Điều trị rối loạn nội khoa thường gặp

Điều trị rối loạn nhịp tim thường gặp Trước trường hợp có loạn nhịp tim đỏi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ hợp lý việc nhận định kiểu rối loạn nhịp tim, lựa chọn loại thuốc phù hợp, nắm vững tác dụng, độc tính, tác dụng phụ, tương tác thuốc Đại cương Rối loạn nhịp tim (RLNT) vấn đề thường gặp bệnh nội khoa nói chung tim mạch nói riêng Các thuốc chữa loạn nhịp tim phong phú khác biệt chế tác dụng, cách dùng, tác dụng phụ Vấn đề sử dụng thuốc chống loạn nhịp tinh tế phức tạp, đòi hỏi hiểu biết bệnh lý đặc điểm thuốc chống loạn nhịp Các nghiên cứu thực tế lâm sàng cho thấy thuốc chống loạn nhịp gây rối loạn nhịp khác trầm trọng biến chứng nguy hiểm Trước trường hợp có loạn nhịp tim đỏi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ hợp lý việc nhận định kiểu rối loạn nhịp tim, lựa chọn loại thuốc phù hợp, nắm vững tác dụng, độc tính, tác dụng phụ, tương tác thuốc Phân loại thuốc chống loạn nhịp Vì tính chất phức tạp thuốc chống loạn nhịp, việc phân loại có nhiều cách khác Tuy nhiên nay, hầu hết bác sỹ thực hành lâm sàng sử dụng cách phân loại đơn giản Vaughan William (bảng) phân nhóm Harrison việc phân chia cách chi tiết nhóm I Vaughan William Nhóm Tác dụng thuốc Tác dụng ưu tiên kênh điện học I Tác dụng trực tiếp Chẹn kênh natri nhanh (pha 0) màng tế bào II Chẹn bêta giao cảm Đóng khơng trực tiếp kênh canxi (pha IV) III Kéo dài thời gian tái cực Chẹn kênh kali (pha III) IVa Chẹn kênh canxi Chẹn dòng canxi chậm vào tế bào (ở nút nhĩ thất (pha II) IVb Chẹn không trực tiếp kênh Mở kênh kali (tăng khử cực) canxi Bảng Phân nhóm Harrison cho nhóm I Phân nhóm IA Tác dụng Thay đổi điện tâm đồ Ngăn chặn vừa phải kênh natri Kéo dài QRS QT nhanh (pha 0) IB Kéo dài thời gian tái cực qua đường ức chế kênh kali Chẹn kênh natri (nhiều Ít ảnh hưởng đến QRS QT mô bệnh) Làm ngắn thời gian tái cực (giảm thời gian trơ) Ngăn chặn đáng kể kênh natri Làm dài QRS (QT dài theo nhanh thay đổi QRS) Ảnh hưởng đến tái cực IC Thăm khám bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim Lâm sàng Khai thác kỹ bệnh sử đánh giá lâm sàng quan trọng, giúp cho điều trị tốt rối loạn nhịp tim Hỏi kỹ tiền sử xuất loạn nhịp, hoàn cảnh xuất hiện, thời gian, tần xuất, cách bắt đầu kết thúc, đáp ứng với điều trị (xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu ), triệu chứng khác kèm (đau ngực, ngất, xỉu ) Hỏi tiền sử gia đình xem có mắc rối loạn nhịp tim bệnh nhân không (một số loạn nhịp bẩm sinh có bệnh bệnh tim phì đại, hội chứng QT dài gia đình, hội chứng Wolff - Parkinson - White ) Hỏi kỹ tiền sử bệnh tim có từ trước (bệnh van tim, bệnh mạch vành ) bệnh khơng phải tim liên quan đến loạn nhịp (bệnh nội tiết, bệnh viêm nhiễm, nhiễm trùng ) Thăm khám thực thể cần ý đến dấu hiệu sinh tồn, nhịp tim hay không, huyết áp nào, biểu bệnh tim mạch, bệnh khác Cận lâm sàng cần ý: điện giải đồ, công thức máu, số nồng độ thuốc dùng mà nghi có ảnh hưởng đến nhịp tim Trong số trường hợp nghi ngờ, làm thêm xét nghiệm chẩn đoán bệnh tuyến giáp độc tố Điện tâm đồ (ĐTĐ) Là xét nghiệm quan trọng chẩn đoán rối loạn nhịp tim Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Là bắt buộc, có điện tâm đồ lúc khơng có loạn nhịp giúp ích nhiều cho chẩn đốn Theo dõi monitor liên tục giúp theo dõi biến đổi tần số, hình thái loạn nhịp; đáp ứng với điều trị Các trường hợp không rõ hoạt động nhĩ điện tâm đồ làm số chuyển đạo đặc biệt như: Chuyển đạo Lewis: điện cực âm đặt bờ phải cạnh xương ức, điện cực dương đặt bờ trái cạnh ức Chuyển đạo thực quản: đưa điện cực đặc biệt vào thực quản gần vị trí nhĩ trái, cho phép nhìn rõ sóng hoạt động nhĩ Chuyển đạo trực tiếp buồng nhĩ: dùng điện cực máy tạo nhịp tạm thời đưa vào buồng nhĩ phải Holter điện tâm đồ Phương pháp ghi lại điện tâm đồ suốt 24 hơn, cho phép ghi lại đoạn rối loạn nhịp mà điện tâm đồ bình thường khơng bắt (vd ngoại tâm thu, nhịp nhanh kịch phát ) Một số phương pháp khác Nghiệm pháp gắng sức có ích để đánh giá loạn nhịp liên quan đến gắng sức, đặc biệt ngoại tâm thu thất nhịp nhanh thất Nó phân biệt rối loạn nhịp tổn thương thực thể (xuất nặng lên gắng sức) (khi gắng sức đi) Thăm dò điện sinh lý tim (cardiac electro-physiology study) phương pháp định thăm dị khơng chảy máu không đủ để đánh giá rối loạn nhịp để điều trị số rối loạn nhịp Người ta sử dụng số dây điện cực đưa đến nhiều vị trí khác buồng tim để đánh giá đồ hoạt động điện học tầng nhĩ, nút nhĩ thất, đường dẫn truyền nhĩ thất, tầng thất Phương pháp cho phép định vị vị trí đường dẫn truyền bất thường, ổ ngoại vị xác định chế loại rối loạn nhịp RUNG NHĨ Rung nhĩ (RN) rối loạn nhịp thường gặp, chiếm khoảng 0,4 - 1,0% cộng đồng gặp khoảng 10% số người 80 tuổi Nguyên nhân Tăng huyết áp Bệnh van tim (HHL) Suy tim Bệnh động mạch vành Các nguyên nhân khác: nhồi máu phổi; bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn; cường giáp; nhiễm trùng; rối loạn chuyển hố, bệnh màng ngồi tim, Phẫu thuật tim mạch Rung nhĩ vô Sinh lý bệnh Các giả thiết chế gây rung nhĩ: Vòng vào lại nhĩ, chế mà ngày có nhiều chứng ý Giả thiết rối loạn phát nhịp, hình thành ổ ngoại vị (một nhiều) nhĩ gây tăng tính tự động nảy cị hoạt động Việc đốt ổ ngoại vị sóng cao tần qua catheter vùng đổ vào tĩnh mạch phổi thu thành công bước đầu hỗ trợ cho giả thiết Nguy tắc mạch bệnh nhân rung nhĩ tăng vọt, đặc biệt người có tuổi, bệnh nhân có tiểu đường, có bệnh van tim, tăng huyết áp, suy tim Rung nhĩ thường kèm theo nhịp thất nhanh làm cho cung lượng tim bị giảm đáng kể, bệnh nhân có bệnh thực tổn tim kèm theo Bản thân rung nhĩ giảm khoảng 20 % lượng máu xuống thất thời kỳ tâm trương Do đó, RN kèm theo nhịp thất nhanh làm cho thời kỳ tâm trưong ngắn, lượng máu thất giảm đáng kể Phân loại rung nhĩ: phân thể rung nhĩ (dựa kiểu xuất rung nhĩ) sau để tiện cho việc theo dõi điều trị: Cơn rung nhĩ lần đầu xảy ra, rung nhĩ thấy xuất lần bệnh nhân, thống qua nguyên nhân phục hồi tồn Rung nhĩ kịch phát, rung nhĩ xuất kết thúc tự phát (thường 48 giờ) dễ bị tái phát Rung nhĩ dai dẳng, rung nhĩ tồn lâu tái tạo nhịp xoang thuốc sốc điện chuyển nhịp Rung nhĩ mạn tính, rung nhĩ lâu mà chuyển nhịp thuốc sốc điện khơng thành cơng khơng trì lâu nhịp xoang Triệu chứng lâm sàng Có thể khơng có triệu chứng Đa số bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt, vã mồ Có thể có biến chứng tắc mạch biểu bệnh Nghe tim: thấy loạn nhịp hoàn toàn, thấy dấu hiệu bệnh van tim kèm theo (nếu có) Các xét nghiệm chẩn đốn Điện tâm đồ: Sóng P mất, thay sóng f= 400 - 600 ck/phút Nhịp thất không khoảng cách, tần số Biên độ sóng QRS đạo trình khác Siêu âm tim: Giúp đánh giá xem có huyết khối buồng tim hay khơng có nguy hình thành huyết khối (giãn buồng tim, tượng tăng đông buồng tim) Điều trị Nhằm mục đích: Giảm đáp ứng (tần số) thất Giảm nguy tắc mạch Chuyển nhịp (đưa nhịp xoang) trì nhịp xoang Kiểm sốt nhịp thất: Thơng thường nhịp thất kiểm sốt bằng thuốc làm chậm đường dẫn truyền qua nút nhĩ thất Digitalis: Là thuốc kinh điển để hạn chế tần số thất bị rung nhĩ nhanh Nó thuốc lý tưởng cho bệnh nhân bị rung nhĩ nhanh mà có giảm chức thất trái, có chống định với thuốc chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh calci Thường dùng loại tiêm tĩnh mạch (Isolanide, Cedilanid 0,4 mg tiêm TM 1/2- ống) Trong trường hợp khơng khẩn cấp, cho dạng uống Digoxin 0,25 mg (1-2 viên/ngày), điều chỉnh liều sau theo đáp ứng cụ thể Chú ý có định sốc điện điều trị rung nhĩ phải dừng Digitalis trước vài ngày Chẹn bêta giao cảm: Có thể dùng dạng tiêm tĩnh mạch (Metoprolol, Esmolol) dạng uống Các thuốc chẹn bêta giao cảm thường lựa chọn bệnh nhân rung nhĩ nhanh mà có nguyên bệnh mạch vành rung nhĩ nhanh tiên phát Cần ý chống định thuốc chẹn bêta giao cảm (đã đề cập đến thuốc điều trị tăng huyết áp) Các thuốc chẹn kênh canxi: Thường dùng Verapamil Diltiazem dạng tiêm tĩnh mạch dạng uống Các thuốc làm giảm đáp ứng thất tốt, đặc biệt dạng tiêm có tác dụng nhanh Chống định dùng có rối loạn chức thất trái, có suy tim rõ Ngăn ngừa tắc mạch: Chỉ định chống định dùng thuốc chống đơng bệnh nhân rung nhĩ trình bày bảng 10-4 Nguy tắc mạch dễ xảy bệnh nhân bị rung nhĩ Tuy nhiên, cần cân nhắc lợi ích tác hại việc dùng thuốc chống đông bệnh nhân rung nhĩ cụ thể Thuốc cách dùng: Kháng Vitamin K thuốc lựa chọn hàng đầu Mục tiêu cần đạt dùng đảm bảo tỷ lệ INR mức 2,0 - 3,0 Bảng Chỉ định chống định dùng thuốc chống đông bệnh nhân rung nhĩ Chỉ định: Rung nhĩ bệnh nhân có: tiền sử tắc mạch não tai biến thống qua, có suy tim ứ huyết, bệnh tim giãn, bệnh động mạch vành, hẹp van hai lá, có van tim nhân tạo, cường tuyến giáp, THA Dùng trước sốc điện điều trị rung nhĩ (có kế hoạch) tuần sau sốc điện tuần Chống định tương đối: Khơng có khả kiểm soát, theo dõi xét nghiệm tỷ lệ Prothrombin INR Bệnh nhân sa sút trí tuệ Phụ nữ mang thai Loét đường tiêu hoá tiến triển Có tiền sử chảy máu trầm trọng bị rối loạn đông máu Tăng huyết áp nặng không khống chế Nếu định chuyển nhịp cần dùng thuốc thuốc trước tuần sau tuần Trong trường hợp cần chuyển nhịp cấp cứu cần cho Heparin phải kiểm tra siêu âm qua thực quản bảo đảm khơng có máu đơng nhĩ trái chuyển nhịp cho bệnh nhân sau chuyển nhịp tiếp tục cho kháng Vitamin K thêm tuần Với bệnh nhân tuổi 65 nguy tắc mạch có chống định dùng kháng vitamin K cân nhắc cho Aspirin để thay cho kháng Vitamin K Bảng Các thuốc kháng Vitamin K thường dùng Loại thuốc Thời gian tác dụng (giờ) Bắt đầu Kéo dài Thời gian tác dụng ngắn EthyleBiscoumacetate (Tromexane) 28-24 Phenindione (Pindione) 24 – 48 48 - 96 Thời gian tác dụng vừa Acenocoumarol (Sintrom) Fluindione (Previscan) 48 - 96 24 - 48 Tioclomarol (Apegmone) Thời gian tác dụng dài Warfarine (Coumadine) 48 - 72 48 - 96 36 96 - 120 Chuyển nhịp (đưa nhịp xoang) trì nhịp xoang: Rõ ràng việc chuyển nhịp xoang trì nhịp xoang mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân huyết động giảm nguy tắc mạch Tuy nhiên, phải lưu ý bệnh nhân cần đánh giá kỹ lưỡng trước định chuyển nhịp Trong chừng mực đó, khơng đánh giá kỹ lưỡng bệnh nhân, việc cố gắng chuyển nhịp dùng thuốc trì thất bại khơng mang lại lợi ích mà làm tăng nguy dùng thuốc trì nhịp lâu dài Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, bệnh nhân bị RN lâu, có nhiều yếu tố tái phát kèm theo việc khống chế nhịp thất, ngăn ngừa tắc mạch chung sống hồ bình với RN lại giải pháp tối ưu Trong trường hợp RN, bệnh phải xem xét giải triệt để trước điều trị rung nhĩ Chuyển nhịp thuốc: Là phương pháp nên lựa chọn việc chuyển nhịp Tỷ lệ thành công khác phụ thuộc vào tình trạng cụ thể bệnh nhân nguyên nhân gây rung nhĩ thời gian rung nhĩ Nhìn chung, tỷ lệ thành cơng chuyển nhịp thuốc thấp chuyển nhịp sốc điện Trong trường hợp dùng thuốc chuyển nhịp không thành công nên định sốc điện điều trị kịp thời Khi vai trị thuốc quan trọng giúp khả sốc điện chuyển nhịp thành cơng cao trì tốt nhịp xoang sau Các thuốc dạng tiêm tĩnh mạch: Procainamide (nhóm IA): thuốc chọn để chuyển nhịp RN Có khoảng 1/3 bệnh nhân dùng thuốc có tác dụng phụ (rối loạn tiêu hố, huyết học, hội chứng giống Lupus ) Amiodarone (Cordarone): thuốc lựa chọn thuốc khác không dùng thất bại Lưu ý thuốc có thời gian bán huỷ dài (120 ngày) Thận trọng với biến chứng dùng lâu dài (rối loạn tuyến giáp, nhìn mờ, viêm phổi kẽ, viêm gan, co giật ) Amiodarone chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong rối loạn nhịp thất Tuy nhiên, rối loạn nhịp nhanh nhĩ có tác dụng tốt đặc biệt bệnh nhân rung nhĩ Thường dùng dạng truyền tĩnh mạch pha dung dịch đường muối đẳng trương Ibutilide: thuốc hữu hiệu điều trị rung nhĩ Biến chứng gặp xoắn đỉnh (gặp 1-2%) Các thuốc dạng uống: Cả Amiodarone Procainamide có dạng uống, Amiodarone thuốc hay sử dụng cả, để trì nhịp xoang sau chuyển nhịp Lưu ý tác dụng phụ Amiodarone dùng lâu dài thời gian bán huỷ dài Procainamide dùng lâu dài dung nạp hơn, nên thường không dùng loại để trì nhịp xoang Quinidine thuốc trước thường dùng để chuyển nhịp trì nhịp xoang Tuy nhiên Quinidine có nhiều tác dụng phụ thân yếu tố để gây rối loạn nhịp khác Nó tương tác với số thuốc khác Digoxin, kháng vitamin K, Verapamin, làm tăng tác dụng thuốc dùng với Sotalol thuốc thuộc nhóm III có tác dụng chẹn bêta giao cảm Nó dùng bệnh nhân rung nhĩ, cần ý tác dụng phụ liên quan đến chẹn bêta giao cảm gây xoắn đỉnh làm QT kéo dài Flecainide Propafenone thuốc thuộc nhóm IC (bảng 10-3) có tác dụng tốt bệnh nhân rung nhĩ Chúng thuốc có khả dung nạp tốt làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân có rối loạn nhịp thất bệnh động mạch vành Do đó, thuốc thường khơng định bệnh nhân rung nhĩ nguyên bệnh động mạch vành bệnh có tổn thương cấu trúc tim Disopyramide thuộc nhóm IA, có tác dụng tương tự Procainamide Quinidine Tuy nhiên thuốc gây giảm co bóp tim nhiều, khơng nên dùng bệnh nhân có rối loạn chức thất trái Chuyển nhịp sốc điện: Bệnh van tim, đặc biệt thất trái giãn giảm chức co bóp Nhịp nhanh thất dùng thuốc độc tố: thuốc chống loạn nhịp nhóm IC, Digitalis Nhịp nhanh thất bền bỉ tiên phát: thường xảy bệnh nhân khơng có bệnh lý thực tổn tim Trong sau phẫu thuật tim Triệu chứng lâm sàng Biểu lâm sàng khác bệnh nhân có nhịp nhanh thất Nó tuỳ thuộc vào hồn cảnh lâm sàng, tần số thất, có mặt bệnh tim thực tổn kèm theo Một số bệnh nhân khơng cảm thấy có triệu chứng đặc biệt Trái lại số khác lại biểu ngất đột tử Điện tâm đồ Tần số tim thường từ 130 -170 ck/phút Thơng thường nhịp tim khơng thật nhịp nhanh kịch phát thất, mà trước có nhịp nhanh thất đa dạng có nhát hỗn hợp Phức QRS thường giãn rộng, biểu dạng giống bloc nhánh trái phải Sóng P nhìn thấy với tần số chậm QRS Trong trường hợp không nhìn rõ sóng P, làm chuyển đạo thực quản thấy rõ ràng có phân ly nhịp nhĩ thất Trong số trường hợp ta thấy có dẫn truyền ngược dịng làm cho sóng P âm sau QRS Chẩn đoán phân biệt quan trọng với nhịp nhanh thất có phức QRS giãn rộng (do dẫn truyền lệch hướng, bloc nhánh ), người ta có thể: Sử dụng chuyển đạo thực quản Sử dụng tiêu chuẩn loại trừ Brugada (hình): (*) Tiêu chuẩn hình thái nhịp nhanh thất là: Thời gian QRS rộng > 0,14 giây Trục QRS quay Hình thái chuyển đạo trước tim: Giống bloc nhánh phải hoàn toàn V1, R/S RS; V6 có dạng qR Phân ly nhĩ thất, có nhát bóp hỗn hợp, nhát thất Điều trị Chuyển nhịp xoang: Trong giai đoạn cấp nhịp nhanh thất, mức độ khẩn cấp việc chuyển nhịp xoang tuỳ thuộc vào tình trạng lâm sàng ảnh hưởng đến huyết động Các ưu tiên điều trị: Khi nhịp nhanh thất mà có ảnh hưởng huyết động nhiều, có ngất ý thức cần xử trí ngừng tuần hồn phải nhanh chóng sốc điện cắt Sốc điện định trường hợp nhịp nhanh thất lúc đầu ổn định dùng thuốc thất bại có xu hướng ảnh hưởng đến huyết động Thuốc định có nhịp nhanh thất tình trạng huyết động cịn tương đối ổn định Thuốc: Lidocaine (Xylocaine) thuốc lựa chọn đầu tiên: Tiêm thẳng TM - 1,5 mg/kg cân nặng sau truyền TM 1-4 mg/phút Procainamid: Được dùng Lidocaine thất bại cho từ đầu Amiodarone thuốc nên lựa chọn, trường hợp NNT bệnh tim thiếu máu cục dùng thuốc thất bại Sốc điện trực tiếp: Được định tình trạng huyết động khơng ổn định dùng liều 100J Đối với trường hợp có nhịp nhanh thất mà mạch sốc điện 200J Nếu bệnh nhân cịn tỉnh, nên dùng sốc điện đồng Tạo nhịp vượt tần số hữu ích số trường hợp Các biện pháp hỗ trợ khác: Thở ôxy hỗ trợ Điều chỉnh rối loạn điện giải có Tìm hiểu ngun nhân gây nhịp nhanh thất để điều chỉnh kịp thời Đặc biệt NMCT cấp, giải kịp thời thủ thuật tái tưới máu cho động mạch vành biện pháp triệt để để điều trị nhịp nhanh thất Điều trị trì: Thuốc: Nghiên cứu ESVEM so sánh tác dụng loại thuốc chống loạn nhịp (Imipramine, Mexiletine, Pimenol, Quinidine, Sotalol, Procainamide, Propafenone) để điều trị ngăn ngừa tái phát nhịp nhanh thất thấy Sotalol có tác dụng ngăn ngừa nhịp nhanh thất hiệu Các nghiên cứu CAMIAT EMIAT cho thấy Amiodarone ngăn ngừa nhịp nhanh thất sau nhồi máu tim cấp giảm tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, dùng Amiodarone lâu dài phải ý đến tác dụng phụ phong phú Vai trị thuốc chống loạn nhịp điều trị trì để ngăn ngừa tái phát nhịp nhanh thất cịn chưa thực thống Thêm vào đó, cần ý đến tác dụng gây loạn nhịp số thuốc Cấy máy phá rung tự động buồng tim: Nghiên cứu MADIT AVIT hai thử nghiệm lớn chứng tỏ việc cấy máy phá rung tự động buồng tim thực có ích giảm tỷ lệ đột tử rõ rệt bệnh nhân thường có nhịp nhanh thất Máy có tác dụng nhận biết nhịp nhanh thất xảy tự động phát sốc điện để cắt Tuy nhiên, loại máy đắt tiền Điều trị cách triệt phá (huỷ) vòng vào lại bất thường nhịp nhanh thất sóng Radio qua đường ống thơng Thành cơng phương pháp đạt khoảng 50 -70% Hiện phương pháp ngày hoàn thiện cho kết cao Phẫu thuật: Đối với số bệnh nhân mà không khống chế thuốc trì có ổ sẹo tổn thương sau nhồi máu gây loạn nhịp, người ta phẫu thuật cắt bỏ nội mạc vùng sẹo tâm thất gây loạn nhịp mà định vị thăm dị điện sinh lý trước Ngày nhờ phương pháp triệt phá ổ xung động bất thường qua đường ống thông, phẫu thuật để điều trị nhịp nhanh thất cịn dùng đến Xoắn đỉnh (Torsades de points) Xoắn đỉnh (XĐ) loại nhịp nhanh thất đa hình thái có liên quan đến tượng tái cực chậm trễ tim Hầu hết xoắn đỉnh có biểu kéo dài đoạn QT trước Cơn xoắn đỉnh thường kéo dài vài chục giây có trường hợp bền bỉ thoái hoá thành rung thất Biểu diễn biến lâm sàng xoắn đỉnh ý thức đột tử Trên điện tâm đồ hình ảnh nhịp thất nhanh tới 200 ck/phút với hình thái đa dạng đỉnh QRS xoắn xuýt quanh trục đường đẳng điện (có lúc đỉnh phức QRS quay lên trên, có lúc lại quay xuống trục đường đẳng điện) Nguyên nhân Bẩm sinh: Hội chứng QT kéo dài bẩm sinh có kèm theo điếc (Hội chứng Jervell-LangeNiesel) Hội chứng QT kéo dài bẩm sinh không kèm theo điếc (Hội chứng Romano-Ward) Mắc phải: Thuốc: số thuốc sau đơi gây nên xoắn đỉnh: Các thuốc chống loạn nhịp: nhóm IA, Sotalol, Amiodarone, Mexiletine, Flecainide Một số thuốc hướng thần chống trầm cảm (Haloperidol, Amitripxiline ) Thuốc kháng sinh (Ampicillin, Erythromycine ) Ketoconazol, Astemizole Các rối loạn nhịp chậm có QT kéo dài Rối loạn điện giải máu, đặc biệt hạ kali magiê máu Hạ canxi máu gây xoắn đỉnh Một số nguyên nhân khác: Tai biến mạch não, dùng thuốc cản quang chứa Iod Điều trị Cắt cơn: Cú đấm mạnh trước ngực bệnh nhân đơi có hiệu Nếu xoắn đỉnh kéo dài gây rối loạn huyết động nặng cần sốc điện lượng 50-100J tăng lên đến 360J cần Điều chỉnh rối loạn điện giải máu: Tiêm Magiê sulfate thẳng vào tĩnh mạch với liều 1-2 g nhắc lại đến tổng liều 2-4 g vịng 15 phút Việc cắt xoắn đỉnh 75% số bệnh nhân Bồi phụ kali canxi theo yêu cầu Ngừng thuốc gây xoắn đỉnh rối loạn điện giải máu Điều trị rối loạn nhịp chậm có: Dùng Isoproterenol truyền tĩnh mạch Đặt máy tạo nhịp tạm thời: biện pháp hữu ích trường hợp Có thể dùng Lidocain Một số rối loạn nhịp chậm Các rối loạn nhịp chậm bloc nhĩ thất loạn nhịp tim thường gặp Rất nhiều số rối loạn nhịp thường khơng có triệu chứng khơng nguy hiểm Tuy vậy, có số loại nhịp chậm nguy hiểm đe doạ tính mạng bệnh nhân Chúng tơi trình bày hai vấn đề quan trọng nhịp chậm, hội chứng suy nút xoang bloc nhĩ thất Hội chứng suy nút xoang Hội chứng suy nút xoang hay gọi nút xoang bệnh lý (SSS: Sick Sinus Symdrom) rối loạn chức nút xoang (Sinus Node Dysfunction) tình trạng nút xoang khơng đủ khả để trì hoạt động bình thường ổ chủ nhịp Trên lâm sàng gặp biểu từ nhịp chậm xoang, ngưng xoang, nhịp thoát nút nhịp nhanh-nhịp chậm xen kẽ Triệu chứng lâm sàng: Ngất tiền ngất (xỉu) triệu chứng đáng ý, ngồi thấy chống váng, chóng mặt, khó thở Với bệnh nhân có hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm có hồi hộp đánh trống ngực Nguyên nhân: Có thể nguyên nhân thực thể nguyên nhân bên (bảng) Bảng Nguyên nhân suy nút xoang Nguyên nhân nội tại: Bệnh lý thoái hoá nút xoang Bệnh động mạch vành Bệnh tim Tăng huyết áp Các bệnh thâm nhiễm tim (amyloidosis, khối u ) Bệnh chất tạo keo Bệnh lý viêm (viêm tim) Chấn thương mổ xẻ Bệnh tim bẩm sinh Nguyên nhân ngoại sinh: Do số thuốc: Chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh canxi, Digoxin, thuốc chống loạn nhịp Ảnh hưởng hệ thần kinh tự động: cường trương lực phế vị mức, hội chứng xoang cảnh, c Rối loạn điện giải máu nguyên khác: tăng kali máu, rối loạn nội tiết, tăng áp lực n Điện tâm đồ: Nhịp chậm xoang thái (< 60 chu kỳ /phút), phức QRS mảnh sóng P trước Có thể thấy nhát ngưng xoang Nếu ngưng xoang > giây dấu hiệu có giá trị báo hiệu nguy hiểm Có thể thấy nhịp nút Nếu thấy hình ảnh nhịp nhanh - nhịp chậm xen kẽ dấu hiệu đặc trưng suy nút xoang Các xét nghiệm chẩn đốn: Các thăm dị khơng chảy máu: Điện tâm đồ thường quy 12 chuyển đạo thăm dò Holter điện tim cho phép theo dõi diễn biến điện tim 24 có giá trị để chẩn đốn, thấy hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm đoạn ngưng xoang Nghiệm pháp Atropine: dùng để phân biệt suy nút xoang hay cường thần kinh phó giao cảm Bình thường tiêm 0,04 mg/kg Atropine cho bệnh nhân nhịp tim nội sinh bệnh nhân tăng tối thiểu theo công thức: Nhịp tim tăng = 118,1 - (0,57 x tuổi) Nếu sau tiêm mà nhịp tim thấp nhịp nói chứng tỏ có suy yếu nút xoang (nghiệm pháp dương tính) Nghiệm pháp bàn nghiêng (Tilt-table testing): giúp phân biệt ngất cường phế vị hay suy nút xoang Nếu có nhịp chậm xuất làm bàn nghiêng, chứng tỏ ngất liên quan đến hệ thần kinh tự động (cường phó giao cảm) suy nút xoang Xoa xoang cảnh giúp phân biệt đoạn ngưng xoang cường xoang cảnh hay suy nút xoang Trong cường xoang cảnh, xoa ta thấy có đoạn ngưng xoang dài giây Đây thăm dò nguy hiểm Thăm dị nút xoang qua đường ống thơng: Thăm dị có giá trị chẩn đốn suy nút xoang Thời gian phục hồi nút xoang: khoảng thời gian phục hồi lại nhịp đập xoang sau kích thích nhĩ vượt tần số dừng lại Khi thời gian 1400 ms (mili giây) coi có suy nút xoang Thời gian phục hồi nút xoang hiệu chỉnh thơng số có giá trị sau hiệu chỉnh thời gian theo nhịp tim thực tế bệnh nhân Nếu thời gian dài 550 ms suy nút xoang Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ (SACT): Bình thường khoảng cách sóng P A1-A1 Khi có kích thích tạo nhát bóp ngoại tâm thu nhĩ (A2) đến nhát đập trở lại nhĩ gọi A3, ta có: SACT = (khoảng A2-A3) (khoảng A1-A1) Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ nói lên tính tự động nút xoang khơng ảnh hưởng phát nhịp, thời gian dẫn truyền đến nút thời gian dẫn truyền khỏi nút, thay đổi nguyên lý ổ tạo nhịp Điều trị: Điều trị cấp cứu suy nút xoang nặng gây nhịp chậm trầm trọng có triệu chứng: Atropine: 0,04 mg/kg tiêm thẳng tĩnh mạch Có thể đặt máy tạo nhịp tạm thời không cải thiện thuốc Isopreterenol (Isuprel) cho với liều bắt đầu mcg/ phút truyền tĩnh mạch Biện pháp cầu nối lúc chờ cấy máy tạo nhịp Khơng nên dùng bệnh nhân có tiền sử cấp cứu ngừng tim Chỉ định cấy máy tạo nhịp nói chung áp dụng cho bệnh nhân suy nút xoang có triệu chứng (ngất, xỉu ) bắt buộc phải dùng thuốc làm chậm nhịp tim: bảng 10-7 Tất thuốc làm chậm nhịp xoang cần phải ngừng lại Nếu khơng thể ngưng cần cân nhắc đặt máy tạo nhịp Đối với bệnh nhân có hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm, thường cần đặt máy tạo nhịp để điều trị lúc nhịp chậm cho thuốc để điều trị rối loạn nhịp nhanh Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất (bloc nhĩ thất) Bloc nhĩ thất dẫn truyền từ nhĩ xuống thất bị chậm lại hay ngưng hẳn Phân loại: Người ta thường chia bloc nhĩ thất thành mức độ sau: Bloc nhĩ thất độ I: Là tượng dẫn truyền chậm trễ từ tâm nhĩ xuống tâm thất, biểu đoạn PQ điện tim đồ kéo dài 0,20 giây Hiện tượng gặp người bình thường số bệnh lý tim Bloc nhĩ thất độ II: Kiểu Mobitz I hay gọi chu kỳ Wenckebach, biều đoạn PQ điện tâm đồ bị dài dần đến lúc cịn sóng P mà khơng có QRS kèm (tức có nhịp nghỉ thất) Sau chu kỳ lại lập lại giống Kiểu Mobitz II: biểu nhát bóp tim bị bloc xen kẽ vào nhát nhịp xoang bình thường, mức độ bloc 2/1; 3/1 ví dụ, bloc tuân theo quy luật sóng P có QRS kèm theo ta gọi bloc 2/1 Bloc nhĩ thất cấp III hay bloc nhĩ thất hồn tồn: Là tình trạng đường dẫn truyền từ nhĩ xuống thất bị nghẽn hẳn, nhĩ đập theo nhịp nút xoang kích thích cịn thất đập theo nhịp riêng Điện tâm đồ: Sóng P khơng đứng trước thất đồ (QRS) khơng có liên hệ với thất đồ, mà rơi vào trước, sau hay trùng lên phức QRS cách ngẫu nhiên mà thơi Tần số sóng P bình thường, khoảng 60-80 chu kỳ/phút Tần số phức QRS chậm (khoảng 30-40 chu kỳ/phút) Hình dạng QRS mảnh bình thường, có QRS bị giãn rộng trung tâm chủ nhịp thất xuất phát từ phía nối Chú ý: đơi ta thấy có sóng P rơi trùng phía trước QRS với khoảng QRS bình thường làm cho nhát bóp “sớm” so với nhịp sở, ta gọi “nhát bắt thất” Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng năng: Nếu nhịp thất chậm ít, bệnh nhân khơng có triệu chứng Nhưng nhịp tim chậm nhiều lượng máu từ tim đến quan, có não bị giảm sút Do đó, bệnh nhân thấy chống váng thoảng qua, thăng có bị xỉu hay chí bị ngất (trong bệnh cảnh hội chứng AdamsStokes) Khi xảy ngất, bệnh nhân ý thức, tay chân co quắp, sùi bọt mép… Triệu chứng thực thể: Nghe tim thấy nhịp tim chậm (30-40 ck/phút) Có thể nghe thấy “tiếng đại bác” có trùng hợp gần co bóp tâm nhĩ tâm thất Huyết áp tối đa thường tăng huyết áp tối thiểu thường giảm nhịp thất chậm làm cho thời gian tâm trương dài Nguyên nhân: Tác dụng số thuốc: Digoxin Chẹn bêta giao cảm Chẹn kênh canxi Một số thuốc chống loạn nhịp… Bệnh tim thiếu máu cục bộ: Nhồi máu tim cấp Bệnh động mạch vành mạn tính Thối hố tiên phát đường dẫn truyền nhĩ thất: Bệnh Lenegre… Bệnh tim bẩm sinh: Bloc nhĩ thất hoàn tồn bẩm sinh Thơng liên nhĩ lỗ thứ Đảo gốc động mạch lớn Bệnh hệ thống Bệnh van tim Bệnh tim: Bệnh tim thâm nhiễm: Nhiễm bột Sarcoidosis, Hemochromatosis… Nhiễm trùng, viêm tim: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Viêm tim (Chagas, bệnh Lyme, thấp tim, lao, sởi ) Bệnh van tim bệnh chất tạo keo Rối loạn chuyển hoá: Tăng kali máu Tăng magiê máu Bệnh nội tiết (bệnh Addison) Chấn thương: Mổ tim Điều trị phóng xạ Thơng tim điều trị can thiệp, đặc biệt đốt đường dẫn truyền… Khối u Bệnh hệ thần kinh tự động: Hội chứng xoang cảnh Ngất cường phế vị Rối loạn thần kinh cơ: Phì đại Các xét nghiệm chẩn đoán: Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào điện tim đồ Bloc nhĩ thất cấp I: Chủ yếu dựa vào đo đoạn PR ĐTĐ, PR kéo dài 0,20 giây người lớn 0,18 giây trẻ em với hình dáng sóng P QRS bình thường Bloc nhĩ thất cấp II: Mobitz I (chu kỳ Wenckebach): Đoạn PR kéo dài dần kết thúc nhát bóp khơng có QRS Khoảng cách RR ngắn dần Khoảng RR nơi nhát bóp khơng có QRS nhỏ tổng khoảng RR cạnh Có nhắc lại theo chu kỳ (chu kỳ Wenckebach) Mobitz II: Các khoảng PP có nhát bóp khơng dẫn (khác với ngoại tâm thu nhĩ bị bloc, khoảng không đều) Bloc nhĩ thất cấp III (hồn tồn): Tần số nhĩ bình thường, Tần số thất chậm Không có liên hệ nhĩ thất Phức QRS thường giãn rộng bloc thấp QRS rộng tần số thất chậm Điều trị: Với bloc nhĩ thất cấp I bloc nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz I thường không cần điều trị đặc hiệu Với bloc nhĩ thất độ cao (Mobitz II cấp III) dai dẳng thường cần phải cấy máy tạo nhịp (xem phần sau) Thuốc: Dùng trường hợp cấp cứu, đặc biệt bệnh nhân có ngất xỉu Thuốc thường có tác dụng tạm thời để chờ cấy máy tạo nhịp giai đoạn cấp số bệnh chờ hồi phục Thuốc khơng có lợi ích dùng kéo dài trường hợp bloc nhĩ thất độ cao có triệu chứng Nếu bệnh nhân có ngất nhịp chậm (a) Atropine thuốc nên thử dùng đầu tiên, làm giảm mức độ bloc bệnh nhân bloc cường phế vị tác dụng với tổn thương thực thể đường dẫn truyền Nó có tác dụng tốt bệnh nhân có nhồi máu tim sau (b) Có thể dùng Dopamine với liều bắt đầu mcg/kg/phút bệnh nhân có kèm huyết áp thấp Nếu bệnh nhân tình trạng trầm trọng, dùng Adrenaline truyền tĩnh mạch thay Dopamine, Liều 1-2 mcg/phút Isoproterenol hydrochlorid (Isuprel), có ích bệnh nhân bloc nhĩ thất thiếu máu tim làm tăng nhịp tim chọn lọc Tuy nhiên cần lưu ý bệnh nhân có bệnh mạch vành khơng nên dùng làm tăng nhu cầu ôxy tim Liều ban đầu nên từ mcg/phút tăng theo đáp ứng nhịp tim 10 mcg/phút Tạo nhịp tim tạm thời: Máy tạo nhịp qua da (hai điện cực áp thành ngực) có hiệu gây đau đớn Đây máy xách tay lưu động, thường gắn với hệ thống phá rung cấp cứu Những bệnh nhân ngất cần đặt tạo nhịp tạm thời lúc vận chuyển đến bệnh viện Cấp cứu: dùng máy tạo nhịp áp thành qua da (nếu có) lúc chờ tiến hành đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch Tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch giải pháp cấp cứu tối ưu cho trường hợp nhịp chậm có triệu chứng nặng Chỉ định cấy máy tạo nhịp (bảng): Nhìn chung định bệnh nhân có nhịp chậm mà có triệu chứng (ngất, xỉu, mệt lả nhịp chậm ) Nếu bloc nhĩ thất hoàn toàn nhồi máu tim sau thường cần đặt tạo nhịp tạm thời, hồi phục sau giai đoạn cấp bloc bệnh nhân thường cường phế vị mức Nếu bloc cấp III mà nhồi máu tim trước bên nên định cấy máy tạo nhịp sớm Các trường hợp bloc nhĩ thất hoàn toàn mắc phải thường cần cấy máy tạo nhịp, bloc nhĩ thất bẩm sinh thường không cần cấy máy tạo nhịp bệnh nhân có thích nghi nhịp Nhóm bệnh Suy nút xoang (SNX) Chỉ định bắt buộc Suy nút xong kèm triệu chứng nặng, không hồi phục sau dùng thuốc cần phải Có thể định - Khơng có chứng chứng tỏ nhịp chậm < 40 ck/phút liên quan đến SNX triệu chứng khống chế dùng thuốc gây nhịp chậm Bloc nhĩ thất mắc phải Bloc nhĩ thất cấp III có đặc tính sau: - Có triệu chứng - Có rối loạn nhịp kèm theo bệnh lý kèm theo cần dùng thuốc gây nhịp chậm - Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ khơng có nhịp tim < 30 ck/phút (khi thức giấc) - Bệnh nhân bloc nhĩ thất cấp III mà triệu chứng nhịp tim trung bình lúc thức giấc 40 ck/phút - Bloc nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz II khơng có triệu chứng - Bloc nhĩ thất cấp I nhịp tim chậm có triệu chứng đặt máy tạm thời có hội chứng máy tạo - Có đoạn ngưng tim giây nhịp nhịp tim < 40 ck/phút bệnh nhân khơng có triệu chứng - Bloc sau điều trị đốt đường dẫn truyền tim (catheter ablation) - Sau mổ tim - Bệnh lý thần kinh có kèm theo bloc nhĩ thất cấp III (hội chứng Kearns Sayre, phì đại Erb ) b Bloc nhĩ thất độ II có kèm theo triệu chứng nhịp chậm (bất kể thể vị trí) - Bloc nhĩ thất cấp II kiểu Biến chứng sau Mobitz II tồn sau nhồi máu nhồi máu tim tim vị trí bó His trở xuống mà có kèm theo bloc nhánh Bloc nhĩ thất cấp III vị trí bó His trở xuống - Tồn bloc nhĩ thất cấp II độ cao cấp III vị trí nút nhĩ thất ... hàng đầu cho bệnh nhân có nhịp nhanh kịch phát thất tái phát nhiều không đáp ứng với điều trị nội khoa thông thường Đối với tất bệnh nhân chẩn đốn có nhịp nhanh kịch phát thất nên gửi đến trung