh tuyến loạn thị tạo Tiêu tuyến trước tạo kinh tuyến có công suất hội tụ cao nhất, tiêu tuyến sau tạo kinh tuyến có cơng suất hội tụ thấp Như hai đường tiêu không nằm mặt phẳng vng góc với khơng gian ba chiều Ánh sáng từ vô cực vào mắt loạn thị trở thành hai tiêu tuyến Chóp ánh sáng dựa hai đường tiêu gọi chóp Sturm, khoảng hai tiêu tuyến mặt cắt hẹp gọi vòng ítmờ Khoảng cách hai tiêu tuyến biểu mức độ loạn thị Khoảng cách lớn độ loạn thị cao [52] Hình 1.1 Sơ đồ chóp sturm [32] F1: đường tiêu trước; F2: đường tiêu sau; S: vòng mờ Phân loại loạn thị GM(Swartz), Đỗ Như Hơn, Nguyễn Đức Anh Loạn thị giác mạc phân hai hình thái loạn thị loạn thị loạn thị không Loạn thị Giác mạc bị loạn thị ví bề mặt cong bóng bầu dục Về mặt lý thuyết, gọi loạn thị công suất khúc xạ thay đổi từ kinh tuyến kinh tuyến khác điểm kinh tuyến đối xứng qua đồng tử có độ cong tương tự nhau, có mức độ loạn thị Hai kinh tuyến có cơng suất khúc xạ cao thấp vng góc với Khi chụp đồ giác mạc, loạn thị biểu với hình nơ cân xứng với hai cánh nơ tương xứng kích thước, nằm trục Cơng suất vùng 5mm chênh lệch nhau, thường cánh nơ phía có cơng suất cao khơng vượt 1,5D Trong số trường hợp nơ bên có cơng suất cao khơng vượt q 2,5D Chỉ có loại loạn thị điều chỉnh loại kính nội nhãn toric [52] Loạn thị thuận Loạn thị ngược Loạn thị chéo Hình 1.2 Bản đồ giác mạc loại loạn thị Loạn thị khơng Trong hình thái loạn thị khơng đều, GM dạng bóng bầu dục khơng đồng có bề mặt nhấp nhô Về mặt lý thuyết, hướng kinh tuyến loạn thị thay đổi điểm qua đồng tử, kinh tuyến GM khơng vng góc với cơng suất khúc xạ không điểm khảo sát kinh tuyến gọi loạn thị không [52] Loạn thị không sử dụng để gọi chung nhiều tình trạng quang sai bậc cao không cân xứng coma, trefoil, quadrafoil Mỗi mắt có mức độ loạn thị khơng nhẹ định, nhiên thuật ngữ dùng lâm sàng để nói đến bất thường lớn độ cong GM, thối hóa GM, sẹo GM sau viêm sau chấn thương phẫu thuật, GM hình chóp… Hình 1.3 Sơ đồ đồ GM loạn thị khơng - A: vùng trung tâm hình tròn có khúc xạ cao bất thường - B: vùng trung tâm hình bầu dục có khúc xạ cao bất thường - C: ơng suất cao bất thường phía - D: cơng suất cao bất thường phía - E: loạn thị không - F: loạn thị cân xứng công suất cao - G: loạn thị cân xứng trục gập góc 220 - H: loạn thị khơng cân xứng, phía cơng suất lớn bên >1.5D - I: loạn thị không cân xứng với cơng suất phía lớn phía dưới>2.5D - J: loạn thị vừa không cân xứng vừa gập góc>220 Các loại loạn thị khơng chống định phương pháp dùng kính nội nhãn toric loạn thị khơng có trục rõ ràng Chức mắt loạn thị Loạn thị gây biến đổi độ phóng đại hình ảnh định hướng nên khó điều chỉnh tật khúc xạ hình cầu khác Về mặt lý thuyết đa số mắt có loạn thị mức độ khác nhau, thực tế có mắt thị hồn tồn, gọi loạn thị có gây rối loạn thị giác nhìn mờ nhòe, lóa mắt Nhìn mờ nhòe cảm giác chủ quan thường gặp mắt loạn thị Nếu loạn thị nhẹ thường gây giảm thị lực nhẹ không gây nên rối loạn thị giác khác Loạn thị cao thường gây giảm thị lực nhiều gây triệu chứng thị giác khác hình ảnh bị biến dạng, lóa mắt, nhức đầu, nhức mắt xem tivi, khó đọc chữ nhỏ, đỏ mắt, chảy nước mắt gây song thị mắt trường hợp loạn thị nghịch lớn Do ảnh tổng thể mắt loạn thị khơng chỉnh kính thường khơng đối xứng (vòng mờ nằm ngồi võng mạc), người loạn thị thường thấy số chữ rõ chữ khác Về mặt này, giảm sút thị lực xác phụ thuộc vào mức độ loại loạn thị, phụ thuộc vào loại kích thích thị giác sử dụng Hình 1.4 Thị lực mắt loạn thị thuận ngược với bảng thị lực Snellen Hình 1.5 Thị lực mắt loạn thị chéo với bảng thị lực Snellen Theo nhiều nghiên cứu tác giả giới nước, tỷ lệ loạn thị GM nói chung loạn thị GM bệnh nhân đến phẫu thuật thay thể thủy tinh nhân tạo cao, chiếm từ 25 – 35% Theo nghiên cứu tác giả Blasco T mắt đục thể thủy tinh phẫu thuật, có 13,2% số mắt khơng có loạn thị giác mạc, 64,4% số mắt có loạn thị giác mạc từ 0,25 D đến 1,25 D có tới 22,3% số mắt có loạn thị giác mạc 1,5 D Theo nghiên cứu Hoffmann PC 8% mắt có loạn thị>2D 2,6% mắt có loạn thị>3D [25], Hill W có tới 28% loạn thị>1D, 14% loạn thị>1,5D [20] Công thức biểu diễn loạn thị GM (Thibos) Một cơng thức kính cầu trụ thể dạng ký pháp truyền thống dạng ký pháp lượng giác fourier Ký pháp truyền thống Là dạng kính trụ âm dạng kính trụ dương  Dạng kính trụ âm: S - C×α  Dạng kính trụ dương sau: S + C× (α + 900) S: công suất cầu; C: công suất trụ α:trục loạn thị Tuy nhiên, với dạng ký pháp truyền thống việc phân tích đại lượng có hướng theo cơng thức toán học dẫn đến sai lệch kết Ký pháp lượng giác Fourier Bao gồm thành tố bản:  Thành tố M: công suất cầu tương đương tật khúc xạ  Thành tố loạn thị JCC: phân giải thành tổng kính JCC khác: kính có cơng suất J0 kính trụ chéo Jackson có trục α=00=1800 kính có cơng suất J45 kính trụ chéo Jackson trục α = 450 Công thức chuyển đổi từ ký pháp truyển thống sang dạng ký pháp lượng giác Fourier: M = S + C/2; J0 = C×cos2α; J45=C×sin2α Bằng ký pháp truyền thống, việc tính tốn kết điều chỉnh loạn thị gặp khó khăn khơng xác trục loạn thị khác nhau, phép tính tốn giá trị trung bình nhóm liệu khơng phản ánh hiệu phương pháp điều trị Do việc sử dụng phương pháp phân tích theo ba thành tố giúp khắc phục nhược điểm ký pháp truyền thống Có thể biểu diễn cơng thức kính cầu trụ thành tố khúc xạ (M, J0, J45) Ba thành tố đại lượng toán học 10 độc lập với nhau, cho phép xử lý số liệu loạn thị phép tốn cách xác [49] Các phương pháp chẩn đoán loạn thị giác mạc Chẩn đốn hình thái loạn thị giác mạc: (Ho, Swartz, Oldenburg) Chẩn đốn hình thái loạn thị giác mạc phương pháp chụp đồ giác mạc Thiết bị chụp đồ GM thiết bị đại tích hợp kỹ thuật quang học kỹ thuật số cho phép khảo sát cơng suất GM, độ dày hình thái GM, cho phép phân loại hình thái loạn thị cách xác Phương pháp chụp đồ giác mạc có nhiều nguyên lý khác  Nguyên lý placido: Các vòng tròn đồng tâm chiếu lên giác mạc vòng có kích thước khoảng cách đồng nhất.Ảnh phản chiếu vòng tròn chụp lại khoảng cách vòng tròn ảnh phản chiếu phản ánh thông số độ cong giác mạc Máy vi tính tính tốn độ cong điểm khảo sát, tìm kinh tuyến có độ cong lớn gọi Sim K1 kinh tuyến có độ cong nhỏ Sim K2 Công suất điểm khảo sát quy đổi thành bậc thang mầu sắc theo độ lớn cơng suất GM tồn phần GM Các màu nóng (vàng, cam, đỏ) để vùng có độ cong lớn Các màu lạnh (xanh lá, xanh lục) vùng có độ cong thấp.Thường cơng suất lớn có thang màu nóng  Nguyên lý cắt khe: Phương pháp tạo đồ dùng nguyên lý cắt khe sáng GM cách chiếu khe sáng lên GM vị trí khác Các khe sáng chiếu góc 450 so với mặt phẳng GM Một camera có độ phân giải cao chụp lại khoảng 40 nhát cắt khe Trên khe sáng có khoảng 200 đến 240 điểm phân tích Bản đồ GM dạng cung cấp thông tin khúc xạ mặt trước GM, mà đánh giá bất thường mặt sau GM Buzard, K A., Laranjeira, E., & Fundingsland, B R (1996) Clinical results of arcuate incisions to correct astigmatism Journal of Cataract & Refractive Surgery, 22(8), 1062-1069 10 Carey, P J., Leccisotti, A., McGilligan, V E., Goodall, E A., & Moore, C T (2010) Assessment of toric intraocular lens alignment by a refractive power/corneal analyzer system and slitlamp observation Journal of Cataract & Refractive Surgery, 36(2), 222-229 11 Chang, D F (2008) Comparative rotational stability of single-piece open-loop acrylic and plate-haptic silicone toric intraocular lenses Journal of Cataract & Refractive Surgery, 34(11), 1842-1847 12 Chua, W.-H., Yuen, L H., Chua, J., Teh, G., & Hill, W E (2012) Matched comparison of rotational stability of 1-piece acrylic and platehaptic silicone toric intraocular lenses in Asian eyes Journal of Cataract & Refractive Surgery, 38(4), 620-624 13 Dardzhikova, A., Shah, C R., & Gimbel, H V (2009) Early experience with the AcrySof toric IOL for the correction of astigmatism in cataract surgery Canadian Journal of Ophthalmology/Journal Canadien d'Ophtalmologie, 44(3), 269-273 14 De Silva, D J., Ramkissoon, Y D., & Bloom, P A (2006) Evaluation of a toric intraocular lens with a Z-haptic Journal of Cataract & Refractive Surgery, 32(9), 1492-1498 15 Entabi, M., Harman, F., Lee, N., & Bloom, P A (2011) Injectable 1piece hydrophilic acrylic toric intraocular lens for cataract surgery: efficacy and stability Journal of Cataract & Refractive Surgery, 37(2), 235-240 16 Ferrer-Blasco, T., Montés-Micó, R., Peixoto-de-Matos, S C., González-Méijome, J M., & Cerviño, A (2009) Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery Journal of Cataract & Refractive Surgery, 35(1), 70-75 17 Freitas, G O., Boteon, J E., Carvalho, M J., & Pinto, R M C (2014) Treatment of astigmatism during phacoemulsification Arquivos brasileiros de oftalmologia, 77(1), 40-46 18 Hayashi, K., Yoshida, M., & Hayashi, H (2009) Postoperative corneal shape changes: microincision versus small-incision coaxial cataract surgery Journal of Cataract & Refractive Surgery, 35(2), 233-239 19 Henderson, B A., & Gills, J P (2011) A complete surgical guide for correcting astigmatism: an ophthalmic manifesto: Slack Incorporated 20 Hill, W (2008) Expected effects of surgically induced astigmatism on AcrySof toric intraocular lens results Journal of Cataract & Refractive Surgery, 34(3), 364-367 21 Hill, W., Osher, R., Cooke, D., Solomon, K., Sandoval, H., SalasCervantes, R., & Potvin, R (2011) Simulation of toric intraocular lens results: manual keratometry versus dual-zone automated keratometry from an integrated biometer Journal of Cataract & Refractive Surgery, 37(12), 2181-2187 22 Hirnschall, N., Gangwani, V., Crnej, A., Koshy, J., Maurino, V., & Findl, O (2014) Correction of moderate corneal astigmatism during cataract surgery: toric intraocular lens versus peripheral corneal relaxing incisions Journal of Cataract & Refractive Surgery, 40(3), 354-361 23 Ho, J.-D., Tsai, C.-Y., Tsai, R J.-F., Kuo, L.-L., Tsai, I.-L., & Liou, S.W (2008) Validity of the keratometric index: evaluation by the Pentacam rotating Scheimpflug camera Journal of Cataract & Refractive Surgery, 34(1), 137-145 24 Hoffmann, P C., Auel, S., & Hütz, W W (2011) Results of higher power toric intraocular lens implantation Journal of Cataract & Refractive Surgery, 37(8), 1411-1418 25 Hoffmann, P C., & Hütz, W W (2010) Analysis of biometry and prevalence data for corneal astigmatism in 23 239 eyes Journal of Cataract & Refractive Surgery, 36(9), 1479-1485 26 Holland, E., Lane, S., Horn, J D., Ernest, P., Arleo, R., & Miller, K M (2010) The AcrySof Toric intraocular lens in subjects with cataracts and corneal astigmatism: a randomized, subject-masked, parallel-group, 1-year study Ophthalmology, 117(11), 2104-2111 27 Jin, H., Limberger, I.-J., Ehmer, A., Guo, H., & Auffarth, G U (2010) Impact of axis misalignment of toric intraocular lenses on refractive outcomes after cataract surgery Journal of Cataract & Refractive Surgery, 36(12), 2061-2072 28 Kaufmann, C., Krishnan, A., Landers, J., Esterman, A., Thiel, M A., & Goggin, M (2009) Astigmatic neutrality in biaxial microincision cataract surgery Journal of Cataract & Refractive Surgery, 35(9), 1555-1562 29 Kaufmann, C., Peter, J., Ooi, K., Phipps, S., Cooper, P., Goggin, M., & Group, Q E A S (2005) Limbal relaxing incisions versus on-axis incisions to reduce corneal astigmatism at the time of cataract surgery Journal of Cataract & Refractive Surgery, 31(12), 2261-2265 30 Khokhar, S., Lohiya, P., Murugiesan, V., & Panda, A (2006) Corneal astigmatism correction with opposite clear corneal incisions or single clear corneal incision: comparative analysis Journal of Cataract & Refractive Surgery, 32(9), 1432-1437 31 Koch, D D., Ali, S F., Weikert, M P., Shirayama, M., Jenkins, R., & Wang, L (2012) Contribution of posterior corneal astigmatism to total corneal astigmatism Journal of Cataract & Refractive Surgery, 38(12), 2080-2087 32 Kohnen, T., & Koch, D D (2008) Cataract and refractive surgery: Progress III: Springer Science & Business Media 33 Koshy, J J., Nishi, Y., Hirnschall, N., Crnej, A., Gangwani, V., Maurino, V., & Findl, O (2010) Rotational stability of a single-piece toric acrylic intraocular lens Journal of Cataract & Refractive Surgery, 36(10), 1665-1670 34 Lee, H., Chung, J L., Kim, E K., & Sgrignoli, B (2012) Univariate and bivariate polar value analysis of corneal astigmatism measurements obtained with instruments Journal of Cataract & Refractive Surgery, 38(9), 1608-1615 35 Lever, J., & Dahan, E (2000) Opposite clear corneal incisions to correct pre-existing astigmatism in cataract surgery Journal of Cataract & Refractive Surgery, 26(6), 803-805 36 Mendicute, J., Irigoyen, C., Aramberri, J., Ondarra, A., & MontésMicó, R (2008) Foldable toric intraocular lens for astigmatism correction in cataract patients Journal of Cataract & Refractive Surgery, 34(4), 601-607 37 Mingo-Botín, D., Muñoz-Negrete, F J., Kim, H R W., Morcillo-Laiz, R., Rebolleda, G., & Oblanca, N (2010) Comparison of toric intraocular lenses and peripheral corneal relaxing incisions to treat astigmatism during cataract surgery Journal of Cataract & Refractive Surgery, 36(10), 1700-1708 38 Miyake, T., Kamiya, K., Amano, R., Iida, Y., Tsunehiro, S., & Shimizu, K (2014) Long-term clinical outcomes of toric intraocular lens implantation in cataract cases with preexisting astigmatism Journal of Cataract & Refractive Surgery, 40(10), 1654-1660 39 Nichamin, L., Tasman, W., & Jaeger, E (2006) Management of astigmatism at the time of lens-based surgery Duane's Clinical Ophthalmology 40 Oldenburg, J B., Garbus, J., McDonnell, J M., & McDonnell, P J (1990) Mechanism of Corneal Topographic Changes Cornea, 9(3), 200-204 41 Pakravan, M., Nikkhah, H., Yazdani, S., Shahabi, C., & SedighRahimabadi, M (2009) Astigmatic outcomes of temporal versus nasal clear corneal phacoemulsification Journal of ophthalmic & vision research, 4(2), 79 42 Rho, C R., & Joo, C.-K (2012) Effects of steep meridian incision on corneal astigmatism in phacoemulsification cataract surgery Journal of Cataract & Refractive Surgery, 38(4), 666-671 43 Ruhswurm, I., Scholz, U., Zehetmayer, M., Hanselmayer, G., Vass, C., & Skorpik, C (2000) Astigmatism correction with a foldable toric intraocular lens in cataract patients Journal of Cataract & Refractive Surgery, 26(7), 1022-1027 44 Savini, G., Barboni, P., Carbonelli, M., & Hoffer, K J (2009) Accuracy of Scheimpflug corneal power measurements for intraocular lens power calculation Journal of Cataract & Refractive Surgery, 35(7), 1193-1197 45 Savini, G., Versaci, F., Vestri, G., Ducoli, P., & Næser, K (2014) Influence of posterior corneal astigmatism on total corneal astigmatism in eyes with moderate to high astigmatism Journal of Cataract & Refractive Surgery, 40(10), 1645-1653 46 Sun, X.-Y., Vicary, D., Montgomery, P., & Griffiths, M (2000) Toric intraocular lenses for correcting astigmatism in 130 eyes Ophthalmology, 107(9), 1776-1781 47 Tadros, A., Habib, M., Tejwani, D., Von Lany, H., & Thomas, P (2004) Opposite clear corneal incisions on the steep meridian in phacoemulsification: early effects on the cornea Journal of Cataract & Refractive Surgery, 30(2), 414-417 48 Tejedor, J., & Murube, J (2005) Choosing the location of corneal incision based on preexisting astigmatism in phacoemulsification American journal of ophthalmology, 139(5), 767-776 49 Thibos, L N., Wheeler, W., & Horner, D (1997) Power vectors: an application of Fourier analysis to the description and statistical analysis of refractive error Optometry & Vision Science, 74(6), 367-375 50 Titiyal, J S., Khatik, M., Sharma, N., Sehra, S V., Maharana, P K., Ghatak, U., Chawla, B (2014) Toric intraocular lens implantation versus astigmatic keratotomy to correct astigmatism during phacoemulsification Journal of Cataract & Refractive Surgery, 40(5), 741-747 51 Visser, N., Berendschot, T T., Bauer, N J., Jurich, J., Kersting, O., & Nuijts, R M (2011) Accuracy of toric intraocular lens implantation in cataract and refractive surgery Journal of Cataract & Refractive Surgery, 37(8), 1394-1402 52 Wang, M X., & Swartz, T S (2008) Irregular astigmatism: Diagnosis and treatment: Slack Incorporated 53 Weikert, M P., & Koch, D D (2005) Refractive Keratotomy: Does It Have a Future Role in Refractive Surgery? In Cataract and Refractive Surgery (pp 217-234): Springer 54 Weinand, F., Jung, A., Stein, A., Pfützner, A., Becker, R., & Pavlovic, S (2007) Rotational stability of a single-piece hydrophobic acrylic intraocular lens: new method for high-precision rotation control Journal of Cataract & Refractive Surgery, 33(5), 800-803 55 Zhang, L., Sy, M E., Mai, H., Yu, F., & Hamilton, D R (2015) Effect of posterior corneal astigmatism on refractive outcomes after toric intraocular lens implantation Journal of Cataract & Refractive Surgery, 41(1), 84-89 56 Zuberbuhler, B., Signer, T., Gale, R., & Haefliger, E (2008) Rotational stability of the AcrySof SA60TT toric intraocular lenses: a cohort study BMC ophthalmology, 8(1), MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .4 1.1 Loạn thị giác mạc 1.1.1 Khái niệm loạn thị giác mạc 1.1.2 Phân loại loạn thị GM 1.1.3 Chức mắt loạn thị 1.1.4 Công thức biểu diễn loạn thị GM 1.1.5 Các phương pháp chẩn đoán loạn thị giác mạc 10 1.2 Các phương pháp điều chỉnh loạn thị phẫu thuật phaco 11 1.2.1 Các phương pháp sử dụng đường rạch GM 12 1.2.2 Điều chỉnh loạn thị giác mạc kính nội nhãn toric 16 1.3 Kết điều chỉnh loạn thị phẫu thuật phaco kính nội nhãntoric 24 1.3.1 Các nghiên cứu giới 24 1.3.2 Tình hình nghiên cứu điều chỉnh loạn thị phẫu thuật phaco Việt Nam 30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng 35 2.2.2 Cỡ mẫu: 35 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 36 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 36 2.2.5 Quy trình nghiên cứu 38 2.2.6 Biến số nghiên cứu .48 2.2.7 Xử lý phân tích số liệu .49 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 49 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật 51 3.1.1 Một số đặc điểm chung 51 3.1.2 Tuổi bệnh nhân phẫu thuật 51 3.1.3 Phân loại bệnh nhân theo giới 52 3.1.4 Mức độ đục TTT hai nhóm .52 3.1.5 Thị lực trước phẫu thuật chưa chỉnh kính 53 3.1.6 Thị lực trước phẫu thuật chỉnh chỉnh kính tối đa 54 3.1.7 Thị lực trung bình LogMAR 54 3.1.8 Nhãn áp trước phẫu thuật .55 3.1.9 Khúc xạ giác mạc K1, K2 .55 3.1.10 Loạn thị giác mạc trung bình 55 3.1.11 Phân loại loạn thị 56 3.1.12 Các mức độ kính nội nhãn toric nhóm I 57 3.2 Kết phẫu thuật 57 3.2.1 Thị lực sau phẫu thuật hai nhóm 57 3.2.2 Nhãn áp sau phẫu thuật 63 3.2.3 Khúc xạ sau phẫu thuật 64 3.2.4 Trục kính nội nhãn toric .70 3.2.5 Kết tình trạng nhãn cầu sau phẫu thuật: 75 3.2.6 Biến cố phẫu thuật .76 3.2.7 Biến chứng sau phẫu thuật 77 3.2.8 Nhu cầu cần kính nhìn xa .77 3.2.9 Đánh giá rối loạn thị giác lóa sáng hay quầng sáng: .78 3.2.10 Đánh giá mức độ hài lòng bệnh nhân theo thang điểm 10: .78 Chương 4: BÀN LUẬN .79 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu .79 4.1.1 Tuổi .79 4.1.2 Giới .79 4.1.3 Mắt phẫu thuật 79 4.1.4 Độ cứng nhân thể thủy tinh 80 4.1.5 Thị lực trước phẫu thuật .80 4.1.6 Nhãn áp trước mổ 81 4.1.7 Loạn thị giác mạc trước mổ 81 4.2 Kết phẫu thuật 83 4.2.1 Kết thị lực: .83 4.2.2 Nhãn áp 89 4.2.3 Kết khúc xạ 89 4.2.4.Kết mức độ ổn định kính nội nhãn Acrysof toric 99 4.2.5 Bàn luận tình trạng nhãn cầu sau phẫu thuật 107 4.2.6 Biến cố trình phẫu thuật .108 4.2.7 Biến chứng sau phẫu thuật 109 4.2.8 Bàn luận chất lượng thị giác mức độ hài lòng phẫu thuật 110 4.3 Bàn luận phương pháp điều trị .111 4.3.1 Phương pháp chẩn đoán loạn thị giác mạc 111 4.3.2 Tính tốn cơng suất kính nội nhãn toric .114 4.3.3 Phương pháp đánh dấu trục loạn thị giác mạc 116 4.3.4 Kỹ thuật phẫu thuật với kính nội nhãn toric .118 4.3.5 Kỹ thuật đánh giá trục kính nội nhãn toric sau phẫu thuật 119 4.4 Những kinh nghiệm rút trình thực đề tài 121 4.4.1 Kinh nghiệm định phẫu thuật kính nội nhãn toric 121 4.4.2 Kinh nghiệm đánh dấu trục loạn thị giác mạc 122 4.4.3 Những kinh nghiệm trình phẫu thuật 124 4.4.4 Những kinh nghiệm trình theo dõi bệnh nhân 125 KẾT LUẬN 127 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Một số đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật .51 Bảng 3.2 Phân chia tuổi bệnh nhân hai nhóm 51 Bảng 3.3 Thị lựcLogMAR trung bình UCVA BCVA hai nhóm 54 Bảng 3.4 Nhãn áp trung bình trước phẫu thuật 55 Bảng 3.5 Khúc xạ giác mạc trung bình 55 Bảng 3.6 Loạn thị giác mạc trung bình trước phẫu thuật .55 Bảng 3.7 Thị lực sau phẫu thuật ngày hai nhóm 57 Bảng 3.8 Thị lực LogMAR trung bình ngày hai nhóm .58 Bảng 3.9 Thị lực sau phẫu thuật tuần hai nhóm 58 Bảng 3.10 Thị lực LogMAR trung bình tuần hai nhóm .59 Bảng 3.11 Thị lực sau phẫu thuật tháng hai nhóm 59 Bảng 3.12 Thị lực LogMAR trung bình tháng hai nhóm 60 Bảng 3.13 Thị lực sau phẫu thuật tháng hai nhóm .60 Bảng 3.14 Thị lực LogMAR trung bình tháng hai nhóm 61 Bảng 3.15 Thị lực sau phẫu thuật tháng hai nhóm .61 Bảng 3.16 Thị lực LogMAR trung bình tháng hai nhóm 62 Bảng 3.17 Thị lực sau phẫu thuật năm hai nhóm .62 Bảng 3.18 Thị lực LogMAR trung bình năm hai nhóm .63 Bảng 3.19 Nhãn áp trung bình thời điểm nhóm 63 Bảng 3.20 Khúc xạ cầu trung bình hai nhóm 64 Bảng 3.21 Loạn thị tồn dư trung bình hai nhóm 65 Bảng 3.22 So sánh tỷ lệ mức loạn thị tồn dư 66 Bảng 3.23 Vector J0 J45 trung bình hai nhóm trước sau phẫu thuật .67 Bảng 3.24 Phân tích kết điều trị loạn thị theo phương pháp Alpin .68 Bảng 3.25 Loạn thị gây vết mổ 69 Bảng 3.26 Liên quan IIA loạn thị tồn dư nhóm II 70 Bảng 3.27 Phân bố trục kính nội nhãn toric 70 Bảng 3.28 Mức độ lệch trục kính nội nhãn toric trung bình thời điểm 71 Bảng 3.29 Tỷ lệ mức độ lệch trục kính nội nhãn thời điểm 71 Bảng 3.30 Mức độ xoay trung bình kính nội nhãn toric thời điểm 72 Bảng 3.31 Chiều xoay kính nội nhãn toric 73 Bảng 3.32 Liên quan độ lệch trục kính nội nhãn toric đến khúc xạ cầu 73 Bảng 3.33 Liên quan độ lệch trục kính nội nhãn toric đến độ loạn thị tồn dư 74 Bảng 3.34 Liên quan mức độ lệch trục kính nội nhãn toric đến lệch trục loạn thị tồn dư .74 Bảng 3.35 Liên quan mức độ lệch trục kính nội nhãn toric đến chuyển trục loạn thị tồn dư 75 Bảng 3.36 Tình trạng nhãn cầu sau phẫu thuật 75 Bảng 3.37 Biến cố phẫu thuật .76 Bảng 3.38 Biến chứng sau phẫu thuật 77 Bảng 3.39 Nhu cầu kính nhìn xa nhóm 77 Bảng 3.40 Cảm giác chói lóa quầng nhóm 78 Bảng 3.41 Mức độ hài lòng theo thang điểm 10 78 Bảng 4.1 Tuổi trung bình bệnh nhân theo số tác giả 79 Bảng 4.2 Độ loạn thị trước phẫu thuậtcủa số nghiên cứu .82 Bảng 4.3 Tỷ lệ mức kết thị lực sau phẫu thuật 88 Bảng 4.4 Tỷ lệ mức loạn thị tồn dư sau phẫu thuật kính nội nhãn toric theo số tác giả .93 Bảng 4.5 Loạn thị gây phẫu thuật theo số tác giả 99 Bảng 4.6 Mức độ lệch trục kính nội nhãn Acrysof toric theo số tác giả 102 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính PP phẫu thuật 52 Biểu đồ 3.2 So sánh mức độ đục TTT hai nhóm .52 Biểu đồ 3.3 Thị lực trước phẫu thuật chưa chỉnh kính theo nhóm .53 Biểu đồ 3.4 Thị lực trước phẫu thuật chỉnh chỉnh kính 54 Biểu đồ 3.5 Phân loại theo mức độ loạn thị 56 Biểu đồ 3.6 Kiểu loạn thị thuận, ngược, chéo .56 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ mức độ kính nội nhãn toric 57 Biều đồ 3.8 Vector J0 J45 trước sau phẫu thuật năm nhóm I .68 Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ kiểu lệch trục 72 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ chóp sturm Hình 1.2 Bản đồ giác mạc loại loạn thị Hình 1.3 Sơ đồ đồ GM loạn thị không .6 Hình 1.4 Thị lực mắt loạn thị thuận ngược với bảng thị lực Snellen Hình 1.5 Thị lực mắt loạn thị chéo với bảng thị lực Snellen Hình 1.6 Tác động đường rạch lên tình trạng loạn thị GM 12 Hình 1.7.Sơ đồ kỹ thuật OCCI .14 Hình 1.8 Nguyên lý cấu tạo kính nội nhãn Toric 17 Hình 1.9 Nguyên tắc điều chỉnh loạn thị kính nội nhãnTori 18 Hình 1.10 Loạn thị GM với hình nơ cân xứng .18 Hình 1.11 Dụng cụ đánh dấu trục ngang GM 20 Hình 1.12 Đánh dấu trục loạn thị GM 20 Hình 1.13 Trục IOL đặt trùng với trục loạn thị 21 Hình 1.14 Kính nội nhãn Acrysof Toric .23 Hình 1.15 Tính linh động cấu tạo kính nội nhãn acrysof Toric .23 Hình 4.1 Bảng tính thơng sơ IOL acrysof Toric 115 Hình 4.2 Nhãn cầu xoay từ tư ngồi sang tư nằm 117 Hình 4.3 Trục loạn thị hiển thị hình ảo .118 Hình 4.4 Sử dụng đèn khe sinh hiển vi đánh giá trục 119 Hình 4.5 Phương pháp đánh giá trục loạn thị phần mềm chụp ảnh kỹ thuật số .120 Hình 4.6 Đo quang sai GM quang sai nội nhãn để đánh giá trục kính nội nhãnToric 120 Hình 4.7 Phương pháp đánh dấu trục giác mạc tác giả Visser 123 4,5,6,14,17,18,20,21,23,37,39,41,45,52,53,54,56,57,72,115,117,118,119,120,1 23 1-3,7-13,15,16,19,22,24-36,38,40,42-44,46-51,55,58-71,73-114,116,121122,124- ... báo cáo kết đặt kính nội nhãn Acrysof toric điều chỉnh loạn thị phẫu thuật phaco thu kết bước đầu khả quan Tuy nhiên nghiên cứu điều chỉnh loạn thị phẫu thuật phaco kính nội nhãn toric chưa nhiều,... chứng sau phẫu thuật Các kết nghiên cứu giới cho thấy điều chỉnh loạn thị kính nội nhãn toric phẫu thuật phaco cho kết thị lực cao sau phẫu thuật, độ loạn thị tồn dư thấp, chất lượng thị giác... nội nhãn acrysof Toric 23 Kết điều chỉnh loạn thị phẫu thuật phaco kính nội nhãntoric 24 Các nghiên cứu giới Những nghiên cứu kính nội nhãn toric báo cáo số nghiên cứu sử dụng IOL STARR tác giả