Đánh giá cảm giác giác mạc và tình trạng khô mắt sau phẫu thuật Laser Excimer điều trị cận thị và loạn thị

Đánh giá cảm giác giác mạc và tình trạng khô mắt sau phẫu thuật Laser Excimer điều trị cận thị và loạn thị

ĐÁNH GIÁ CẢM GIÁC GIÁC MẠC VÀ TÌNH TRẠNG KHÔ MẮT SAU PHẪU THUẬT LASER EXCIMER ĐIỀU TRỊ CẬN

VÀ LOẠN CẬN

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá cảm giác giác mạc (CGGM) và tình trạng khô mắt sau

phẫu thuật (PT) Laser Excimer điều trị cận và loạn cận

Phương pháp: Tiến cứu, loạt ca, 82 bệnh nhân (BN) với 164 mắt, PT tại BV Mắt TP.HCM từ 6/2007 đến 6/2008 Mỗi BN được PT LASIK trên một mắt và Epi-LASIK trên mắt kia Dữ liệu thu thập trước mổ, 1 tuần, 1, 3, và 6 tháng: thị lực không kính (TLKK), TL tối đa có kính (TLTĐCK), khúc xạ chủ quan và khách quan, CGGM, test Schirmer 1, thời gian vỡ màng phim nước mắt

Kết quả: Không khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị trung bình của mọi

thông số trước PT giữa 2 nhóm LASIK và Epi-LASIK Sau mổ 6 tháng, 100% TLTĐCK ≥10/10, 92,1% TLKK ≥10/10 CGGM giảm rõ rệt ngay sau mổ, tăng dần theo thời gian nhưng chưa đạt ngưỡng ban đầu sau 6 tháng CGGM của nhóm Epi-LASIK giảm ít hơn và hồi phục nhanh hơn có ý nghĩa thống kê so với LASIK Không thấy liên quan giữa giảm CGGM và độ dày nhu mô bị bào Thể tích nước mắt bài tiết giảm rõ rệt sau mổ, chưa hồi phục cho đến 6 tháng

Không khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả test Schirmer và BUT giữa 2 nhóm LASIK và Epi-LASIK sau mổ

Kết luận: PT Laser Excimer, đặc biệt LASIK làm giảm CGGM và là yếu tố

nguy cơ của tình trạng rối loạn phim nước mắt sau PT

ABSTRACT

CORNEAL SENSITIVITY AND DRY EYE CONDITION AFTER LASER EXCIMER FOR TREATMENT OF MYOPIA AND ASTIGMATISM

Tran Hai Yen, Dinh Huu Van Quynh*, Dinh Trung Nghia, Le Minh Tuan

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 22 - 29

Purpose: To assess corneal sensitivity and dry eye condition after Laser

Excimer for treatment of myopia and astigmatism

Methods: Prospective study Eighty two patients (one hundred and sixty four

eyes) with myopia and myopic astigmatism received LASIK in one eye and epi-LASIK in the other, at Eye hospital of HCM City from June 2007 to June

2008 Pre-operative, 1 week, 1, 3 and 6 month post-operative date was collected, including uncorrected (UCVA), best spectacle-corrected (BSCVA) visual acuity, manifest and cycloplegic refraction, corneal sensation, Schirmer test I and tear break-up time (BUT)

Results: There is no significant difference between LASIK and Epi-LASIK in

any pre-op data Six month after surgery, all patients had BCVA ≥10/10, from that 92.1% of patients had UCVA ≥10/10 The mean corneal sensitivity of whole study group significantly decreased immediately after surgery, gradually recovered but had not returned to pre-op level after 6 months Corneal sensitivity of Epi-LASIK group decreased lesser and recovered earlier than LASIK The direct correlation between corneal sensitivity and ablation depth was not found Volume of tear secretion decreased significantly after surgery, and has not recovered until 6 month Schirmer I and BUT value of both groups LASIK and Epi-LASIK were not statistically different (P> 0.05)

Conclusions: Laser Excimer operation, especially LASIK, has reduced corneal

sensitivity and given risk of dysfunction of tear film after surgery

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật Laser Excimer đã chứng minh được tính hiệu quả và an toàn cao trong điều trị tật khúc xạ Tuy nhiên, phẫu thuật này –đặc biệt LASIK có ảnh hưởng đến thần kinh – dinh dưỡng trên giác mạc (GM) và cảm giác giác mạc (CGGM), và vấn đề khô mắt luôn được quan tâm ở bệnh nhân sau mổ(Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Biểu mô GM là biểu mô bề mặt có mật độ phân bố thần kinh dày đặc nhất cơ thể, khoảng 2.500 đầu thần kinh/mm2 (gấp 300 - 600 lần so với da) Trên

đến 630.000 đầu thần kinh Phần lớn các sợi thần kinh ở GM là thần kinh cảm giác và xuất phát từ nhánh mắt của thần kinh mặt (TK sinh ba, V1), phân phối cho mắt chủ yếu qua hai thần kinh mi dài, chui vào GM từ rìa và hướng ra trước theo kiểu nan hoa về trung tâm, tạo thành một lưới thần kinh gọi là đám rối dưới màng đáy Sự phân bố thần kinh phải nguyên vẹn mới đảm bảo được chức năng GM bình thường và nuôi dưỡng biểu mô GM Bề mặt nhãn cầu, tuyến lệ và các thần kinh nối liền tạo thành một thể thống nhất điều hòa chức năng tiết nước mắt Tổn thương một trong những thành phần trên của cung phản xạ có thể gây bệnh lý bề mặt nhãn cầu Rối loạn phân bố thần kinh GM gây tình trạng thoái hóa biểu mô GM gọi là bệnh viêm GM do thần kinh Trong phẫu thuật Laser Excimer, thần kinh bề mặt nhu mô bị cắt ngang tại mặt phân cách (LASIK) và thần kinh trong giường nhu mô bị laser bào dày mỏng khác nhau tùy theo độ khúc xạ cần chỉnh (LASIK và Laser bề mặt) Cả hai yếu tố này đều làm tổn thương phân bố thần kinh Các tài liệu cho thấy phẫu thuật LASIK gây các triệu chứng khô mắt sau mổ, thường xuyên hơn, trầm trọng hơn và kéo dài hơn so với PRK(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.)

Hiện tại, ở Việt Nam chưa có đề tài nào nghiên cứu về thay đổi CGGM sau mổ laser excimer điều trị tật khúc xạ nên mục đích của nghiên cứu là khảo sát sự nhạy cảm GM và các dấu hiệu khách quan của khô mắt sau phẫu thuật này

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tại khoa Khúc xạ BV Mắt TP Hồ Chí Minh, từ tháng 6/2007 đến 6/2008, 82 bệnh nhân (164 mắt) được chọn phẫu thuật liên tiếp Bệnh nhân được phẫu thuật LASIK trên một mắt và Epi-LASIK trên mắt còn lại

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tuổi ≥ 18, khúc xạ ổn định từ 6 tháng trở lên, không có tiền sử bệnh lý cấp tính

và mạn tính tại mắt, chưa từng bị phẫu thuật nhãn cầu, độ cầu tương đương (ĐCTĐ)  -10,00 D; 2 mắt lệch nhau  1,00 D, bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

TLTĐCK <10/10, chiều dày GM đo bằng siêu âm < 500 µm, bệnh GM chóp,

có bệnh lý toàn thân, đang mang thai hay cho con bú, không đồng ý phẫu thuật

2 mắt cùng lúc

Tiến hành nghiên cứu

- Khám tiền phẫu khúc xạ thường quy: TLKK, TLTĐCK, KXXQ, KXKQ, chụp bản đồ giác mạc, đo chiều dày GM, khám đèn khe, phần trước và sau nhãn cầu, TL được chuyển qua trị số logMAR để phân tích, sau đó được chuyển ngược lại TL thập phân để thể hiện

- CGGM trung tâm được đo bằng cảm giác kế Cochet - Bonnet (CBA, Luneau, Paris, France) Đường kính của sợi chỉ nylon là 0,12mm Dùng chiều dài tối đa

60 mm khi khởi đầu đo, tương ứng với áp lực kích thích nhỏ nhất, giảm 5 mm mỗi lần thử lại Luôn để sợi chỉ vuông góc GM trung tâm khi thử Khi sợi chỉ

bị uốn cong là đã đủ gây kích thích Thử 3 lần với cùng độ dài, nếu bệnh nhân cảm nhận được hai lần, sẽ được tính là chỉ số ngưỡng CGGM

Hình 1 Cảm giác kế Cochet - Bonnet

- Thời gian vỡ phim nước mắt (BUT):

Một dải giấy nhuộm fluorescein (Fluorets-Chauvin) áp vào cùng đồ dưới và lấy

ra Bệnh nhân được yêu cầu nháy mắt ba lần, sau đó nhìn thẳng và không chớp Trên đèn khe, nhìn lớp phim nước mắt bằng ánh sáng lọc cobalt-blue Kết quả: tính thời gian từ lần nháy cuối cùng và nốt vỡ đầu tiên của phim nước mắt (một điểm đen trên nền nước xanh dương) BUT dưới 10 giây được xem là khô mắt(Error! Reference source not found.)

- Schirmer test I: Dùng giấy Schirmer test Đặt dải giấy ở vị trí 1/3 ngoài của cùng đồ dưới Cho bệnh nhân nhắm mắt, thời gian theo dõi là 5 phút Đo độ dài của phần giấy bị ướt (mm) Chiều dài phần giấy ướt ≤ 5 mm được cho là khô mắt, từ trên 5 đến 10 mm - nghi ngờ khô mắt(11)

- Bằng cách chọn ngẫu nhiên, bệnh nhân được phẫu thuật LASIK trên một mắt

và Epi-LASIK trên mắt còn lại bằng microkeratome hoặc epi-keratome của Moria và máy laser excimer Technolas 217Z 100 (Bausch & Lomb) với bản lề vạt phía 12 giờ Phẫu thuật thực hiện trên máy với vùng quang học 6,5mm Tái khám sau mổ 1 ngày, 3 ngày, 1 tuần, 1, 3 và 6 tháng sau mổ Bệnh nhân được dùng thuốc nhỏ mắt kháng sinh 1 tuần, kháng viêm corticoid 1 tháng, nước mắt nhân tạo không chứa chất bảo quản từ 3 tháng trở lên Tất cả phẫu thuật đều do một phẫu thuật viên thực hiện

Các số liệu thu thập được phân tích thống kê và so sánh bằng SPSS 11.5 Trị số

p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê

KẾT QUẢ

Từ tháng 6/2007 đến 6/2008 có 164 mắt của 82 bệnh nhân được phẫu thuật, trong đó có 63 nữ (76,8%) và 19 nam (23,2%) Tuổi trung bình là 22,56  4,54 (từ 18 đến 40) 0 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở tất cả các thông số thu thập giữa hai nhóm LASIK và Epi-LASIK trước phẫu thuật

Bảng 1 Các thông số trước phẫu thuật

Biểu đồ 1 Thị lực trước, sau mổ 1, 3 và 6 tháng

Thị lực không kính trung bình sau mổ cao hơn thị lực có kính trước mổ, tăng dần theo thời gian (Biểu đồ 1)

Biểu đồ 2 Độ cầu tương đương

Sau mổ, khúc xạ của toàn mẫu NC và từng phân nhóm ổn định trong suốt thời gian theo dõi (Biểu đồ 2) Epi-LASIK có độ cầu tương đương gần với mục tiêu hơn nhóm LASIK ở mọi thời điểm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P< 0,05)

Biểu đồ 4 cho thấy có đến 55% bệnh nhân tăng thêm 1 dòng thị lực, đặc biệt có 25% bệnh nhân tăng thêm 2 dòng thị lực tại thời điểm 6 tháng, không có bệnh nhân nào bị giảm TLTĐCK so với trước mổ

Biểu đồ 5: Chỉ số an toàn và hiệu quả

*Chỉ số an toàn = TLTĐCK sau mổ / TLTĐCK trước mổ

** Chỉ số hiệu quả = TLKK sau mổ/ TLKK trước mổ

Sau PT cả chỉ số an toàn lẫn hiệu quả đều cao hơn 1 ở mọi thời điểm Phẫu thuật Laser eximer điều trị tật khúc xạ tại BV Mắt bằng cả 2 phương pháp LASIK lẫn Epi-LASIK đều có tính an toàn và hiệu quả cao

Cảm giác giác mạc

Biểu đồ 6: Chênh lệch CGGM trước và sau PT

Biểu đồ 6 thể hiện chênh lệch CGGM trước mổ và sau mổ 1 tuần, 1, 3, 6 tháng, CGGM giảm nặng nhất ngay sau mổ 1 tuần (26 mm) mức độ ít dần theo thời gian nhưng đến tháng thứ 6 sau mổ, CGGM vẫn thấp hơn 8 mm so với trước

PT một cách có ý nghĩa (P<0,05) Như vậy PT Laser Excimer là nguyên nhân gây giảm CGGM

Biểu đồ 7 CGGM trung bình

CGGM trung bình trước mổ giữa 2 nhóm LASIK và Epi-LASIK khác nhau không có ý nghĩa thống kê (P<0,05) Một tuần sau phẫu thuật, CGGM trung

bình ở nhóm LASIK là 20,19 mm (15,99 mm) thấp hơn có ý nghĩa thống kê

so với 39,29 mm (13,82 mm) ở nhóm Epi-LASIK (P<0,05) Trong mọi thời điểm tái khám, mặc dù có cải thiện dần theo thời gian, nhưng CGGM ở nhóm LASIK vẫn thấp hơn rõ rệt so với nhóm Epi-LASIK (P<0,05) (0)

Bảng 2 Chênh lệch về CGGM theo mức độ bào mòn nhu mô

CGGM giảm so với trước PT

Nhu mô GM

bị bào

1 tuần

1 tháng

3 tháng

6 tháng

0 cho thấy sự thay đổi CGGM theo mức độ bào mòn nhu mô, phân tích thống

kê nhận thấy, mức độ lấy mô bằng laser không liên quan đến sự thay đổi CGGM (P>0,05)

Thể tích bài tiết nước mắt bằng test Schirmer I

Biểu đồ 8 Test Schirmer I

Thể tích nước mắt bài tiết sau mổ 1, 3, 6 tháng giảm hơn so với trước mổ, mặc

dù chưa ở mức ≤ 5mm tuy nhiên cho tới 6 tháng vẫn thấp hơn 10 mm, nằm ở mức nghi ngờ và hầu như không phục hồi theo thời gian Điều này cho thấy lượng nước mắt có giảm sau phẫu thuật Laser Excimer nhưng chưa tới mức gây khô mắt, có thể do được bù đắp bằng nước mắt nhân tạo hậu phẫu Không khác biệt về chỉ số trung bình của Test Schirmer giữa 2 nhóm ở mọi thời điểm khảo sát (P>0,05)

Biểu đồ 9 Thời gian vỡ màng phim nước mắt

0 cho thấy không có khác biệt đáng kể giữa các lần đo BUT trước mổ và 1, 3, 6 tháng sau mổ cũng như giữa 2 nhóm LASIK và EpiLASIK (P<0,05) Như vậy phẫu thuật Laser excimer không ảnh hưởng đến thời gian vỡ lớp phim nước mắt

Bảng 3 Tỉ lệ bệnh nhân có biểu hiện khô mắt

Chỉ số Nhóm TM 1

tháng

3 tháng

6 tháng

Chỉ số Nhóm TM 1

tháng

3 tháng

6 tháng

Trước phẫu thuật có 34.7% mắt có BUT dưới 10 giây, sau mổ tỷ lệ này thay đổi không có ý nghĩa thống kê so với trước mổ cũng như giữa 2 nhóm Khác với khuynh hướng của chỉ số BUT, tỉ lệ bệnh nhân có chỉ số Schirmer  5mm trước mổ là 12,7% có khuynh hướng tăng dần theo thời gian theo dõi, lên tới 36,5% ở thời điểm 6 tháng Schirmer 6-10mm trước mổ là 11,5%, sau

6 tháng vẫn còn đến 32.2%.Tăng cao rõ rệt so với trước PT, nhưng không khác biệt giữa 2 nhóm LASIK và Epi-LASIK (P<0,05) Như vậy phẫu thuật laser excimer làm tăng tỷ lệ bệnh nhân khô mắt sau mổ, tuy nhiên điều này không phụ thuộc phương pháp bộc lộ nhu mô để chiếu laser

BÀN LUẬN

Bệnh sinh của khô mắt sau mổ Laser Excimer cho đến nay vẫn được bàn luận

Có một vài giả thuyết được chấp nhận rộng rãi để giải thích hiện tượng khô mắt sau mổ Laser Excimer điều trị tật khúc xạ

Giả thuyết đầu tiên liên quan đến nuôi dưỡng thần kinh: Khi đầu xa thần kinh của vết thương GM bị thoái hóa do phẫu thuật, các thân thần kinh gần bắt đầu gởi các sợi thần kinh được tái sinh đến vùng bị thương Trong phẫu thuật LASIK, các sợi thần kinh GM bị vừa bị cắt ngang khi tạo vạt và tổn thương khi tia laser bóc bay nhu mô, còn laser bề mặt (PRK, LASEK, EpiLASIK) chỉ thực hiện một tác động làm bóc bay các sợi thần kinh cùng với nhu mô Như vậy, LASIK gây tổn thương nặng nề hơn lên thần kinh

GM Điều này thể hiện rõ rệt trên lâm sàng qua việc giảm CGGM sau phẫu thuật, trong đó LASIK làm giảm trầm trọng và phục hồi chậm hơn so với laser bề mặt Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng khẳng định điều này tương tự như một số tác giả khác(Error! Reference source not found.,Error! Reference

source not found.)

Một yếu tố quan trọng của LASIK là có một vùng thần kinh

GM không bị ảnh hưởng, gồm biểu mô, lớp Bowman, một tỉ lệ đáng kể đám rối thần kinh nhu mô trước và thần kinh GM ở bản lề vạt Ngoài ra, vạt GM

có lớp Bowman nguyên vẹn và đường tế bào Schwann ban đầu, có thể thúc đẩy quá trình hồi phục thần kinh Tuy nhiên vị trí của bản lề vạt giác mạc tương ứng với đường đi của thân thần kinh trên GM là yếu tố cần quan tâm Nghiên cứu về mô học cho thấy, các bó thần kinh lớn chui vào giác mạc ở vị trí 3 và 9 giờ(Error! Reference source not found.), do vậy vạt bản lề phía trên sẽ cắt ngang cả hai thân ở 2 bên và làm tổn thương thần kinh nhiều hơn so với vạt mũi chỉ cắt ngang bó phía thái dương Do vậy, LASIK với vạt bản lề mũi sẽ tổn hại thần kinh ít hơn và ít ảnh hưởng đến CGGM hơn so với vạt bản lề trên(Error! Reference source not found.) Perez Santonja so sánh LASIK bản lề vạt phía mũi với PRK, nhận thấy tới thời điểm 6 tháng CGGM của cả PRK và LASIK cùng về gần trị số trước mổ và không khác nhau(Error! Reference source not

found.)

Nghiên cứu của chúng tôi và của Kalyvianaki cùng sử dụng bản lề vạt

phía trên, thì cho tới 6 tháng, CGGM sau LASIK vẫn chưa trở về mức bình thường(Error! Reference source not found.)

Trong phẫu thuật laser bề mặt (PRK, LASEK, EpiLASIK), tổn thương thần kinh GM trên bề mặt và bề sâu ít hơn LASIK, do vậy tái phân bố thần kinh sau PRK cần ít thời gian hơn LASIK Nói chung, ngay sau laser bề mặt, có mất CGGM và thần kinh GM ở vùng GM bị bào, sau đó, đám rối dưới màng đáy và thần kinh biểu mô bắt đầu mọc lại sau tháng thứ nhất sau và CGGM phục hồi về bình thường 3 tháng sau mổ Ngược lại, ngay sau LASIK, CGGM trên vạt mất và mất dần phần lớn thần kinh GM trong vạt 2 ngày sau

mổ đám rối dưới màng đáy bắt đầu mọc lại từ 3 đến 6 tháng sau mổ và CGGM phục hồi về bình thường sau mổ 6 đến 12 tháng Một điều thú vị là, chiều dài tổng cộng và hình thái của thần kinh GM và CGGM chỉ đạt được tối đa sau 1 đến 2 năm sau cả hai loại phẫu thuật và không bao giờ trở về mức hoàn toàn bình thường như trước mổ(Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.)

Trong nghiên cứu hiện hành, CGGM giảm nhiều nhất tuần đầu sau mổ, giảm rõ rệt so với trước mổ; phục hồi sau 1 và 3 tháng Tuy nhiên đến tháng thứ 6 sau

mổ, CGGM chưa phục hồi được như trước mổ, vẫn còn thấp hơn 8mm (P<0,05) Shojia(Error! Reference source not found.) thấy trên 190 mắt được phẫu thuật LASIK, CGGM giảm rõ ở tháng 1 và 3 sau mổ, trở về như trước mổ sau 6