HỆ CẢM GIÁC CHAPTER II

HỆ CẢM GIÁC CHAPTER II Chúng ta sẽ đề cập nhiều đến cảm giác đau C.XÚC GIÁC I.Thụ thể xúc giác: Có ít nhất 6 loại thụ thể xúc giác: +Tận cùng thần kinh tự do: trong tất cả các vùng da cũng như trong giác mạc. +Tiểu thể Meissner có tính thích nghi nhanh, có trong những vùng da không có lông như đầu ngón tay, môi, là những vùng đặc biệt nhạy cảm với kích thích xúc giác. +Đĩa Merkel có trong những vùng da không có lông và có lông, có tính thích nghi chậm, đưa tín hiệu về sự tiếp xúc liên tục của một vật trên da. +Tận cùng TK chân lông: Chúng thích nghi nhanh và phát hiện cử động của những vật làm lông di chuyển. +Tiểu thể Ruffini nằm trong da và mô sâu hơn,bao khớp. Ít thích nghi, đưa tín hiệu về tình trạng xúc giác và ép liên tục trên da hay cử động chung quanh khớp. +Thể Pacini nằm trong da và mô sâu hơn như bao bó cơ. Chúng thích nghi nhanh và được xem là quan trọng để phát hiện cảm giác rung hay sự thay đổi nhanh tình trạng cơ học của mô. Cảm giác nhột hay ngứa liên quan đến các đầu thần kinh tự do trong lớp nông của da dẫn truyền chủ yếu qua dây thần kinh C. Có 3 nơron dẫn truyền cảm giác xúc giác từ da về não: +Nơron 1: thân nơron là những tế bào 1 cực của hạch gai, sợi nhánh đi dưới da cảm nhận xúc giác,sợi trục đi vào tủy sống qua rễ sau , sau đó đi lên trong bó lưng bên , tận cùng ở sừng sau tủy sống của đốt tủy cao hơn. +Nơron 2: thân nơron này nằm ở sừng sau tủy sống , các sợi trực bắt chéo sang bên đối diện ở trước ống trung tâm(ống tủy), sau đó đi lên ở thừng trước tạo nên dải tủy đồi thị trước(bó gai đồi thị trước) . Dải này , đi lên qua thừng trước tủy sống, qua thân não rồi tận cùng ở đồi thị . Lúc đi qua thân não, hợp cùng dải tủy đồi thị bên thành liềm tủy. +Nơron 3: thân neuron nằm ở đồi thị , sợi trục đi lên qua bao trong rồi tận cùng ở vỏ não hồi sau trung tâm. D.CẢM GIÁC ĐAU I.Định nghĩa Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế(International Association for the Study of PainIASP) năm 1994: Đau là một cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về cảm xúc, chủ yếu đi kèm theo tổn thương tổ chức hoặc mô tả như là một tổn thương tổ chức, hoặc cả hai. Như vậy: +Đau có tính thực thể. +Đau một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể tại chỗ. +Mang tính chất chủ quan tâm lý, bao gồm cả những chứng đau tưởng tượng,đau không có căn nguyên trên lâm sàng. +Bảo vệ cơ thể +Không có tính thích nghi II. Phân loại: 1. Phân loại đau theo cơ chế gây đau: a.Đau do cảm thụ thần kinh: Là do tổn thương tổ chức (cơ, da, nội tạng…) gây kích thích vượt ngưỡng đau các thụ thể cảm nhận đau. Đau cảm thụ có 2 loại: +Đau thân thể là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp… +Đau nội tạng là đau do tổn thương nội tạng. Là cơ chế thường gặp nhất trong phần lớn các chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa...). ở giai đoạn mạn tính, người ta nhận thấy cơ chế này có trong những bệnh lý tổn thương dai dẳng như: các bệnh lý khớp mạn, hay trong ung thư. b.Đau thần kinh: Là chứng đau do những thương tổn nguyên phát hoặc những rối loạn chức năng trong hệ thần kinh gây nên. Đau thần kinh chia 2 loại: +Đau TK ngoại vi do tổn thương các dây hoặc rễ TK: đau sau herpes, đau dây V, bệnh TKNV do đái tháo đường, bệnh TKNV sau phẫu thuật, sau chấn thương… +Đau TKTW do tổn thương ở não hoặc tủy sống: đau sau đột quỵ não, xơ não tủy rải rác, u não, chèn ép tủy… c. Đau hỗn hợp (mixed pain): Gồm cả 2 cơ chế đau cảm thụ và đau thần kinh. Ví dụ: đau thắt lưng với bệnh lý rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ, đau do ung thư, hội chứng ống cổ tay… d. Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain) Đau có đặc điểm: +Cảm giác bản thể hay nội tạng. +Ám ảnh nhiều hơn là đau thực thụ, với sự mô tả phong phú. +Không rõ ràng hoặc luôn thay đổi và thường lan tỏa. +Triệu chứng học không điển hình. +Thường gặp trong các trường hợp như: bệnh hysteri, bệnh rối loạn cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị về bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt... 2. Phân loại đau theo thời gian Đau cấp tính (acute pain): là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, có thể được coi là một dấu hiệu báo động hữu ích. Đau mạn tính (chronic pain) là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần. Giới hạn phân cách đau cấp và mạn tính là giữa 3 và 6 tháng. 3. Phân loại theo khu trú đau: Đau cục bộ (local pain): là cảm nhận vị trí đau trùng với vị trí tổn thương. Đau quy chiếu (referred pain): là cảm nhận vị trí đau khác với vị trí tổn thương. Đau lan xiên: là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dây thần kinh này sang một nhánh thần kinh khác. Ví dụ khi kích thích đau ở một trong ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V) có thể đau lan sang vùng phân bố của hai nhánh kia. 4. Phân loại theo bệnh lý: Đau do viêm: Sau PT, Goute, thoái hóa CS…. Đau do bệnh lý thần kinh: Đau dây V, Zona, bệnh TK ĐTĐ, đau TK liên sườn…. 5. Phân loại đau dựa theo cảm nhận: Đau nhói: là cảm giác đau khi có kim châm vào da hoặc như bị dao cắt vào da. Cảm giác này xuất hiện khi một vùng da rộng bị kích thích tấy mạnh Đau rát: là cảm giác đau khi bị da bị bỏng cháy. Đau quằn quại – đau vật vã: đây không phải là cảm giác đau trên bề mặt cơ thể mà là cảm giác đau sâu bên trong cơ thể. Một cảm giác đau nội tạng nhẹ nhưng tích hợp lại từ một vùng rộng cũng gây ra một cảm giác rất khó chịu cho bệnh nhân. III. SINH LÝ BỆNH ĐAU 1.Thụ thể nhận cảm đau và các chất dẫn truyền thần kinh: Thụ thể cảm giác đau: đầu thần kinh tự do có nhiều trên bề mặt da và các mô như màng xương, thành động mạch, bề mặt khớp,lều não, khung vòm sọ. Hầu hết các mô của các tạng trong cơ thể nhưng có ít bộ phận nhận cảm cảm giác đau, tuy nhiên nếu những mô này có tổn thương rộng, các kích thích được tập hợp lại gây cảm giác đau nội tạng Các loại bộ phận nhận cảm giác đau bao gồm các loại thụ cảm thể nhận cảm đau sau: + Các thụ cảm thể nhận kích thích cơ học. + Các thụ cảm thể nhận kích thích hóa học. + Các thụ cảm thể nhận kích thích nhiệt. + Các thụ cảm thể nhận kích thích áp lực. Chất gây đau: +Tổn thương mô gây phóng thích H+ và K+ và kích thích sự tổng hợp prostaglandin và bradykinin. Chúng được gọi là các chất gây đau nguyên phát vì nồng độ của các chất này liên quan trực tiếp đến mức độ tổn thương mô và đến mức độ cảm nhận đau sau đó. Thêm nữa, prostaglandin làm tăng thêm sự nhạy cảm của thụ thể đau. Xung động thần kinh do các chất gây đau nguyên phát không chỉ đi về tủy sống mà còn kích thích các đầu tận cùng thần kinh khác. +Kích thích sự phóng thích chất P. Chất P gấy phóng thích serotonin từ tiểu cầu, histamin từ tế bào mast và bradykinin từ mạch máu; đó là các chất gây đau thứ phát. +Thụ thể đau thích nghi rất chậm hay không thích nghi. Trong một số trường hợp, sự hoạt hóa các thụ thể này càng ngày càng tăng khi kích thích đau tiếp tục tác dụng, được gọi là hiện tượng tăng cảm giác đau (hyperalgesia). 2. Sợi thần kinh dẫn truyền đau: – Các thông tin về cảm giác đau được dẫn truyền tiếp theo trong sợi trục hướng tâm sơ cấp bao gồm các loại sợi thần kinh Aβ, Aδ ,C và sợi giao cảm đến sừng sau tuỷ sống. Sợi thần kinh Aβ Aδ C Đường kính Lớn Trung bình Nhỏ Bao myelin +++ + – Kích thích chuyên biệt Xúc giác Xúc giác mạnh Xúc giác mạnh, nhiệt, Hoá học Cảm giác tạo ra Xúc giác Đau nhanh, dễ khu trú Đau chậm, lan tỏa Vì sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau có hai loại nhanh và chậm, nên khi có một kích thích với cường độ mạnh sẽ cho ta cảm giác đau “kép”: ngay sau khi có kích thích sẽ có cảm giác đau nhói sau đó có cảm giác đau âm ỉ. 3. Con đường dẫn truyền Cảm giác đau và nhiệt độ được dân truyền bởi bó gai đồi thị. Cảm giác sờ nông, rung và bản thể được dân truyền chủ yếu qua bó cột sau. Đau quy chiếu : đau ở nơi xa kích thích. + Đau quy chiếu thường liên quan đến các tín hiệu phát xuất từ một cơ quan hay mô bên trong (tạng) nhưng cơn đau sẽ được nhận thức như một cơn đau xuất phát từ da. Cơ chế chưa hiểu rõ nhưng có thể do các dây thần kinh cảm giác đau của tạng tạo xináp với các nơrôn trong tủy sống cũng nhận tín hiệu đau từ các vùng da có vẻ không liên quan gì đến vị trí kích thích tạng. + Thí dụ thường gặp là đau do tim được quy chiếu ra bên trái hàm và cổ hay cánh tay. Thay vì kết hợp cảm giác đau với tim bệnh nhân cảm nhận đau ở mặt hay cánh tay. Điều này có nghĩa là các tín hiệu từ tim hội tụ trên cùng các nơrôn nhận tín hiệu từ da. + Đau ruột thừa có thể được cảm nhận ở hai vị trí. Nếu ruột thừa đụng vào màng bụng có thể thấy đau ở góc tư bụng dưới phải hay có thể tham chiếu tại vùng rốn hay cả hai vì các dây thần kinh đau của tạng tận cùng trong các đoạn T10 hay T11 của tủy sống, nhận tín hiệu từ da của các tiết đoạn này. IV.TRUNG TÂM NHẬN THỨC CẢM GIÁC ĐAU: Đồi thị (thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bào thuộc neurone cảm giác thứ ba. + Khi có tổn thương đồi thị, xuất hiện cảm giác đau đồi thị rất đặc biệt ở nửa người bên đối diện (hội chứng thalamic): cảm giác lạnh hoặc nóng bỏng rất khó chịu, khó có thể mô tả và khu trú được; đau thường lan tỏa và lan xiên; không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường; đôi khi lúc ngủ lại đau nhiều hơn, vận động thì giảm. Khám cảm giác nửa người bên đối diện với tổn thương thấy hiện tượng loạn cảm đau (hyperpathic). Cắt toàn bộ vùng cảm giác bản thể của vỏ não không làm mất khả năng nhận thức cảm giác đau, điều này chứng tỏ trung tâm nhận thức cảm giác đau không nằm ở vỏ não. Nhưng khi kích thích điện vào vùng này gây cảm gíac đau nhẹ, từ đó người ta cho rằng vỏ não đóng vai trò quan trọng trong nhận thức độ đau. Chất P: + Là một peptid có 11 acid amin được tìm thấy ở nhiều vùng não và tủy sống, nồng độ cao nhất ở não giữa, hypothalamus và liềm đen. + Chất ở quanh cống sylvius có liên quan đến khả năng nhận thức cảm giác đau. + Chất P ở tủy sống có tác dụng kích thích các tận cùng của noron ở lớp V tạo điều kiện thuận lợi cho việc dẫn truyền cảm giác đau theo bó tủy gai đồi thị vỏ não. V.ĐÁP ỨNG VỚI CẢM GIÁC ĐAU CỦA CƠ THỂ: Tín hiệu đau được truyền đến tủy sống, đồi thị và các trung tâm dưới vỏ khác, đến vỏ não gây ra một số phản ứng như phản ứng vận động, phản ứng tâm lý và kích thích hệ thống giảm đau của cơ thể hoạt động 1.Phản ứng vận động: Tín hiệu đau được truyền đến tủy sống gây phản xạ “rút lại” để làm cho cơ thể hoặc một phần cơ thể thoát khỏi tác nhân kích thích gây đau. Những phản xạ tủy có tính bản năng này rất quan trọng đối với động vật cấp thấp nhưng trên người thường bị kìm nén lại nhờ hoạt động của hệ thần kinh cấp cao. 2.Phản ứng tâm lý: Bao gồm tất cả các phản ứng có liên quan đến cảm giác đau như cảm giác lo lắng, đau khổ, kêu la, chán nản, buồn nôn và tình trạng hưng phấn quá mức của hệ thống cơ thể. Những phản ứng này rất khác nhau giữa các cá thể. 3.Cơ chế kiểm soát đau: Có sự biến thiên rõ rệt trong mức độ mà một người phản ứng với kích thích đau; điều đó phần lớn là do có cơ chế ức chế đau trong hệ thần kinh trung ương. Sự ức chế đau này bao gồm các thành phần: + Chất xám quanh ống của trung não và phần trên cầu não, nhận tín hiệu từ các đường dẫn truyền cảm giác đau đi lên và các đường dẫn truyền đi xuống từ hạ đồi và các vùng khác của não trước. + Nhân raphe magnus(serotonin) và nhân paragigantocellularis (norepinephrine) trong hành não nhận tín hiệu từ chất xám quanh ống và đi đến các nơrôn của sừng sau tủy sống. + Trong sừng sau tủy sống các nơrôn trung gian enkephalin nhận tín hiệu của các sợi trục đi xuống từ nhân raphe magnus và các sợi trục này tạo xináp với các dây thần kinh đau đi vào tủy sống. Hiện tượng này được gọi là ức chế trước xináp, có tác dụng làm gián đoạn sự dẫn truyền tín hiệu đau trong các dây thần kinh cảm giác cấp 1. Tác dụng này là do ức chế kênh canxi trong màng của đầu tận cùng dây thần kinh cảm giác. + Những dây thần kinh serotonergic cũng có tác dụng ức chế sau xináp đối với các nơrôn xử lý các tín hiệu đau tại sừng sau. + Cơ chế tác dụng của các sợi trục noradrenergic từ hệ lưới hành não không được biết rõ nhưng hệ thống này cũng dẫn đến sự gián đoạn dẫn truyền cảm giác đau ở sừng sau. Tóm lại thuyết giảm đau nội sinh: Chất xám quanh ống Nhân raphe magnus :serotonin Hệ lưới :norepinephrine Nơrôn trung gian: enkephalin Khi có kích thích đau được dẫn truyền về, hệ TKTW sẽ tiết ra các chất enkephalin có tác dụng làm giảm đau giống như morphine, gọi là các endorphine (morphine nội sinh). Các endorphine gắn vào các thụ cảm thể morphine cũng gây giảm đau và sảng khoái, nhưng tác dụng này hết nhanh do các endorphine nhanh chóng bị hóa giáng nên không gây nghiện. 4. Cơ chế đau thần kinh: Tổn thương dây thần kinh ngoại biên > rối loạn trong việc giải phóng các chất dẫn truyền. Tổn thương thần kinh trung ương > giảm hệ thống ức chế và tăng hệ thông hoạt hóa của các tế bào thần kinh với các kích thích đau. Loại đau này thường ít nhạy cảm với các thuốc giảm đau thông thường kể cả morphin. Tuy nhiên, thuôc chống trầm cảm, chống động kinh lại có hiệu quả. VI. CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU THƯỜNG DÙNG TRÊN LÂM SÀNG: 1. Thuốc giảm đau tác dụng lên hệ thần kinh turng ương: các dẫn xuất của morphin Tác dụng chung của các thuốc nảy là : + Làm giảm tác dụng đau + Làm ức chế thần kinh trung ương → gây ngủ, () hô hấp và gây nghiện. 2. Thuốc giảm đau tác dụng ngoại biên: gồm các dẫn xuất của salicylat, pyrazolon, …. Tác dụng thường yếu, không có tác dụng giảm đau nội tạng, không gây nghiện Tác dụng giảm đau dựa trên cơ sở : + Ức chế tổng hợp prostaglandin F2 (một hormon địa phương gây đau, sốt, viêm) + Giảm tính nhạy cảm các đầu dây thần kinh cảm giác do phóng thích chất bradykinin, histamin, serotonin. 3. phương pháp xoa bóp: Dựa trên sự cân bằng và ức chế lẫn nhau giữa tín hiệu đau và tín hiệu xúc giác: + Khi tín hiệu xúc giác mạnh (xoa bóp) sẽ ức chế tín hiệu đau. + Xoa bóp vào vùng đau gây tín hiệu xúc giác mạnh → ức chế cảm giác đau. 4. phương pháp châm cứu: cơ chế chưa rõ ràng Có thể do sự ức chế dẫn truyền cảm giác đau của tín hiệu xúc giác và sự hoạt hóa của hệ thống giảm đau 5. Phương pháp ngoại khoa: Cắt đường dẫn truyền cảm giác đau ở một chặng nào đó (đau nữa dưới cơ thể: cắt rễ sau tủy sống ở vùng ngực) 6. Một số phương pháp vật lý trị liệu: cơ chế chưa rõ ràng Chạy tia hồng ngoại Từ trường. Laser công suất thấp E.CẢM GIÁC NHIỆT I.Thụ thể: 3 loại thụ thể của sự thay đổi nhiệt độ Thụ thể đau chỉ được kích thích khi quá nóng hay quá lạnh. Trong trường hợp này là cảm nhận đau thay vì cảm nhận nhiệt độ. Thụ thể nóng chuyên biệt chưa được xác định, cho đến nay được xem là đầu thần kinh tự do. Tín hiệu nóng được dẫn truyền bởi dây thần kinh C. Thụ thể lạnh đã được xác định là đầu thần kinh nhỏ. Tín hiệu từ các thụ thể này được dẫn truyền bởi các dây thần kinh Aδ. Số lượng thụ thể lạnh lớn hơn thụ thể nóng 310 lần và mật độ thay đổi từ 1525cm2 trên môi đến 35 cm2 trên ngón tay. II. Kích thích nhiệt Nhiệt độ dưới 7oC và trên 50oC kích thích thụ thể đau. Nhiệt độ cao nhất cho sự hoạt hóa thụ thể lạnh là 24oC và thụ thể nóng là 45oC. Thụ thể lạnh và nóng đều bị kích thích trong giới hạn từ 31oC đến 43oC. Thụ thể nóng và lạnh đáp ứng với nhiệt độ ổn định và những thay đổi về nhiệt độ. Khi thụ thể lạnh chịu sự thay giảm nhiệt độ đột ngột, lúc đầu nó bị kích thích mạnh nhưng sau đó vài giây sự phát xung động giảm xuống nhiều. Tuy nhiên tốc độ giảm phát xung chậm hơn trong khoảng 30 phút sau. Điều này có nghĩa là thụ thể nóng và lạnh đáp ứng với nhiệt độ ổn định và với những thay đổi về nhiệt độ, giải thích vì sao nhiệt độ khí hậu bên ngoài sẽ được cảm thấy lạnh hơn nếu người ta bước ra từ một môi trường ấm áp. Cơ chế kích thích thụ thể nhiệt liên quan đến sự thay đổi tốc độ chuyển hóa trong dây thần kinh do sự thay đổi nhiệt độ. Đối với mỗi sự thay đổi nhiệt độ là 10oC thì tốc độ phản ứng hóa học trong TB thay đổi gấp 2 lần. Mật độ thụ thể nhiệt trên bề mặt da tương đối ít. Do đó những thay đổi về nhiệt độ chỉ ảnh hưởng lên một vùng da nhỏ không được phát hiện hiệu quả bằng những thay đổi nhiệt độ ảnh hưởng lên một vùng da lớn. Nếu toàn bộ cơ thể bị kích thích một sự thay đổi nhiệt độ chỉ bằng 0,01oC cũng có thể được phát hiện. Tín hiệu nhiệt được dẫn truyền trong hệ thần kinh trung ương song song với tín hiệu đau. Bài viết cong nhiều thiếu sót mong bạn đọc góp ý thêm