Thần kinh học: Rối loạn phản xạ

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: THẦN KINH HỌC: RỐI LOẠN PHẢN XẠ Biên soạn: PGS.TS.Phan Việt Nga MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Thần kinh học: Rối loạn phản xạ” người học có thể: - Biết đặc điểm giải phẫu, sinh lý phản xạ - Nắm số phản xạ thường dùng lâm sàng - Nắm số triệu chứng rối loạn phản xạ - Nắm số phản xạ bệnh lý bó tháp NỘI DUNG I ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHẢN XẠ Định nghĩa Phản xạ đáp ứng thể kích thích từ bên bên ngồi thể, đáp ứng thực thơng qua hệ thần kinh trung ương Cơ sở chức hệ thần kinh hoạt động phản xạ “Tất hoạt động đời sống có ý thức khơng có ý thức, phương diện phát sinh mà nói, thực chất phản xạ” (Sechenov) Trong khám thần kinh, tìm phản xạ việc quan trọng thay đổi chênh lệch phản xạ hai bên thể triệu chứng khách quan Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý phản xạ Tất phản xạ đơn giản phức tạp (đều có cung phản xạ Cung phản xạ bao gồm: - Diện tiếp nhận (da, niêm mạc, gân ) - Đường dẫn truyền hướng tâm - Trung khu phản xạ - Đường dẫn truyền ly tâm - Cơ quan đáp ứng Những cung phản xạ đơn giản đóng mạch máy khoanh đoạn tuỷ sống, thành phần cung phản xạ gồm tế bào cảm giác (với khâu nhận cảm hướng tâm) tế bào vận động (ở sừng trước tuỷ sống) khâu ly tâm cuối quan đáp ứng (cơ) Bộ máy khoanh đoạn thân não dây thần kinh sọ não, nhân chúng mối liên hệ nhân hợp thành Cơ sở sinh lý chức tuỷ sống thân não cung phản xạ tương ứng hoạt động điều tiết não Hầu hết khâu hoạt động phản xạ thực hệ thần kinh, thơng qua chức cung phản xạ ta đánh giá cấu trúc thần kinh tương ứng Khi kích thích (như gõ vào gân cơ) xung kích thích theo đường cảm giác (hướng tâm), truyền tới tuỷ sống Đường vận động (ly tâm) truyền xung động tới tương ứng làm co Đó phản xạ xináp, phản xạ xináp có kết nối trực tiếp neuron thần kinh Đối với phản xạ đa xináp chỗ nối có tham gia từ neuron trở lên Phân loại phản xạ Trong thực tế có nhiều loại phản xạ có nhiều cách phân loại khác - Căn vào phương thức hình thành người ta phân chia thành hai loại: phản xạ không điều kiện phản xạ có điều kiện, hai loại có mối liên hệ phụ thuộc, liên quan đến phát triển hệ thần kinh + Phản xạ khơng điều kiện có tính chất bẩm sinh vĩnh viễn, thường thực khoanh đoạn tuỷ sống thân não phản xạ gân xương, phản xạ da, niêm mạc + Phản xạ có điều kiện thành lập sở phản xạ khơng điều kiện hình thành vỏ não, trình phát triển đời sống cá thể - Căn vào chức quan đáp ứng, phản xạ chia thành phản xạ vận động (có tham gia vân) phản xạ thực vật (bài tiết, dinh dưỡng, vận mạch, hô hấp, dày, ruột ) - Tuỳ thuộc vào vị trí thụ cảm thể, người ta phân chia thành phản xạ nông (phản xạ da, niêm mạc) phản xạ sâu (phản xạ gân xương) + Phản xạ sâu: kích thích thụ cảm thể nằm gân, cách gõ búa phản xạ kéo căng gân, cơ, bao khớp Người mô tả phản xạ đề xuất phương pháp tìm phản xạ Gowers Năm 1886, Gowers viết "Đập vào gân làm cho bị căng đột ngột gây tượng co rút đó" Đó phương pháp tìm phản xạ, dùng búa phản xạ gõ đột ngột vào gân làm cho nhóm co lại đột ngột Nếu ta gõ vào có số thớ bị co rút, gõ vào đầu gân hay chỗ bám co lại Người ta dựa vào vị trí gõ để đặt tên cho phản xạ Ví dụ: gõ búa phản xạ vào gân gối gây kích thích thụ thể gân tứ đầu đùi Luồng xung động hướng tâm qua dây thần kinh đùi đến rễ sau vào sừng sau, chuyển sang sừng trước, đến rễ trước sợi vận động dây thần kinh đùi kích kích tứ đầu đùi gây co Phản xạ sâu hay gọi phản xạ riêng quan thụ cảm quan đáp ứng một, phản xạ đơn xináp (cung phản xạ thường có hai neuron) + Phản xạ nông: phản xạ đa xináp cung phản xạ có nhiều khớp thần kinh não phản xạ da đoạn ngoại biên cung phản xạ có đoạn tuỷ tương ứng chi phối Phản xạ nơng gọi phản xạ xa, quan cảm thụ quan đáp ứng hai quan khác Dụng cụ khám kim đầu tù, dựng vạch châm da - Trong lâm sàng, cách phân loại phản xạ có ý nghĩa phản xạ sinh lý phản xạ bệnh lý Khi thăm khám hệ thần kinh, việc khám đánh giá chức phản xạ nói việc làm quan trọng nhất, có tích chất khách quan so với khám cảm giác II MỘT SỐ PHẢN XẠ THƯỜNG DÙNG TRONG LÂM SÀNG Bảng liệt kê phản xạ dài ngày dài thêm, ngồi số phản xạ sau người ta phát bổ sung thêm Tuy số phản xạ mô tả lớn số phản xạ dùng hàng ngày nhiều phân loại: - Phản xạ sinh lý gồm phản xạ sâu (phản xạ gân xương) phản xạ nông (phản xạ da) Phản xạ gân xương phản xạ da chức khoanh đoạn tuỷ thân não Mỗi khoanh đoạn phụ trách nhiều phản xạ Bảng: Một số phản xạ quan trọng lâm sàng Phản xạ Phân loại Cơ đáp ứng Dây TK Trung khu Trên mày Sâu, màng xương Cơ vòng mi Dây V, VII hành, cầu não Giác mạc Nơng, niêm mạc Cơ vòng mi Dây V, VII hành, cầu não Hàm Sâu, màng xương Cơ cắn Dây V3 Màn hầu Nông, niêm mạc Các nâng Dây V3 hành, cầu não hành não hầu Gân nhị đầu Sâu, gân Cơ nhị đầu Dây bì C5-C6 Gân Cơ tam đầu Dây quay C7-C8 tam Sâu, gân đầu cẳng tay Trâm quay cánh tay Sâu, màng xương Cơ sấp, gấp Dây C5-C8 ngón tay Da bụng Da bìu Nơng, da Nơng, da Cơ thẳng TK bụng sườn Cơ bìu Dây gian D7-D12 sinh L1-L2 dục-đùi Gối Sâu, gân Cơ tứ đầu đùi Gót Sâu, gân Cơ tam đầu Dây cẳng chân Gan chân Nông, da Nơng, da TK S1-S2 chày Cơ gấp ngón Dây hông L5-S1 chân Da hậu môn L3-L4 Cơ thắt hậu to S4-S5 mơn ngồi - Phản xạ bệnh lý bao gồm phản xạ bệnh lý bó tháp, phản xạ tự động tuỷ phản xạ tự động miệng III TRIỆU CHỨNG RỐI LOẠN PHẢN XẠ Giảm, phản xạ Tổn thương khâu cung phản xạ gây giảm phản xạ Ví dụ: tổn thương sừng trước tuỷ sống, rễ, dây thần kinh (gặp liệt ngoại vi) Giảm phản xạ gặp tổn thương cấp tính tuỷ gây chống tuỷ (giai đoạn đầu có liệt mềm, phản xạ gân xương kèm theo rối loạn vòng ) sau giai đoạn chống tuỷ chuyển sang liệt cứng Mỗi cung phản xạ liên quan chặt chẽ với khoanh đoạn tương ứng tuỷ sống, tổn thương cung phản xạ có giá trị định khu xác Các phản xạ da bụng giảm mất, khơng phải có tổn thương cung phản xạ mà đứt liên hệ khoanh tuỷ tương ứng (D7-D12) với vỏ não (tổn thương bó tháp) Lý phản xạ da bụng khơng phải bẩm sinh mà hình thành với phát triển não hệ thống tháp theo phát triển đời sống cá thể Sự xuất phản xạ da bụng trùng hợp với thời gian hình thành tư đứng thẳng trẻ nhỏ Vì vậy, phản xạ da bụng vỏ não chi phối nờn nú biến mất liên hệ với vỏ não Các phản xạ da bụng Giảm chí phản xạ đối xứng hai bên, chưa dấu hiệu tổn thương hệ thần kinh Ở phản xạ da bụng, vài phản xạ khó tìm hồn tồn khơng tìm thấy số người lành, hay gặp với phản xạ sâu chi trên; ngược lại; phản xạ gân xương chi thấy thường xun khơng thấy phản xạ đó, cần khám thần kinh kỹ toàn diện Phản xạ da bụng thấy thành bụng nhẽo Tăng phản xạ Các neuron vận động cung phản xạ hoạt động kiểm soát thần kinh trung ương, kiểm sốt thường theo hướng kìm hãm Khi đường dẫn truyền bó tháp bị gián đoạn, cung phản xạ tủy giải phóng phản xạ tăng cường độ độ nhậy Sự tăng đối xứng phản xạ mà không kèm theo dấu hiệu bệnh lý khác có bệnh thực thể; tăng phản xạ đối xứng thấy người bình thường, người bệnh suy nhược Tăng phản xạ gân xương biểu chứng sau: - Tăng cường độ đáp ứng, biờn độ đáp ứng tăng - Phản xạ lan toả: gõ khơng vị trí kích thích bình thường có đáp ứng phản xạ tình trạng kích thích tăng lên khu vực sinh phản xạ mở rộng, gõ xa gân phản xạ xuất - Đa động: kích thích lần, đáp ứng phản xạ nhiều lần - Biểu cao độ tăng phản xạ gân xương tượng rung giật (clonus) Thực chất rung giật chuỗi phản xạ gân liên tiếp nhau, hay gặp rung giật bánh chè bàn chân (thực chất tăng mạnh phản xạ gối gót) Rung giật bánh chè xuất trường hợp phản xạ gối tăng mạnh, co duỗi tứ đầu đùi không ngừng gây cử động nhịp nhàng xương bánh chè ta đẩy mạnh xương bánh chè xuống phía Rung giật bàn chân xuất trường hợp phản xạ gót tăng mạnh, động tác làm căng gân gót gây nên vận động nhịp nhàng gấp, duỗi bàn chân Cũng tăng đáp ứng phản xạ, tượng rung giật gặp tổn thương thực thể rối loạn thần kinh chức (song khơng bền vững, xuất hai bên không kèm theo triệu chứng tổn thương thực thể khác) Giá trị triệu chứng tăng phản xạ: tăng phản xạ kèm theo liệt (chắc chắn có tổn thương bó tháp), thường tăng phản xạ kèm theo tăng trương lực cơ, có trương lực chưa tăng mà phản xạ gân xương tăng (chứng tỏ giai đoạn liệt mềm chuyển sang liệt cứng) Chênh lệch phản xạ Nếu giảm tăng phản xạ dấu hiệu tổn thương thần kinh thực thể, chênh lệch phản xạ hai bên thể chứng tình trạng bệnh lý hệ thần kinh Chênh lệch phản xạ giảm phản xạ bên (tổn thương thành phần cung phản xạ) tăng phản xạ bên (do tổn thương bó tháp) Như xác định tình trạng phản xạ không quan trọng Phản xạ đảo ngược Hiện tượng gặp có phản xạ bị kích thích lan toả tới đối vận, làm xuất phản xạ Chứng tỏ tăng phản xạ mức, kết hợp với phản xạ cục IV CÁC PHẢN XẠ BỆNH LÝ Phản xạ bệnh lý bó tháp Nhóm phản xạ bệnh lý bó tháp, dấu hiệu Babinski (nhóm duỗi) Rossolimo (nhóm gấp) Các phản xạ bệnh lý đặc trưng cho tổn thương hệ thống tháp Bình thường phản xạ thấy trẻ nhỏ, trước tư đứng thẳng chức hình thành 1.1 Phản xạ bệnh lý bó tháp nhóm duỗi (phản xạ Babinski) - Phản xạ Babinski gọi phản xạ da gan chân đảo ngược: bình thường dùng kim đầu tù vạch vào da gan bàn chân, ngón chân gập lại cách phản xạ phía gan chân Trong tổn thương bó tháp, kích thích tương tự gây duỗi ngón từ từ phía mu kèm theo giạng ngón khác xoè nan quạt Triệu chứng xuất thường xuyên liệt trung ương, dấu hiệu sớm tinh vi nhất, biểu thương tổn nguyên vẹn bó tháp não tuỷ sống bên khoanh tuỷ cung phản xạ da gan chân (L5-S1) Dấu hiệu Babinski xem dấu hiệu quan trọng bệnh lý học thần kinh Trong tuần lễ đầu trẻ sơ sinh, tìm phản xạ da gan bàn chân thỡ 92% có tượng ngửa bàn chân phía mu xoè ngón giống dấu hiêu Babinski, năm tỷ lệ 77% đến - tuổi tỷ lệ 5% Vì trẻ nhỏ, phản xạ có ý nghĩa bệnh lý có khác biệt bên trái bên phải + Có thể có Babinski dương tính giả : ngón duỗi nhanh ngón có vận động gấp, duỗi xen kẽ sau kích thích Để xác định có phải dấu hiệu Babinski giả hay không cần phải khám nhiều lần ngày vào nhiều ngày khác Hơn cần phải kết hợp với triệu chứng dấu hiệu khác + Có thể có Babinski âm tính giả da gan bàn chân dày, nên kích thích mà ngón chân khơng có nhúc nhích Khi cần phải khám thêm phương pháp khác - Các phản xạ bệnh lý bó tháp nhóm duỗi khác: khác phản xạ Babinski cách kích thích, đáp ứng phản xạ Phương thức kích thích phản xạ sau: + Phản xạ Oppenheim: dùng ngón tay miết mặt trước xương chày + Phản xạ Gordon: bóp mạnh vào khối dép cẳng chân + Phản xạ Schaeffer: bóp mạnh vào gân gót bệnh nhân + Phản xạ Schaddock: vạch kim xung quanh mắt cá bệnh nhân 4.1.2 Phản xạ bệnh lý bó tháp nhóm gấp - Ở chi dưới: + Phản xạ Rossolimo: dùng búa phản xạ gõ vào mặt đầu ngón chân bệnh nhân, đốt cuối ngón gấp lại phía gan chân + Các phản xạ bệnh lý bó tháp nhóm gấp khác: khác phản xạ Rossolimo cách kích thích, đáp ứng giống nhau: Phản xạ Bechterew-Mendel: gõ búa vào xương hộp trước mu bàn chân Phản xạ Giucopski: gõ búa phản xạ vào gan bàn chân Phản xạ Puxep: dạng ngón chân vạch dọc bờ ngồi mu bàn chân 10 - Ở chi trên: + Phản xạ Rossolimo: người khám dùng đầu ngón tay kích thích vào đốt cuối ngón tay bệnh nhân, biểu dương tính gấp đốt cuối ngón, đặc biệt ngón ngón trỏ thành nhịp + Phản xạ Hoffmann: đáp ứng tương tự phản xạ Rossolimo người khám kích thích vào đốt cuối ngón Phản xạ tự động tuỷ Phản xạ ba co, phản xạ ba duỗi triệu chứng biểu tổn thương bó tháp Cơ chế xuất phản xạ giải thích cung phản xạ tuỷ sống thoát khỏi kiểm soát cấu trúc thần kinh cao hệ thần kinh trung ương Những phản xạ đặc biệt rõ nét tổn thương cắt ngang tuỷ sống, hay gặp trường hợp liệt cứng hai chi chèn ép tuỷ Phản xạ góp phần chẩn đốn định khu tổn thương tuỷ sống: kích thích từ bàn chân trở lên, đến chỗ không thấy tượng ba co nữa, giới hạn tuỷ bị chèn ép tuỷ lành - Phản xạ ba co: kích thích kim đầu tù bàn chân bệnh nhân Đáp ứng: chân bệnh nhân co lại ba mức (bàn chân gấp vào cẳng chân, cẳng chân gấp vào đùi, đùi gấp vào bụng) + Đáp ứng thì: bệnh nhân co chân lại mà sau khơng duỗi ra, gặp tổn thương tuỷ hoàn toàn + Đáp ứng thì: bệnh nhân co chân lại bị kích thích, sau lại duỗi thẳng Trường hợp gặp tổn thương tuỷ khơng hồn tồn - Phản xạ ba duỗi: đáp ứng ngược lại với phản xạ ba co có kích thích tương ứng - Phản xạ duỗi chéo: gặp tổn thương tuỷ khơng hồn tồn 11 Phản xạ nắm (grasping reflex) - Dùng ngón tay thầy thuốc cán búa phản xạ vuốt qua lòng bàn tay bệnh nhân, bệnh nhân nắm chặt lấy cán búa ngón tay thầy thuốc mà không buông - Ở trẻ nhỏ, tượng khơng có ý nghĩa bệnh lý Cũng khơng có ý nghĩa bệnh lý xuất hai bên - Ở người lớn phản xạ nắm biểu tổn thương thuỳ trán Các phản xạ bệnh lý miệng Các phản xạ bệnh lý miệng cũn gọi phản xạ trục hay phản xạ thân não dạng đáp ứng vận động xuất phát từ trục thân thể (đầu, cổ thân) Sự xuất phản xạ miệng đặc trưng cho hội chứng liệt giả hành não, trung tâm phản xạ tự động máy khoanh đoạn thân não giải phóng khỏi kiểm sốt vỏ não Các phản xạ thấy trẻ em người già khoẻ mạnh Ở người trưởng thành, phản xạ xuất hội chứng liệt giả hành não, Parkinson - Phản xạ mũi môi: gõ nhẹ búa phản xạ sống mũi bệnh nhân, bệnh nhân co vòng miệng làm xuất cử động dẩu mơi - Phản xạ vòi: gõ búa vào mơi, bệnh nhân đáp ứng phản xạ mũi môi - Phản xạ tự động miệng từ xa: khơng kích thích vào môi mà đưa búa phản xạ vào gần miệng bệnh nhân, đáp ứng phản xạ mũi môi - Phản xạ mút: gõ vạch nhẹ vào môi bệnh nhân, xuất cử động mút - Phản xạ gan tay - cằm (phản xạ Marinesco): vạch da gan bàn tay bệnh nhân, xuất co cằm bên, da cằm nhích lên 12 Câu hỏi ơn tập Có loại phản xạ? Kể tên loại phản xạ thường sử dụng lâm sàng? Hãy nêu triệu chứng rối loạn phản xạ? Hãy cho biết loại phản xạ bệnh lý thường gặp? HẾT 13