Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu phẫu thuật ghép tấm biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy điều trị rối loạn nặng bề mặt nhãn cầu hai mắt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bề mặt nhãn cầu (BMNC) trì ổn định nhờ tồn vẹn yếu tố cấu thành bao gồm biểu mô giác mạc, kết mạc biểu mơ vùng rìa với phim nước mắt BMNC đóng vai trị quan trọng việc bảo vệ nhãn cầu chống lại tác nhân gây bệnh, đảm bảo cho giác mạc suốt trì chức thị giác Rối loạn BMNC biểu tùy theo mức độ tổn hại tế bào gốc biểu mơ giác mạc vùng rìa Khi có suy giảm trầm trọng tế bào gốc, nghĩa khơng cịn nguồn cung cấp biểu mơ cho giác mạc, xuất rối loạn nặng BMNC Hậu bệnh lý làm độ giác mạc biểu mô kết mạc, tổ chức xơ tân mạch xâm lấn vào giác mạc, làm giảm thị lực nhiều mức độ, dẫn tới mù Suy giảm tế bào gốc gây trợt biểu mơ tái phát, lt giác mạc khó hàn gắn, chí gây thủng giác mạc, ảnh hưởng tới toàn vẹn nhãn cầu Ở bệnh nhân có tổn hại tế bào gốc mắt, phẫu thuật ghép tế bào gốc tự thân từ vùng rìa mắt lành phương pháp tối ưu để kiến tạo bề mặt nhãn cầu, phương pháp thực thành công nhiều nước giới Việt nam Đối với bệnh nhân có rối loạn nặng BMNC suy giảm tế bào gốc hai mắt, thực ghép tế bào gốc vùng rìa đồng lồi từ mắt người thân gia đình từ vùng rìa giác mạc người hiến Tuy nhiên, phương pháp đòi hỏi phối hợp với liệu trình điều trị thuốc ức chế miễn dịch toàn thân kéo dài để chống thải ghép Các thuốc ức chế miễn dịch toàn thân dùng kéo dài gây tác dụng phụ ảnh hưởng đến toàn thân, nguy nhiễm trùng tổn hại chức gan, thận, đồng thời làm nặng thêm tổn thương sẵn có mắt tăng tình trạng khơ mắt kéo dài q trình viêm bề mặt nhãn cầu Để khắc phục vấn đề trên, nhà nghiên cứu tìm nguồn nguyên liệu tế bào biểu mô tự thân để thay biểu mô giác mạc điều trị bệnh nhân rối loạn BMNC hai mắt Trong thể người, biểu mô giác mạc biểu mô niêm mạc miệng biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa, có nguồn gốc phơi thai từ ngoại bì da có hình thái tế bào lớp đáy giống Các nghiên cứu mô học cho thấy tế bào biểu mơ niêm mạc miệng sau ni cấy có hình thái cấu trúc tương đồng với biểu mơ giác mạc bình thường, biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa, có vi nhung mao bề mặt liên kết khớp nối tế bào Cùng với phát triển công nghệ nuôi cấy tế bào, việc sử dụng tế bào biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy làm nguồn cung cấp biểu mô cho việc kiến tạo bề mặt nhãn cầu giải pháp cho điều trị rối loạn BMNC hai mắt, áp dụng thành công nhiều nước phát triển [1], [2], [3], [4] Với mong muốn áp dụng phương pháp ghép biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy điều trị cho bệnh nhân bị rối loạn bề mặt nhãn cầu mắt Việt nam, tiến hành đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật ghép biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy điều trị rối loạn nặng bề mặt nhãn cầu hai mắt” với mục tiêu: Nghiên cứu phẫu thuật ghép tự thân biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy thỏ thực nghiệm Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật ghép tự thân biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy bệnh nhân rối loạn nặng bề mặt nhãn cầu hai mắt Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Cấu tạo chức bề mặt nhãn cầu yếu tố liên quan Bề mặt nhãn cầu tồn lớp biểu mơ giới hạn đường xám mi mi dưới, bao gồm biểu mô kết mạc, giác mạc biểu mơ vùng rìa BMNC trì ổn định nhờ toàn vẹn giải phẫu chức sinh lý yếu tố có liên quan bao gồm mi mắt, phim nước mắt, biểu mô kết mạc, giác mạc vùng rìa 1.1.1 Mi mắt Mi mắt có vai trị quan trọng việc dàn phim nước mắt, bôi trơn BMNC bảo vệ mắt thông qua hoạt động nhắm chớp mắt [5] Sụn mi chứa tuyến Meibomius có vai trị việc chế tiết thành phần lipid phim nước mắt Kết mạc mi chứa tế bào đài có khả chế tiết chất nhày tham gia hình thành lớp mucin phim nước mắt Trong kết mạc cịn có tuyến lệ phụ cung cấp nước cho phim nước mắt 1.1.2 Cấu tạo chức phim nƣớc mắt Nước mắt bao gồm: Nước mắt không phản xạ (chiếm 99%) chế tiết từ tuyến lệ phụ, nước mắt phản xạ (đáp ứng có kích thích) cung cấp từ tuyến lệ Trong tổn thương thần kinh nhận cảm việc vô cảm chỗ hay toàn thân, sợi thần kinh cảm giác giác mạc bị cắt đứt sau phẫu thuật lasik, bệnh nhiễm trùng tác động đến thần kinh (Herpes, Zona) chế tiết nước mắt giảm rõ rệt Các sợi vận động thần kinh mặt chi phối vịng mi kích thích phản xạ chớp mắt góp phần dàn nước mắt BMNC [6] Nước mắt có tác dụng bảo vệ bề mặt nhãn cầu, ổn định khúc xạ bề mặt, đảm bảo chức thị giác Phim nước mắt bao gồm lớp: Lipid: tiết từ tuyến Meibomius, có khả dàn trải BMNC, góp phần ổn định khúc xạ ngăn cản nước bốc Nước: chứa thành phần kháng khuẩn (peroxidase, lactoferin, IgA…), chống oxy hóa thu dọn gốc tự do, giảm tổn thương tế bào (vitamin C, glutathion…), yếu tố phát triển, chất ức chế protease, neuropeptidase làm liền vết thương, glucose điện giải (calcium, bicarbonat, phosphate, …) cung cấp chất dinh dưỡng thẩm thấu cho giác mạc Nồng độ điện giải lớp tương tự huyết thanh, tạo áp suất thẩm thấu 300 mOsmol/l Áp suất thẩm thấu có tác dụng giữ ổn định kích thước tế bào, cân hoạt động enzym giữ định nội môi tế bào Tăng áp suất thẩm thấu gây sức ép cho tế bào biểu mô (cytokine, chemokine) dẫn tới tăng giải phóng chất trung gian gây viêm, đặc biệt MMP-9 đáp ứng miễn dịch kết mạc, kéo theo phản ứng viêm kết mạc [7] Mucin: glycoprotein gắn kết chặt chẽ với lớp vi nhung mao biểu mô kết giác mạc Có hai loại mucin: mucin chế tiết mucin gắn kết tế bào Mucin chế tiết gồm loại hòa tan (nằm cực gần với lớp lipid nước mắt) loại tạo keo (nằm cực tiếp giáp với biểu mô kết giác mạc) Mucin chế tiết có vai trị làm dị ngun, cặn bã tế bào làm vi khuẩn Mucin gắn tế bào (hay gọi màng gắn mucin) tạo nên glycocalyx, phối hợp với mucin loại keo để tạo nên lớp áo bảo vệ tối đa cho biểu mơ, ngăn chặn q trình khơ [8] 1.1.3 Cấu trúc chức kết mạc Kết mạc tạo biểu mơ khơng sừng hóa, gắn với màng đáy mô đệm chắc, tạo nên lớp áo che phủ nhãn cầu Các khớp nối đỉnh tế bào, khoảng gian bào thể liên kết tạo nên tính thấm chọn lọc biểu mơ Các vi nhung mao biểu mô liên kết với phức hợp glycocalyx giúp cho phim nước mắt dính kết Tế bào đài chiếm 5-10% tế bào lớp đáy biểu mô kết mạc, nhiều kết mạc nhãn cầu phía mũi kết mạc sụn mi Tế bào đài có vai trị chế tiết mucin, thành phần quan trọng phim nước mắt Lớp biểu mô chứa tuyến lệ phụ Krause Wolfring cung cấp nước cho phim nước mắt Chất đệm biểu mô mô liên kết thưa chứa lympho bào có vai trị đáp ứng miễn dịch kết mạc 1.1.4 Biểu mơ giác mạc vùng rìa 1.1.4.1 Biểu mơ vùng rìa Biểu mơ vùng rìa vùng chuyển tiếp biểu mô giác mạc kết mạc nhãn cầu, khoảng 1,5 đến mm tính từ bờ vùng rìa, biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa, phân biệt với kết mạc khơng chứa tế bào đài, lớp đáy biểu mơ vùng rìa chứa tế bào có khả tăng sinh mạnh mẽ lại biệt hóa biểu mơ BMNC, tế bào gốc biểu mô giác mạc [9] Tế bào gốc tập trung hốc vùng rìa, có cấu trúc giống nhú gọi hàng rào Vogt nhìn thấy lâm sàng Hàng rào Vogt nhận biết nếp hình nan hoa tỏa khoảng 1mm chiều rộng quan sát thấy sinh hiển vi đèn khe hiển vi đồng tiêu cự [10] 1.1.4.2 Biểu mô giác mạc Là lớp biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa dầy khoảng 50µm, gồm 5-7 hàng tế bào Tế bào biểu mơ bề mặt: Gồm 2-4 lớp tế bào đa giác dẹt dày 50 µm, có nhiều vi nhung mao làm tăng diện tích bề mặt tế bào, tăng khả hấp thu oxy chất dinh dưỡng từ phim nước mắt Ngoài ra, liên kết chặt chẽ tế bào tạo hàng rào bảo vệ biểu mô Các tế bào biểu mô bề mặt tế bào biệt hóa cao khơng có khả phân chia Đặc trưng tế bào biểu mô bề mặt xuất nhiều phân tử glycolipid glycoprotein bám quanh màng tế bào, tạo nên lớp glycocalyx gắn kết với mucin (MUCs) lớp phim nước mắt, giúp ổn định phim nước mắt Có loại mucin chủ yếu gắn BMNC MUCs có vai trị kết dính, báo hiệu, ngăn chặn tác nhân bệnh lý, MUCs có chức trì ổn định nước mắt, MUCs 16 có vai trị với khung tế bào tạo hàng rào trước tác nhân bệnh lý Tế bào biểu mô dạng cánh trước lớp đáy: Gồm 2-3 lớp tế bào dày 15µm đan xen thành dạng cánh, tế bào giai đoạn biệt hóa trung gian tế bào bề mặt tế bào đáy, phân chia Tế bào biểu mô đáy: Là lớp tế bào trụ đơn cao 8-10 µmnằm màng đáy Chỉ có tế bào biểu mơ giác mạc có hoạt động phân chia, có chứa nhiều bào quan tế bào khác Các tế bào liên kết với dải bịt, thể liên kết, liên kết khe Các tế bào đáy chứa thể bán liên kết phức hợp gắn kết với màng đáy Chúng tổng hợp phần màng đáy có neo chứa collagen type xuyên tới nhu mơ, đóng vai trị quan trọng cho dính kết biểu mơ vào màng đáy Màng đáy: dày 0,11-0,55µm, cấu tạo collagen type laminin Màng đáy có chức việc phân cực di cư tế bào biểu mô tăng sinh, tổ chức quan trọng cho cấu trúc phân tầng biểu mô đảm bảo trật tự liên tục Q trình tự đổi biểu mơ giác mạc diễn 5-7 ngày, tế bào đáy phân bào, tăng sinh, tế bào sinh di chuyển hướng tâm phía bề mặt giác mạc, tới bề mặt giác mạc, chúng biệt hóa thành tế bào trước lớp đáy, tế bào cánh, tế bào biểu mô bề mặt Các tế bào biệt hóa cuối thành tế bào vảy tróc khỏi BMNC Giả thiết X,Y,Z trì biểu mơ giác mạc đưa Thoft Friend: Tổng số tế bào tăng sinh từ lớp đáy (X) tế bào di cư hướng tâm vào giác mạc (Y) với số tế bào bề mặt bị tróc (Z), X+Y=Z [11] Hoạt động chức tế bào gốc vùng rìa, ổ vùng rìa biểu mơ giác mạc đóng vai trị quan trọng cho việc trì giác mạc suốt Các tổn thương thiếu hụt tế bào gốc vùng rìa gây tổn hại biểu mơ dai dẳng, tân mạch giác mạc, tình trạng khó chịu mãn tính, giảm thị lực 1.2 Rối loạn bề mặt nhãn cầu BMNC có chức trì độ suốt giác mạc, cung cấp bề mặt khúc xạ tương thích cho mắt, bảo vệ mắt trước tác nhân bên Sự ổn định BMNC gây chấn thương bệnh lý khác dẫn đến rối loạn kết mạc, giác mạc nhiều mức độ, từ tróc nhẹ biểu mơ tới suy giảm nặng tế bào gốc vùng rìa giác mạc, làm giảm thị lực trầm trọng, dẫn tới mù lòa Rối loạn bề mặt nhãn cầu biểu tùy theo mức tổn hại tế bào gốc biểu mơ giác mạc vùng rìa Trong trường hợp tổn hại phần, vùng có biểu mơ kết mạc che phủ lên vùng tổn thương giác mạc nằm xen lẫn với vùng cịn giác mạc lành, BMNC giữ phần vai trò định việc trì chức thị giác Khi tồn tế bào gốc vùng rìa bị tổn thương trầm trọng, xuất rối loạn nặng BMNC 1.2.1 Chẩn đốn lâm sàng: Bệnh nhân xuất nhiều dấu hiệu sau 1.2.1.1 Triệu chứng năng: giảm thị lực, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, co quắp mi, cảm giác bỏng rát đau nhức với tiền sử viêm mạn tính 1.2.1.2 Triệu chứng thực thể - Tình trạng mi, tuyến Meibomius bị rối loạn, phát máy sinh hiển vi đèn khe - Rối loạn lớp phim nước mắt thể qua test BUT, Schirmer, câu hỏi cho bệnh nhân khô mắt - Các tổn thương biểu mô kết giác mạc biểu qua test nhuộm bề mặt nhãn cầu Fluorescein, hồng Bengal, xanh Lissamin - Biểu mô giác mạc mỏng, gồ ghề, tróc biểu mơ tái phát, khuyết biểu mơ dai dẳng dẫn đến loét, nhuyễn hoại tử thủng giác mạc - Sự xâm lấn biểu mô kết mạc mang theo mạch máu vào giác mạc, gọi “kết mạc hóa giác mạc”, cấu trúc giải phẫu hàng rào Vogt vùng rìa - Tân mạch nơng sâu xâm lấn vào trung tâm giác mạc, mang theo xơ sẹo đục giác mạc, xuất vơi hóa - Giai đoạn cuối trầm trọng dẫn tới sừng hóa BMNC 1.2.2 Chẩn đốn cận lâm sàng Một số xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán xác định mức độ nặng bệnh Test áp tế bào (Impression cytology) [12]: phát xuất tế bào đài giác mạc bất thường biểu mô BMNC Sinh thiết biểu mô kết giác mạc (Biopsy): phát số bệnh dị ứng, tăng sản, bệnh miễn dịch… kỹ thuật hiển vi điện tử, hóa mơ miễn dịch, test sinh học phân tử Xét nghiệm chất nạo biểu mô BMNC (Ocular surface scraping): cho hình ảnh tế bào học BMNC Đo liềm nước mắt (Tear meniscus) [13], đo áp suất thẩm thấu nước mắt (Osmolarity) [14], đánh giá độ dày lớp nước mắt máy giao thoa (Tear film interferometry) [15], chụp tuyến Meibomius (Meibography): đánh giá mức độ khô mắt Đo cảm giác giác mạc (Esthesiometry) [16]: phát giảm cảm giác giác mạc số bệnh lý rối loạn BMNC Soi hiển vi đồng tiêu cự (Confocal microscopy)[17],[18]:Quan sát hình thái tế bào BMNC bệnh lý khơ mắt viêm, chẩn đốn rối loạn tuyến Meibomius Test nhanh xác định dấu ấn phản ứng viêm [19]:Test xác định MMP-9 tăng nước mắt góp phần quan trọng xác định tồn phản ứng viêm BMNC 1.2.3 Các nguyên nhân gây rối loạn bề mặt nhãn cầu Viêm bờ mi Có thể viêm bờ mi trước tụ cầu tăng tiết bã, viêm bờ mi sau rối loạn chức tuyến Meibomius [20],[21],[22] Viêm bờ mi gây rối loạn thành phần lipid, làm ổn định phim nước mắt dẫn tới bệnh lý biểu mô BMNC Các độc tố trung gian tiết phản ứng viêm làm tổn thương màng tế bào, ổn định BMNC Viêm bờ mi mạn tính gây tổn thương vùng rìa giác mạc, suy giảm tế bào gốc, tân mạch giác mạc Khô mắt Khô mắt bệnh lý đa nhân tố nước mắt BMNC mà hậu triệu chứng khó chịu, rối loạn thị giác ổn định phim nước mắt, có khả làm tổn hại cho BMNC Bệnh lý kèm theo tăng áp lực thẩm thấu phim nước mắt phản ứng viêm BMNC [23] Phim nước mắt có vai trị quan trọng trì cho toàn vẹn ổn định BMNC Ở trường hợp khô mắt nặng, độ thải phim nước mắt giảm, ứ đọng cytokin IL-1 hay enzym MMP-9 BMNC, gây phản ứng viêm giải phóng độc tố làm biến đổi biểu mô BMNC, gây biệt hóa bất thường, giảm chế tiết mucin, làm rối loạn BMNC Viêm kết mạc dị ứng: thể viêm dị ứng nặng gây rối loạn BMNC Viêm kết mạc dị ứng mạn tính (Atopic keratoconjunctivitis): Thể viêm kết mạc dị ứng nặng nhất, gặp địa mẫn, chế liên quan đến đáp 10 ứng miễn dịch Bệnh biểu mạn tính người lớn tuổi, gây rối loạn BMNC kèm theo tổn thương da mi Viêm kết mạc mùa xuân (Vernal keratoconjunctivitis) [24]: Trên BMNC bệnh nhân nàycó tăng mật độ giác mạc bào hoạt hóa tế bào viêm, tăng kích thước biểu mơ, tăng cytokin tế bào miễn dịch… Các thành phần hoạt hóa phản ứng viêm BMNC, kích thích tăng sinh xơ, kéo dài mạn tính dẫn tới biến đổi cấu trúc mơ sẹo hóa BMNC Mộng Mộng tổn thương hay gặp BMNC, xâm lấn vào giác mạc phần kết mạc nhãn cầu bị biến đổi Hậu suy giảm phần tế bào gốc biểu mô giác mạc, dẫn tới xơ mạch xâm nhập vào giác mạc, phối hợp phản ứng viêm, giải phóng cytokin, men tiêu phức hợp ngoại bào, …đặc biệt mộng tái phát [25] Tân sản BMNC Tổn thương nhiều mức độ, từ loạn sản lành tính kết giác mạc đến tân sản mức tiền xâm lấn, ví dụ tân sản nội biểu mơ (CIN- conjunctival and corneal intra epithelial neoplasia) nhẹ, vừa hay nặng toàn chiều dày biểu mô (CIScarcinoma in situ), đến mức độ nặng, xâm lấn xuống màng đáy, ví dụ ung thư tế bào vảy (squamous cell carcinoma) Tổn thương lâm sàng chủ yếu quanh rìa vùng khe mi (95%), phá hủy cấu trúc bình thường BMNC, làm tổn hại tế bào gốc Sau điều trị tùy mức độ để lại di chứng suy giảm tế bào gốc rối loạn BMNC [26] Chùng nhão kết mạc (conjunctival chalasis) Chùng nhão kết mạc tượng thừa kết mạc không phù, liên kết với tổ chức Tenon thượng củng mạc nên gây cọ sát học BMNC nhắm mắt vận động nhãn cầu Hậu kích thích BMNC, kích hoạt phản ứng viêm, khơ mắt, gián tiếp làm rối loạn BMNC 105 HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP VÀ KIẾN NGHỊ Tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn thời gian theo dõi dài để đánh giá xác hiệu phương pháp Phối hợp với labo nuôi cấy để tiếp tục nghiên cứu hồn thiện quy trình ni cấy xây dựng tiêu chuẩn biểu mô tốt nhất, phù hợp với điều kiện Việt Nam Nghiên cứu phối hợp ghép biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy với sử dụng thuốc ức chế phát triển nội mạch (anti-VEGF) với đối tượng nguy cao đánh giá kết MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1:TỔNG QUAN 1.1 Cấu tạo chức bề mặt nhãn cầu yếu tố liên quan 1.1.1 Mi mắt 1.1.2 Cấu tạo chức phim nước mắt 1.1.3 Cấu trúc chức kết mạc 1.1.4 Biểu mô giác mạc vùng rìa 1.2 Rối loạn bề mặt nhãn cầu 1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng 1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 1.2.3 Các nguyên nhân gây rối loạn bề mặt nhãn cầu 1.2.4 Các mức độ tổn thương bề mặt nhãn cầu 14 1.3 Điều trị rối loạn bề mặt nhãn cầu 15 1.3.1 Điều trị nội khoa 15 1.3.2 Kính tiếp xúc điều trị rối loạn bề mặt nhãn cầu 17 1.3.3 Các phẫu thuật bảo vệ bề mặt nhãn cầu 17 1.3.4 Các phẫu thuật kiến tạo bề mặt nhãn cầu 18 1.3.5 Ghép giác mạc bệnh lý rối loạn bề mặt nhãn cầu 25 1.4 Tấm biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy ứng dụng điều trị rối loạn bề mặt nhãn cầu 25 1.4.1 Cấu trúc biểu mô niêm mạc miệng 25 1.4.2 Các nghiên cứu kỹ thuật nuôi cấy 27 1.4.3 Ứng dụng biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy điều trị rối loạn bề mặt nhãn cầu 33 Chƣơng 2:ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Nghiên cứu thực nghiệm 37 2.1.2 Nghiên cứu bệnh nhân 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.2.1 Nghiên cứu thực nghiệm 37 2.2.2 Nghiên cứu bệnh nhân 40 2.3 Mơ hình nghiên cứu 48 2.4 Thu thập phân tích số liệu 49 2.5 Đạo đức nghiên cứu 49 Chƣơng 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1 Kết nghiên cứu thực nghiệm 50 3.1.1 Đặc điểm thỏ thực nghiệm 50 3.1.2 Đặc điểm biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy 50 3.1.3 Kết ghép tự thân biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy cho thỏ thực nghiệm 56 3.2 Kết nghiên cứu bệnh nhân 60 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân 60 3.2.2 Kết định danh biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy 61 3.2.3 Kết ghép biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy bệnh nhân 67 Chƣơng 4:BÀN LUẬN 76 4.1 Ghép biểu mô thỏ thực nghiệm 76 4.1.1 Đặc tính biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy thỏ 76 4.1.2 Kết ghép tự thân biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy cho thỏ thực nghiệm 78 4.1.3 Một số kinh nghiệm thu hoạch từ nghiên cứu thực nghiệm 80 4.2 Ghép biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy bệnh nhân 81 4.2.1 Tấm biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy 81 4.2.2 Kết thu ghép bệnh nhân 86 4.2.3 Khả tồn biểu mô sau ghép 95 4.2.4 Một số nhược điểm phẫu thuật ghép biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy 98 KẾT LUẬN 103 HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP VÀ KIẾN NGHỊ 105 DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại mức độ tổn thương BMNC 15 Bảng 2.1 Mức độ kích thích triệu chứng 41 Bảng 3.1 Kết phẫu thuật tình trạng tân mạch giác mạc thời điểm theo dõi cuối 68 Bảng 3.2 Kết cải thiện triệu chứng thị lực thời điểm theo dõi cuối 71 Bảng 4.1 Tỷ lệ thành công nghiên cứu ghép biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy 88 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Kết thị lực nhìn xa 70 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Ghép kết mạc rìa tự thân 20 Hình 1.2 Ghép giác mạc rìa đồng lồi 21 Hình 1.3 Ghép biểu mơ tế bào gốc vùng rìa ni cấy 23 Hình 1.4 Ghép biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy 24 Hình 1.5 Niêm mạc vùng má 26 Hình 3.1 A Hình ảnh nhuộm Giemsa biểu mơ ni cấy B Hình ảnh nhuộm H.E lát cắt đứng dọc biểu mô nuôi cấy 52 Hình 3.2 Bề mặt biểu mơ ni cấy hiển vi điện tử quét 53 Hình 3.3 Liên kết tế bào biểu mô nuôi cấy hiển vi điện tử xuyên 53 Hình 3.4 Tế bào lớp đáy biểu mơ hiển vi điện tử xuyên 54 Hình 3.5 Liên kết biểu mô màng ối hiển vi điện tử xuyên 54 Hình 3.6 A Hình ảnh nhuộm hóa mơ miễn dịch p63 biểu mơ B Hình ảnh nhuộm hóa mơ miễn dịch K3của biểu mơ 55 Hình 3.7 Hình ảnh nhuộm P.A.S BM nuôi cấy 56 Hình 3.8 A Hình ảnh nhuộm H.E giác mạc thỏ sau ghép ngày B.Hình ảnh nhuộm H.E giác mạc thỏ sau ghép 15 ngày 57 Hình 3.9 A Mắt thỏ sau ghép 30 ngày, kết tốt B Hình ảnh nhuộm H.E giác mạc thỏ sau ghép 58 Hình 3.10 A Mắt thỏ sau ghép 60 ngày, kết tốt B Hình ảnh nhuộm H.E giác mạc thỏ sau ghép 58 Hình 3.11 A Mắt thỏ sau ghép 180 ngày, kết tốt B Hình ảnh nhuộm H.E giác mạc thỏ 59 Hình 3.12 A Mắt thỏ sau ghép 60 ngày, kết B Hình ảnh nhuộm H.E giác mạc thỏ 59 Hình 3.13 Hình ảnh hiển vi soi ngược biểu mô niêm mạc miệng 62 Hình 3.14 Hình ảnh nhuộm H.E biểu mơ niêm mạc miệng 62 Hình 3.15 Hình ảnh hiển vi điện tử qt biểu mơ niêm mạc miệng 63 Hình 3.16 Hình ảnh hiển vi điện tử xuyên cấu trúc tế bào bề mặt biểu mô nuôi cấy 63 Hình 3.17 Hình ảnh hiển vi điện tử xuyên khoảng gian bào lớp biểu mô 64 Hình 3.18 Hình ảnh hiển vi điện tử xuyên tế bào lớp đáy biểu mơ 65 Hình 3.19 Hình ảnh nhuộm hóa mô miễn dịch p63 biểu mô niêm mạc miệng 66 Hình 3.20 Hình ảnh nhuộm hóa mơ miễn dịch K3 biểu mô niêm mạc miệng 66 Hình 3.21 Hình ảnh kết tốt sau phẫu thuật năm 69 Hình 3.22 Hình ảnh kết trung bình sau mổ năm 69 Hình 3.23 Hình ảnh tân mạch giác mạc rìa sau mổ tháng 72 Hình 3.24 Hình ảnh kết xấu sau mổ tháng 74 Hình 3.25 Hình ảnh tân mạch vào trung tâm giác mạc 75 Hình 4.1 Hình ảnh nhuộm hóa mơ miễn dịch p63 niêm mạc vùng má 83 Hình 4.2 Hình ảnh nhuộm H.E mảnh gọt giác mạc sau ghép 12 tháng 96 Inatomi T, Nakamura T, Koizumi N et al (2006) Midterm results on ocular surface reconstruction using cultivated autologous oral mucosal epithelial transplantation Am J Ophthalmol, 141, 267-275 Nakamura T, Takeda K, Inatomi T et al (2011) Longterm results of autologous cultivated oral mucosal epithelial transplantation in the scar phase of ocular surface disorders Br J Ophthalmol, 95, 942-946 Satake Y, Higa K, Tsubota K, Shimazaki J (2011) Long-term outcome of cultivated oral mucosal epithelial sheet transplantation in treatment of total limbal stem cell deficiency Ophthalmology, 118(8), 1524-1530 Kocaba V, Thépot A, Yamato M et al (2014) Long-term results of cultured autologous oral mucosa epithelial cell-sheet (CAOMECS) graft for the treatment of blindness due to bilateral limbal stem cell deficiency J Stem Cell Res Ther 4(3), 1000181 Kersten RC, Bartley GB, Neuhaus RW (2000) Anatomy in orbit, eyelids and lacrimal system, Basic and Clinical Science American Academy of Ophthalmology, San Francisco 122-133 Stern ME, Beuerman RW, Pflugfelder SC (2004) The normal tear film and ocular surface, Dry eye and the ocular surface Pflugfelder SC, Stern ME, Beuerman RW Marcel-Dekkar, NewYork, 11-40 Luo L, Li DQ, Doshi A et al (2004) Experimental dry eye stimulates production of inflammatory cytokines and MMP-9 and activates MAPK signaling pathways on the ocular surface Invest Ophthalmol Vis Sci, 45, 4293-4301 Mantelli F, Argueso P (2008) Functions of ocular surface mucins in health and disease Curr Opin Allergy Clin Immunol, 8, 477-483 Dua HS, Azuara-Blanco A (2000) Limbal stem cells of the corneal epithelium Surv Ophthalmology, 44, 415-425 10 Miri A, Al-Aqaba M, Otri AM (2012) In vivo confocal microscopic features of normal limbus Br J Ophthalmol, 96, 530-536 11 Thoft RA, Friend J (1983) The X,Y, Z hypothesis of corneal epithelial maintenance Invest Ophthalmol Vis Sci, 24, 1442-1443 12 Singh R, Josept A, Umapathy T (2005) Impression cytology of the ocular surface Br J Ophthalmol, 89, 1655-1659 13 Ibrahim OMA, Dogru M, Takano Y (2010) Application of Visante Optical Coherence Tomography tear meniscus height mesurement in the diagnosis of dry eye disease Ophthalmology, 117(1923-1929) 14 Lemp MA, Bron AJ, Baudouin C (2011) Tear osmolarity in the diagnosis and management of dry eye disease Am J Ophthalmol, 151, 792-798 15 Hosaka E, Kawamorita T, Ogasawara Y (2011) Interferometry in the evaluation of precorneal tear film thickness in dry eye Am J Ophthalmol, 151, 18-23.e11 16 Golebiowshi B, Papas E, Stapleton F (2011) Assessing the sensory function of the ocular surface: implications of use of a non-contact air jet aesthesiometer versus the CochetBonnet aesthesiometer Exp Eye Res, 92, 408-413 17 Ibrahim OMA, Matsumoto Y, Dogru M (2010) The efficacy, sensitivity, and specificity of in vivo laser confocal microscopy in the diagnosis of meibomian gland dysfunction Ophthalmology, 117, 665-672 18 Wakamasu TH, Sato EA, Matsumoto Y (2010) Conjunctival in vivo confocal scanning laser microscopy in patients with Sjogren syndrome Invest Ophthalmol Vis Sci, 51(144-150) 19 Chotikavanich S, de Paiva CS, Li de Q (2009) Production and activity of matrix metalloproteinase-9 on the ocular surface increase in dysfunctional tear syndrome Invest Ophthalmol Vis Sci, 50(3203-3209) 20 Bernardes TF, Bonfioli AA (2010) Blepharitis Semin Ophthalmol, 25, 79-83 21 Knop E, Knop N, Millar T (2011) The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on anatomy, physiology, and pathophysiology of the meibomian gland Invest Ophthalmol Vis Sci, 52, 1938-1978 22 Tomlinson A, Bron AJ, Korb DR (2011) The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the diagnostic subcommittee Invest Ophthalmol Vis Sci, 52, 20062049 23 Report of the International Dry Eye Workshop (DEWS) (2007) The definition and classification of dry eye disease Ocular Surface, 5, 75-92 24 Barney NP (2005) Vernal and atopic keratoconjunctivitis, Cornea Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ Elsevier-Mosby, Philadelphia, 667-670 25 Tan DTH (2002) Pterygium, Ocular surface disease: medical and surgical management Holland EJ, Mannis MJ Springer-Verlag, New York, 65-89 26 Anil Radhakrishnan (2011) Ocular surface neoplasia (OSSN) - A brief review Kerala Journal of Ophthalmology, 23(4), 347-351 27 Alvarenga LS, Mannis MJ (2005) Ocular rosacea Ocul Surf, 3, 41-58 28 Kirzhner M, Jakobiec FA (2011) Ocular cicatricial pemphigoid: a review of clinical features, immunopathology, differential diagnosis, and current management Semin Ophthalmol, 26, 270-277 29 Mokenhaupt M (2011) The current understanding of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis Expert Rev Clin Immunol, 7, 803-815 30 Di Iorio E, Kaye SB, Ponzin D (2012) Limbal stem cell deficiency and ocular phenotype in ectrodactyly ectodermal dysplasia clefting syndrome caused by p63 mutations Ophthalmology, 119, 74-83 31 Kim SK (2006) Update on ocular graft versus host disease Curr Opin Ophthalmol, 17, 344-348 32 Schuster V, Seregard S (2003) Ligneous conjunctivitis Surv Ophthalmol, 48, 369-388 33 Fraunfelder FW (2006) Corneal toxicity from topical ocular and systemic medications Cornea, 25, 1133-1138 34 Ramamurthi S, Rahman MQ, Dutton GN (2006) Pathogenesis, clinical features and management of recurrent corneal erosions Eye, 20, 635-644 35 Bonini S, Rama P, Olzi D (2003) Neurotrophic keratitis Eye, 17, 989-995 36 Dua HS, King AJ, Josept A (2001) A new classification of ocular surface burns Br J Ophthalmol, 85, 1379-1383 37 Wagoner MD (1997) Chemical injuries of the eye: Current concepts in pathophysiology and therapy Surv Ophthalmol, 41(4), 275-313 38 Skeens HM (2013) Congenital stem cell deficiency, Ocular surface disease: Cornea, conjunctiva and tear film Holland EJ, Mannis MJ, Lee WB Elsevier Saunders, 251-259 39 Perez VL, Chow J (2013) Iatrogenic causes of limbal stem cell deficiency, Ocular surface disease: Cornea, conjunctiva and tear film Holland EJ, Mannis MJ, Lee WB Elsevier Saunders, 261-267 40 Ang AY, Schwartz GS, Holland EJ (2013) Preoperative staging of ocular surface disease, Ocular surface disease: Cornea, conjunctiva and tear film Holland EJ, Mannis MJ, Lee WB Elsevier Saunders, 317-321 41 Schwartz GS, Gomes JAP, Holland EJ (2002) Preoperative staging of disease severity, Ocular surface disease: Medical and surgical management Holland EJ, Mannis MJ Springer-Verlag, New York, 158-167 42 Awan MA (2009) Penetration of topical and subconjunctival corticosteroids into human aqueous humour and its therapeutic significance Br J Ophthalmol, 93, 708-713 43 Donnenfeld E, Pflugfelder SC (2009) Topical ophthalmic cyclosporine: pharmacology and clinical use Surv Ophthalmol, 54(3), 321-338 44 Gary J Lelli et al (2006) Ophthalmic cyclosporine use in ocular GVHD Cornea, 25(6), 635638 45 Miyazaki D et al (2008) Therapeutic effects of tacrolimus oitment for refractory ocular surface inflammatory diseases Ophthalmology, 115, 988-992 46 Luchs J (2010) Azithromycin in Durasite for the treatment of blepharitis Clin Ophthalmol, 30, 681-688 47 Wagh et al (2012) Drug delivery and pharmacotherapy for dry eye disease International Journal Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, 4(2), 42-46 48 Michael A Lemp (2008) Management of Dry eye Disease Am J Manag Care, 14(Supp), S88-S101 49 Geerling G, MacLennan S, Hartwig D (2004) Autologous serum eye drops for ocular surface disorders Br J Ophthalmol, 88, 1467-1474 50 Smith VA, Cook SD (2004) Doxycycline - a role in ocular surface repaire Br J Ophthalmol, 88, 619-625 51 Rand AL, Asbell PA (2011) Nutritional supplements for dry eye syndrome Curr Opin in Ophthalmol, 22, 279-282 52 Das S , Seitz B (2008) Recurrent corneal erosion syndrome Surv Ophthalmol, 53, 3-15 53 Kaido M et al (2004) Punctal occlusion in the management of chronic Stevens-Johnson syndrome Ophthalmology, 111, 895-900 54 Horwath-Winter J et al (2007) Long-term retention rates and complications of silicone punctal plugs in dry eye American journal of ophthalmology, 144, 441-444 55 Cosar CB et al (2001) Tarsorrhaphy: clinical experience from a cornea practice Cornea, 20, 787-791 56 Kirkness CM et al (1988) Botulinum toxin A induce protective ptosis in corneal disease Ophthalmology, 95, 473-480 57 Kim JC, Tseng SCG (1995) Transplantation of preserved human amniotic membrane for ocular surface reconstruction is severely damaged rabbit corneas Cornea, 14, 473-484 58 Dua HS, Azuara-Blanco A (1999) Amniotic membrane transplantation Br J Ophthalmol, 83, 748-752 59 Gomes Jose AP et al (2005) Amniotic membrane use in ophthalmology Curr Opin in Ophthalmol, 16, 233-240 60 Tseng SCG, Tsubota K (2002) Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction, Ocular surface disease - Medical and surgical management Holland EJ, Mannis Mark J Springer-Verlag, NewYork, 226-231 61 Kenyon KR, Tseng SCG (1989) Limbal autograft transplantation for ocular surface disorders Ophthalmology, 96, 709-723 62 Holland EJ, Schwartz GS (1996) The evolution of epithelial transplantation for severe ocular surface disease and a proposed classification system Cornea, 15, 549-556 63 Liang L et al (2009) Limbal stem cell transplantation: new progresses and challenges Eye, 23, 1946-1953 64 Dua HS, Miri A, Said DG (2010) Contemporary limbal stem cell transplantation - a review Clin Exp Ophthalmol, 38, 104-117 65 Holland E J, Mannis M.J, Lee W B (2013) Ocular surface disease: Cornea, Conjunctiva and Tear Film, Elservier Saunders, Philadelphia 66 Nassiri N, Pandya HK, Djalilian AR (2011) Limabal allograft transplantation using fibrin glue Arch Ophthalmol, 129, 218-222 67 Holland EJ et al (2003) Management of aniridic keratopathy with keratolimbal allograft: a limbal stem cell transplantation technique Ophthalmology, 110, 125-130 68 Holland EJ et al (2012) Systemic immunosuppression in ocular surface stem cell transplanation: results of a 10 years experience Cornea, 31, 655-661 69 Liang L, Sheha H, Tseng SCG (2009) Long-term outcomes of keratolimbal allograft for total limbal stem cell deficiency using combined immunosuppressive agents and correction of ocular surface deficits Arch Ophthalmol, 127, 1428-1434 70 Biber JM et al (2011) The Cincinnati procedure: technique and outcomes of combined living-related conjunctival limbal allograft and keratolimbal allograft in severe ocular surface failure Cornea, 30, 765-771 71 Chan CC, Biber JM, Holland EJ (2012) The modified Cincinati procedure: combined conjunctival limbal autograft and keratolimbal allograft for severe unilateral ocular surface failure Cornea, 31, 655-661 72 Pellegrini G, Traverso CE, Franzi AT et al (1997) Long-term restoration of damaged corneal surface with autologous cultivated corneal epithelium Lancet, 349, 990-993 73 Seng-Ei T, Grueterich M, Espana EM et al (2004) Correlation of long term phenotypic and clinical outcomes following limbal epithelial transplantation cultivated on amniotic membrane in rabbits Br J Ophthalmol, 88, 422-427 74 Shortt AJ, Tuft SJ, Daniel JT (2010) Ex vivo cultured limbal epithelial transplantation A clinical perspective The Ocular Surface, 8(2), 80-90 75 Baylis O, Figueiredo F, Henein C et al (2011) 13 years of cultured limbal epithelial cell therapy: a review of the outcomes J Cell Biochem, 112, 993-1002 76 Vũ Thị Tuệ Khanh, Hoàng Thị Minh Châu, Nguyễn Thị Bình CS (2009) Nghiên cứu bước đầu phương pháp ghép biểu mô giác mạc tự thân điều trị hội chứng suy giảm tế bào nguồn sau bỏng mắt kiềm Tạp chí nghiên cứu y học, 65(4), 1-6 77 Vũ Thị Tuệ Khanh, Hoàng Thị Minh Châu, Nguyễn Thị Bình CS (2010) Nghiên cứu ghép tự thân biểu mô giác mạc thỏ nuôi cấy Tạp chí nghiên cứu y học, 68(3), 1-6 78 Nakamura T, Endo KI, Cooper LJ et al (2003) The succcessful culture and autologous transplantation of rabbit oral mucosal epithelial cells on amniotic membrane Invest Ophthalmol Vis Sci, 44, 106-116 79 Satake Y, Higa K, Tsubota K et al (2011) Long-term outcome of cultivated oral mucosal epithelial sheet transplantation in treatment of total limbal stem cell deficiency Ophthalmology, 118, 1524-1530 80 Inatomi T, Nakamura T, Sotozono C et al (2005) Current concepts and challenges in ocular surface reconstruction using cultivated mucosal epithelial transplantation Cornea, 24(Suppl 1), S 32- S38 81 Nishida K, Yamato M, Hayashida Y et al (2004) Corneal reconstruction with tissue engineered cell sheets composed of autologous oral mucosal epithelium N Engl J Med, 351, 1187-1196 82 Mannis MJ (2002) Penetrating keratoplasty in ocular stem cell disease, Ocular surface disease: medical and surgical management Holland EJ, Mannis MJ Springer, NewYork, 253-256 83 Biber JM, Neff KD, Holland EJ et al (2010) Corneal transplantation in ocular surface disease, Cornea: fundamentals, diagnosis and management Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ Vol 2, Elservier, Philadelphia, 84 Mackenzie IC (2005) Stem cells in oral mucosal epithelia Oral Biosci Med 213, 95-103 85 Nakamura T, Koizumi N, Tsuzuki M et al (2003) Successful regrafting of cultivated corneal epithelium using amniotic membrane as a carrier in severe ocular surface disease Cornea, 22(1), 70-71 86 Higa K, Shimmura S, Kato N et al (2007) Proliferation and differentiation of transplantable rabbit epithelial sheets engineered with or without an amniotic membrane carrier Invest Ophthalmol Vis Sci, 48, 597-604 87 Madhira SL, Vemuganti G, Bhaduri A et al (2008) Culture and characterization of oral mucosal epithelial cells on human amniotic membrane for ocular surface reconstruction Molecular Vision, 14, 189-196 88 Fukuda K, Chikama T, Nakamura M et al (1999) Differential distribution of subschains of basement membrane components type IV collagen and laminin among the amniotic membrane, cornea and cọnunctiva Cornea, 18(1), 73-79 89 Dua HS, Blanco A (1999) Amniotic membrane transplantation The British journal of ophthalmology, 83, 748-752 90 Nishida K, Yamato M, Hayashida Y et al (2004) Functional bioengineered corneal epithelial sheet graft from corneal stem cells expanded ex vivo on a temperature – responsive cell culture surface Transplantation, 77(3), 379-385 91 Priya CG, Arpitha P, Vaishali S et al (2011) Adult human buccal epithelial stem cells: identification, ex-vivo expansion, and transplantation for corneal surface reconstruction Eye, 25, 1641-1649 92 Oie Y, Hayashi R, Takagi R et al (2010) A novel method of culturing human oral mucosal epithelial cell sheet using post mitotic human dermal fibroblast feeder cells and modified keratinocyte culture medium for ocular surface reconstruction The British journal of ophthalmology, 94(9), 1244-1250 93 Sen S, Sharma S, Gupta A et al (2011) Molecular characterization of explant cultured human oral mucosal epithelial cells Invest Ophthalmol Vis Sci, 52(8), 9548-9554 94 Koizumi N, Cooper LJ, Fullwood NJ et al (2002) An evaluation of cultivated corneal epithelial cells, using cell-suspension culture Invest Ophthalmol Vis Sci, 43(7), 2114-2121 95 Đỗ Thùy Hương, Nguyễn Thị Bình CS (2013) Lựa chọn phương pháp xử lý mảnh mô niêm mạc miệng để nuôi tạo biểu mô thỏ thực nghiệm Tạp chí Y - Dược học quân sự, 6, 45-52 96 Inatomi T, Nakamura T, Koizumi N et al (2005) Current concepts and challenges in ocular surface reconstruction using cultivated mucosal epithelial transplantation Cornea, 24(Suppl 1)(S32-38) 97 Ilmarinen T, Laine J, Juuti-Uusitalo K et al (2013) Towards a defined, serum and feeder free culture of stratified human oral mucosal epithelium for ocular surface reconstruction Acta Ophthalmol, 91(8), 744-750 98 Krishnan S, Iyer GK, Krishnakumar (2010) Culture and characterisation of limbal epithelial cells and oral mucosal cells Indian J Med Res, 131, 422-428 99 Hashemi H, Salehnia M, Kamali M et al (2009) The histological characteristics of cultured oral epithelium in different culture conditions Iran Biomed J, 13(2), 109-115 100 Grueterich M, Espana EM, Tseng SC (2003) Modulation of keratin and connexin expression in limbal epithelium expanded on denuded amniotic membrane with and without a 3T3 fibroblast feeder layer Invest Ophthalmol Vis Sci, 44(10), 4230-4236 101 Chen H-CJ, Chen H-L, Lai J-Y et al (2009) Persistence of transplanted oral mucosal epithelial cells in human cornea Invest Ophthalmol Vis Sci, 50(4660-4668) 102 Shimazaki J, Higa K, Kato N, Satake Y (2009) Barrier function of cultivated limbal and oral mucosal epithelial cell sheets Invest Ophthalmol Vis Sci, 50, 5672-5680 103 Hori Y, Sugiyama H, Soma T, Nishida K (2007) Expression of membrane-associated mucins in cultivated human oral mucosal epithelial cells Cornea, 26(9 Suppl 1), S 65-69 104 Hori Y, Nishida K, Yamato M et al (2008) Differential expression of MUC 16 in human oral mucosal epithelium and cultivated epithelial sheets Exp Eye Res, 87(3), 191-196 105 Hayashida Y, Nishida K, Yamato M et al (2005) Ocular surface reconstruction using autologous rabbit oral mucosal epithelial sheets fabricated ex vivo on a temperature responsive culture surface Invest Ophthalmol Vis Sci, 46, 1632-1639 106 Nishida K, Yamato M, Hayashida Y et al (2004) Corneal reconstruction with tissue engineered cell sheets composed of autologous oral mucosal epithelium N Engl J Med 351, 1187-1196 107 Inatomi T, Nakamura M, Koizumi N et al (2006) Midterm results on ocular surface reconstruction using cultivated autologous oral mucosal epithelial transplantation Am J Ophthalmol, 141, 267-275 108 Nakamura T, Takeda K, Inatomi T et al (2011) Long-term results of autologous cultivated oral mucosal epithelial transplantation in the scar phase of severe ocular surface disorders The British journal of ophthalmology, 95, 942-946 109 Burillon C, Huot L, Justin V et al (2012) Cultured autologous oral mucosal epithelial cell sheet (CAOMECS) transplantation for the treatment of corneal limbal epithelial stem cell deficiency Invest Ophthalmol Vis Sci, 53(1325-1331) 110 Klingbeil M F G, Mathor M B, Giudice F S et al (2010) Is it safe to utilize in vitro reconstituted human oral epithelium? An oncogenic pathway study (August), 10.1007/s10561-10010-19217-10561 111 Sotozono C, Inatomi T, Nakamura T et al (2013) Visual improvement after cultivated oral mucosal epithelial transplantation Ophthalmology, 120, 193-200 112 Satake Y, Dogru M, Yamane G-Y et al (2008) Barrier function and cytologic features of the ocular surface epithelium after autologous cultivated oral mucosal epithelial transplantation Arch Ophthalmol, 126(1), 23-38 113 Kanayama S, Nishida K, Yamato M et al (2009) Analysis of soluble vascular endothelial growth factor receptor-1 secreted from cultured corneal and oral mucosal epithelial cell sheets in vitro The British journal of ophthalmology, 93, 263-267 114 Chen H-C J, Yeh L-K, Tsai Y-J et al (2012) Expression of Angiogenesis-Related Factors in Human Corneas after Cultivated Oral Mucosal Epithelial Transplantation Invest Ophthalmol Vis Sci, 53(9), 5615-5623 115 Ma DH, Kuo MT, Tsai YJ et al (2009) Transplantation of cultivated oral mucosal epithelial cells for severe corneal burn Eye (Lond), 23(6), 1442-1450 20,21,23,24,26,45,48,49,50,51-55,58-62,65,66,68,70,71,79,92 1-19,22,25,27-44,46,47,56,57,63,64,67,69,72-78,80-91,93-106 ... thanh, đặc biệt huyết bào thai bò Để tránh sử dụng huyết vấn đề nguy l? ?y nhiễm tránh y? ??u tố dị lồi, cần có fibronectin polylysin thay để đảm bảo độ dính kết biểu mơ ni c? ?y Ilmarinen cộng (2013)... màng đ? ?y Chúng tổng hợp phần màng đ? ?y có neo chứa collagen type xuyên tới nhu mô, đóng vai trị quan trọng cho dính kết biểu mơ vào màng đ? ?y Màng đ? ?y: d? ?y 0,11-0,55µm, cấu tạo collagen type laminin... trưởng huyết thanh, đặc biệt huyết bào thai với nồng độ 50ng/ml, hydrocortison có tác động lên liên kết nhân lên tế bào, mật độ tế bào cao g? ?y biệt hóa tế bào, chất có huyết thanh, đặc biệt huyết