Hội Bảo Trợ NKT,TMC&BNN Tỉnh Đồng Tháp 663 Lê Đại Hành, Phường Mỹ Phú TP Cao lãnh, tỉnh Đồng Tháp ĐT: 0673 874 306, Fax: 0673 875 736 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc ĐƠN XIN XE LĂN Kính gửi: Hội bảo trợ Người khuyết tật, trẻ mồ côi bệnh nhân nghèo tỉnh Đồng Tháp Tôi tên: _ Nam _ Nữ Sinh ngày: tháng _ năm Chứng minh nhân dân số: _ Nơi cấp: Địa thường trú số: Tổ (đường) Khóm (ấp) _ xã (Thị trấn) huyện Tháp Mười Nghề nghiệp (nếu có): Hoàn cảnh gia đình: Điện thoại lien lạc: _ Tình trạng nguyên nhân khuyết tật: _ Nay làm đơn gửi đến Hội Bảo trợ người khuyết tật, trẻ mồ côi bệnh nhân nghèo tỉnh Đồng Tháp xin xe lăn để tiện việc sinh hoạt lại mưu sinh, Từ trước đến nay, chưa nhận xe lăn tổ chức từ thiện nhà hảo tâm nào, thông báo trực tiếp đến nhận xe, cam kết bảo quản, sử dụng tốt không mua bán xe lăn hình thức Người xin xe lăn (ký tên ghi rõ họ tên) …………… , ngày tháng năm 201 (Xác nhận quyền địa phương) Ghi chú: * Đính kèm ảnh 10 x 15, chụp toàn thân * Số điện thoại Tỉnh hội: 0673 874 306 * Hoặc gặp anh Hưng 0919 406 514, Email: hung_dainam@yahoo.com.vn