đề cương Su dung thuoc trong dieu tri

Câu 1:Người bệnh nam 67 tuổi tiền sử ĐTĐ 5 năm nay. Một tuần nay người bệnh mệt mỏi, khát nước, gày sút cân, HA 15090 mmHg (tăng nhẹ), xét nghiệm Glucose 14,6mmoll (tăng, bình thường 3,96,4 mmoll), HbA1c 8,6% (tăng, bình thường 46%), Triglycerid 4,45 mmoll (tăng, bình thường 0,42,3 mmoll); Cholesterol 11,2 mmoll (tăng, bình thường 3,45,4 mmoll). Người bệnh được kê đơn: Scilin Mix 3070 x 14 UI tiêm dưới da 6h: 08 UI; 17h: 06 UI. Simvastatin 40mg x 1 viên uống 20h Enap 5mg x 1 viên uống 8h.

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRI Cao đẳng dược K2 *** Nắng Ngày Bão *** Câu 1: Người bệnh nam 67 tuổi tiền sử ĐTĐ năm Một tuần người bệnh mệt mỏi, khát nước, gày sút cân, HA 150/90 mmHg (tăng nhẹ), xét nghiệm Glucose 14,6mmol/l (tăng, bình thường 3,9-6,4 mmol/l), HbA1c 8,6% (tăng, bình thường 4-6%), Triglycerid 4,45 mmol/l (tăng, bình thường 0,4-2,3 mmol/l); Cholesterol 11,2 mmol/l (tăng, bình thường 3,4-5,4 mmol/l) Người bệnh được kê đơn: - Scilin Mix 30/70 x 14 UI tiêm dưới da 6h: 08 UI; 17h: 06 UI - Simvastatin 40mg x viên uống 20h - Enap 5mg x viên uống 8h Câu hỏi: Hãy giải thích và hướng dẫn người bệnh sử dụng đơn thuốc trên? Trình bày các th́c điều trị rới loạn Lipid máu nhóm statin: tên thuốc, hàm lượng thường dùng của từng thuốc, lưu ý sử dụng thuốc Trả lời Giải thích và hướng dẫn NB sử dụng đơn thuốc trên: - Scilin Mix 30/70: + Điều trị ĐTĐ typ + Tiêm dưới da 6h: 8UI; 17h: 6UI - Simvastatin: + Dùng để làm giảm nồng độ cholesterol lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL) BN vừa tăng cholesterol, vừa tăng triglyceride máu + Uống 1viên lúc 20h, thời gian này tăng việc tạo thành cholesterol -> uống vào thời gian này có tác dụng ưu việt - Enap: + Điều trị tăng HA + Uống viên lúc 8h Các thuốc điều trị rối loạn Lipid máu nhóm statin:  Các thuốc: atorvastatin (lipitor), fluvastatin (lescol), lovastatin (mevacor), pravastatin (elisor), simvastatin (zocor), rosuvastatin (crestor) - Các thuốc này ức chế hoạt hoá men HGM-CoA-reductase làm giảm tổng hợp Cholesterol tế bào gan và tăng hoạt hoá thụ thể LDL đó làm giảm LDL-C máu Simvastatin và Artovastatin có thể làm giảm LDL-C tới 60% và làm giảm TG tới 37% Đã nhiều nghiên cứu chứng minh được là các Statin có thể làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân có bệnh mạch vành, giảm tỷ lệ bệnh mạch vành bệnh nhân bị tăng Lipid máu, và làm giảm tỷ lệ phải can thiệp lại bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành mổ cầu nối chủ-vành - Liều dùng: Simvastatin (Zocor) từ 5-40 mg/ngày; Atorvastatin (Lipitor) 10-80 mg/ ngày; Lovastatin 10-20 mg/ngày; Pravastatin 10-40 mg/ngày  Lưu ý: - Các thuốc nhóm này không nên dùng gần bữa ăn và có thể dùng lần ngày trước ngủ - Không nên dùng statin cho bệnh nhân bị bệnh gan tiến triển, đau cơ, viêm đa cơ, tiêu vân - Không nên dùng Statin cùng với Cyclosporin, các dẫn xuất Fibrat, Erythromycin, Niacin các th́c này có thể làm tăng độc tính dùng cùng - Không dùng cho phụ nữ có thai, cho bú Giảm liều dùng cùng với các chất kháng vitamin K (trừ với pravastatin) Câu 2: Cho đơnthuốc: - Thyrozol 5mg x viên uống chia lần sau ăn - Betaloc 50mg x viên uống 8h - Scanneuron B x viên uống 8h – 14h - (1) Diazepam 5mg x hai viên uống 21h Câu hỏi: Hãy giải thích và hướng dẫn người bệnh sử dụng đơn th́c trên? Nếu khơng có thyrozolthì có thể dùng thay bằng th́c nào? Trình bày hàm lượng, tác dụng không mong muốn của thuốc thay đó? Trả lời Giải thích và hướng dẫn NB sd đơn thuốc trên: - Thyrozol: + Có tác dụng ức chế việc tổng hợp các hormon tuyến giáp nên được dùng điều trị ưu tuyến giáp Thiamazole không có tác dụng với hormon thyroid đưa từ ngoài vào, không có tác dụng ức chế việc giải phóng hormon tuyến giáp + Uống viên/ngày chia lần sau ăn - Betaloc: + Điều trị tăng HA + Uống viên lúc 8h - Scanneuron B: + Điều trị trường hợp bất ổn về hệ thần kinh đau dây thần kinh, viêm dây thần kinh ngoại biên, viêm dây thần kinh mắt, viêm dây thần kinh tiểu đường và rượu, viêm đa dây thần kinh, dị cảm, hội chứng vai cánh tay, suy nhược thần kinh, đau thần kinh tọa và co giật tăng cảm ứng của hệ thống thần kinh trung ương Thiếu vitamin nhóm B + Uống viên lúc 8h – 21h - Diazepam + Diazepam là một thuốc hướng thần thuộc nhóm 1,4- benzodiazepin, có tác dụng rõ rệt làm giảm căng thẳng, kích động, lo âu, và tác dụng an thần, gây ngủ Ngoài th́c có tác dụng giãn cơ, chống co giật Thuốc được dùng thời gian ngắn để điều trị trạng thái lo âu, căng thẳng, dùng làm thuốc an thần, tiền mê, chống co và xử trí các triệu chứng cai rượu + Uống viên vào 21h Có thể thay thể thyrozol bằng thuốc: Câu 3: Nêu tác dụng lâm sàng, tác dụng phụ và lưu ý sử dụng Furocemid? Trả lời  TDLS: Furosemid là thuốc lợi tiểu dẫn chất sulfonamid thuộc nhóm tác dụng mạnh, nhanh, phụ thuộc liều lượng Thuốc tác dụng nhánh lên của quai Henle, được xếp vào nhóm th́c lợi tiểu quai Cơ chế tác dụng chủ yếu của furosemid là ức chế hệ thống đồng vận chuyển Na+, K+, 2Cl - , đoạn dày của nhánh lên quai Henle, làm tăng thải trừ chất điện giải này kèm theo tăng bài xuất nước Cũng có tăng đào thải Ca++ và Mg++ Tác dụng lợi tiểu của thuốc mạnh, đó kéo theo tác dụng hạ huyết áp, thường yếu Ở người bệnh phù phổi, furosemid gây tăng thể tích tĩnh mạch, đó làm giảm huyết áp tiền gánh cho thất trái trước thấy rõ tác dụng lợi tiểu  TD phụ: - Chủ yếu xảy điều trị liều cao (chiếm 95% số phản ứng có hại) Hay gặp là cân bằng điện giải (5% người bệnh đã điều trị), điều này xảy chủ yếu người bệnh giảm chức gan và với người bệnh suy thận điều trị liều cao kéo dài Một số trường hợp nhiễm cảm ánh sáng đã được báo cáo - Thường gặp, ADR > 1/100 Tuần hoàn: Giảm thể tích máu trƣờng hợp liệu pháp điều trị liều cao Hạ huyết áp đứng Chuyển hóa: Giảm kali huyết, giảm natri huyết, giảm magnesi huyết, giảm calci huyết, tăng acid uric huyết, nhiễm kiềm giảm clor huyết - Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100 Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hóa - Hiếm gặp, ADR < 1/1000 Máu: Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, bạch cầu hạt Da: Ban da, viêm mạch, dị cảm Chuyển hóa: Tăng glucose huyết, glucose niệu Tai: Ù tai, giảm thính lực có hồi phục (ở liều cao)  Lưu ý: - Dấu hiệu cân bằng điện giải bao gồm đau đầu, tụt huyết áp và chuột rút, hay xảy dùng liều cao, kéo dài, cần kiểm tra thường xuyên điện giải đồ Việc bổ sung kali dùng kèm với thuốc lợi tiểu giữ kali có thể đƣợc định cho ngƣời bệnh có nguy cao phát triển hạ kali huyết - Ðể giảm nguy độc cho thính giác, furosemid không được tiêm tĩnh mạch với tốc độ vượt quá mg/phút - Việc sử dụng thuốc lợi tiểu mạnh furosemid có thể gây thiếu máu cục bộ não Vì khơng dùng để điều trị chớng tăng huyết áp cho người cao tuổi Câu 4: Nêu tác dụng lâm sàng và tác dụng phụ của Spironolacton? Trả lời  TDLS: Spironolacton là chất đối kháng mineralocorticoid, tác dụng qua việc ức chế cạnh tranh với aldosteron và các mineralocorticoid khác, tác dụng chủ yếu ống lượn xa -> tăng bài tiết natri và nước Spironolacton làm giảm bài tiết các ion kali, amoni (NH4+) và H+ Cả tác dụng lợi tiểu và chống tăng huyết áp đều qua chế đó Spironolacton bắt đầu tác dụng tương đối chậm, cần phải ngày mới đạt tác dụng tối đa và thuốc giảm tác dụng chậm - ngày ngừng th́c Vì không dùng spironolacton cần gây bài niệu nhanh Sự tăng bài tiết magnesi và kali của các thuốc lợi tiểu thiazid và lợi tiểu quai (furosemid) bị giảm dùng đồng thời với spironolacton  TDP: - Nguy phản ứng có hại thấp dùng liều thấp 100 mg Thông thường là to vú đàn ông tăng nồng độ prolactin thường hồi phục sau điều trị Tăng kali huyết phải được xem xét người giảm chức thận Nguy này thấp dùng liều dưới 100 mg/ngày người có chức thận bình thường, với điều kiện không dùng thêm kali và phải kiểm soát việc nhận kali qua ăn uống không theo chế độ - Thường gặp, ADR >1/100 Toàn thân: Mệt mỏi, đau đầu, liệt dương, ngủ gà Nội tiết: Tăng prolactin, to vú đàn ông, chảy sữa nhiều, rối loạn kinh nguyệt, kinh, chảy máu sau mãn kinh Tiêu hóa: Ỉa chảy, buồn nơn - Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100 Da: Ban đỏ, ngoại ban, mày đay Chuyển hóa: Tăng kali huyết, giảm natri huyết Thần kinh: Chuột rút/ co thắt cơ, dị cảm Sinh dục tiết niệu: Tăng creatinin huyết - Hiếm gặp, ADR 1/100 Thần kinh trung ương: Ðau đầu, choáng váng, trầm cảm, kích động Tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn và nôn, xuất hiện hầu hết người bệnh liều đầu điều trị Nội tiết: Nước tiểu và các dịch thể chuyển màu đỏ nhạt, men gan có thay đởi - Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100 Thần kinh trung ƣơng: Ðau đầu nặng, mồ hôi Tiêu hóa: Chán ăn, nôn Tim mạch: Loạn nhịp tim, hạ huyết áp Tâm thần: Mất ngủ, lú lẫn, trầm cảm, phản ứng loạn thần Khác: Chứng tăng động (triệu chứng tắt - bật) - Hiếm gặp, ADR < 1/1000 Thần kinh trung ƣơng: Loạn thần Máu: Thiếu máu tan huyết, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu Gan: Transaminase tăng  Liều dùng: - Liều tối ưu hàng ngày của levodopa (nghĩa là liều cải thiện tối đa được bệnh và dung nạp được tác dụng khơng mong ḿn), cần phải được xác định và dò liều cẩn thận với từng người bệnh Một đã xác định được liều, liều trì có thể cần phải giảm người bệnh càng cao tuổi - Liều khởi đầu gợi ý là 125 mg ngày uống lần, tăng dần cách - ngày/1 lần, tùy theo đáp ứng, có thể tới g một ngày chia làm nhiều lần Liều khởi đầu thông thường là 0,5 g đến g ngày, chia làm nhiều lần, uống kèm với thức ăn Sau đó, tổng liều hàng ngày được tăng thêm dần từ 100 - 750 mg, - ngày một lần tùy theo dung nạp - Liều trì thường từ 2,5 đến g ngày và không vượt quá g ngày Giới hạn kê đơn thông thường cho người lớn: g/ngày Câu 17: Trình bày nhóm thuốc kháng sinh điều trị đợt cấp của bệnh phổi tắc ngẽn mạn tính ( chịnh, chống định, tác dụng không mong muốn) Trả lời  Phác đồ: + Đợt cấp mức độ nhẹ: Beta-lactam phối hợp với chất ức chế betalactamase (amoxicilinclavulanat; ampicilin-sulbactam) 3g/ngày cefuroxim 1,5g/ngày moxifloxacin 400mg/ngày levofloxacin 750mg/ngày + Đợt cấp mức đợ trung bình: Cefotaxim 1g x lần/ngày ceftriaxon 1g x lần/ngày và phối hợp với amikacin 15mg/kg/ngày fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày uống, levofloxacin 500mg/ngày uống truyền TM ) + Đợt cấp mức độ nặng và nguy kịch: Dùng kết hợp kháng sinh: nhóm cephalosporin hệ (ceftazidim 3g/ngày) imipenem 50mg/kg/ngày kết hợp amikacin 15mg/kg/ngày ciprofloxacin 800mg/ngày truyền TM chia lần, levofloxacin 750mg/ngày truyền TM  Nhóm kháng sinh - Beta-lactam Câu 18: Trình bày nhóm th́c kháng sinh diệt HELICOBACTER PYLORI bệnh lý dạ dày tá tràng ( định, chống định, tác dụng không mong muốn) Trả lời  Amoxicilline: Thuộc nhóm β-lactamin, thuốc nhạy với H.pylori in vitro Thuốc có tác động ức chế tổng hợp vách tế bào, tương đối bền với pH acid, hấp thu tốt niêm mạc ruột và dạ dày  Metronidazole và Tinidazole: Là kháng sinh thuộc nhóm nitroimidazole Không bị phụ thuộc vào pH dạ dày, thời gian bán huỷ của thuốc là 8- 12 giờ, có khả tập trung nhiều niêm mạc dạ dày, có nồng độ cao chất nhầy dạ dày, được bài tiết ṛt và nước bọt  Tetracycline: Còn nhạy cảm 98% với H.pylori Chưa có tài liệu công bố về kháng thuốc Thuốc bền vững với môi trường acid, hấp thu tốt NMDD, đạt nồng độ cao lớp nhầy sau uống thuốc vài giờ  Clarithromycine: Kháng sinh thuộc nhóm macrolid, có phổ kháng khuẩn rộng với các vị khuẩn gram (+) và gram (-) Có tác dụng ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn Thuốc không bị ảnh hưởng acid dịch vị, có khả lan toả và thấm tốt vào NMDD Nồng độ thuốc tế bào cao gấp nhiều lần so với Erythromycine và ít gây tác dụng phụ  Nhóm Quinolon: Vi khuẩn H.pylori có kháng tự nhiên với Nalidixic acid (thế hệ I), Noflaxacin, Ofloxacin (thế hệ II) Thực nghiệm Quinolon có MIC thấp, ciprofloxacine có độ nhạy cảm 100%, song lâm sàng lại không có hiệu quả, sau dùng thuốc tỉ lệ kháng thuốc cao Câu 19: Trình bày định, chớng định, tác dụng khơng mong muốn của nhóm kháng sinh điều trị tiêu chảy E coli ( nhóm thuốc kháng sinh ưu tiên, nhóm thay thế) Trả lời  Thuốc ưu tiên: kháng sinh nhóm quinolon (uống truyền) x ngày (người >12 tuổi) : + Ciprofloxacin 0,5 g x lần/ngày + or Norfloxacin 0,4 g x lần/ngày  Thuốc thay thế: + Ceftriaxon đường tĩnh mạch (TM) 50-100 mg/kg/ngày x ngày +TMP-SMX 0,96g x lần/ngày x ngày + Doxycyclin 100 mg x lần/ngày x ngày Câu 20: Trình bày hướng lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của trẻ em (tên thuốc, liều dùng) Trả lời a) Viêm phổi trẻ sơ sinh < tháng tuổi - Ở trẻ sơ sinh và dưới tháng tuổi, tất cả các trường hợp viêm phổi đều là nặng và phải đưa trẻ đến bệnh viện để theo dõi và điều trị: + Benzyl penicilin 50mg/kg/ngày (TM) chia lần + Ampicilin 100 – 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ngày (TB TM) dùng lần ngày Một đợt điều trị từ -10 ngày - Trong trường hợp viêm phổi nặng có thể dùng: + Cefotaxim 100 – 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3-4 lần ngày b) Viêm phổi trẻ tháng – tuổi - Viêm phổi (không nặng): Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em kể cả một số trường hợp nặng Lúc đầu có thể dùng: + Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia lần (uống) nơi vi khuẩn S pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này + Amoxycilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm lần Theo dõi - ngày tình trạng bệnh đỡ tiếp tục điều trị đủ từ – ngày Thời gian dung kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít là ngày (Khuyến cáo 5.10 – Phụ lục 1) Nếu không đỡ nặng thêm điều trị viêm phởi nặng Ở nơi tình trạng kháng kháng sinh của VK S.pneumoniae cao có thể tăng liều lượng amoxycilin lên 75mg/kg/ngày 90mg/kg/ngày chia lần ngày + Trường hợp vi khuẩn H influenzae và B catarrhalis sinh betalactamase cao có thể thay bằng amoxicillin-clavulanat - Viêm phổi nặng + Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần + Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày Theo dõi sau 2-3 ngày đỡ tiếp tục điều trị đủ – 10 ngày Nếu khơng đỡ nặng thêm phải điều trị viêm phổi nặng Trẻ được dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang đường uống có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống - Viêm phổi nặng + Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần phối hợp với gentamycin -7,5 mg/kg/ ngày (TB TM) dùng lần ngày + Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày) Một đợt dùng từ 510 ngày Theo dõi sau 2-3 ngày đỡ tiếp tục điều trị cho đủ -10 ngày có thể dùng ampicilin 100 – 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin -7,5 mg/kg/ ngày (TB TM) dùng lần ngày Nếu không đỡ hãy đổi công thức cho dùng cefuroxim 75 – 150 mg/kg/ ngày (TM) chia lần - Nếu nghi ngờ viêm phổi tụ cầu hãy dùng: + Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamycin -7,5 mg/kg/ ngày (TB TM) dùng lần ngày + Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100mg/kg/ngày (TM TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamycin liều + Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng: Vancomycin 10mg/kg/lần ngày lần c) Viêm phổi trẻ tuổi Ở lứa tuổi này nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thường gặp vẫn là S pneumoniaevà H influenzae Sau đó là các vi khuẩn gây viêm phởi khơng điển hình là Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila Vì có thể dùng các kháng sinh sau: + Benzyl penicilin: 50mg/kg/lần (TM) ngày 4-6 lần + Hoặc cephalothin: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM TB) chia làm 3-4 lần + Hoặc cefuroxim: 50 – 75 mg/kg/ngày (TM TB) chia làm lần + Hoặc ceftriazon: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM TB) chia làm 1- lần Nếu nơi có tỷ lệ H influenzae sinh beta-lactamase cao có thể thay bằng amoxycilin-clavulanat ampicilin-sulbactam (Unacin) TB TM - Nếu là nguyên nhân các vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydia, Legionella gây viêm phởi khơng điển hình có thể dùng: + Erythromycin: 40 -50 mg/kg/ngày chia lần uống 10 ngày + Hoặc azithromycin: 10mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5mg/kg ngày Trong một số trường hợp có thể dùng tới – 10 ngày