THỰC TRẠNG QUÁ TRÌNH TRIỂN KHAI THÍ ĐIỂM BHYT TOÀN DÂN CỦA BHYT HÀ NỘI Ở HUYỆN SÓC SƠN

Con người trong cuộc sống, cũng như trong quá trình lao động luôn phải chịu ảnh hưởng và chịu sự tác động của môi trường xung quanh. Sự tác động này bao gồm các điều kiện và hoàn cảnh cụ thể. Trong thời đại công nghiệp hoá hiện đại hoá, loài người lại chịu ảnh hưởng của những thứ do chính mình gây ra, đó là nền sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trường sinh thái do chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra. Thêm vào đó lao động không còn đơn thuần là một hành vi có ý thức của con người, không chịu bất cứ một ảnh hưởng hay tác động nào khác, mà ở nhiều nơi, nhiều người đã phải làm việc ở những môi trường nguy hiểm, độc hại. Môi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con người, nên ốm đau bệnh tật là khó ai tránh khỏi. Đặc biệt ở nước ta, hậu quả do chiến tranh để lại là rất nặng nề từ đó ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ của nhân dân. Chính vì vậy mà nhu cầu được chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ là một nhu cầu tất yếu của mọi người dân trong cộng đồng xã hội. Xã hội càng phát triển thì nhu cầu này càng tăng lên. Tuy vậy khi ốm đau không phải ai cũng đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là những người nghèo. Vì vậy, Đảng và Nhà nước ta đã xác định BHYT là một trong những loại hình hoạt động có bản chất nhân văn, nhân đạo cần phải được triển khai. Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, ngành y tế cũng đã có những bước chuyển biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, do đó mà phương tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và đắt tiền. Hệ thống dịch vụ được nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo ngày một chu đáo hơn, lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế và hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn, từ đó làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên rất nhiều. Đặc biệt, ngày nay y học đã phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ và chữa bệnh ngày càng đắt đỏ. Tình trạng này làm cho một bộ phận lớn dân cư không có khả năng chi trả khi ốm đau, bệnh tật, buộc phải có sự hỗ trợ của BHYT.

Trần Đức Long Lớp: BH 40A PHẦN I KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BHYT I SỰ CẦN THIẾT KHÁCH QUAN VÀ VAI TRÒ CỦA BHYT Sự cần thiết khách quan BHYT Con người sống, q trình lao động ln phải chịu ảnh hưởng chịu tác động môi trường xung quanh Sự tác động bao gồm điều kiện hoàn cảnh cụ thể Trong thời đại cơng nghiệp hố đại hố, lồi người lại chịu ảnh hưởng thứ gây ra, sản xuất công nghiệp phá vỡ môi trường sinh thái chất thải từ khu công nghiệp tạo Thêm vào lao động khơng cịn đơn hành vi có ý thức người, khơng chịu ảnh hưởng hay tác động khác, mà nhiều nơi, nhiều người phải làm việc môi trường nguy hiểm, độc hại Môi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ người, nên ốm đau bệnh tật khó tránh khỏi Đặc biệt nước ta, hậu chiến tranh để lại nặng nề từ ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ nhân dân Chính mà nhu cầu chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ nhu cầu tất yếu người dân cộng đồng xã hội Xã hội phát triển nhu cầu tăng lên Tuy ốm đau đủ khả để trang trải khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt người nghèo Vì vậy, Đảng Nhà nước ta xác định BHYT loại hình hoạt động có chất nhân văn, nhân đạo cần phải triển khai Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày đại, ngành y tế có bước chuyển biến lớn, sát với phát triển khoa học kỹ thuật, mà phương tiện khám chữa bệnh ngày đại đắt tiền Hệ thống dịch vụ nâng cấp, đội ngũ cán y tế đào tạo ngày chu đáo hơn, lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế hệ thống y tế ngày chặt chẽ hơn, từ làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên nhiều Đặc biệt, ngày y học phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ chữa bệnh ngày đắt đỏ Tình trạng làm cho phận lớn dân cư khơng có khả chi trả ốm đau, bệnh tật, buộc phải có hỗ trợ BHYT Mặt khác chuyển sang kinh tế thị trường, dịch vụ khám chữa bệnh thường đắt đỏ, nói cao tất dịch vụ xã hội Khi không may bị ốm đau bệnh tật bất ngờ, đại đa số người dân khơng đủ khả tài để bảo vệ sức khoẻ gia đình Điều dẫn đến cần thiết phải có giải pháp để giải vấn đề Bảo hiểm y tế đời sở Hơn kinh tế tăng trưởng, đời sống nhân dân ngày nâng cao, tuổi thọ người dân ngày tăng lên, cấu dân số chuyển dịch theo chiều hướng số người già nhiều lên, làm cho nhu cầu khám chữa bệnh khơng ngừng tăng lên Vì hệ thống khám chữa bệnh, sở vật chất y tế chưa đáp ứng nổi, đặc biệt ngân sách Nhà nước thoả mãn nhu cầu Chính có BHYT đáp ứng với tính chất huy động đóng góp số đơng người khoẻ mạnh để bù đắp cho số người ốm đau, giúp gia đình, doanh nghiệp tháo gỡ khó khăn nước ta có thời gian dài, Nhà nước dùng tiền từ ngân sách để lo việc chữa bệnh cho nhân dân Đến khả hạn chế nhu cầu chữa bệnh ngày tăng, chi phí y tế ngày đắt, sở vật chất ngành y tế ngày giảm sút, cần phải sửa chữa cần có thêm phương tiện để điều trị hữu hiệu Việc thu phần viện phí năm qua khơng khơng đủ chi phí cho ngành y tế, mức thu q so với thực chi khám chữa bệnh, mà tạo bất cơng mới, gây khó khăn cho người nghèo Để khắc phục bước điều chưa tốt việc thu viện phí cần phải sớm tổ chức thực BHYT Từ vấn đề trên, BHYT đời tối cần thiết đáp ứng nguyện vọng đại đa số người dân xã hội Vai trò tầm quan trọng BHYT BHYT sách xã hội nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động đóng góp người sử dụng lao động, người lao động, tổ chức cá nhân có nhu cầu bảo hiểm, từ hình thành nên quỹ quỹ dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, người khơng may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT Mặc dù nước khác có hình thức tổ chức khác nhau, có nước tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nước lại coi chế độ BHXH Ở nước ta BHYT xác nhập vào BHXH kể từ ngày 24/01/2002 Nhưng tổ chức nữa, BHYT có vai trị riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi sau: + Thứ BHYT biện pháp để xố bất cơng người giàu người nghèo, để người có bệnh điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT Với BHYT, người bình đẳng hơn, điều trị theo bệnh, đặc trưng ưu việt BHYT BHYT mang tính nhân đạo cao xã hội hố theo ngun tắc “Số đơng bù số ít” Số đơng người tham gia để hình thành quỹ quỹ dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho số người khơng may gặp phải rủi ro bệnh tật Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội Sự đóng góp người đóng góp phần nhỏ so với chi phí khám chữa bệnh họ gặp phải rủi ro ốm đau, chí đóng góp đời người khơng đủ cho lần chi phí mắc bệnh hiểm nghèo Do đóng góp cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT tối cần thiết thực theo phương trâm: “Mình người, người mình”, khoẻ để hỗ trợ người ốm đau, không may ốm đau ta lại nhận đóng góp cộng đồng, điều thực mang lại công khám chữa bệnh + Thứ hai: BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn ổn định mặt tài khơng may gặp phải rủi ro ốm đau Nhờ có BHYT, người dân an tâm phần sức khoẻ kinh tế, họ có phần quỹ dự phịng giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt với người nghèo chẳng may mắc bệnh Như BHYT đời có tác dụng khắc phục hậu kịp thời ổn định sống cho người dân họ bị ốm đau, tạo cho họ niềm lạc quan sống, từ giúp họ yên tâm lao động sản xuất tạo cải vật chất cho thân họ sau cho xã hội, góp phần đẩy mạnh phát triển xã hội + Thứ ba: Bảo hiểm y tế đời cịn góp phần giáo dục cho người dân xã hội tính nhân đạo theo phương châm: “Lá lành đùm rách”, đặc biệt giúp giáo dục cho trẻ em từ nhỏ tuổi tính cộng đồng thơng qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên + Thứ tư: BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh quản lý y tế thơng qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư Lúc trang thiết bị y tế đại hơn, có kinh phí để sản xuất loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp sở khám chữa bệnh cách có hệ thống hoàn thiện hơn, giúp người dân khám chữa bệnh thuận lợi Đồng thời đội ngũ cán y tế đào tạo tốt hơn, y, bác sỹ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm công việc hơn, dẫn đến quản lý dễ dàng chặt chẽ khám chữa bệnh + Thứ năm: BHYT cịn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà nước Hiện kinh phí cho y tế cấu thành chủ yếu từ nguồn: - Từ ngân sách Nhà nước - Từ quỹ BHYT - Thu phần viện phí dịch vụ y tế - Tiền đóng góp tổ chức quần chúng, tổ chức từ thiện viện trợ quốc tế Trong bốn nguồn từ chưa có BHYT nguồn ngân sách Nhà nươc cấp chủ yếu Do BHYT đời thực góp phần giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước + Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội nước biểu trình độ phát triển nước Do vậy, BHYT công cụ vĩ mô Nhà nước để thực tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ người dân + Thứ bảy: BHYT cịn góp phần đề phịng hạn chế bệnh hiểm nghèo theo phương châm “Phòng bệnh chữa bệnh” Với việc kết hợp với sở khám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số người tham gia BHYT, từ phát kịp thời bệnh hiểm nghèo có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh hậu xấu, mà không tham gia BHYT tâm lý người dân thường sợ tốn bệnh viện, mà coi thường bỏ qua bệnh dẫn đến tử vong + Thứ tám: Bảo hiểm y tế cịn góp phần đổi chế quản lý y tế, cụ thể: - Để có lực lượng lao động xã hội lực trí lực, khơng thể khơng chăm sóc bà mẹ trẻ em, khơng thể để người lao động làm việc điều kiện vệ sinh không đảm bảo, mơi trường nhiễm Vì việc chăm lo bảo vệ sức khoẻ nhiệm vụ người, tổ chức, doanh nghiệp nhiệm vụ chung toàn xã hội Đồng thời để đảm bảo cho người lao động ốm đau khám chữa bệnh cách thuận tiện, an tồn, chất lượng cần có mạng lưới y tế đa dạng rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi tận tâm với người bệnh, có sở vật chất y tế đầy đủ, đại Thông qua BHYT, mạng lưới khám chữa bệnh xếp lại, khơng cịn phân tuyến theo địa giới hành cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn sở điều trị có chất lượng phù hợp - BHYT đời đòi hỏi người sử dụng dịch vụ y tế người cung cấp dịch vụ phải biết rõ chi phí lần khám chữa bệnh hợp lý chưa, chi phí cho q trình vận hành máy khu vực khám chữa bệnh đảm bảo chưa, chi phí phải hạch tốn quỹ bảo hiểm phải trang trải, thơng qua tình hình địi hỏi chế quản lý ngành y tế phải đổi mới, để tạo chất lượng dịch vụ y tế Như vậy, BHYT đời giúp cho người tham gia BHYT khắc phục khó khăn kinh tế rủi ro ốm đau xảy ra, mà giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, góp phần đổi chế quản lý, nâng cao chất lượng công khám chữa bệnh II SỰ RA ĐỜI VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BẢO HIỂM Y TẾ Sự đời phát triển BHYT số nước giới Bảo hiểm y tế phận sách xã hội Chính phủ nước quan tâm người dân nhiệt tình hưởng ứng Cho đến hàng trăm nước giới thực BHYT với nhiều hình thức, mức độ, phạm vi hoạt động khác Tuy mục đích triển khai, BHYT tương đối thống nhất, là: + Nhằm chăm sóc bảo vệ sức khoẻ ban đầu cho người dân cộng đồng + Giảm bớt phần khó khăn gia đình nghèo khó, thu nhập thấp sở tham gia BHYT cộng đồng đóng góp + Góp phần nâng cấp sở khám chữa bệnh, trang bị thiết bị y tế đại Để hiểu rõ đời phát triển BHYT, ta xem xét Bảo hiểm y tế số nước: 1.1 BHYT Pháp Hệ thống BHYT Pháp nằm hệ thống chung BHXH hoạt động có hiệu với tham gia 99% đối tượng bắt buộc 69,3% đối tượng tự nguyện Nhiệm vụ BHYT tốn phần hay tồn chi phí dịch vụ y tế cho người bảo hiểm bù lại phần lương bị người bảo hiểm bị nghỉ việc làm để khám chữa bệnh (chế độ trợ cấp tiền lương) BHYT Pháp thực tốt với mơ hình sau: + Thành lập tiểu ban BHYT thuộc Bộ y tế - xã hội, tiểu ban chia thành bốn phận: - Bộ phận đạo sở y tế - Bộ phận đạo quan hệ đối tượng bảo hiểm, hoạt động y tế xã hội phận dự phòng - Bộ phận đạo nhiệm vụ y dược trang thiết bị - Bộ phận đạo BHYT không hưởng lương + Tổ chức BHYT Pháp quan tâm đến vấn đề sau: - Giáo dục sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng - Dự phịng có việc bất trắc xã hội xảy - Tuyên truyền vận động tham gia BHYT - Thông tin y tế Tổ chức BHYT Pháp bao gồm: 97.000 nhân viên ngành BHYT 150 quan BHYT 11.000 sở khám chữa bệnh y tế xã hội 22.345 thầy thuốc tư vấn hoạt động cho ngành BHYT nhằm bảo vệ quyền lợi cho người bảo hiểm + Quỹ BHYT hình thành từ đóng góp đối tượng tham gia, quỹ phân thành cấp: - Quỹ BHYT trung ương: đặt Paris (là quan quản lý Nhà nước), gồm có Hội đồng quản lý Ban quản lý - Quỹ BHYT địa phương: tự hạch toán hoạt động theo quy chế Nhà nước, bao gồm: 16 quỹ khu vực (liên tỉnh) 129 quỹ sở (cỡ tỉnh, thành) quỹ BHYT hải ngoại (4 vùng hải đảo) - Quỹ BHYT sở Mỗi loại quỹ phải tổ chức quản lý chặt chẽ điều hành tiểu ban BHYT hạch toán theo chế cân đối thu chi Bảo hiểm y tế Pháp thực hai hình thức bắt buộc tự nguyện Bắt buộc người làm công ăn lương Cả hai loại đối tượng khám chữa bệnh điều trị có quyền bình đẳng ngang Vấn đề toán thực theo phương thức thực thanh, thực chi Nguồn thu BHYT Pháp bao gồm: - Người sử dụng lao động đóng góp 66% quỹ BHYT - Người lao động đóng góp 29,5% quỹ BHYT - Nhà nước hỗ trợ 1,9% quỹ BHYT - Các nguồn khác 2,6% quỹ BHYT 1.2 Bảo hiểm y tế Hàn Quốc Hàn Quốc xây dựng luật BHYT từ năm 1963 Lúc đầu Chính phủ Hàn Quốc áp dụng chương trình BHYT tự nguyện, khơng có người tham gia, dẫn đến luật bị vơ hiệu hố Mãi đến năm 1976 Chính phủ Hàn Quốc xây dựng luật BHYT dựa sở BHYT bắt buộc Từ tháng năm 1977, theo luật doanh nghiệp có từ 10 lao động trở lên tham gia đóng BHYT bắt buộc Đến năm 1978 doanh nghiệp có từ lao động trở lên bắt buộc phải tham gia BHYT Năm 1981 BHYT mở rộng thí điểm đến người lao động tự do, nông thôn thành thị Ngay từ thực hiện, Nhà nước xác định giao nhiệm vụ cho ngành y tế phải bước nâng cao trách nhiệm chăm sóc người bệnh, đáp ứng có hiệu nhu cầu khám chữa bệnh nhân dân - BHYT Hàn Quốc chia thành loại: + Bảo hiểm cho công nhân xí nghiệp cơng thương chiếm 53,2% + Bảo hiểm cho cán Nhà nước giáo viên trường tư chiếm 15,4% + Bảo hiểm cho nhóm lao động cá thể chiếm 1% + Bảo hiểm cho người lao động nông thôn chiếm 27,3% - Nguồn quỹ BHYT hình thành từ loại sau: + Thu từ đơn vị tổ chức xã hội + Thu từ tầng lớp dân cư + Thu từ tổ chức, hiệp hội từ thiện Trong nguồn thu nói trên, thu từ phí BHYT vấn chủ yếu, chiếm xấp xỉ 82% Quỹ sử dụng sau: + Chi phí khám chữa bệnh chăm sóc sức khoẻ ban đầu chiếm 80% + Chi cho quản lý chiếm 12% + Phần lại lập quỹ dự phòng, riêng việc nâng cấp sở khám chữa bệnh Nhà nước tài trợ chủ yếu Mức đóng góp quy định cụ thể sau: + Viên chức đóng góp từ 2-8% tiền lương hàng tháng thu nhập + Cơng nhân làm việc doanh nghiệp đóng góp từ 5-7% thu nhập + Nếu vào mối quan hệ trình lao động người sử dụng lao động phải đóng góp từ 34-50%, phần cịn lại người lao động đóng góp từ 50-66% Ngồi việc thu phí đóng BHYT, quỹ BHYT Hàn Quốc thời gian đầu cịn Nhà nước cấp kinh phí cho loạt công việc sau: + Trợ cấp cho đối tượng xã hội + Sử dụng cho thông tin y tế + Kinh phí giáo dục sức khoẻ + Cho số mục đích nhân đạo Tuy vậy, từ năm 1990 trở lại kinh phí cấp cho giáo dục y tế thông tin Nhà nước cắt, khoản phải lấy vào quỹ - Cơ chế BHYT Hàn Quốc xếp sau: BHYT phối hợp quan Bộ Y Tế Bộ Lao Động - Xã Hội thực hiện, có tài trợ Nhà nước nhiều mặt, thành lập Hội đồng quản trị để đứng tổ chức quản lý, hội đồng Bộ y tế chủ trì Cơ sở khám chữa bệnh Hàn Quốc Nhà nước quy định thống số nhiệm vụ cụ thể sau: + Tổ chức khám chữa bệnh cho người có thẻ theo Luật BHYT Luật Dân + Tự nâng cấp sở khám chữa bệnh mình, đặc biệt thời đầu thành lập Nhà nước tài trợ thêm + Thường xuyên liên hệ giao dịch toán sở chứng từ hố đơn Bộ Tài Chính quy định quan BHYT Cơ quan BHYT Nhà nước giao cho nhiệm vụ sau: + Tư vấn cho Nhà nước mà đại diện Bộ y tế Bộ lao động - Xã hội để hoàn thiện đạo luật BHYT + Tổ chức thực luật BHYT cách toàn diện triệt để, bao gồm: tra, kiểm tra sở khám chữa bệnh; tổ chức bán bảo hiểm; giải đơn thư khiếu nại bên; toán quỹ BHYT 1.3 Bảo hiểm y tế Nhật Bản Bảo hiểm y tế Nhật Bản đời năm 1922, đến phát triển với hiệu đáp ứng ngày cao nhu cầu chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân BHYT thực góp phần làm tăng trưởng kinh tế Nhật Bản năm thập kỷ 80 90 - Đối tượng tham gia BHYT + BHYT bắt buộc với người làm công ăn lương doanh nghiệp thường xuyên thuê người người làm việc cho tổ chức quan Nhà nước, đoàn thể xã hội; người hưu chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cac nghiệp đoàn BHYT quản lý + Đối tượng BHYT tự nguyện người không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, ngồi cịn có người ăn theo thân nhân người BHYT, bao gồm: bố, mẹ đẻ, vợ chồng, cháu ruột, anh chị em người hưởng BHYT - Nguồn tài BHYT Nhật Bản bao gồm: tiền đóng góp BHYT người tham gia tiền trợ cấp Nhà nước Mức đóng góp BHYT Chính phủ quản lý phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, người lao động đóng góp 50%, người sử dụng lao động đóng góp 50% Mức đóng BHYT nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, người lao động đóng 43% người sử dụng lao động đóng 57% Nhà nước hỗ trợ tài cho phí hành BHYT phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT - Quyền lợi người tham gia BHYT: Cơ quan BHYT chi trả chi phí cho người tham gia BHYT người ăn theo họ ốm đau, thương tật, thất nghiệp, họ chăm sóc y tế theo mức đóng Sự đời phát triển BHYT Việt Nam Nhận thức cần thiết BHYT giai đoạn mới, Đảng Nhà nước ta thức giao cho Bộ y tế Bộ tài xem xét thực sách BHYT Việt Nam, lấy Hải Phòng làm nơi thí điểm vào năm 1989 Thêm vào Chính phủ xem xét ban hành Nghị định BHYT, Bộ y tế tổ chức lớp tập huấn cho đội ngũ cán tương lai BHYT, trang bị cho họ kiến thức tổ chức hoạt động BHYT Đây việc làm cần thiết kịp thời đón nhận đời hệ thống BHYT Việt Nam Ngày 25/08/1992, vào luật tổ chức HĐBH ngày 04/07/1981 vào Hiến pháp nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam theo đề nghị Bộ trưởng Bộ y tế, Hội đồng Bộ trưởng ban hành Nghị định NĐ 299/HĐBT thức công bố đời BHYT nước cộng hồ xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lực từ ngày 01/10/1992, kèm theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYT cùng: - Chỉ thị 05/BYT/CT ngày 26/08/1992 - Quyết định 958/BYT- QĐ ngày 11/09/1992 - Thông tư 11/BYT-TT ngày 15/12/1992 - Thông tư 12/LB: Bộ Y Tế Tài Chính Bộ LĐTBXH ngày 18/09/1992 - Thơng tư 16/BYT-TT ngày 15/12/1992 - Và số thông tư, thị khác Các văn pháp quy đánh dấu đời BHYT Việt Nam Sau NĐ 299/HĐBT, đến cuối năm 1992, có 53 quan BHYT bao gồm 51 quan BHYT tỉnh thành phố BHYT Việt Nam, chi nhánh BHYT Việt Nam thành phố Hồ Chí Minh thành lập, cịn địa phương Hải Phòng Gia Lai đến tháng 4/1993 thành lập quan BHYT Đến năm 1996 nước có 59 quan bao gồm 53 tỉnh thành phố, BHYT ngành: Dầu khí (1656/TCLĐ ngày 5/3/1993), Cao su (6403/TCLĐ ngày 5/10/1993), Giao thông (7083/TCLĐ ngày 1/10/1993), Than (1870/TCLĐ ngày 25/4/1994) với BHYT Việt Nam chi nhánh BHYT thành phố Hồ Chí Minh Nhiều BHYT tỉnh, thành phố 10 Chỉ đạo trực tuyến, tồn diện Chỉ đạo chun mơn, nghiệp vụ Đến tổng số cán công nhân viên bảo hiểm y tế Hà nội tăng lên nhiều, có 250 người Cụ thể: + Bác sĩ chuyên khoa I người + Bác sĩ 90 người + Cử nhân kinh tế 35 người + Trung cấp kinh tế tài 20 người + Nhân viên kỹ thuật vi tính 20 người + Các loại cán khác 77 người 2.2 Chức năng, nhiệm vụ phận thuộc BHYT Hà nội 2.2.1 Lãnh đạo quan: + Giám đốc chịu trách nhiệm trước giám đốc sở y tế quản lý nhà nước toàn diện, Hội Đồng Quản lý BHYT Hà nội tài phương hướng hoạt động, BHYT Việt nam chun mơn nghiệp, điều hành tồn hoạt động BHYT Hà nội + Các phó giám đốc giúp việc cho giám đốc chịu trách nhiệm trước giám đốc số mặt công tác phân công 2.2.2 Các phòng ban: Các phòng làm chức tham mưu, giúp việc cho giám đốc đạo triển khai hoạt động nghiệp vụ BHYT, gồm có: a) Phịng tài kế tốn + Chịu trách nhiệm trước Giám đốc tồn cơng tác thu tiền đóng BHYT đơn vị tham gia BHYT theo quy định BHYT, hàng tháng báo cáo với Giám đốc toàn số thu BHYT đơn vị, công nợ thu hồi, lý biện pháp thu hồi công nợ Chỉ đạo kế toán chi nhánh BHYT quận, huyện theo chuyên môn nghiệp vụ quy định + Kế toán chịu trách nhiệm kiểm tra lại danh sách, mức đóng BHYT, số tiền đóng BHYT, phải thu đủ tiền mà phòng khai thác xác định, không thu phiếu cho nợ (trừ trường hợp có hợp đồng phát hành thẻ Giám 37 đốc ký), sau ký tên đóng dấu thu tiền tờ khai để trả lại cho cán khai thác (số tiền phải viết chữ số) b) Phòng khai thác + Thực nhiệm vụ cụ thể công tác khai thác; nắm số lượng đối tượng thuộc diện BHYT bắt buộc phạm vi địa bàn; tình hình tham gia thời hạn sử dụng thẻ, biến động đối tượng quan đơn vị để quản lý đối tượng có chương trình, kế hoạch đảm bảo khai thác, phát hành 100% số đối tượng thuộc diện bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định Nhà nước Thực biện pháp quản lý để cấp thẻ đối tượng, chống lạm dụng + Hướng dẫn Chi nhánh BHYT (nếu có) thực nhiệm vụ khai thác theo quy định kiểm tra đơn đốc q trình thực + Thường xuyên phân tích, đánh giá đúc rút kinh nghiệm để đề xuất biện pháp mở rộng phát triển đối tượng tham gia BHYT Thực báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụ kịp thời cho công tác điều hành va quản lý + Xây dựng trình đề án BHYT tự nguyện cho tầng lớp nhân dân địa phương; tổ chức triển khai thực sau đề án phê duyệt + Phản ánh dự báo kịp thời diễn biến trình thực nhiệm vụ đề xuất giải pháp xử lý kịp thời Xây dựng tiêu kế hoạch khai thác phát hành thẻ hàng năm theo hướng dẫn BHYT Việt nam tổ chức thực tiêu giao +Giúp Giám đốc giải vướng mắc đơn, thư khiếu kiện thuộc phạm vi chuyên môn theo thẩm quyền c) Phòng in ấn phát hành thẻ + Chịu trách nhiệm trước Giám đốc toàn việc in ấn thẻ, phiếu khám chữa bệnh BHYT, quản lý liệu danh sách đơn vị tham gia BHYT mạng vi tính, quản lý thẻ mộc theo quy định + Phân công cụ thể cho nhân viên nhập liệu quản lý liệu đơn vị tham gia BHYT in ấn thẻ, phiếu khám chữa bệnh BHYT Các nhân viên phân công in ấn quản lý liệu đơn vị phải chịu trách nhiệm trước Phòng Giám đốc đơn vị 38 + Nhận danh sách gốc từ phịng khai thác bàn giao sang phải có sổ giao nhận ghi rõ tổng số người đơn vị duyệt (có ký giao nhận cụ thể), kiểm tra số người tham gia, số người tăng giảm kỳ đóng BHYT Nừu thu đủ tiền, có đủ chữ ký theo quy định in thẻ phiếu khám chữa bệnh BHYT theo số lượng thẻ duyệt Trong trình kiểm tra phát trường hợp sai sót phải báo cáo với lãnh đạo quan để giải quyết, thẻ in xong phải kiểm tra lại tránh sai sót Khi giao nhận thẻ, tờ khai phịng hành quản trị phải ghi chép vào sổ sách (ghi rõ số lượng thẻ đơn vị, thẻ cấp lại, bổ xung) có ký người giao người nhận + Cung cấp số liệu đơn vị đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, thay đổi mã đại diện sở khám chữa bệnh cho phịng giám định phịng tốn viện phí, phối hợp với phịng để kiểm tra đối chiếu trao đổi, thơng báo cơng việc có liên quan đến việc phát hành thẻ BHYT d) Phòng giám định BHYT + Thực công tác giám định, bảo đảm quyền lợi cho người bệnh BHYT Nắm tình hình đặc điểm hoạt động khám chữa bệnh địa phương để chủ động xây dựng chương trình, kế hoạch giám định thời kỳ +Hướng dẫn chi nhánh BHYT (nếu có) thực nghiệp vụ giám định theo quy định Ngành kiểm tra, đơn đốc thực + Thường xun phân tích, đánh giá tình hình dự báo diễn biến lĩnh vực khám chữa bệnh đề xuất biện pháp nhằm đảm bảo cho phí khám chữa bệnh hợp lý, chống lạm dụng thất thoát quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi người bệnh BHYT Thực công tác báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụ kịp thời công tác điều hành quản lý + Thường trực sở khám chữa bệnh để giúp đỡ bệnh nhân, kiểm tra thẻ nắm tình hình khám chữa bệnh: lưu lượng bệnh nhân, chi phí chuyển tuyến, vượt tuyến sở khám chữa bệnh địa phương nhằm quản lý đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân, kịp thời phát ngăn chặn hành vi tiêu cực + Thực thẩm tra, giám định hồ sơ bệnh án theo quy định để phục vụ cho công tác toán, toán đa tuyến trực tuyến chịu trách nhiệm 39 số liệu Giúp Giám đốc giải thắc mắc đơn, thư khiếu kiện thuộc phạm vi khám chữa bệnh theo thẩm quyền e) Phịng hành quản trị + Thực cơng tác hành chính, văn thư, lưu trữ, bảo mật; quản lý sử dụng dấu theo quy định Chịu trách nhiệm mặt thể thức, nội dung tính hợp pháp văn trước lãnh đạo ký ban hành + Lập chương trình, kế hoạch cơng tác đơn vị trình Giám đốc phê duyệt; đôn đốc , theo dõi việc giải xử lý văn chương trình cơng tác đơn vị đảm bảo tiến độ Đề xuất việc phân công giải nhiệm vụ phát sinh, công việc đột xuất chưa thuộc chức phòng liên quan đến nhiều phòng chưa có đầu mối chủ trì giải + Phối hợp với Phòng để xây dựng kế hoạch theo quy định hành Giúp Giám đốc đánh giá việc thực kế hoạch hàng quý, năm đơn vị Định kỳ tổng hợp báo cáo tình hình hoạt động đơn vị; chuẩn bị nội dung báo cáo phục vụ cho sơ kết, tổng kết cuối năm + Đảm bảo sở vật chất, điều kiện làm việc đơn vị Tổ chức công tác bảo vệ phòng cháy, chữa cháy, đảm bảo đơn vị an toàn mặt Thực nhiệm vụ xây dựng, sửa chữa mua sắm theo quy định Nhà nước hướng dẫn BHYT Việt nam + Thực công tác tổ chức- cán bộ, xây dựng quy hoạch kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng cán theo thẩm quyền Thực công tác thi đua khen thưởng, kỷ luật; tổ chức công tác tiếp dân đơn vị + Tham mưu, đề xuất thực công tác thông tin tuyên truyền với nội dung, hình thức phù hợp, phục vụ kịp thời nhiệm vụ đơn vị giai đoạn theo định hướng thống BHYT Việt Nam 2.2.3 Các chi nhánh: Gồm 12 chi nhánh: Hoàn Kiếm, Ba Đình, Hai Bà Trưng, Đống Đa, Cầu Giấy, Thanh Xuân, Từ Liêm, Thanh Trì, Tây Hồ, Sóc Sơn, Đơng Anh, Gia Lâm Các chi nhánh thực hiện: 40 + Tuyên truyền giải thích chế độ, sách BHYT cho cán tầng lớp dân cư địa phương Hướng dẫn tầng lớp dân cư tham gia BHYT với loại hình phù hợp + Tham gia xây dựng đề án thực BHYT tự nguyện, đảm bảo phù hợp với đặc điểm, tình hình kinh tế xã hội địa phương Tổ chức thực đào tạo điều kiện thuận lợi để tầng lớp dân cư địa bàn tham gia BHYT + Nắm đối tượng BHYT bắt buộc địa bàn phụ trách; hướng dẫn, đôn đốc đơn vị thực thủ tục phục vụ cho việc khai thác phát hành gia hạn thẻ; nắm tình hình tham gia, thời gian sử dụng gia hạn thẻ, biến động lao động quan, đơn vị địa bàn để quản lý đối tượng đông đốc việc thu nộp BHYT thời hạn, đối tượng, đảm bảo khai thác phát hành 100% đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc Tổ chức thực số nhiệm vụ thuộc lĩnh vực khai thác phát hành thẻ theo phân công Giám đốc BHYT tỉnh hướng dẫn nghiệp vụ phòng khai thác + Đề xuất biện pháp để không ngừng phát triển nâng cao vai trò chi nhánh; cải tiến, bổ xung quy trình nghiệp vụ để hoạt động thuận lợi, hiệu Báo cáo thường xuyên mặt hoạt động chi nhánh, theo quy định Giám đốc BHYT tỉnh; chịu trách nhiệm việc quản lý cán bộ, nhân viên, quản lý sử dụng đảm bảo an toàn sở vật chất đơn vị Thực trạng hoạt động quan Bảo hiểm y tế có mảng hoạt động lớn là: + Cơng tác khai thác phát hành thẻ BHYT + Cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT + Cơng tác tài kế tốn Ba mảng hoạt động có mối liên hệ mật thiết với góp phần quan trọng trình hoạt động phát triển BHYT Hà nội a Công tác khai thác phát hành thẻ Đây công tác quan trọng, xác định khâu then chốt đầu vào, tạo điều kiện cho hoạt động BHYT Tuy nhiên thời gian đầu hoạt động nhiều mẻ nên nhận thức công chúng chưa cao, khâu vận động tuyên truyền để khai thác gặp khơng khó khăn BHYT Hà nội 41 trọng khai thác đối tượng thuộc diện bắt buộc như: hưu trí, sức thơng qua ký kết hợp đồng với BHXH Hà nội; đơn vị hành nghiệp thơng qua hợp đồng với quan quản lý tiền lương Sở tài Hà nội; doanh nghiệp Quốc doanh thông qua hợp đồng với chi cục thuế Hà nội Ngoài BHYT Hà nội trực tiếp bám sát địa bàn để vận động tuyên truyền đơn vị, quan, xí nghiệp tham gia BHYT với nhiều hình thức tuyên truyền rộng rãi Số lượng quan tham gia 4000 đơn vị, quan, xí nghiệp, trường học Trong năm 2000 quan phát hành 875758 thẻ đạt tỷ lệ 35% dân số (so với bình quân nước 15%) địa phương dẫn đầu nước Bảo hiểm y tế cho người nghèo thực từ năm 1995, đến có 95000 người nghèo (80%) có thẻ BHYT Đồng thời BHYT Hà nội tỉnh, thành dẫn đầu nước số thẻ phát hành cho đối tượng học sinh sinh viên (đạt 41% tổng số học sinh sinh viên) b Công tác giám định - tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT Công tác xác định khâu then chốt đầu ra, BHYT Hà nội tập trung đầu tư tăng cường cán nâng cao nghiệp vụ giám định BHYT, nâng cấp mạng vi tính quản lý bệnh nhân có thẻ BHYT khám chữa bệnh tất sở khám chữa bệnh, nhằm đáp ứng yêu cầu quản lý Cơng tác giám định góp phần đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, cho sở khám chữa bệnh đảm bảo an toàn quỹ BHYT Xuất phát từ nhận thức đây, BHYT Hà nội mở rộng mạng lưới hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT ngày mở rộng lớn tăng cường biên chế giám định viên Những năm đầu tổ chức cán thiếu nên BHYT Hà nội tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh với sở thuộc sở thuộc Sở y tế quản lý số sở ngồi ngành, phần toán đa tuyến bệnh viện Trung ương địa bàn Hà nội BHYT Việt nam giúp đỡ Năm 1993, BHYT Hà nội ký hợp đồng khám chữa bệnh với 23 bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa khu vực nội thành Đến BHYT Hà nội hợp đồng với 50 sở khám chữa bệnh viện, trung tâm y tế Sở y tế, Bộ y tế, Bộ quốc phòng, Bộ nội vụ tuyến với BHYT 61 tỉnh, thành phố nước 42 Các sở y tế phục vụ hàng triệu lượt người có thẻ BHYT khám chữa bệnh, hàng trăm nghìn lượt người nằm điều trị viện, bệnh viện quỹ BHYT Hà nội chi trả c Công tác tài kế tốn cơng tác tài kế tốn thực theo nguyên tắc quản lý kinh tế quy định hành nhà nước Công tác thu chi quỹ BHYT chặt chẽ, chế độ quy định, có sổ sách theo dõi rõ ràng Hàng năm có kiểm tốn nên khơng có sai phạm quản lý quỹ BHYT Qua kết tra Bộ công an năm 1998, BHYT Hà nội thực quy định quản lý quỹ BHYT, khơng có sai phạm quản lý kinh tế Số thu qua năm sau: (Đơn vị: tỷ đồng) Năm Chỉ tiêu KH Thực Đạt so với KH 1997 42,6 1998 68,5 1999 78,3 2000 97,5 2001 116,2 42,6 99,9% 74,0 108% 80,8 100,8% 98,3 100,8% 120,5 103,5% (Nguồn: Phòng khai thác BHYT Hà nội) Qua năm hoạt động, cịn nhiều khó khăn, song BHYT Hà nội bước khắc phục vượt lên khó khăn để đạt kết đáng khích lệ: + Chính sách BHYT ngày khẳng định rõ chất nhân đạo, tính ưu việt trở thành nhu cầu tất yếu đời sống xã hội nhân dân, điều biều việc thực thí điểm Bảo hiểm y tế tồn dân Huyện Sóc Sơn, chương trình nhân hưởng ứng nhiệt tình + Quyền lợi người có thẻ BHYT đảm bảo, thủ tục hành dần cải thiện gọn nhẹ, nguyên tắc + Hệ thống khám chữa bệnh đáp ứng kịp thời, ngày nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khơng may họ gặp phải ốm đau đến khám chữa bệnh Đặc biệt dịch vụ y tế đưa gần dân hơn, kể BHYT tự nguyện, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT 43 + Đội ngũ cán công nhân viên BHYT Hà nội ngày trưởng thành có thêm kinh nghiểm để triển khai BHYT bắt buộc BHYT tự nguyện + Cơ quan BHYT Hà nội quan tâm đến việc bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ cho đội ngũ cán nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nghiệp BHYT + Quan hệ BHYT Hà nội sở khám chữa bệnh ngày chặt chẽ tinh thần hợp tác nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân, nhiều thiếu sót hoạt động tiếp nhận khám chữa bệnh khắc phục nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh hạn chế lạm dụng quỹ BHYT thực Sự phân biệt đối xử với bệnh nhân BHYT giảm nhiều + Quỹ khám chữa bệnh BHYT cân đối, đảm bảo an tồn quỹ, khơng bị bội chi BHYT Hà nội thực tốt thông tư 11 + Đội ngũ cán công nhân viên BHYT Hà nội ngày thêm đoàn kết, vượt qua khó khăn thử thách ngày trưởng thành có thêm kinh nghiệm để tiếp tục triển khai có hiệu sách BHYT địa bàn thủ + Quyền lợi người lao động đảm bảo nguyên tắc, người lao động yên tâm phấn đấu hồn thành nhiệm vụ Tuy nhiên q trình hoạt động, trình thực BHYT Hà nội gặp khơng khó khăn cịn số tồn cần khắc phục, là: + Về tổ chức: trước chuyển đổi phương thức quản lý theo hệ thống phận cán bộ, nhân viên có giao động thời, ảnh hưởng tới đoàn kết, thống quan tập thể cán cơng nhân viên + Về nhân sự: có nhiều thay đổi chi uỷ, ban giám đốc quan khó khăn cơng tác lãnh đạo + Việc phối hợp với số quan tham gia BHYT đôi lúc chưa chặt chẽ, gây nên khó khăn thời cho quan BHYT Hà nội trình thực thi nhiệm vụ + Sự lạm dụng BHYT hạn chế mức tối đa, song cịn tình trạng lạm dụng số doanh nghiệp, người có thẻ BHYT vài sở khám chữa bệnh 44 + Cơ sở vật chất BHYT Hà nội cịn khó khăn, thiếu thốn, văn phòng quan chật hẹp, đặc biệt 12 chi nhánh BHYT quận, huyện chưa có trụ sở làm việc + Việc nâng cao trình độ cán hạn chế, số cán quản lý cịn chưa chủ động cơng việc, cịn có tượng đùn đẩy né tránh trách nhiệm, ngại việc, ngại va chạm, làm việc thiếu kế hoạch, chưa giải dứt điểm việc cịn tồn đọng + Cơng tác cải cách hành quan tâm kết hạn chế chưa đáp ứng yêu cầu, khâu công việc số phận rườm rà, số thủ tục gây phiền hà cho khách hàng + Sự phối hợp đồng phận quan có lúc chưa đều, cơng việc phối hợp cịn lúng túng Một số cán bạo biện làm thay, thiếu kiên quyết, chưa sâu sát kiểm tra đôn đốc công việc + Có lúc thời điểm vài phận quan cịn có cá nhân chưa tập trung suy nghĩ hành động gây ảnh hưởng đến mối đoàn kết thống quan Sơ lược chương trình Bảo hiểm y tế tồn dân triển khai huyện Sóc Sơn Việc triển khai thí điểm BHYT Tồn Dân huyện Sóc Sơn - thành phố Hà Nội vào điểm sau: Thứ nhất: Căn Nghị TƯ khoá chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân Thứ hai: Căn Nghị Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX Đảng cộng sản Việt Nam Thứ ba: Căn Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/08/1998 Chính Phủ việc ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế Thứ tư: Căn vào Quyết định số 35/2001/QĐ-TTg ngày 19/03/2001 Thủ tướng Chính phủ việc phê duyệt chiến lược chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân giai đoạn 2001-2010 Thứ năm: Căn vào nguyện vọng chăm sóc sức khoẻ đa số nhân dân huyện Sóc Sơn, để tiến tới BHYT bắt buộc toàn dân vào năm 2010 Liên ngành UBND huyện Sóc Sơn - Sở y tế - BHYT Hà Nội xây dựng Đề án thí điểm thực BHYT tồn dân huyện Sóc Sơn ngoại thành Hà Nội BHYT Toàn Dân gồm nội dung chủ yếu sau: 45 1/ Nguyên tắc hoạt động: - Với chất nhân đạo, hoạt động BHYT toàn dân dựa nguyên tắc huy động nguồn tài số đông người tham gia BHYT bù cho số người tham gia BHYT không may rủi ro ốm đau bệnh tật phải nằm viện, giúp người dân vượt qua khó khăn mặt tài khám chữa bệnh yên tâm sản xuất - Đảm bảo ngang trách nhiệm quyền lợi tham gia BHYT - Quỹ BHYT tồn dân huyện Sóc Sơn UBND Thành phố bảo trợ, tổ chức đạo thực hạch toán riêng 2/ Đối tượng điều kiện tham gia Bảo hiểm y tế: - Tất người dân huyện Sóc Sơn có hộ thường trú xã tham gia BHYT (trừ đối tượng có thẻ BHYT) - Đảm bảo 100% người dân huyện Sóc Sơn tham gia BHYT - Có hỗ trợ Thành phố mức đóng BHYT - Có hỗ trợ Thành phố quỹ khám chữa bệnh không đảm bảo an toàn quỹ 3/ Phạm vi Bảo hiểm: - Được chăm sóc sức khoẻ ban đầu - Được khám chữa bệnh ngoại trú trạm y tế xã - Điều trị nội trú bệnh viện 4/ Quyền lợi trách nhiệm tham gia BHYT: 4.1 Quyền lợi người tham gia BHYT: - Được cấp thẻ BHYT theo mẫu thống Bộ Y Tế (mã thẻ T5) - Được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu Trạm y tế xã nơi cư trú - Được bảo hiểm 24/24 ngày theo thời hạn sử dụng thẻ - Được chăm sóc sức khoẻ ban đầu khám chữa bệnh ngoại trú y tế xã - Được khám chữa bệnh nội trú bệnh viện theo giới thiệu Tram y tế xã - Trường hợp cấp cứu sở y tế Nhà nước BHYT chi trả theo quy định - Các trường hợp xét toán phần chi phí khám chữa bệnh: + Chạy thận nhân tạo chu kỳ + Sử dụng thuốc chống thải ghép sau ghép thận + Mổ tim + Điều trị ung thư hoá chất Với bệnh trên, người có thẻ BHYT tự trả viện phí, sau mang hoá đơn chứng từ hợp lệ BHYT toán tổng số tiền tốn tối đa khơng vượt triệu đồng/người/năm (gần 160 lần mức đóng) - Trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, người có thẻ phải tự trả chi phí cho bệnh viện, sau sở hố đơn chứng từ hơp lệ quan 46 BHYT toán phần chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí theo tuyến chun mơn kỹ thuật Bộ Y Tế quy định - Chương trình BHYT tồn dân thực phương thức không chi trả khám chữa bệnh 4.2 Trách nhiệm người tham gia BHYT: - Đóng phí BHYT đầy đủ theo quy định - Tự túc tiền ảnh tiền sổ khám chữa bệnh - Xuất trình thẻ BHYT khám chữa bệnh - Không cho người khác mượn thẻ - Thực nghiêm túc quy định Nhà nước BHYT hướng dẫn quan BHYT 4.3 Các trường hợp sau người có thẻ BHYT khơng tốn: - Các bệnh Ngân sách Nhà nước đài thọ như: sử dụng thuốc đặc trị để điều trị bệnh: phong, lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh - Phong chữa bệnh dại, xét nghiệm, chẩn đoán điều trị HIV/AIDS, lậu, giang mai - Tiêm chủng mở rộng, điều dưỡng an dưỡng - Chỉnh hình tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, giả, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo, ghép thận - Các bệnh bẩm sinh dị tật bẩm sinh - Dịch vụ kế hoạch hố gia đình - Tai nạn chiến tranh thiên tai - Cấp cứu tự tử, cố y gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm luật - Tai nạn giao thông, tai nạn lao động 5/ Mức đóng BHYT mức hỗ trợ thành phô: - Các đối tượng BHYT bắt buộc Chính phủ quy định Trong đề án đề cập đối tượng BHYT tự nguyện Do đặc điểm đối tượng có khác nên mức đóng BHYT mức hỗ trợ Thành phố khác nhau, cụ thể mức đóng mức hỗ trợ đối tượng BHYT tự nguyện theo nguyên tắc sau: - Đóng BHYT theo hộ đảm bảo 100% số người hộ tham gia, mức đóng BHYT giảm dần theo quy định (trừ đối tượng có thẻ BHYT bắt buộc, người nghèo, trẻ em tuổi học sinh từ đến 18 tuổi kể lứa tuổi học sinh không học) - Thành phố hỗ trợ 15.000đ/người cho người tham gia BHYT tự nguyện TT Hộ nhân dân Mức đóng Nhân dân tự Ngân sách thành (đ/ng/năm) đóng (đ) phố hỗ trợ (đ) Hộ có người: 50.000 35.000 15.000 Hộ có người: 47 50.000 45.000 35.000 30.000 15.000 15.000 50.000 45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 15.000 15.000 15.000 50.000 45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 15.000 15.000 15.000 35.000 - Người thứ 1: - Người thứ 2: Hộ có người: - Người thứ 1: - Người thứ 2: - Người thứ 3: Hộ có người: - Người thứ 1: - Người thứ 2: - Người thứ 3: - Người thứ trở lên: 20.000 15.000 6/ Sử dụng quỹ BHYT: 6.1 Quỹ BHYT toàn dân huyện Sóc Sơn tập trung BHYT Hà Nội phân phối sử dụng sau: 6.1.1 Dành 85% chi phí cho khám chữa bệnh, đó: - 45% lập quỹ khám chữa bệnh ngoại trú: Quỹ dùng đề chăm sóc sức khoẻ ban đầu khám chữa bệnh ngoại trú trạm y tế xã (kể khám chữa bệnh ngoại trú tuyến trên) - 40% lập quỹ khám chữa bệnh nội trú: Quỹ dùng để chi phí cho khám bệnh điều trị bệnh viện Quỹ khám chữa bệnh (85%) giao cho Trung tâm y tế huyện chịu trách nhiệm sử dụng cân đối, thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với BHYT Hà Nội Hàng quỹ quan BHYT toán theo quy định, tổng số tiển tốn khơng vượt q giới hạn quỹ khám chữa bệnh (85%) Sau tốn có thơng báo cơng khai việc sử dụng quỹ cho Ban đạo BHYT huyện xã để thông báo tới hộ dân 6.1.2 Dành 7% chi cho hoạt động Ban đạo BHYT, đó: - 5% chi cho hoạt động quản lý Ban đạo BHYT xã (thu tiền xong trích lại để có kinh phí hoạt động) - 2% chi cho hoạt động quản lý Ban đạo BHYT huyện (thu tiền xong trích lại để có kinh phí hoạt động) 6.1.3 Dành 8% chi cho hoạt động quản lý BHYT Hà Nội 6.2 Quỹ BHYT tồn dân huyện Sóc Sơn UBND Thành phố quản lý bảo trợ, hạch toán riêng, sau năm hoạt động có kết dư sử dụng sau: - 50% trích lập quỹ dự phịng chương trình BHYT cho toàn dân 48 - 30% chi cho mua sắm phương tiện trang thiết bị y tế đầu tư cho trạm y tế thực khám chữa bệnh cho nhân dân xã (theo đề nghị Ban đạo huyện) - 10% chi cho hoạt động phát triển nghiệp BHYT (hội thảo, hội nghị, thăm quan học tập kinh nghiệm ) - 10% mua thẻ BHYT cho người dân có hồn cảnh q khó khăn UBND xã đề nghị UBND huyện phê duyệt 6.3 Trong q trình hoạt động, chi phí khám chữa bệnh vượt quỹ 85% (mất an toàn quỹ) sử dụng từ quỹ kết dư chương trình BHYT tự nguyện để bù đắp phần chi phí vượt này, khơng đủ Thành phố hỗ trợ 7/ Mục tiêu ý nghĩa Bảo hiểm y tế toàn dân: - Thực BHYT toàn dân thực sách xã hội, nhằm chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân góp phần thực công khám chữa bệnh - Củng cố phát triển nâng cao chất lượng hoạt động mạng lưới y tế xã, chăm sóc sức khoẻ ban đầu nơi cư trú đem lại thuận tiện cho người dân, từ nâng cao sức khoẻ cho người dân đáp ứng yêu cầu công đổi đất nước - Thực BHYT toàn dân thể quan tâm chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân Đảng Nhà nước từ góp phần thực thắng lợi cơng đổi Đảng ta khởi xướng lãnh đạo 8/ Tổ chức thực hiện: 8.1.Thành lập Ban đạo BHYT huyện, xã sau: a Ban đạo BHYT huyện: * Thành phần: 1- Đồng chí Phó chủ tịch UBND huyện - Trưởng ban 2- Đồng chí Chủ tịch mặt trận tổ quốc huyện - Phó ban thương trực 3- Đồng chí Chủ tịch hội nơng dân huyện - Phó ban 4- Đồng chí trưởng phịng tài huyện - Phó ban 5- Đồng chí trách văn phịng UBND huyện - Uỷ viên 6- Đồng chí trưởng phịng văn hố thơng tin - Uỷ viên 7- Đồng chí giám đốc Trung tâm y tế huyện - Uỷ viên 8- Đồng chí trưởng chi nhánh BHYT huyện - Uỷ viên 9- Đồng chí Chủ tịch Hội phụ nữ huyện - Uỷ viên 10- Đồng chí Bí thư Đồn niên huyện - Uỷ viên * Nhiệm vụ Ban đạo BHYT huyện: - Xây dựng kế hoạch triển khai chương trình BHYT tồn dân cụ thể theo quy định UBND Thành phố Hà Nội - Phối hợp với BHYT Hà Nội tuyên truyền vận động người dân tích cực tham gia BHYT 100% số dân 49 - Chỉ đạo Ban đạo BHYT xã thực tốt chương trình BHYT tồn dân theo định UBND Thành phố Hà Nội - Kịp thời giải khó khăn, vướng mắc q trình tổ chức thực Sơ kết tổng kết việc thực chương trình BHYT tồn dân địa bàn huyện - Giám sát việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh toàn dân địa bàn huyện b Ban đạo BHYT xã: * Thành phần: 1- Đồng chí Chủ tịch UBND xã - Trưởng ban 2- Đồng chí Chủ tịch mặt trận tổ quốc - Phó ban thường trực 3- Đồng chí Chủ tịch hội nơng dân xã - Phó ban 4- Đồng chí Trưởng ban tài xã - Phó ban 5- Đồng chí Chủ tịch hội cựu chiến binh - Uỷ viên 6- Đồng chí Phụ trách văn hố thơng tin xã - Uỷ viên 7- Đồng chí Trưởng trạm y tế xã - Uỷ viên 8- Đồng chí Hội trưởng Hội phụ nữ xã - Uỷ viên 9- Đồng chí Bí thư Đồn niên xã - Uỷ viên 10- Các Trưởng thôn - Uỷ viên * Nhiệm vụ Ban đạo BHYT xã: - Phối hợp với BHYT Hà Nội tuyên truyền đài phát xã để nhân dân hiểu rõ mục đích, trách nhiệm quyền lợi tham gia BHYT - Xây dựng kế hoạch cụ thể triển khai chương trình BHYT tồn dân đến thơn, xóm, hộ dân để người dân hiểu rõ tích cực tham gia BHYT - Ban đạo BHYT xã chịu trách nhiệm trực tiếp thu phí BHYT người hộ dân theo quy định Thành phố nộp BHYT Hà Nội để phát hành thẻ - Ban đạo BHYT xã chịu trách nhiệm lập danh sách người hộ dân tham gia BHYT (theo mẫu quy định), danh sách ghi rõ ràng khơng tẩy xố có dấu, chữ ký theo quy định để làm sở cho việc cấp thẻ BHYT hỗ trợ kinh phí Thành phố đồng thời để tốn với Sở Tài Chính số kinh phí hỗ trợ - Kịp thời giải khó khăn, vướng mắc q trình tổ chức thực Sơ kết Tổng kết chương trình BHYT toàn dân địa bàn xã - Giám sát việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh người dân địa bàn, hàng q thơng báo tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh xã đến hộ dân 8.2 Tổ chức khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT: - Sở y tế phối hợp với BHYT Hà Nội tổ chức tập huấn chuyên môn cho Trạm y tế xã nhằm tổ chức khám chữa bệnh cho người dân xã thuận tiện đảm bảo quyền lợi - Trung tâm y tế huyện tổ chức thực khám chữa bệnh cho nhân dân có thẻ BHYT địa bàn huyện đạo Trạm y tế xã tổ chức thực khám chữa 50 bệnh địa bàn xã (thông qua hợp đồng khám chữa bệnh Trung tâm y tế huyện với BHYT Hà Nội) - BHYT Hà Nội hợp đồng với sở khám chữa bệnh tuyến để khám chữa bệnh cho bệnh nhân nặng phải chuyển tuyến theo quy định thuận lợi Quá trình thu tiền BHYT phát hành thẻ từ tháng 12/2001 đến hết tháng 01/2002, thẻ có giá trị giá trị sử dụng từ: 01/02/2002 đến 31/01/2003 51 ... chăm sóc sức khoẻ đa số nhân dân huyện Sóc Sơn, để tiến tới BHYT bắt buộc toàn dân vào năm 2010 Liên ngành UBND huyện Sóc Sơn - Sở y tế - BHYT Hà Nội xây dựng Đề án thí điểm thực BHYT tồn dân huyện. .. BHYT, tiến tới BHYT toàn dân  Ổn định tư tưởng, đồn kết cán bộ, cơng chức, viên chức để hoàn thành nhiệm vụ giao 33 PHẦN II: THỰC TRẠNG Q TRÌNH TRIỂN KHAI THÍ ĐIỂM BHYT TỒN DÂN CỦA BHYT HÀ NỘI... BHYT quận, huyện Đến năm 1998, hệ thống BHYT Hà nội phát triển, Sở y tế Hà nội cho phép thành lập phòng 12 chi nhánh BHYT quận, huyện thuộc BHYT Hà nội Đồng thời tiếp nhận thêm 50 nhân viên BHYT