Phân tích kê đơn ngoại trú Bệnh viện phụ sản Trung ương Ngô Thị Phương Thúy Đề tài luận văn cao học : “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2014” với mục tiêu sau: 1. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tự nguyện và ngoại trú bảo hiểm y tế tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2014. 2. Phân tích thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2014. Kết quả nghiên cứu của đề tài phản ánh được thực trạng hoạt động sử dụng thuốc, kê đơn thuốc của bệnh viện Phụ sản Trung ương, nhằm đưa ra những đề xuất góp phần tăng cường sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn và hợp lý tại bệnh viện.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGÔ THỊ PHƯƠNG THÚY
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
NĂM 2014
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI 2015
Trang 2LỜI CẢM ƠN
Trang 3MỤC LỤC Trang
1.1.2 Kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc 4
1.2.1 Các chỉ số về kê đơn thuốc điều trị nội trú 61.2.2 Các chỉ số về kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 7
1.5 Một vài nét về bệnh viện Phụ sản Trung Ương 161.5.1 Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện Phụ sản Trung ương 161.5.2 Cơ cấu và sơ đồ tổ chức của Bệnh viện Phụ sản TW 161.5.3 Chức năng và nhiệm vụ của khoa dược bệnh viện Phụ sản TW 171.5.4 Hoạt động khám bệnh, chữa bệnh tại BV Phụ sản TW năm 2014 18
2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 31
3.1.1 Phân tích đơn thuốc ngoại trú theo quy chế kê đơn của BYT 32
3.1.1.2 Ghi tên thuốc trong đơn điều trị ngoại trú 333.1.1.3 Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc trong đơn điều trị ngoại trú 34
3.1.2 Phân tích đơn thuốc ngoại trú theo các chỉ tiêu về kê đơn 34
3.1.2.2 Về sử dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin và khoáng chất 363.1.2.3 Về DMTBV và DMTCY đối với đơn thuốc 37
3.1.2.6 Chi phí thuốc kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin và khoáng chất 43
3.2.1 Phân tích đơn thuốc nội trú theo quy chế Hướng dẫn sử 45
Trang 4dụng thuốc
3.2.1.1 Thực hiện quy chế Hướng dẫn sử dụng thuốc 453.2.1.2 Thực hiện quy chế khi sử dụng thuốc gây nghiện 473.2.1.3 Thực hiện quy chế khi sử dụng thuốc HTT và tiền chất 47
3.2.2 Phân tích đơn thuốc nội trú theo các chỉ tiêu sử dụng thuốc 483.2.2.1 Về sử dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin và khoáng chất 48
3.2.2.4 Về tương tác thuốc trong kê đơn thuốc nội trú 52
4.1 Bàn luận về phân tích kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 53
4.2 Bàn luận về phân tích kê đơn thuốc điều trị nội trú 58
Bảng 3.5 Ghi thông tin bệnh nhân điều trị ngoại trú 32Bảng 3.6 Ghi tên thuốc trong đơn thuốc ngoại trú 33Bảng 3.7 Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc trong đơn thuốc ngoại trú 34
Bảng 3.9 Sử dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin và khoáng chất 36Bảng 3.10 DMTBV và DMTCY đối với đơn thuốc ngoại trú 37Bảng 3.11 Số thuốc kháng sinh kê trong một đơn thuốc ngoại trú 38Bảng 3.12 Số ngày kê đơn kháng sinh trong một đơn thuốc ngoại trú 39Bảng 3.13 So sánh về sự phối hợp kháng sinh trong kê đơn 40Bảng 3.14 Sự phối hợp 3 đến 4 kháng sinh trong đơn thuốc tự nguyện 40Bảng 3.15 Sự phối hợp kháng sinh trong đơn thuốc bảo hiểm 41Bảng 3.16 So sánh về đường dùng kháng sinh 42Bảng 3.17 Chi phí thuốc cho một đơn thuốc ngoại trú 42Bảng 3.18 Chi phí kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin và khoáng chất 43Bảng 3.19 Tỷ lệ tương tác thuốc trong đơn ngoại trú 44Bảng 3.20 Các loại tương tác thuốc trong đơn ngoại trú 45Bảng 3.21 Các chỉ tiêu về thực hiện quy chế hướng dẫn sử dụng
Trang 5Bảng 3.22 Thực hiện quy chế sử dụng thuốc gây nghiện 47Bảng 3.23 Thực hiện quy chế thuốc hướng tâm thần và tiền chất 47Bảng 3.24 Sử dụng kháng sinh, thuốc tiêm và vitamin với HSBA 48
Bảng 3.27 Sự phối hợp kháng sinh trong HSBA 50Bảng 3.28 Đường dùng kháng sinh trong HSBA 50Bảng 3.29 Thời gian sử dụng kháng sinh trong HSBA 51
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức của Bệnh viện Phụ sản Trung ương 17
Hình 3.3 Số đơn có 1 thuốc, 2 thuốc, 3 thuốc, 4 thuốc, 5 thuốc, 6 thuốc 35Hình 3.4 Số ngày sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc 39Hình 3.5 Chi phí kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin và khoáng chất 43Hình 3.6 Sử dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, thuốc gây nghiện,thuốc HTT và tiền chất với HSBA
48
Trang 6NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BV PSTW Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị
ICD-10 International Classification Diseases - 10
(Phân loại bệnh tật quốc tế)
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và là nguồn lực quan trọngcho sự phát triển kinh tế - xã hội của mỗi quốc gia Việt Nam cũng như hầu hếtcác nước trên thế giới coi việc chăm sóc sức khỏe toàn dân là chiến lược y tếhàng đầu Việc đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý là một trong các yếu tố góp phầnnâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe con người Sử dụng thuốc không hợp lýkhông chỉ làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tạo gánh nặng cho nên kinh
tế xã hội, mà còn làm giảm chất lượng điều trị và tăng nguy cơ xảy ra phản ứng
có hại cho bệnh nhân Sử dụng thuốc là một trong bốn nhiệm vụ của chu trìnhcung ứng thuốc trong bệnh viện, mang tính chất quyết định đến hiệu quả điều trịbệnh
Tuy nhiên, trước tác động của cơ chế thị trường, việc sử dụng thuốckhông hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện đã và đang là điều đáng lo ngại:lạm dụng biệt dược trong điều trị, giá thuốc không kiểm soát được, lạm dụngthuốc, kháng thuốc, sử dụng thuốc bất hợp lý, việc kê đơn không phải là thuốcthiết yếu mà là thuốc có tính thương mại cao… Đó là một trong những nguyênnhân chính làm tăng chi phí cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sứckhỏe và uy tín của các bệnh viện
Bệnh viện phụ sản Trung ương là bệnh viện chuyên khoa phụ sản tuyếncao nhất, có vai trò to lớn trong công tác kế hoạch hóa gia đình và chăm sóc sứckhỏe sinh sản trong cả nước Việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú và nội trú củabệnh viện ngoài những nét chung còn có những nét đặc thù của một bệnh việnchuyên khoa phụ sản Với sự phát triển không ngừng của bệnh viện, sự nâng cao
về trình độ chuyên môn và nhận thức của cán bộ y tế cũng như nhu cầu khámchữa bệnh ngày càng cao của nhân dân, bệnh viện không những phải cung ứng
đủ thuốc mà còn phải đảm bảo sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, hợp lý
Trang 8Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân tích thực
trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2014” với mục
Trang 9Chương 1: TỔNG QUAN
1.1 KÊ ĐƠN THUỐC TRONG BỆNH VIỆN
1.1.1 Sử dụng thuốc trong bệnh viện
Sử dụng thuốc hợp lý là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàngcủa người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúngkhoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêucầu về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mứcthấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng [6]
Việc sử dụng thuốc không hợp lý đã và đang là vấn đề toàn cầu đáng quantâm Sử dụng thuốc không hợp lý sẽ gây nên những hậu quả về kinh tế xã hội rấtnghiêm trọng: Làm tăng đáng kể chi phí cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ vàgiảm chất lượng điều trị, tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại và làm cho bệnhnhân lệ thuộc quá mức vào thuốc
Việc chẩn đoán là tất yếu khách quan của việc kê đơn thuốc đúng bệnh.
Ngày nay, khoa học và công nghệ y học tạo điều kiện tốt cho chẩn đoán Tuynhiên, cũng cần chý ý tránh việc lạm dụng công nghệ cao trong chẩn đoán lâmsàng và cận lâm sàng gây lãng phí cho người bệnh và cho xã hội
Việc kê đơn và chỉ định dùng thuốc do bác sỹ thực hiện, các nguyên nhânsai sót ở khâu kê đơn, chỉ định dùng thuốc rất phức tạp, đa dạng có thể do trình
độ chẩn đoán bệnh, hiểu biết về thuốc, do thói quen, do ý thức trách nhiệm, yđức
Trang 10Bộ Y Tế đã có nhiều văn bản liên quan đến việc quản lý sử dụng thuốctrong bệnh viện Việc sử dụng thuốc trong bệnh viện phải hợp lý, an toàn, cóhiệu quả Hội đồng thuốc và điều trị có nhiệm vụ giúp Giám đốc bệnh viện trongviệc giám sát kê đơn hợp lý, tổ chức theo dõi các phản ứng có hại và các vấn đềliên quan đến thuốc trong bệnh viện, tổ chức thông tin về thuốc Giám đốc bệnhviện có trách nhiệm chỉ đạo hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong việclựa chọn thuốc và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn.
1.1.2 Kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc
Kê đơn thuốc là một việc làm thường xuyên, có tính chất chuyên nghiệpcủa bác sỹ Mỗi khi khám xong cho một bệnh nhân nào đó, người thầy thuốcthường có định hướng chẩn đoán xem họ mắc bệnh gì và kê đơn thuốc
Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sỹ cho người bệnh, là cơ
sở pháp lý cho việc chỉ định dùng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn[1] [2].Đơn thuốc là mối liên quan giữa bác sỹ - dược sỹ - người bệnh cho nên việc kêđơn rất quan trọng để điều trị thành công Tại cơ sở khám chữa bệnh ở ViệtNam, bác sỹ là người quyết định kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc cho bệnh nhân.Thực tế cho thấy có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới việc kê đơn thuốc
Kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn cóảnh hưởng quan trọng đến việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc Các yếu tố nàyđược quyết định bởi quá trình đào tạo và sự tiếp cận với các thông tin cập nhật
về các phác đồ điều trị, thuốc, quy trình lâm sàng, dược học, dược lâm sàng
Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đôi khi cũng có những ảnh hưởng nhấtđịnh đến việc kê đơn của bác sỹ Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay không cũng làmột trong những yếu tố ảnh hưởng đến thực hành kê đơn thuốc của bác sỹ vì có
sự ràng buộc với các quy định trong thanh toán chi phí điều trị
Các chính sách quản lý của Nhà nước có liên quan chặt chẽ tới việc thựchành điều trị và kê đơn thuốc của bác sỹ Vai trò quản lý Nhà nước được thểhiện thông qua việc ban hành phác đồ điều trị chuẩn điều trị cho các bệnh cũng
Trang 11như danh mục thuốc được sử dụng tại từng cơ sở khám chữa bệnh và các quyđịnh khác liên quan được thể hiện bằng việc cơ quan quản lý ban hành các vănbản, chính sách pháp luật.
Ngoài ra yếu tố bên ngoài có ảnh hưởng đến thực hành kê đơn của bác sỹphải kể đến là vai trò của quảng cáo, tác động của các hãng dược phẩm, của cácchính sách marketing đen Đôi khi các công ty dược phẩm vì lợi nhuận mà đưađến các thông tin sai lệch, thông tin thiếu về sản phẩm ảnh hưởng đến việc kêđơn thuốc của bác sỹ
Một số nguyên tắc khi kê đơn: Việc kê đơn thuốc phải thực hiện đúng quy chế
kê đơn và dựa trên những nguyên tắc sau đây:
- Khi thật cần thiết phải dùng đến thuốc
- Đúng mẫu đơn quy định
- Thuốc phải ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất
- Kê những thuốc tối thiểu cần thiết và phải có đầy đủ thông tin về thuốc
- Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả
- Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý của người bệnh
- Liều hợp lý
- Chỉ định dùng thuốc đúng: Thời gian, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc
- Hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc hỗn hợpnhiều thành phần
- Thận trọng với các phản ứng có hại của thuốc [2] [7] [8]
Có rất nhiều vấn đề liên quan đến kê đơn và sử dụng thuốc Kê đơn thuốckhông phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh; người kê đơn không tuânthủ danh mục thuốc, không tuân thủ phác đồ, hướng dẫn điều trị, không chú ýđến sự tương tác của thuốc trong đơn Sử dụng thuốc: không đúng cách, không
đủ liều, không đúng thời điểm dùng thuốc, khoảng cách dùng thuốc, pha chếthuốc, tương tác thuốc; các phản ứng có hại; tương tác giữa thuốc với thuốc,thuốc với thức ăn; thuốc không có tác dụng Vì vậy để đạt được mục tiêu sử
Trang 12dụng thuốc hợp lý đòi hỏi phải có sự nỗ lực từ nhiều phía, bao gồm từ bác sỹ,dược sỹ, điều dưỡng, người chăm sóc bệnh nhân, bệnh nhân cho đến các cơquan quản lý, nhà cung cấp, sản xuất.
Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và là nhân tố đầu tiên trong hệthống y tế góp phần hoàn thành mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân Để thựchiện mục tiêu bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả, công tác sửdụng thuốc tại bệnh viện đóng vai trò vô cùng quan trọng
1.2 CÁC CHỈ SỐ SỬ DỤNG THUỐC
Để đánh giá cũng như giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong bệnh viện,
Bộ Y tế cũng đã ban hành nhiều văn bản quy định về các hoạt động kê đơnthuốc trong bệnh viện: Thông tư 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốctrong các cơ sở y tế có giường bệnh; 04/2008/QĐ-BYT Quyết định về việc banhành quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú; 21/2013/TT-BYT Quy định
về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện
1.2.1 CÁC CHỈ SỐ VỀ KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
Theo thông tư 23/2011/TT-BYT có quy định về sử dụng thuốc điều trị nội trú :
Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:
a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;
b) Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;
c) Phù hợp với tuổi và cân nặng;
d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);
đ) Không lạm dụng thuốc [7]
Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh
a) Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng củathuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp
Trang 13b) Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi
sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc vớithuốc chỉ dùng đường tiêm [7]
Cách ghi chỉ định thuốc
a) Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơbệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất
kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh
b) Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liềudùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùngthuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khidùng thuốc
c) Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài vàcác đường dùng khác
Các chỉ số sử dụng thuốc được ban hành kèm theo thông tư số
21/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ y tế bao gồm các chỉ số liên quan đếnchỉ định thuốc điều trị nội trú [6]
Các chỉ số lựa chọn sử dụng thuốc trong bệnh viện
- Số ngày nằm viện trung bình
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong DMTBV
- Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày
- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày
- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày
- Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh dự phòngtrước phẫu thuật hợp lý
- Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các phản ứng cóhại của thuốc có thể phòng tránh
Trang 14- Tỷ lệ phần trăng người bệnh nội trú tử vong do các phản ứng có hại của thuốc
có thể phòng tránh
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được giảm đau sau phẫu thuật hợp lý
1.2.2 CÁC CHỈ SỐ VỀ KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
Quy định về ghi đơn thuốc trong điều trị ngoại trú: theo quy chế
04/2008/QĐ-BYT quy định
1 Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo;
2 Ghi đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác;
3 Địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã;
4 Với trẻ dưới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ;
5 Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tênbiệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc cónhiều hoạt chất);
6 Ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc;
7 Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa;
8 Số lượng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết thêm số 0phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số;
9 Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh;
10 Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người
kê đơn
Các chỉ số sử dụng thuốc được ban hành kèm theo thông tư số
21/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ y tế bao gồm các chỉ số liên quan đến
kê đơn thuốc điều trị ngoại trú và chỉ định thuốc điều trị nội trú [6]
Các chỉ số kê đơn
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN)
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm
Trang 15- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong DMTTY do Bộ y tế ban hành
Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc
- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe
- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan
Các chỉ số trên được các chuyên gia của WHO đưa ra nhằm đánh giá việc
sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế trong đó có hoạt động kê đơn thuốc Chúngkhông đánh giá tất cả các khía cạnh quan trọng của việc sử dụng thuốc, nhưngcác chỉ số này trang bị công cụ cơ bản cho phép đánh giá nhanh chóng và đángtin cậy một số vấn đề cốt lõi của việc sử dụng thuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu
1.3 THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TẠI VIỆT NAM
Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng Với những nướcđang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lýnhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và
tỷ lệ tử vong [10]
Theo nghiên cứu tại các bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh và huyệntrên cả nước năm 2009, kết quả phân tích cơ cấu tỷ trọng 10 nhóm tác dụngdược lý sử dụng nhiều nhất năm 2009 tại các bệnh viện cho thấy: Nhóm thuốckháng sinh có giá trị sử dụng chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhóm thuốc tại cả 3tuyến Bệnh viện: trung ương, tỉnh, huyện Trong đó tỷ trọng kháng sinh củabệnh viện tuyến huyện cao nhất (43,1%) và của bệnh viện tuyến trung ương thấpnhất (25,7%) [23]
Trang 16Tại các bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh còn rất phổ biến Nguyênnhân có thể do các bác sỹ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi họ kê đơn khángsinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây Kê đơn kháng sinhthực tế phải dựa vào kháng sinh đồ, tuy nhiên kháng sinh đồ lại không đượcdùng phổ biến tại Việt Nam do tốn kém và thời gian lâu (3-5 ngày).
Việc sử dụng các thuốc kháng sinh tràn lan đã làm giảm hiệu quả củathuốc trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng ở Việt Nam Hiện nay các loại
vi khuẩn gây viêm phổi đã kháng với các loại thuốc thông dụng trong cộngđồng Vấn đề kháng kháng sinh trong bệnh viện lại càng gia tăng nhanh chóng.Một nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ vi khuẩn khángcephalosporin đã tăng từ 21,5% đến 41,2% từ năm 2006 đến năm 2008 [13].Một nghiên cứu ở TP Hồ Chí Minh cho thấy, mức độ kháng penicillin của S.pneumoniae tăng đáng kể Trong 10 năm, tỉ lệ các chủng pneumococcus khángpenicillin phân lập từ máu và dịch não tủy tăng từ 8% (1993-1995) lên 56%(giai đoạn 1999-2002) Năm 2000-2001, Việt Nam có tỉ lệ kháng penicillin caonhất trong 11 nước khu vực Châu Á (71.4%) Mức độ kháng penicillin của trẻ ởthành thị cao gấp 22 lần so với trẻ ở nông thôn [13]
Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện phụ sản Thanh Hóanăm 2012 cho thấy số bệnh nhân điều trị nội trú có sử dụng kháng sinh chiếmtới 88,5% trong khi tỷ lệ thực hiện xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh vàthử kháng sinh đồ chỉ có 2% Tỷ lệ dùng kháng sinh tiêm là 76,2% trong tổng số
hồ sơ bệnh án [27]
Tại một số bệnh viện đa khoa Trung ương có đến hơn 50% kinh phí thuốc
sử dụng phân bổ cho nhóm kháng sinh, tại bệnh viện Da liễu Trung ương, nhómkháng sinh chiếm đến 52,2% kinh phí thuốc sử dụng năm 2009 và đặc biệt tỷ lệnày lên đến 70,3% tại bệnh viện Phổi Trung ương và 89% tại bệnh viện Nhithành phố Hồ Chí Minh [26]
Trang 17Kết quả phân tích kinh phí sử dụng một số nhóm thuốc tại bệnh việnTrung ương Quân đội 108 năm 2008 và 2009 cho thấy, nhóm thuốc kháng sinh
có kinh phí sử dụng lớn nhất trong các nhóm thuốc, chiếm tỷ lệ là 26,4% trongtổng kinh phí thuốc sử dụng [18] Tương tự, tại bệnh viện C Thái Nguyên năm
2011, kinh phí sử dụng thuốc kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (33%) trongtổng kinh phí sử dụng thuốc [17]
Theo một nghiên cứu về thực trạng thanh toán thuốc Bảo hiểm y tế trong
cả nước năm 2010, trong số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán nhiều nhất (chiếm43,7% tiền thuốc BHYT ), có đến 10 hoạt chất thuộc nhóm kháng sinh, chiếm tỷ
lệ cao nhât (21,92% tiên thuốc BHYT) [29]
Như vậy, kháng sinh là thuốc dùng với giá trị lớn nhất tại các bệnh viện,chiếm khoảng 1/3 tổng kinh phí mua thuốc [9] Điều đó cho thấy mô hình bệnhtật tại Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giátình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến
Theo Vũ Thị Thu Hương và cộng sự, thì tỷ lệ và tỷ trọng các thuốc dạngtiêm, truyền cao hơn các thuốc dạng uống tại tất cả các tuyến bệnh viện, caonhất tại các bệnh viện tuyến trung ương, tỷ lệ giá trị sử dụng thuốc tiêm từ61,6% đến 74,7%, tại các bệnh viện tuyến tỉnh từ 46,1% đến 65,3% và tại tuyếnhuyện từ 41,1% đến 51,2% Việc lạm dụng thuốc tiêm, truyền là một trong cácnguy cơ gây ra nhiều rủi ro do tiêm, phơi nhiễm các bệnh HIV, viêm gan B cho
cả nhân viên y tế và người bệnh [23]
Vitamin cũng là hoạt chất thường được sử dụng và có nguy cơ lạm dụngcao Kết quả phân tích tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2009 cho thấyVitamin nằm trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại tất cả các bệnhviện từ tuyến Huyện, tuyến Tỉnh đến tuyến Trung ương
Bên cạnh đó các thuốc có tác dụng bổ trợ, hiệu quả điều trị chưa rõ ràngcũng đang được sử dụng phổ biến ở hầu hết các bệnh viện trong cả nước
Trang 18Kết quả khảo sát về thực trạng thanh toán thuốc BHYT trong cả nướcnăm 2010 cho thấy, trong tổng số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán lớn nhất, có
cả các thuốc bổ như: L-Ornithin L-Aspatat, Ginkgo Biloba và Arginin Trong
đó, hoạt chất L-Ornithin L-Aspatat nằm trong số 5 hoạt chất có tỷ lệ lớn nhất vềgiá trị thanh toán [29] Đồng thời, hoạt chất này cũng là một trong những hoạtchất chiếm giá trị nhập khẩu lớn nhất thuộc nhóm tiêu hóa có xuất xứ từ Ấn Độ
và Hàn Quốc năm 2008
Cũng theo kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện trên cả nước năm 2009,các nhóm thuốc tiêu hóa có giá trị sử dụng lớn tại tất cả các bệnh viện khảo sát,trong đó thuốc hỗ trợ điều trị gan mật (L-Ornithin L-Aspatat và Arginin) chiếm
tỷ lệ cao Tại một bệnh viện đa khoa tuyến Trung ương, 3 thuốc chứa L-OrnithinL-Aspatat 500mg dạng tiêm có giá trị sử dụng là 21 tỷ VNĐ, chiếm tỷ trọng25,3% trong nhóm thuốc tiêu hóa Ngoài ra, tại các bệnh viện tuyến Trung ương
và tuyến Tỉnh, nhóm thuốc giải độc và dùng trong trường hợp ngộ độc cũngchiếm tỷ lệ cao về giá trị sử dụng và phần lớn giá trị của nhóm thuốc này tậptrung vào những hoạt chất có giá thành cao nhưng hiệu quả điều trị không rõràng (Gluthathion, Alfoscerate) [23]
Kê vitamin có thể đã thành thói quen của bác sỹ, hoặc đôi khi bệnh nhânđòi hỏi các bác sỹ kê đơn trong khi thực chất bệnh nhân không cần dùng tớithuốc Tại bệnh viện Nhi Thanh hóa, số đơn kê vitamin chiếm tỷ lệ 42,8% [22],tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa 93% đơn ngoại trú BHYT có kê vitamin [27].Nghiên cứu năm 2013 của Hà Thị Thanh Tú 74% đơn ngoại trú tại bệnh
xá Quân Dân y kết hợp trường sỹ quan lục quân II có kê vitamin [33]
Việc chấp hành thực hiện quy chế chuyên môn về kê đơn và bán thuốctheo đơn vẫn chưa nghiêm túc Theo nghiên cứu tại bệnh viện E, hoạt động kêđơn tại bệnh viện E năm 2009 còn nhiều sai sót 88,67% số đơn không ghi đầy
đủ tên, tuổi, chẩn đoán và ngày kê đơn, 22% đơn ghi không rõ liều dùng, cáchdùng, 40% đơn không ghi thời gian dùng, 85,33% số đơn không ghi đầy đủ họ
Trang 19tên, chữ ký của bác sỹ và chỉ có 30,86% số thuốc được kê tên generic Kết quảnghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị cũng phản ánh tỷ lệ sai sót trong kê đơnthuốc ngoại trú đối với các thuốc thuộc diện quản lý đặc biệt là 80%, 53,3%ghi sai sót về số lượng thuốc, sai sót kê đơn quá ngày tối đa cho phép chiếm57,7% [22] Ghi đơn thuốc theo tên biệt dược, không ghi theo tên gốc, kê cácthuốc đắt tiền, hoặc kê các thuốc được tiếp thị còn tồn tại trong một số bộ phậnthầy thuốc Năm 2012, chỉ có 24% số thuốc trong đơn kê tại bệnh viện NhiThanh Hóa được ghi bằng tên gốc [22] Nghiên cứu tại bệnh xá Quân Dân y kếthợp Trường sỹ quan lục quân II năm 2013 thì tỷ lệ này là 39,9% [33] Theonghiên cứu ở bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc vào năm 2011 chỉ 8,5% số thuốcđược ghi bằng tên gốc, còn lại hầu hết thuốc được kê bằng tên biệt dược [19].
Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhân dân 115 hoạt động kê đơn thuốc vẫncòn nhiều sai sót trước can thiệp như sai sót về tên thuốc chiếm 42%, sai sót vềliều dùng 21%, đường dùng 26%, sai sót nồng độ, hàm lượng 50%, khoảng cáchdùng thuốc 55%, thời gian sử dụng thuốc 30% [32]
Nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng năm 2011 cho thấy: Đối vớiđơn thuốc ngoại trú: số thuốc trung bình trong 1 đơn là 1,6; tỷ lệ đơn có khángsinh là 37%, tỷ lệ đơn có vitamin và khoáng chất là 55%, chi phí trung bìnhtrong 1 đơn thuốc là 175,379 đồng, và vẫn còn 12,3% đơn viết sai tên thuốc,nồng độ, hàm lượng [21]
Một nghiên cứu tại bệnh viện Tim Hà Nội giai đoạn 2008 – 2010 chỉ rarằng số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 4,36, số đơn thuốc có kê tên gốc
là 19,9 %, số đơn thuốc có kê vitamin chiếm 35%, thời gian phát thuốc trungbình cho bệnh nhân là 132 giây Nghiên cứu này cũng chỉ ra chỉ có 56% ngườibệnh biết cách dùng của tất cả các thuốc có trong đơn, có đến 20% bệnh nhânkhông biết cách dùng của bất kỳ loại thuốc nào trong đơn [24]
Từ năm 2003, Bộ Y tế đã có công văn hướng dẫn tổ chức, chức năng,nhiệm vụ và hoạt động của đơn vị thông tin thuốc trong bệnh viện Tính đến
Trang 20năm 2010, cả nước đã có hơn 90% BV từ TW đến địa phương thành lập đơn vịthông tin thuốc với chức năng cập nhật và cung cấp thông tin thuốc cho các cán
bộ y tế, tiếp nhận thông tin phản hồi và các báo cáo ADR của thuốc, hướng dẫn
sử dụng thuốc cho người bệnh… Tuy nhiên, do còn thiếu nhân lực đảm trách,các Dược sỹ hạn chế về ngoại ngữ và nghiệp vụ thông tin, thiếu thốn kinh phí và
cơ sở vật chất, đặc biệt là hạn chế trong việc áp dụng công nghệ thông tin vàocông tác thông tin thuốc nên nhìn chung hoạt động này vẫn còn yếu Theo báocáo tại hội thảo quốc tế “Tăng cường mạng lưới an toàn thuốc và cảnh giác dượctại Việt Nam năm 2010”, kết quả khảo sát trên 375 BV, trong đó có 21 BVtuyến TW, 146 BV tuyến tỉnh và 208 BV huyện, cho thấy phần lớn các đơn vịthông tin thuốc được trang bị máy vi tính, máy in và điện thoại còn các phươngtiện làm việc khác như máy scan, máy chụp tài liệu, máy fax thì rất hiếm Máy
vi tính có nối mạng internet rất cần thiết trong việc nâng cao hiệu quả tìm kiếmthông tin chỉ chiếm khoảng 60,1% Cơ sở dữ liệu truy cập được phần lớn làtiếng Anh nhưng trình độ của dược sĩ lại hạn chế Hơn 90% khoa Dược BV có
tổ thông tin thuốc nhưng không được bố trí chỗ làm việc riêng, 20% BV tuyến
TW, 70,1% BV tuyến tỉnh và 85% BV huyện đều không có phần mềm tra cứuthông tin hoặc nếu có chỉ là phần mềm tương tác thuốc Mặt khác số lượng vàmức độ thường xuyên của báo cáo ADR các đơn vị nhận được vẫn còn thấp sovới thực tế Với tổng số lượng 1778 báo cáo ADR trên cả nước trong năm 2008trên số lượng khoảng 1062 bệnh viện thì trung bình 1 bệnh viện chưa thực hiệnđược 2 báo cáo ADR [12]
Đến năm 2014 tỷ lệ báo cáo ADR đã tiếp tục tăng với 94,9 báo cáo/1 triệudân (gần bằng 50% so với tỷ lệ tiêu chuẩn của hệ thống Cảnh giác dược có hiệuquả của Tổ chức Y tế Thế giới (200 báo cáo/1 triệu dân) Tuy nhiên chất lượngthông tin của nhiều báo cáo còn chưa cao, ADR được báo cáo chủ yếu ở mức độnhẹ, có thể nhận biết thông qua các biểu hiện, triệu chứng Do đó, cần tiếp tụctăng cường tập huấn nâng cao nhận thức và hướng dẫn kỹ năng phát hiện, theo
Trang 21dõi và báo cáo ADR cho cán bộ y tế Việc hoàn thiện các quy trình chuyên mônhướng dẫn báo cáo, tạo nhiều kênh báo cáo ADR, công tác thẩm định, phản hồithông tin cho người báo cáo cũng cần được đẩy mạnh [35].
Thực trạng sử dụng thuốc còn nhiều vấn đề tồn tại Vai trò của Hội đồngThuốc và điều trị ở bệnh viện đã không ngừng được nâng cao và củng cố để gópphần can thiệp và giám sát hoạt động cung ứng, sử dụng thuốc cũng như đảmbảo thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn trong bệnh viện Hiện nay,một số bệnh viện lớn ở Hà Nội và Thành phố Hồ chí Minh, công tác Dược lâmsàng bắt đầu được triển khai cụ thể, như ở Bệnh viện Bạch mai; còn ở nhiều đơn
vị khác, công tác Dược lâm sàng vẫn còn rất mờ nhạt, đặc biệt là ở tuyến tỉnh vàhuyện Công việc chủ yếu của tổ dược lâm sàng vẫn là xây dựng danh mụcthuốc sử dụng trong bệnh viện và tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện trong côngtác đấu thầu thuốc, dược sỹ lâm sàng vẫn chưa tiếp xúc nhiều với bệnh nhân vàchưa thể hiện nhiều vai trò tư vấn trực tiếp cho bác sỹ về kê đơn Trong số 76bệnh viện được khảo sát về triển khai các hoạt động dược lâm sàng thì chỉ có47,4% bệnh viện có Dược sỹ làm việc trực tiếp trên khoa lâm sàng và 61,9% là
có hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân Hoạt động bình bệnh án, bình đơnthuốc chưa thực hiện thường xuyên, thời gian cho một buổi bình bệnh án cònngắn, vẫn còn mang tính hình thức, chưa đi sâu vào phân tích sử dụng thuốc.Nguyên nhân chủ yếu vẫn là do thiếu dược sỹ đại học và thiếu dược sỹ được đàotạo sâu trong chuyên ngành dược lâm sàng [27]
1.4 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Bệnh viện Phụ sản Trung ương là một bệnh viện chuyên khoa thuộc tuyếnđiều trị cuối cùng Bệnh viện chuyên khoa có những đặc trưng riêng về bệnh tậtkhác với các bệnh viện đa khoa Đã có những nghiên cứu về thực trạng sử dụngthuốc và cung ứng thuốc tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong các năm trước
đó Một vài nghiên cứu gồm:
Trang 22- Phân tích đánh giá công tác cung ứng thuốc tại bệnh viện Phụ sản Trungương giai đoạn 2002 – 2006 của Thân Thị Hải Hà.
- Phân tích hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện Phụ sản Trung ươngnăm 2012 của Vũ Đình Phóng
- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị dọa sảy thai 3 tháng đầutại bệnh viện Phụ sản Trung ương của Lưu Thị Kim Yến
- Phân tích thực trạng sử dụng thuốc theo danh mục tại khoa phụ - ung thưbệnh viện Phụ sản Trung ương của Lê Thị Thu Hậu
- Phân tích hoạt động báo cáo phản ứng có hại của thuốc tại bệnh việnPhụ sản Trung ương giai đoạn 2010 – 2014 của Vũ Minh Duy
Tuy nhiên các đề tài nghiên cứu trước chưa đi sâu vào phân tích thựctrạng kê đơn thuốc điều trị nội trú, ngoại trú tại bệnh viện, chưa đánh giá đượcđầy đủ thực trạng sử dụng thuốc của các bác sỹ tại bệnh viện Phụ sản Trungương Cũng như chưa phân tích hết các chỉ số về sử dụng thuốc và kê đơn thuốctheo khuyến cáo của WHO và theo hướng dẫn của Bộ Y tế Thông tư số 21/TT-
BYT ban hành ngày 08/8/2013 về “Thông tư quy định hoạt động của hội đồng
thuốc và điều trị”.
1.5 MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
1.5.1 Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện Phụ sản Trung ương
Bệnh viện Phụ sản Trung ương tiền thân là Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơsinh, được đổi tên thành bệnh viện phụ sản trung ương theo quyết định số 2212/QĐ-BYT ngày 18/6/2003, với chức năng và nhiệm vụ sau:
• Chức năng: Khám, cấp cứu, điều trị, phòng bệnh về chuyên nghành phụ sảncho người bệnh tuyến cao nhất; nghiên cứu khoa học; đào tạo cán bộ chuyênnghành phụ sản; chỉ đạo tuyến và hợp tác quốc tế
• Nhiệm vụ:
- Khám, cấp cứu, điều trị chuyên khoa phụ sản cho người bệnh ở tuyến cao nhất
- Nghiên cứu khoa học
Trang 23- Chỉ đạo tuyến dưới về mặt chuyên môn kỹ thuật
- Phòng bệnh
- Quản lý bệnh viện
- Hợp tác quốc tế
1.5.2 Cơ cấu và sơ đồ tổ chức của Bệnh viện Phụ sản TW
Bệnh viện Phụ sản TW gồm 34 khoa, phòng, trung tâm và các đơn vị trực thuộc, trong đó khối lâm sàng có 12 khoa, khối cận lâm sàng có 9 khoa, khối cácphòng ban chức năng có 9 đơn vị, 06 trung tâm
Kế hoạch tổng
hợp
Sản bệnh lý Sinh hóa TT hỗ trợ sinh
sản quốc giaPhòng điều
dưỡng
Sản thường Huyết học TT chẩn đoán
trước sinhTài chính kế toán Sản nhiễm khuẩn Vi Sinh TT chăm sóc và
điều trị sơ sinh
trị
Phụ ung thư Tế bào di truyền TT đào tạo và chỉ
đạo tuyếnNghiên cứu khoa
Phòng chức năng Khối lâm sàng Khối cận lâm sàng Các Trung tâm
Các phó giám đốc Hội đồng thuốc và điều trị
Hội đồng khen thưởng
Trang 24khuẩnĐiều trị tự nguyện
Hồi sức cấp cứuPhòng khám 56
Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức của Bệnh viện Phụ sản Trung ương
1.5.3 Chức năng và nhiệm vụ của khoa dược bệnh viện Phụ sản TW
Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của giám đốcbệnh viện, có chức năng quản lý và tham mưu cho giám đốc bệnh viện về toàn
bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thờithuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn,hợp lý
Nhiệm vụ của khoa dược
- Lập kế hoạch, cung cấp và bảo đảm số lượng, chất lượng thuốc thôngthường và thuốc chuyên khoa, hóa chất đáp ứng yêu cầu điều trị hợp lý
- Pha chế một số thuốc dùng trong bệnh viện
- Kiểm tra, theo dõi việc sử dụng an toàn hợp lý trong toàn bệnh viện
- Tham gia quản lý kinh phí thuốc, thực hiện tiết kiệm đạt hiệu quả caotrong phục vụ người bệnh
- Tham gia công tác đào tạo, nghiên cứu khoa học, thông tin về thuốc
1.5.4 Hoạt động khám bệnh, chữa bệnh tại BV Phụ sản TW năm 2014
Bảng 1.1 Mô hình bệnh tật BV Phụ sản Trung ương năm 2014
2 O83 Đẻ một thai nhờ các thủ thuật khác (Đẻ Chỉ huy) 5,534
Trang 254 O00 Chửa ngoài tử cung 2,203
Số liệu bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện năm 2014 được thể hiệntrong bảng dưới đây:
Bảng 1.2 Số liệu điều trị nội trú tại Bệnh viện Phụ sản TW năm 2014
Trang 26TT Đôi tượng Số lượt điểu trị
Trang 27Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu:
- Đơn thuốc ngoại trú tự nguyện được lưu tại khoa dược bệnh viện
- Đơn thuốc ngoại trú BHYT được lưu tại phòng tài chính kế toán
- Hồ sơ bệnh án nội trú được lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp
Thời gian nghiên cứu
- Đơn thuốc ngoại trú tự nguyện và ngoại trú BHYT của bệnh nhân khámbệnh trong tháng 10/2014
- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nhập viện từ ngày 1/1/2014 đến hết ngày31/12/2014
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Biến số nghiên cứu
Các biến số của từng nội dung nghiên cứu trong đề tài được xác định như sau:
2.2.1.1 Các biến số trong khảo sát thực trạng kê đơn điều trị ngoại trú
Bảng 2.3 Biến số của đơn thuốc ngoại trú
biến
Cách thu thập
1 Thủ tục hành
chính
1 = Có: ĐT có ghi đủ: họ tên và tuổibệnh nhân, ghi địa chỉ người bệnhchính xác đến số nhà, đường phố hoặcthôn, xã
2 = Không : ĐT không ghi ít nhất mộttrong các nội dụng trên
Biếnphân loại
TT từphiếu TT
số liệu ĐT
2 Chẩn đoán 1 = Có: ĐT ghi chẩn đoán bệnh,
không viết tắt, không dùng ký hiệu
2 = Không: ĐT không ghi chẩn đoán
Biếnphân loại TT từ
phiếu TT
Trang 28Tên biến Định nghĩa Giá trị
biến
Cách thu thập
bệnh hoặc viết tắt hoặc viết ký hiệu
TT từphiếu TT
1 Tên chung quốc tế
2 Tên biệt dược có ghi tên chungquốc tế trong ngoặc đơn
3 Tên biệt dược
Biếnphân loại
TT từphiếu TT
2 Không : ĐT không ghi đủ mộttrong các nội dung trên
Biếnphân loại
TT từphiếu TT
số liệu ĐT
6 Liều dùng
1 = Có : ĐT có ghi liều dùng 1 lần vàliều 24h đối với tất cả các thuốc trongđơn
2 = Không : ĐT có ít nhất 1 thuốckhông ghi liều 1 lần, liều 24h hoặc cảhai
Biếnphân loại
TT từphiếu TT
số liệu ĐT
7 Đường dùng 1 = Có : ĐT có ghi đường dùng với
tất cả các thuốc trong đơn
Biếnphân loại TT từ
Trang 29Tên biến Định nghĩa Giá trị
biến
Cách thu thập
2 = Không : ĐT không ghi đườngdùng với ít nhất 1 thuốc trong đơn phiếu TT
TT từphiếu TT
TT từphiếu TT
phiếu TT
Trang 30Tên biến Định nghĩa Giá trị
biến
Cách thu thập
TT từphiếu TT
TT từphiếu TT
phiếu TT
số liệu ĐT19
Trang 31Tên biến Định nghĩa Giá trị
biến
Cách thu thập
2 Không: ĐT không có tương tácthuốc
Phân loại
Có/không
và theomức độtương tác
Phiếu TT
số liệu ĐT
và tra cứubằng phầnmềmtương tácthuốc vàchú ý khichỉ định
2.2.1.2 Các biến số trong khảo sát thực trạng kê đơn thuốc điều trị nội trú
Bảng 2.4 Biến số của HSBA
biến
Cách thu thập
TT từ phiếu
TT số liệuHSBA
Trang 32Tên biến Định nghĩa Giá trị
biến
Cách thu thập
2 Không : HSBA không ghi ít nhấtmột trong các nội dung trên
TT từ phiếu
TT số liệuHSBA
3 Test kháng
sinh
Đối với HSBA có sử dụng kháng sinhtiêm phân làm 2 nhóm :
1 Có : HSBA có test kháng sinh
2 Không : HSBA không test khángsinh
Biếnphânloại
TT từ phiếu
TT số liệuHSBA cókháng sinhtiêm
TT từ phiếu
TT số liệuHSBA códịch truyền
TT từ phiếu
TT số liệuHSBA
6 Liều dùng 1 = Có : HSBA có ghi liều dùng 1 lần
và liều 24h đối với tất cả các thuốc
Biếnphân TT từ phiếu
TT số liệu
Trang 33Tên biến Định nghĩa Giá trị
biến
Cách thu thập
2 = Không : HSBA có ít nhất 1 thuốckhông ghi liều 1 lần, liều 24h hoặc cảhai
TT từ phiếu
TT số liệuHSBA
TT từ phiếu
TT số liệuHSBA
TT từ phiếu
TT số liệuHSBA
10
Thuốc tiêm
1 Có: HSBA có thuốc tiêm
2 Không: HSBA không có thuốc tiêm
Biếnphânloại
TT từ phiếu
TT số liệuHSBA
TT từ phiếu
TT số liệuHSBA12
TT số liệu
Trang 34Tên biến Định nghĩa Giá trị
biến
Cách thu thập
TT từ phiếu
TT số liệuHSBA cókháng sinh
14 Tương tác
thuốc
1 Có: HSBA có tương tác thuốc (kểtên hoạt chất tương tác và mức độtương tác thuốc)
2 Không: HSBA không có tương tácthuốc
Biếnphânloại
HSBA vàtra cứubằng phầnmềm tươngtác thuốc
và chú ýkhi chỉ định
TT số liệu
Trang 35Tên biến Định nghĩa Giá trị
biến
Cách thu thập
DMTBV 2 Không: Tất cả các thuốc trong
HSBA đều nằm trong DMTBV
18 Thuốc HTT
và tiền chất
Số ngày dùng thuốc HTT và tiền chấtvới bệnh án có thuốc HTT và tiềnchất
Số TT từ phiếu
TT số liệuHSBA
2.2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Mô hình thiết kế nghiên cứu trong đề tài gồm có:
Mô tả hồi cứu: đối với mục tiêu phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trínội trú thực hiện hồi cứu số liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh viện với các hồ sơnhập viện từ ngày 1/1/2014 đến hết ngày 31/12/2014
Mô tả hồi cứu cắt ngang: Bệnh viện Phụ sản Trung ương thực hiện kê đơnthuốc ngoại trú bằng máy tính, tất cả các đơn thuốc ngoại trú được lưu tại khoadược Vì vậy đối với mục tiêu phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoạitrú thực hiện hồi cứu các đơn thuốc trong tháng 10 năm 2014 cho đến khi đủmẫu nghiên cứu
2.2.3 MẪU NGHIÊN CỨU
Trang 36Để nghiên cứu hồ sơ bệnh án và đơn thuốc ngoại trú, đề tài áp dụng cáchtính cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu như sau
Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một quần thể vô hạn, ta có:
Trong đó:
- n: Cỡ mẫu nghiên cứu
- α: Mức ý nghĩa thống kê
Với α = 0,05 thì hệ số giới hạn tin cậy Z(1-α/2) = 1,96
- d : Khoảng sai chệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quầnthể Chọn d = 0,05
- P: tỷ lệ nghiên cứu ước tính Giá trị P giả định là 0,5 ta được cỡ mẫu tối đa.Thay vào công thức ta được N = 385
Chúng tôi chọn 400 đơn thuốc ngoại trú tự nguyện, 400 đơn thuốc ngoại trúBHYT và 400 hồ sơ bệnh án để khảo sát theo sơ đồ như hình dưới:
Phân tích thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện
phụ sản trung ương năm 2014
MT2: Phân tích thực trạng kêđơn thuốc điều trị nội trú
Đơn thuốcngoại trúbảo hiểm
y tế (400đơn)
Trang 37Hình 2.2 Sơ đồ cỡ mẫu nghiên cứu
- Đơn thuốc: Bệnh viện Phụ sản TW thực hiện kê đơn thuốc bằng máy
tính và có lưu trữ đơn thuốc của bệnh nhân tự nguyện và bệnh nhân BHYT Vìvậy chúng tôi tiến hành lấy ngẫu nhiên 400 đơn thuốc mua tại nhà thuốc bệnhviện và 400 đơn thuốc cấp phát BHYT từ tháng 10 năm 2014 cho đến khi đủ
400 đơn thuốc mỗi loại
Tiêu chuẩn lựa chọn: Đơn thuốc BHYT lựa chọn ngẫu nhiên các đơn
thuốc bắt đầu từ ngày 1/10/2014 cho đến khi đủ 400 đơn Từ các mã bệnh của
400 đơn thuốc BHYT chọn tương ứng các mã bệnh của 400 đơn thuốc tựnguyện
Tiêu chuẩn loại trừ: Các đơn thuốc tự nguyện không tương ứng với mã
bệnh của 400 đơn thuốc BHYT
- Hồ sơ bệnh án: Dựa vào mô hình bệnh tật của Bệnh viện Phụ sản TW
năm 2014, dựa vào số lượng HSBA tại các khoa lâm sàng và kết quả phân tíchdanh mục thuốc bệnh viện theo cơ cấu nhóm điều trị năm 2014, chúng tôi tiếnhành chọn lựa các khoa để lấy mẫu HSBA
Do HSBA được lưu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương theo 3 khối bệnh
là sản khoa, phụ khoa và hỗ trợ sinh sản Vì vậy chúng tôi quyết định lấy mẫutrên 3 đối tượng trên, gồm 200 HSBA sản khoa, 100 HSBA phụ khoa và 100HSBA hỗ trợ sinh sản HSBA được chọn là bệnh án nhập viện từ ngày 1/1/2014đến hết ngày 31/12/2014 Kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên
2.2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
Bệnh nhân điều trị ngoại trú có đơn thuốc với mã đơn, bệnh nhân điều trịnội trú có hồ sơ bệnh án với mã HSBA Người thu thập số liệu là các nhân viên
y tế được tập huấn về cách thu thập số liệu Dữ liệu khảo sát là dữ liệu được lấy
từ đơn thuốc và bệnh án của bệnh nhân Sau mỗi 10 đơn thuốc hoặc 10 HSBAđược điền thông tin vào mẫu các điều tra viên sẽ tiến hành kiểm tra lại để xác
Trang 38định mỗi phiếu thu thập số liệu đều được điền đầy đủ thông tin và kiểm tra lạixem mỗi thông tin được điền là chính xác (đặc biệt là chi phí đơn thuốc, khángsinh, thuốc tiêm, vitamin và khoáng chất).
Công cụ thu thập số liệu là bộ phiếu thu thập số liệu
Đối với đơn thuốc: thu thập theo biểu mẫu thu thập đơn thuốc (Phụ lục 3 và Phụ
lục 4) Các dữ liệu cần sử dụng gồm những thông tin sau:
- Thông tin về các thủ tục hành chính
- Chẩn đoán bệnh
- Tên các thuốc trong đơn (tên thuốc, thành phần hoạt chất)
- Thông tin về ghi hướng dẫn sử dụng thuốc trong đơn, gồm có: nồng độ(hàm lượng), số lượng thuốc, liều dùng, đường dùng và thời điểm dùngthuốc
- Số thuốc trong đơn, tính chi phí thuốc cho một đơn
- Thông tin về các nhóm thuốc trong đơn: kháng sinh (số kháng sinh,đường dùng, thời gian dùng, chi phí), thuốc tiêm (có tính chi phí),vitamin và khoáng chất (có tính chi phí)
- Thông tin về thuốc nằm trong hoặc ngoài DMTBV, DMTCY
- Tương tác thuốc trong mỗi đơn
- Chi phí về đơn thuốc và các nhóm thuốc trong đơn tính toán dựa trên giáthuốc được bán tại nhà thuốc bệnh viện năm 2014
Đối với HSBA: Thu thập theo biểu mẫu thu thập HSBA (Phụ lục 5) Các dữ liệu
cần sử dụng gồm các thông tin sau:
- Các thủ tục hành chính
- Chẩn đoán bệnh
- Test kháng sinh, kháng sinh đồ
- Phiếu theo dõi truyền dịch
Trang 39- Thông tin về ghi hướng dẫn sử dụng thuốc trong HSBA, gồm có: nồng độ (hàm lượng), số lượng thuốc, liều dùng, đường dùng và thời điểm dùng thuốc.
- Thông tin về thuốc kháng sinh trong HSBA (số thuốc, đường dùng, sốngày sử dụng, sự kết hợp kháng sinh)
- Thuốc tiêm, vitamin, thuốc trong hoặc ngoài DMTBV, DMTCY
- Tương tác thuốc
- Thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần và tiền chất
2.2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Số liệu khảo sát được tiến hành xử lý bằng phần mềm là Microsoft Excel
2010 Các bước thực hiện:
o Mẫu sau khi thu thập sẽ được tiến hành thống kê phân loại theo các biến
số đã được xác định ở hai mục tiêu
o Các số liệu thu được sẽ được mã hóa, làm sạch
o Kiểm tra lại các dữ liệu bị điền thiếu trong microsoft Excel trước khi phântích
o Phân tích thống kê mô tả: Phần trăm, trung vị
- Lập bảng số liệu: Lập bảng số liệu gốc hoặc bảng số liệu đã qua xử lý.
- Phương pháp vẽ biểu đồ: Dùng biểu đồ hình cột, hình tròn để thể hiện các chỉtiêu hoặc so sánh các chỉ tiêu
- Trình bày kết quả bằng phần mềm Microsoft Word 2010
- Báo cáo kết quả nghiên cứu bằng phần mềm Microsoft Powerpoint
Trang 40Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 PHÂN TÍCH KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
Đối với phân tích đơn thuốc ngoại trú chúng tôi tiến hành phân tích theo 2khối là đơn thuốc tự nguyện và đơn thuốc bảo hiểm y tế Kết quả được trình bàyvới các nội dung sau:
3.1.1 Phân tích đơn thuốc ngoại trú theo quy chế kê đơn của BYT
3.1.1.1 Ghi thông tin bệnh nhân
Ghi thông tin bệnh nhân điều trị ngoại trú được khảo sát theo bảng sau:
Chỉ tiêu kê đơn
Số lượng (đơn)
Tỷ lệ (%)
Số lượng (đơn)
Tỷ lệ (%)
1 Ghi đầy đủ họ tên bệnh
nhân, tuổi, ngày kê đơn,
3 Ghi đầy đủ chẩn đoán
bệnh, không viết tắt, viết
ký hiệu