LỜI NÓI ĐẦU Để đáp ứng mục tiêu đào tạo của ngành Y, ba tiêu chí quan trọng nhất mà người cán bộ ngành Y phải có đó là: có kiến thức tốt, có kỹ năng thực hành nghề nghiệp tốt và có đạo đức nghề nghiệp tốt. Giáo trình “ Kỹ năng thăm khám lâm sàng” đã đáp ứng được một trong ba tiêu chí cần thiết đó với các kiến thức giúp cho người thầy thuốc thực hành tốt các kĩ thuật thăm khám trên người bệnh, từ đó có thể chẩn đoán bệnh một cách chính xác , để đạt được hiệu quả điều trị, giúp người bệnh mau lành. Giáo trình này biên soạn chủ yếu dùng làm tài liệu học tập tiền lâm sàng cho các đối tượng người học Y khoa hệ trung cấp. Song nó cũng có thể là tài liệu tham khảo cho các đối tượng là các đồng nghiệp cần quan tâm. Trong việc dạy học thực hành tiền lâm sàng chính là việc dạy học kỹ năng tại Skills lab sử dụng “ người bệnh” là các mô hình và người tình nguyện đóng vai. Người học sẽ được học và thực hành tương đối thành thạo các kỹ năng thăm khám cơ bản trước khi tiếp xúc với người bệnh thật tại bệnh viện. Điều này thực sự rất cần thiết và là không thể thiếu của người hành nghề Y. Nội dung của giáo trình được sắp xếp các kỹ năng thăm khám theo các khoa của các hệ Nội, Nhi, Ngoại, Sản và Chuyên khoa. Trong mỗi hệ của từng khoa được trình bày cách thăm khám cụ thể của mỗi hệ cơ quan, tổ chức như: thăm khám hệ hô hấp, hệ tuần hoàn.. của hệ Nộị; thăm khám bụng ngoại khoa.. của hệ Ngoại… Trong quá trình biên soạn không thể không tránh khỏi những thiếu sót, tuy đã có nhiều cố gắng, nên rất mong được sự góp ý chân thành của các đồng nghiệp để hoàn thiện hơn trong những lần biên soạn sau. XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN
GIÁO TRÌNH KỸ NĂNG THĂM KHÁM LÂM SÀNG KĨ NĂNG THĂM KHÁM HỆ NỘI THĂM KHÁM HÔ HẤP 1.1.Chào hỏi: - Chào hỏi tên người bệnh Giới thiệu tên người khám - Y sĩ giải thích tình trạng lý thăm khám, đề nghị người bệnh đồng ý hợp tác trình khám 1.2.Nguyên tắc chung khám phổi: 1.2.1.Nhìn tư người bệnh, lồng ngực kiểu thở * Quan sát tư người bệnh: - Nếu người bệnh nằm: quan sát nằm tư nằm ngửa, đầu bằng, kê cao gối hay tư Fowler( nửa nằm, nửa ngồi)… - Nếu người bệnh ngồi: hướng dẫn người bệnh ngồi tư khám đúng: ngồi khoanh chân, xếp tròn, tư thoải mái, hai tay buông tự - Quan sát tinh thần: lo âu, hốt hoảng, ngủ gà - Tình trạng da, niêm mạc: tím mơi, đầu chi tím tồn thân - Có ngón tay dùi trống hay khơng? * Quan sát lồng ngực: - Bình thường lồng ngực di động nhịp nhàng theo nhịp thở, khơng có tượng co kéo khoang liên sườn, rút lõm hố ức ức - Bệnh lý: hình dáng lồng ngực thay đổi: + Giãn căng toàn bộ: giãn phế nang, viêm phế quản mạn tính, hen + Khơng đối xứng phình: tràn khí, tràn dịch màng phổi + Không đối xứng co kéo: xẹp phổi, di chứng tràn dịch màng phổi + Biến dạng xương: vẹo, gù, lồng ngực hình thùng, gãy xương sườn GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |2 - Quan sát kĩ đề phát vết trầy xước, bầm tím chấn thương, tuần hoàn bàng hệ, vận động bất thường lồng ngực ( ví dụ: giãn phế nang nhiều gây ép hồnh nên hít vào bụng bị lõm) * Quan sát kiểu thở: - Bình thường: thở dễ dàng, nhịp 16- 20 lần/ phút - Các kiểu thở bất thường: + Khó thở ra: thời gian thở kéo dài thở vào( bình thường thở vào/ thở 1,1-1,2) hen phế quản, bệnh COPD + Khó thở vào: tỉ lệ thở vào/ thở >1,2 dị vật đường thở, khí - phế quản bị khối u chèn ép 1.2.2.Sờ lồng ngực Nguyên tắc khám rung thanh: Y sĩ áp sát bàn tay lên lồng ngực người bệnh, đồng thời yêu cầu người bênh đếm chậm rõ số 1,2,3 kết thúc khám rung Trong người bệnh đếm, y sĩ đặt bàn tay lên lồng ngực người bệnh theo từ xuống dưới, từ ngoài, đối xứng bên cuối đổi tay để so sánh bên cần thiết, đánh giá xác tình trạng rung người bệnh Mùa lạnh nên xoa nóng bàn tay trước khám rung người bệnh Các vị trí kiểm tra rung thanh: tồn lồng ngực vùng trước, hai bên lồng ngực phía sau Đối với bệnh nhân nữ cần đẩy vú sang bên để kiểm tra rung cho xác 1.2.3.Gõ lồng ngực 1.2.3.1.Kĩ thuật gõ lồng ngực - Một bàn tay để áp sát lên vùng định gõ Các ngón tay để dọc theo khoang gian sườn Sử dụng ngón tay giữa( ngón III) ngón trỏ bàn tay cịn lại gõ thẳng góc xuống đốt khớp ngón xa ngón tay III IV( ngón nhẫn) bàn tay - Phải gõ cổ tay, không gõ cẳng tay cánh tay - Gõ theo thứ tự: từ xuống dưới, từ ngồi đối xứng bên GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |3 Hình 1.1 Kỹ thuật gõ khám 1.2.3.2 Vị trí gõ: - Trước ngực: gõ theo đường cạnh ức, đường xương đòn - Vùng nách: gõ theo đường nách trước, nách nách sau - Vùng lưng: gõ theo đường cạnh cột sống xương bả vai bên Hình 1.2 Vị trí gõ phổi 1.2.3.3.Nhận định tiếng gõ: - Bình thường tiếng gõ bên - Bệnh lý: gõ vang giãn phế nang, tràn khí màng phổi Gõ đục hội chứng đông đặc phổi, tràn dịch màng phổi 1.2.4.Nghe phổi: 1.2.4.1.Dụng cụ: ống nghe gồm: loa nghe, màng loa dây nghe 1.2.4.2.Vị trí nghe: GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |4 - Vùng trước: nghe dọc theo đường xương đòn bên - Vùng nách: nghe dọc theo đường nách trước, nách nách sau - Vùng lưng: nghe theo sơ đồ( hình: vị trí nghe phổi) Hình 1.3 Vị trí nghe phổi 1.2.4.3.Cách nghe: Yêu cầu người bệnh thở sâu, Nguyên tắc: đặt loa nghe đối xứng bên, từ xuống dưới, từ Nghe đằng trước ngực, bên sau lưng Chú ý: trước nghe phải kiểm tra xem màng loa cố định chặt vào loa nghe hay chưa phải áp sát loa nghe vào thành ngực Chú ý mùa hè mồ người bệnh dính vào màng loa tạo âm bất thường Để tránh cảm giác khó chịu cho người bệnh phải làm ấm màng nghe cách áp chặt màng ống nghe vào bàn tay lúc nghe phổi 1.2.4.4 Tiếng thở: * Bình thường: nghe thấy tiếng rì rào phế nang êm dịu tiếng xào xạc nhẹ gió, nghe rõ thở vào Ngồi nghe thấy tiếng thở khí quản đặt ống nghe vùng khí quản cán xương ức Tiếng thở phế quản thường nghe thấy vùng liên bả cột sống * Một số tiếng bất thường: - Tiếng ran ướt: + Ran ẩm + Ran nổ -Tiếng ran khơ: ran rít, ran ngáy - Tiếng thổi: tiếng thổi ống, tiếng thổi hang, tiếng thổi màng phổi, tiếng cọ màng phổi THĂM KHÁM TIM - MẠCH 2.1.Thăm khám tim GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |5 2.1.1.Chào hỏi: - Chào hỏi tên người bệnh Giới thiệu tên y sĩ - Y sĩ giải thích tình trạng lý thăm khám, đề nghị người bệnh đồng ý hợp tác trình khám 2.1.2.Chuẩn bị tư thăm khám 2.1.2.1.Tư người bệnh Tư nằm ngửa giường khám, đầu cao 30- 450 so với mặt giường( dùng gối nâng cao mặt giường) Hai tay duỗi thẳng dọc theo thân, hai chân co, thở nhẹ nhàng 2.1.2.2.Tư người khám: - Trang phục: áo bluse trắng, có gắn biển tên, dụng cụ, thiết bị khám đủ - Đứng bên phải người bệnh( có lúc đứng phía chân giường để quan sát từ phía chân người bệnh) 2.1.3 Tiến hành thăm khám 2.1.3.1.Quan sát lồng ngực vùng trước tim * Đánh giá tình trạng khó thở người bệnh dựa vào: -Tần số hô hấp: lần/ phút - Biên độ hô hấp: nông/ sâu - Nhịp độ hô hấp: hay không, co kéo hô hấp phụ khơng - Âm độ hơ hấp: êm, thở rít * Quan sát hình dạng chung lồng ngực - Bình thường: lồng ngực hình dạng cân đối - Biến dạng lồng ngực bệnh tim: + Kiểu ức gà( hay mỏ chim): bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim mắc phải trước tuổi dậy GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |6 + Gù vẹo cột sống: tâm phế mạn tính, viêm cột sống dính khớp kèm hở van động mạch chủ *Quan sát mỏm tim: tìm vị trí đập mỏm tim( dễ nhìn thấy thành ngực mỏng) * Quan sát phát hiện: sẹo mổ cũ vùng trước ngực, sau lưng Ổ đập bất thường vùng trước tim Tuần hoàn bàng hệ cổ ngực, tĩnh mạch cổ tự nhiên 2.1.3.2.Sờ vùng trước tim * Xác định mỏm tim: vị trí, diện đập, biên độ đập - Cách xác định: + Sờ tồn lịng bàn tay, áp vào vị trí mỏm tim, tồn vùng trước tim + Sử dụng ngón tay xác định vị trí khoang liên sườn, từ xác định xác vị trí mỏm tim Nếu khó xác định vị trí mỏm tim u cầu người bệnh nghiêng trái, mỏm tim sát thành ngực - Ở người bình thường: + Vị trí mỏm tim: khoang liên sườn IV- V đường đòn trái + Diện đập: 1-2 cm + Biên độ đập: nhỏ, rõ - Một số bất thường gặp: + Mỏm tim lệch xuống dưới, sang trái: gina buồng thất trái + Mỏm tim không sờ thấy: thành ngực dày( sinh lí), tràn dịch màng tim, suy tim nặng, khí phế thũng + Mỏm tim lệch sang trái: tràn dịch tràn khí màng phổi phải, xẹp phổi trái + Mỏm tim lệch sang phải: tràn dịch tràn khí màng phổi trái * Xác định ổ đập bất thường: trước vùng tim, ví dụ: ổ đâp dội tâm thu * Xác định có rung miu khơng: áp sát lịng bàn tay lên vùng trước tim có cảm giác rung long bàn tay giống áp lòng bàn tay lên lưng mèo gru, gru Tiếng rung miu biểu có mặt tiếng thổi lớn GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |7 2.1.3.3 Gõ vùng trước tim - Để xác định vị trí, kích thước tim lồng ngực Cách gõ: gõ từ liên sườn phải trái xuống,từ đường nách trước vào phía xương ức, gõ từ xuống dưới, từ ngồi vào - Bình thường diện đục tim bên phải lồng ngực không vượt bờ phải xương ức vùng đục xa bên trái không vượt đường đòn trái - Khi bệnh lý: diện đục tim to bình thường suy tim mạn 2.1.3.4 Nghe tim * Sử dụng ống nghe: - Ống nghe dùng nghe tim phổi gồm có phần màng phần chuông Khi dùng nên ý xoay phần chop gọng ống nghe cho xi với ống tai ngồi nghe rõ thoải mái( không bị đau tai) - Khi nghe tim, áp chắn phần màng lên thành ngực Phần màng thu nhận âm có tần số cao tốt nhất( tiếng T1 , T2, tiếng thổi, tiếng cọ màng tim) Phần chuông ống nghe thu nhận phần âm có tần số thấp hơn( tiếng T3 T4, tiếng rung tâm trương hẹp hai lá) Khi dùng phần chng áp nhẹ ống nghe vào thành ngực vừa đủ làm kín mép chng, tì mu bàn tay lên ngực để làm điểm tựa để tạo lực nhẹ phần chuông lên thành ngực để nghe rõ âm có tần số thấp * Phương pháp nghe tim: - Người bệnh nghe tim ba tư + Tư nằm ngửa, đầu cao 30- 450 + Tư nằm nghiêng trái + Tư ngồi, cúi người phía trước, hít sâu, thở nín thở ngắn Người khám nghe vào cuối thở GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |8 Hình 2.1 Các tư nghe tim - Người khám: + Tay phải cầm ống nghe đặt vị trí cần nghe tim Nghe theo hình chữ Z từ vùng mỏm tim – mũi ức( mỏm)- dọc bờ trái xương ức – khoang liên sườn II cạnh ức trái(KLSII) – KLSII cạnh ức phải( ngược lại) + Tay trái bắt mạch cảnh phải mạch quay phải người bệnh: vừa nghe tim vừa bắt mạch + Trước tiên nghe tim người bệnh tư nằm ngửa, nghe phần màng ống nghe + Sau yêu cầu người bệnh nghiêng người sang trái, mỏm tim sát với thành ngực hơn, nghe phần chuông để phát tiếng có tần số thấp tiếng ngựa phi, T3, T4 , tiếng rung tâm trương mỏm hẹp hai + Cuối yêu cầu người bệnh ngồi dậy, hít sâu, thở nín thở ngắn đặt ống nghe KLSII cạnh ức phải KLSIII cạnh ức trái để phát tiếng thổi tâm trương hở động mạch chủ + Nếu cần xác định rõ tiếng bất thường tim, yêu cầu người bệnh hít sâu, thở mạnh, thay đổi tư thế, làm động tác gắng sức… * Các vị trí nghe tim: GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |9 - Ổ van hai lá: mỏm tim Trong trường hợp tim to, mỏm tim khơng cịn KLS 4-5 đường địn trái, phải xác định vị trí mỏm tim nghe vị trí - Ổ van ba lá: vùng sụn sườn sát bờ trái xương ức - Ổ van động mạch chủ: KLSII sát bờ phải xương ức KLS sát bờ trái xương ức gọi ổ Erb Botkin Hình 2.2 Vị trí nghe tim - Ổ van động mạch phổi: KLSII sát bờ trái xương ức * Trình tự phân tích nghe tim: nghe mơ tả theo trình tự sau: - Nhịp tim: + Bình thường: + Bệnh lý: Không đều: ngoại tâm thu, loạn nhịp tim -Tần số tim: chu kỳ/ phút - Các tiếng tim: tiếng T1 T2 bình thường hay bất thường? tiếng xen tiếng Phát tiếng thổi, tiếng rung, tiếng cọ Nếu có tiếng cần mơ tả theo trình tự: + Vị trí thành ngực: mỏm tim, mỏm, vị trí KLS + Vị trí chu chuyển tim: tâm thu, tâm trương, liên tục + Cường độ: từ 1/6 đến 6/6, có mức độ tiếng thổi: Độ 1(1/6): tiếng thổi nhỏ, ý nghe được, nơi khám yên tĩnh .Độ 2(2/6): nghe tiếng thổi đặt ống nghe cường độ nhẹ .Độ 3(3/6): nghe rõ tiếng thổi khơng có rung miu .Độ 4(4/6): nghe rõ tiếng thổi kèm theo rung miu .Độ 5(5/6): tiếng thổi mạnh kèm rung miu, chếch nửa ống nghe nghe thấy GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |10 - Khám toàn thân: + Khám phù: ấn phía mắt cá xương chầy + Đo huyết áp Nghe tim phổi -Cân sản phụ: để đánh giá tăng cân - Hẹn 3-4 tuần khám lần Dự kiến ngày đẻ, nơi đẻ, cách đẻ 1.4.3 Các tiêu chí phải xác định khám thai q III: - Đánh giá tình trạng tồn thân người mẹ - Phát có hay khơng nhiễm độc thai nghén? - Đánh giá phát triển thai? Tiên lượng đẻ KĨ NĂNG KHÁM KHUNG CHẬU 2.1.Chào hỏi Tương tự phần 2.2.Chuẩn bị 2.2.1.Dụng cụ - Thước dây vải có chia vạch centimet - Thước Baudelocque để đo kích thước khung chậu sản khoa 2.2.2 Người bệnh - Hỏi: để đánh giá tình trạng người bệnh xem tiền sử lần đẻ trước có bình thường khơng? Có bị tiền sử bại liệt khơng? Tiền sử ngoại khoa? Chấn thương khơng? - Nhìn: dáng đi, đứng thai phụ, hình dáng cột sống, khung chậu - Tư thai phụ: đứng thẳng, hai bàn chân song song - Bộc lộ vùng bụng khung chậu Có thể đo tư nằm 2.3.Đo đường kính khung chậu ngồi GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |69 2.3.1 Mốc đo: - Gai chậu trước trên: nắn theo mào chậu phía trước, thấy chỗ nhơ cao lên nắn theo mặt phía trước đùi lên ổ bụng gặp điểm nhơ cao lên, gai chậu trước - Đỉnh mào chậu: điểm cao đường cong mào chậu - Mấu chuyển lớn: nơi nhô hai bên nhiều đầu xương đùi Khi thai phụ đứng hay co chân lên điểm không thay đổi - Thượng vệ: điểm bờ khớp vệ - Gai đốt sống thắt lưng V: điểm nhô lên phía sau cột sống cắt ngang đường nối liền phía lưng mào chậu 2.3.2.Cách đo: Thai phụ đứng thẳng, hai bàn chân song song Dùng thước Baudelocque để đo đường kính: -Đường kính lưỡng gai( gai chậu trước trên): Sau tìm gai chậu trước trên, hai tay cầm đầu thước đặt lên gai chậu đọc kết biểu số trước Bình thường đường kính 22,5 cm - Đường kính lưỡng mào: hai tay cầm đầu thước Baudelocque đặt điểm cao xa mào chậu đọc kết biểu số Bình thường đường kính 25,5 cm - Đường kính lưỡng mấu( mấu chuyển lớn): sau xác định điểm nhô nhiều mấu chuyển lớn xương đùi, hai tay cầm đầu thước đo đặt lên điểm đọc thước Bình thường đường kính 27,5 cm - Đường kính trước sau( đường kính Baudelocque): + Thai phụ đứng nghiêng trước mặt người đo nằm nghiêng, chân co, chân duỗi + Hai tay cầm đầu thước đo, đặt đầu lên bờ khớp vệ, đầu đặt mỏm gai đốt sống thắt lưng V Đọc kết biểu số Bình thường đường kính 17,5 cm 2.4.Đo đường kính khung chậu GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |70 Gồm đường kính: nhơ – hậu vệ; cụt – hạ vệ; lưỡng ụ ngồi 2.4.1.Mụcđích: - Đo đường kính nhơ – hậu vệ để biết eo khung chậu bình thường hay hẹp để tiên lượng xem ngơi thai có khả lọt hay khơng - Đo đường kính cụt – hạ vệ đường kính lưỡng ụ ngồi để đánh giá đường kính ngang eo dưới, để xem thai có khả xổ khơng 2.4.2 Cách đo đường kính nhơ – hậu vệ: Tiến hành đo đường kính nhơ –hạ vệ( đường kính lâm sàng) từ tính đường kính nhơ – hậu vệ *Mốc đo: - Hạ vệ: bờ khớp vệ, nơi gặp ngành ngồi háng - Mỏm nhô: nơi nhô lên đốt sống thắt lưng V *Cách đo: - Cho ngón trỏ ngón bàn tay phải vào âm đạo đưa dần lên theo mặt trước xương để tìm mỏm nhơ Khi chạm tới mỏm nhơ tì đầu ngón tay trỏ chạm vào đầu khớp vệ Đồng thời dùng ngón trỏ bàn tay trái đánh dấu điểm chạm bờ khớp vệ rút tay Hình 2.1 Đo đường kính nhơ – hạ vệ - Một người khác dùng thước dây đo từ đầu ngón tay đến điểm đánh dấu đốt bàn tay ngón trỏ Đó đường kính nhơ – hạ vệ - Đường kính nhơ – hậu vệ tính theo cơng thức sau: Đường kính nhơ – hậu = đường kính nhơ – hạ vệ - 1,5cm Nếu ≤ 8,5cm khung chậu hẹp hồn tồn 2.4.3.Cách đo đường kính cụt – hạ vệ *Mốc đo GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |71 - Hạ vệ - Đỉnh xương cụt: hình tháp, đỉnh quay xuống dưới, đáy nối với xương tạo thành khớp cùng- cụt loại khớp bán động Cách tìm: từ phía hậu mơn nắn lên thấy đỉnh xương cụt * Cách đo - Thai phụ nằm theo tư sản khoa - Dùng thước đo Baudelocque đặt đầu bờ khớp vệ đầu đỉnh xương cụt đọc số đo biểu thước * Nhận định kết quả: bình thường đường kính 9,5cm 2.4.4 Cách đo đường kính lưỡng ụ ngồi * Mốc đo: ụ ngồi bên xương chậu * Cách đo: - Thai phụ nằm theo tư sản khoa - Dùng ngón tay tìm ụ ngồi đặt đầu ngón tay vào mặt ụ ngồi Người khác dùng thước dây đo khoảng cách ngón tay cái, đọc số đo để tính đường kính lưỡng ụ ngồi Đường kính lưỡng ụ ngồi = số đo + 1,5cm *Nhận định kết quả: bình thường đường kính 11cm Nếu ≤ 9cm khung chậu hẹp eo dưới( khung chậu hình phễu) 3.KĨ NĂNG KHÁM PHỤ KHOA 3.1.Chào hỏi: tương tự phần khám trước 3.2.Chuẩn bị: 3.2.1.Chuẩn bị dụng cụ: - Bàn khám phụ khoa Đèn khám Mỏ vịt với kích cỡ khác Bơng, gạc củ ấu Que tăm bong, ống nghiệm để xét nghiệm dịch khí hư Que bẹt(que Ayre) để lấy bệnh phẩm, lam kính để soi tươi, làm phiến đồ tế bào âm đạo GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |72 - Dung dịch lugol 1%, acid acetic 3%, dầu paraffin 3.2.2.Người bệnh: - Phải tiểu trước khám - Nằm tư phụ khoa, đầu gối cao khoảng 300 , mông sát mép bàn, hai chân gác lên giá đỡ, hai tay xuôi dọc theo người 3.2.3.Khám bụng: - Rửa tay trước khám người khám đứng bên người bệnh - Quan sát bụng xem có cân đối khơng, có sẹo mổ trước khơng? Bụng chướng khối u, cổ trướng - Nắn bụng từ vào, động tác nhẹ nhàng phối hợp nhịp thở người bệnh để tìm bất thường( điểm đau, khối u ) - Gõ bụng: nghi có cổ trướng, khối u nên gõ bụng để phát 3.2.4 Khám âm đạo mỏ vịt - Người khám ngồi phía dưới, chân người bệnh, đèn hướng vào vùng khám Đi găng - Quan sát: môi lớn, môi bé, tầng sinh môn, tuyến bartholin, lỗ niệu đạo - Lựa chọn mỏ vịt phù hợp kích cỡ âm đạo, bơi trơn dầu paraffin - Dùng ngón tay tách môi nhỏ, đưa mỏ vịt vào âm đạo theo hướng thẳng đứng, ấn nhẹ xuống phía mép hậu môn để người bệnh đỡ đau - Khi đưa mỏ vịt vào sâu khoảng 1/3 âm đạo xoay ngang mỏ vịt tiếp tục đưa mỏ vịt vào sâu âm đạo theo hướng sau xuống dưới, đồng thời với việc quan sát thành âm đạo - Mở mỏ vịt để bộc lộ cổ tử cung Cố định cách vặn ốc vít cố định để quan sát cổ tử cung - Đánh giá cổ tử cung: màu sắc, vị trí, hình dạng, lỗ cổ tử cung tổn thương: lộ tuyến, loét, sùi, chảy máu, polype - Lấy bệnh phẩm xét nghiệm có định GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |73 - Tháo mỏ vịt: mở vít, rút mỏ vịt từ từ Khi mỏ vịt cịn sát cổ tử cung phải giữ mỏ vịt tư mở để tránh kẹp vào cổ tử cung gây chảy máu 3.2.5.Khám âm đạo tay - Bơi trơn ngón trỏ ngón bàn tay thuận dầu paraffin - Tách môi nhỏ, đưa ngón tay trỏ bơi trơn vào âm đạo Bàn tay đặt bụng người bệnh - Khám cổ tử cung cách sờ cổ tử cung ngón trỏ ngón cảm nhận kích thước, hình dạng, mật độ cổ tử cung Dùng ngón tay di động cổ tử cung qua lại - Khám tử cung: dùng ngón tay âm đạo đưa vào đồ sau, bàn tay bụng ấn xuống để đánh giá tử cung tư thế, mật độ ,kích thước, độ di động tử cung - Khám phần phụ cách đưa ngón tay vào bên đồ, đẩy lên trước, đồng thời bàn tay bụng ấn xuống, đánh giá phần phụ đầu ngón tay bàn tay kích thước, mật độ, hình dáng, đau - Khám tương tự với bên đối diện - Dùng ngón tay ấn vào đồ sau để xem có đầy, đau khơng? KHÁM SẢN PHỤ TRONG CHUYỂN DẠ 4.1.Chào hỏi 4.2.Chuẩn bị 4.2.1.Tư sản phụ - Sản phụ nằm bàn đẻ theo tư phụ khoa - Bộc lộ toàn vùng bụng đến mũi ức, tầng sinh môn, âm hộ - Vệ sinh vùng âm hộ - tầng sinh môn dung dịch sát khuẩn nhẹ trước thăm khám 4.2.2.Tư người khám - Người khám đứng bên trái sản phụ đo chiều cao tử cung- vòng bụng khám xác định tư thai tử cung GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |74 - Người khám đứng bên phải chân sản phụ thăm khám xác định độ xoá mở tử cung 4.3.Đo chiều cao tử cung - vòng bụng - Sử dụng thước dây mềm có chia độ đến cm - Chiều cao tử cung tính khoảng cách điểm: bờ khớp mu điểm đáy tử cung - Xác định bờ khớp mu cách: sờ vùng hạ vị từ rốn xuống, bờ xương cứng thấp hạ vị theo đường rốn - Xác định điểm đáy tử cung: sờ từ mũi ức hạ sườn xuống để xác dịnh ranh giới toàn đáy tử cung, tìm điểm cung trịn đáy tử cung - Đặt thước dây đo điểm, cố gắng để thước đo căng thành đường thẳng - Vịng bụng vịng có chu vi bụng lớn vng góc với cột sống Thơng thường chu vi bụng đo qua rốn Đặt đầu thước dây cạnh rốn, đo vịng qua rốn sau vng góc với cột sống Thước đo phải căng vừa phải áp sát vào da sản phụ - Trọng lượng thai ước lượng dựa vào công thức: P thai(grs) = [cao tử cung(cm) + vòng bụng(cm)] x 25 4.4.Thăm khám xác định tư thai tử cung - Thăm khám thực khơng có co tử cung - Sờ nắn cực dưới, cực trên, thành tử cung - Sờ nắn cực dưới: bàn tay mở, ngón tay sát đặt lên vùng hố chậu hạ vị, ngón tay hướng phía khớp mu Sờ nhẹ nhàng từ lên di động sang bên để tìm dấu hiệu lúc lắc đầu thai nhi Nhận biết cực đầu thai khối tròn, nhẵn, rắn, di động đa số trường hợp đầu - Sờ nắn cực trên: động tác tay tương tự theo chiều ngược lại, ngón tay hướng phía mũi ức, sờ nắn từ xuống Nhận biết cực mông thai khối khơng đồng mật độ, di động Nếu ngược: cực đầu thai nằm cực tử cung - Sờ nắn thành trái, phải tử cung: bàn tay mở, ngón tay sát đặt lên thành tử cung tương ứng với vùng mạng sườn Một bàn tay cố định tử cung, tay sờ nắn nhẹ nhàng từ xuống dưới, làm tương tự với bên lại Nhận biết diện lưng thai nhi GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |75 diện phẳng, không di động, ngăn cách với đầu rãnh gáy Nhận biết chi đối diện với diện lưng khối nhỏ, lổn nhổn, dấu hiệu “ cục nước đá nổi” Sau thăm khám cần xác định tư thai tử cung: đầu, mông, diện lưng, chi 4.5.Đo co tử cung tay - Bàn tay mở, ngón tay sát đặt lên đáy – sừng phải tử cung Cảm nhận thay đổi trương lực tử cung Khi tử cung bắt đầu tăng trương lực thời điểm bắt đầu co Tính thời gian kéo dài co tử cung, khoảng cách co( tính giây) - Phải đo co, từ tính tần số co( số lượng co 10 phút) 4.6.Thăm âm đạo xác định độ xoá mở cổ tử cung - Đeo găng vô khuẩn bàn tay Tay trái dùng ngón trỏ ngón mở rộng môi bé để quan sát rõ lỗ âm đạo Tay phải nhẹ nhàng đưa ngón trỏ ngón vào âm đạo theo chiều thẳng đứng bàn tay theo trục âm đạo sờ thấy cổ tử cung - Sờ vòng quanh mép cổ tử cung để ước lượng độ mở(cm) Không đưa ngón tay vào để banh rộng cổ tử cung mà( cổ tử cung mở) đưa ngón tay vào lỗ cổ tử cung để ước lượng độ xố(%) Nếu cổ tử cung chưa mở sờ vịng quanh cổ tử cung bên ngồi đến đồ để ước lượng độ xoá cổ tử cung KĨ NĂNG KHÁM VÚ 5.1.Chào hỏi Tương tự phần khám trước 5.2.Chuẩn bị người bệnh 5.2.1.Hỏi để đánh giá tình trạng người bệnh: - Hỏi lí đến khám? Tuổi? Hỏi vịng kinh: thời gian tốt để khám vú khoảng ngày thứ 10 vòng kinh( kể từ ngày kỳ kinh) - Các triệu chứng người bệnh tự nhận thấy được? GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |76 - Tiền sử gia đình: mẹ, chị, em gái có bệnh vú, K vú - Tiền sử thân: mắc bệnh phụ khoa chưa? Tiền sử sản khoa, bệnh vú - Cần thăm khám toàn thân trước khám tuyến vú 5.2.2.Tư người bệnh: - Bộc lộ vú( yêu cầu người bệnh cởi bỏ trang phục nửa thân trên) - Ngồi: tay buông dọc theo thân; tay giơ cao, người thẳng; tay giơ cao đổ thân người phía trước - Nằm ngửa( kê gối mỏng bả vai để đẩy phần ngực cần khám trước) 5.3.Tiến hành khám 5.3.1.Nhìn - Nhìn để đánh giá so sánh vú: hình thể, thể tích, cân đối - Phát bất thường vú kể vùng nách bên: có phù?, sẹo?, loét, trợt mạng lưới tĩnh mạch, co kéo da, dính da ? - Nhìn núm vú: vị trí, cân đối, mức độ nhơ lên( bình thường? bị tụt? bị co kéo? bị lõm xuống?) 5.3.2 Sờ, nắn Sờ, nắn vú tư khác nhau( ngồi nằm) -Bàn tay phẳng, dùng mặt ngón nắn theo vịng xốy ốc từ ngồi vào trong, bắt đầu sờ nắn theo phần tư tuyến vú(1/4 trên, dưới, trong, ngồi),kể phần nách( vú), vùng núm vú, rãnh vú bờ bên vú Sờ nắn nhẹ nhàng, cảm nhận đầu ngón tay, thăm khám bên Tìm dấu hiệu tiết dịch cách ấn với ngón tay kép núm vú Nếu có quan sát dịch tiết: màu sắc, hay bên, tia hay nhiều tia? - Phát khối u: có hay khơng? Nếu có tìm số lượng( hay nhiều khối?, hay bên vú Khối u ấn có đau khơng? Mật độ( mềm, chắc, cứng ?); vị trí( ¼ vú? nơng, sâu?); kích thước, giới hạn? hình thái(rõ, hay khơng rõ, lan toả…? Khối u có di động khơng? Có dính da hay dính ngực lớn? GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |77 + Khám di động da vú: dùng ngón tay hai hay bốn ngón tay di động da vú khỏi khối u, hay nhấc da lên vùng xương đòn, tách da hay núm vú khỏi khối u + Khám di động khối u: dùng ngón tay đẩy khối u ngón tay bóp đẩy khối u đưa ngón tay vào sau tuyến vú đẩy khối u quan sát da mặt khối u thấy xuất hiệu hiệu lõm, nếp nhăn mặt da khối u dính da Hình 5.1 Khám vú di động + Khám dấu hiệu khối u dính vào ngực lớn( nghiệm pháp Tillaux): sờ khối u khơng có động tác co cơ; cố định khối u làm động tác co cách đưa tay lên xuống xem khối u có di động với ngực lớn hay không? Nếu di động có dính -Phát nhóm hạch nách: + Tư người bệnh: ngồi, tay buông xuống để giãn hõm nách + Sờ để đánh giá số lượng, kích thước, mật độ, độ di động hạch, ấn có đau khơng? Các ngón tay đỉnh hố nách, phía sau ngực, lịng bàn tay quay phía ngồi( phía cánh tay) -Phát nhóm hạch vú ngồi: ngón tay nắn từ cao xuống thấp dọc theo bờ sườn - Phát nhóm hạch đòn: bàn tay để ngửa, ấn sâu vào tận đỉnh hố nách - Phát nhóm hạch thượng địn: người khám đứng phía sau người bệnh, ngón tay để hố thượng đòn, yêu cầu người bệnh ho nắn tìm hạch - Phát nhóm hạch mũ: bàn tay quay xấp, ngón tay tiếp xúc với thành hố nách KỸ NĂNG THĂM KHÁM HỆ CHUYÊN KHOA 1.THĂM KHÁM HỌNG, THANH QUẢN VÀ VÙNG CỔ 1.1.Chào hỏi GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |78 - Tương tự phần khám trước - Hỏi bệnh: lí đến khám bệnh; Các biểu bệnh; Thời gian mắc bệnh, tiền sử bệnh tật, gia đình, nghề nghiệp, lối sống… 1.2.Chuẩn bị dụng cụ: - Đèn Clar, kẹp khuỷu, đè lưỡi, máy hút, gương soi vòm, soi quản Đè cồn - Thuốc gây tê, thuốc co mạch - Bơng gạc vơ trùng 1.3.Tiến hành khám 1.3.1.Nhìn Khi nhìn vùng cổ cần phát bất thường: -Sự cân đối hai bên cổ: vùng tuyến mang tai, tuyến hàm, tuyến giáp hay hạch vùng bờ trước, bờ sau ức đòn chũm - Các vết sẹo cũ vùng cổ, gợi ý tổn thương cũ, đường rò bẩm sinh, hạch vỡ mủ - Các khối sưng bất thường khu trú đường giữa, máng cảnh hay tuyến mang tai - Động tác quay cổ có bị đau hay bị hạn chế vận động? - Máng cảnh có bị đẩy, bị cân đối hay gặp viêm nhiễm: dị vật đường ăn gây áp xe thành thực quản, nang, rị áp xe hố - Sụn giáp có bị to, bè, biến dạng mui rùa 1.3.2.Sờ nắn - Các khối sưng vùng cổ nhỏ phải sờ nắn phát - Cách sờ hạch: người bệnh ngồi nghế, người khám đứng trước sau người bệnh, hai tay khám nhóm hạch từ góc hàm, bờ hàm, máng cảnh, bờ trước, bờ sau ức – đòn- chũm nhóm hạch vùng xương địn GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |79 Hình 1.1 Khám hạch cổ Cần phân biệt với khối sưng khác vùng cổ: xác định phản ứng đau, độ di động theo nhịp nuốt 1.3.3.Nghe Với khối u vùng cổ nghi có nhịp đập theo nhịp mạch phải nghe ống nghe để xác định tiếng thổi tâm thu hay tiếng rung giúp chẩn đoán theo dõi bệnh 1.3.4.Khám vùng họng miệng *Khám không cần dùng dụng cụ: người bệnh nuốt bọt, mặt quay phía ánh sáng, miệng há to, lưỡi thè phát âm tiếng a,a quan sát cột amidan, trụ trước amidan phần thành sau họng miệng * Khám họng có dụng cụ: sử dụng dụng cụ đèn chiếu sáng đè lưỡi Người bênh há miệng, dùng đè lưỡi đặt vào hai phần ba trước lưỡi, từ từ ấn nhẹ lưỡi xuống để bộc lộ quan sát hầu, lưỡi gà, trụ trước, trụ sau, hai amidan thành sau họng Đối với người nơn oẹ nhiều, trước khám gây tê chỗ phải khám nhanh(mỗi lần đè lưỡi không 15 giây) - Khi khám dùng đè lưỡi khuỷu ấn nhẹ vào amidan để tìm mủ hay tổ chức bã đậu khe hốc amidan - Khi khám họng miệng quan sát vận động hầu, lưỡi gà thành sau họng để phát liệt vận động vùng tổn thương dây thần kinh IX, X 1.3.5 Khám vùng họng mũi Quan sát qua hình ảnh nội soi nhìn gián tiếp qua gương soi mũi sau Soi mũi sau đánh giá vòm họng, VA, lỗ loa vòi Eustachi, mặt sau hầu Tay không thuận dùng đè lưỡi khuỷu đè vào hai phần ba trước lưỡi, tay thuận cầm gương Trước khám cần hơ nóng mặt gương đèn cồn để gương không bị mờ; GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |80 luồn mặt gương qua hầu, đưa mặt gương hướng lên phía trên, trước, chiếu ánh sáng đèn Clar vào mặt gương nghiêng mặt gương sang phải, sang trái để quan sát toàn cửa mũi sau 1.3.6.Khám vùng hạ họng vùng quản Được khám dụng cụ nội soi soi gián tiếp qua gương quản -Người bệnh ngồi đối diện với người khám, người cúi nhẹ, đầu ngẩng nhìn trước.Bảo người bệnh nuốt nước bọt trước khám Gây tê trước vào thành họng sau, trụ trước amidan, hầu, lưỡi gà thở trình khám - Người khám đeo đèn Clar, ngồi đối diện, tay thuận cầm gương, tay cầm miếng gạc bọc nhẹ nhàng kéo lưới người bệnh trước, xuống dưới, mặt gương úp xuống đưa song song với mặt phẳng lưỡi, đến eo họng chếch mặt gương xuống dưới, trước hướng nguồn sáng chiếu vào mặt gương - Yêu cầu người bệnh hít vào nhẹ nhàng kêu ê i dài sau nghỉ lại kêu tiếp, ta quan sát thành phần quản hạ họng THĂM KHÁM MŨI XOANG 2.1.Chào hỏi Hỏi bệnh đánh giá tình trạng người bệnh: hỏi lý đến khám, diễn biến bệnh, tiền sử bệnh 2.2 Chuẩn bị dụng cụ: - Mở mũi có cán, kẹp khuỷu, kẹp lưỡi lê Ống hút cỡ Máy hút, đèn Clar, nội soi tai mũi họng thuốc tê, co mạch 2.3.Tiến hành khám 2.3.1.Nhìn Cần nhìn kĩ biến đổi vùng mũi xoang vùng mặt người bệnh: sưng, đỏ, bầm tím 2.3.2.Sờ GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |81 Khi sờ phát cảm giác đau, đầy, đẩy khối u, chất mặt trước xoang hàm, mặt trước xoang trán, sàn ổ mắt, xương hàm trên, rãnh lợi môi 2.3.3.Soi mũi Bằng đèn Clar: dùng mở mũi để mở rộng tiền đình mũi, quan sát kĩ tình trạng niêm mạc mũi, mũi, vách ngăn xem có bình thường, bất thường khơng? 2.3.4.Khám hốc mũi Tẩm thuốc tê vào miếng dẹt dùng kẹp khuỷu đặt vào hốc mũi Sau 3-5 phút lấy Xem kĩ: -Sàn mũi, vách mũi xoang: để phát dịch ứ đọng, khối u sàn mũi, vách mũi xoang tổn thương viêm, sùi ,loét -Vách ngăn: có vẹo, lệch khơng? Có chảy máu điểm mạch không? 2.3.5.Khám nội soi khám vùng miệng - Ống nối soi 4mm 2,7 mm để kiểm tra phần mũi xoang: mũi,, khe bóng nguyệt, bóng sàng, lỗ thơng xoang phụ, khe bướm sàng vịm họng phát dịch mủ, khối u, vẹo vách ngăn - Khám kĩ vùng hàm lợi trên, vòm cái… có liên quan đến bệnh mũi xoang THĂM KHÁM TAI 3.1 Chào hỏi Tương tự phần khám trước: hỏi lí đến khám, diễn biến bệnh, tiền sử bệnh 3.2.Chuẩn bị dụng cụ - Bộ ống soi tai: gồm cái, đủ cỡ Kẹp khuỷu Ống hút tai cỡ - Tăm bông, vô trùng Móc ráy, thìa lấy ráy tai - Máy hút Đèn Clar Bộ nội soi tai- mũi – họng - Nước muối sinh lý Oxy già, thuốc sát khuẩn Betadin 10% GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |82 - Cốc Inox nhỏ: chiếc; cốc xà phòng chống mờ - Thuốc tê Xylocain 6% ; Thuốc nhỏ chống xung huyết Naphtazolin 0,5%, kháng sinh Sulfarin 3.3 Tiến hành khám 3.3.1.Nhìn Quan sát kĩ biến đổi, cấu trúc bất thường vành tai, ống tai ngoài, xương chũm như: dị dạng vành tai, ống tai ngồi có mủ, rị ln nhĩ, xương chũm nề đỏ 3.3.2.Sờ Sờ vành tai, mặt xương chũm để phát cảm giác đau, viêm, u 3.3.3.Soi tai - Bằng đèn Clar: quan sát ống tai rộng, hẹp, đánh giá cửa tai trước đặt ống soi tai vào - Dùng loa soi tai thích hợp với kích thước ống tai, nhìn tồn ống tai ngồi xem bình thường hay bất thường? có mủ ống tai ngồi khơng? Có nhiều ráy tai hay - Làm ống tai cách dùng tăm bơng, móc ráy, ống hút 3.3.4.Khám màng nhĩ Màng nhĩ phần quan trọng biểu bệnh lý tai nên phải khám kĩ màng nhĩ ống soi tai để phát viêm, có dịch hõm nhĩ? Màng nhĩ xung huyết, màng nhĩ nón sáng? Màng nhĩ có bị thủng khơng? Vị trí nào,số lượng lỗ thủng?Đáy lỗ thủng khơ hay ướt? có sùi hay polyp khơng? Có bị tổn thương xương khơng? 3.3.5.Khám mũi xoang kết hợp: Phải khám mũi xoang( xem phần khám mũi xoang) để phát tổn thương mũi xoang vịm có liên quan chặt chẽ đến bệnh lí tai như: mũi xoang viêm hay khơng? Polyp mũi có khơng? Vịm mũi họng có VA qua phát khơng hay có khối u khác… GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |83 ... sâu thể nên khó khám lâm sàng Với biểu lâm sàng giúp ta hướng tới chẩn đoán; để chắn phải làm phương pháp thăm dò tuyến nội tiết cận lâm sàng GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |37 THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH... 3.3 .Khám lâm sàng bụng GIÁO TRÌNH TIỀN LÂM SÀNG |19 3.3.1.Chào hỏi - Chào hỏi tên người bệnh Giới thiệu tên người khám - Giải thích mục đích, lý thăm khám Đề nghị người bệnh đồng ý hợp tác trình. ..KĨ NĂNG THĂM KHÁM HỆ NỘI THĂM KHÁM HÔ HẤP 1.1.Chào hỏi: - Chào hỏi tên người bệnh Giới thiệu tên người khám - Y sĩ giải thích tình trạng lý thăm khám, đề nghị người bệnh đồng ý hợp tác trình khám