Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nội mơ giác mạc có vai trò đặc biệt quan trọng hình thể chức giác mạc Những bệnh lý gây bù nội mô giác mạc làm giác mạc trở nên mờ đục, gây giảm thị lực Trong suốt kỷ 19, ghép giác mạc xuyên phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh lý nội mô giác mạc Tuy nhiên, bệnh nhân sau ghép giác mạc xuyên thường chậm phục hồi thị lực, gặp biến chứng liên quan đến mở nhãn cầu khâu chảy máu, nhiễm trùng, hở mép mổ, loạn thị nhiều, nguy tăng nhãn áp thải ghép cao [1] Để hạn chế nhược điểm phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, tác gỉả nghiên cứu, phát triển phẫu thuật ghép nội mơ Trong đó, phẫu thuật DSAEK - Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty - ghép giác mạc nội mơ tự động có bóc màng Descemet, phẫu thuật ghép nội mô, áp dụng cho tổn thương thuộc màng Descemet nội mô, đem lại kết phẫu thuật tốt cho bệnh lý nội mô giác mạc Tỉ lệ thành cơng phẫu thuật ghép nội mơ DSAEK đạt từ 95% đến 97%, tương đương cao so với phẫu thuật ghép xuyên Do kích thước mép mổ nhỏ hơn, phần giác mạc “lạ” ghép vào ghép hơn, phẫu thuật DSAEK giảm biến chứng hay xảy phẫu thuật ghép xuyên như: chảy máu, nhiễm trùng, hở mép mổ, thải ghép [2] Thêm vào đó, phẫu thuật DSAEK, bề mặt nhãn cầu không bị tác động nhiều khâu q trình biểu mơ hố nên thị lực sau phẫu thuật DSAEK phục hồi sớm nhanh so với ghép giác mạc xuyên Trong vòng đến tháng sau mổ, 38% - 100% bệnh nhân đạt thị lực từ 20/40 trở lên, sau mổ ghép giác mạc xuyên, phải sau mổ đến năm, 47% đến 65% bệnh nhân đạt mức thị lực từ 20/40 trở lên [3] Do đó, phẫu thuật ghép nội mơ DSAEK ngày áp dụng rộng rãi toàn giới[4] Năm 2010, bác sỹ khoa Kết giác mạc bệnh viện Mắt trung ương thực thành công phẫu thuật ghép nội mô DSAEK Kết phẫu thuật bước đầu cho thấy phẫu thuật ghép nội mô DSAEK làm cải thiện chất lượng ghép, thời gian sống mảnh ghép, thị lực bệnh nhân phục hồi nhanh hơn, giảm bớt loạn thị tỉ lệ thải ghép sau phẫu thuật [5] Tuy nhiên, kỹ thuật nên cần nghiên cứu chuyên sâu toàn diện để hoàn thiện phương pháp Với mong muốn đóng góp vào trình hồn thiện kỹ thuật ghép nội mơ DSAEK, tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phẫu thuật ghép nội mô DSAEK” với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phẫu thuật ghép nội mơ DSAEK Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phẫu thuật ghép nội mô DSAEK CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh lý nội mô giác mạc 1.1.1 Giải phẫu, sinh lý nội mô Nội mô lớp giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với thủy dịch, có vai trò đặc biệt quan trọng hình thể chức giác mạc, trì suốt giác mạc nhờ hệ thống bơm nội mô phức hợp liên kết đỉnh Nội mô giác mạc bao gồm lớp tế bào, hầu hết có hình lục giác, che phủ mặt sau màng Descemet Các tế bào nội mơ người dày 5µm, rộng 20µm với diện tích che phủ khoảng 250µm Trong giai đoạn sớm trước sinh, số lượng tế bào nội mô tăng lên nhanh nhờ q trình phân bào Sau đó, tế bào giãn rộng ra, che phủ bề mặt giác mạc mà không làm thay đổi mật độ tế bào Mật độ tế bào nội mô cao tuần đầu thời kỳ bào thai, sau giảm dần: khoảng 16000 TB/mm vào tuần 12 thai kỳ, 6000 TB/mm2 vào tuần thứ 40 suốt giai đoạn tháng sau sinh, 3500 TB/mm2 người trẻ khoảng 2300 TB/mm tuổi 85, tốc độ giảm khoảng 3%/năm trẻ 14 tuổi 0,6%/năm sau tuổi 14 [6] Các tế bào nội mô tiết màng đáy - màng Descemet vào khoảng tháng thứ thai kỳ Lúc sinh, màng Descemet dầy khoảng 4µm Sau khác với mơ khác nhãn cầu, đạt ổn định kích thước cũng như chức năng vào năm thứ sau sinh, màng Descemet tiếp tục dầy lên suốt quãng đời lại với tốc độ khoảng 1μm đến 2μm vòng 10 năm đạt chiều dầy tối đa khoảng 10 – 15μm Màng Descemet gắn lỏng lẻo với nhu mô phía trước gắn kết với nội mơ phía sau, chia làm phần: phần phía trước có vạch – hình thành từ lúc sinh, dầy khoảng khoảng 4μm phía sau vùng khơng có vạch, hình thành sau này, dày khoảng - 11μm Màng Descemet có tính chất dai, khơng ngấm nước, hoạt động như lớp màng bảo vệ, ngăn cản thủy dịch ngấm vào nhu mô, đảm bảo suốt cho giác mạc Quá trình sản xuất mạng lưới ngoại bào nội mô tăng theo tuổi, loạn dưỡng Fuchs, sau chấn thương, viêm nhiễm…làm dày màng Descemet Những tổn thương màng Descemet nhỏ sẽ được nội mô hàn gắn, tổn hại lớn cần phải có nguyên bào xơ cho trình hồi phục Rách màng Descemet sẽ dẫn đến phù nhu mô, biểu mô giác mạc [7] Tế bào nội mơ gần khơng có khả phân chia điều kiện tự nhiên Do đó, tế bào nội mô bị tổn thương, tế bào nội mơ lành lại sẽ giãn rộng, di cư phía vùng tổn thương để che phủ vùng giác mạc bị bộc lộ với thuỷ dịch [8] 1.1.2 Nguyên nhân gây tổn thương nội mô giác mạc Tế bào nội mơ bị tổn thương ngun phát từ thời kỳ bào thai, thứ phát bệnh lý tác động từ bên Khi mật độ tế bào nội mơ giảm 300 - 500 TB/mm 2, tế bào nội mô không khả bù trừ, nhu mơ giác mạc ngấm nước, thuỷ dịch ứ đọng khoang màng đáy biểu mô, kéo giãn gây đứt gẫy liên kết tế bào biểu mô, tách biểu mô khỏi màng đáy, lan rộng, hình thành bọng biểu mơ[9] Bệnh giác mạc bọng bệnh cảnh giai đoạn muộn tình trạng bù nội mơ giác mạc [14] 1.1.2.1.Tổn thương nội mô nguyên phát Tế bào nội mô bị tổn thương nguyên phát từ thời kỳ bào thai, liên quan đến đột biến gen, nhiễm sắc thể, tạo dòng tế bào nội mơ bất thường - Loạn dưỡng nội mô Fuchs Trong loạn dưỡng nội mô Fuchs, tế bào nội mô chuyển dạng sang tế bào giống nguyên bào xơ, dẫn đến lắng đọng sợi collagen màng đáy, làm màng Descemet dày lên, tạo “guttata”, gây giảm chức tế bào nội mô, làm thủy dịch ngấm vào nhu mô gây phù nhu mô [10] - Hội chứng mống mắt – nội mô – giác mạc Hội chứng bao gồm: bất thường mống mắt, bất thường nội mơ giác mạc dẫn đến phù giác mạc, dính mống mắt chu biên Cơ chế bệnh liên quan đến xuất dòng tế bào nội mơ bất thường, thay dần tế bào nội mô lành Các tế bào bất thường tạo màng đáy bất thường kéo vùng bè mống mắt, lâu ngày gây teo mống mắt, lệch đồng tử dính mống mắt chu biên dẫn đến glơcơm góc đóng, phù giác mạc [11] - Loạn dưỡng nội mô giác mạc bẩm sinh di truyền Loạn dưỡng nội mô giác mạc bẩm sinh di truyền bệnh gặp, biểu tương xứng mắt, lần Maumenee mơ tả y văn năm 1960 Bệnh hình thành trình phát triển bào thai, bất thường xảy giai đoạn biệt hóa trung mô tạo tế bào nội mô giác mạc, dẫn đến thối hóa rối loạn chức tế bào nội mơ, làm tăng tính thấm, tăng tiết tạo màng Descemet, phù nhu mô, biểu mô giác mạc lan từ trung tâm chu biên [10] 1.1.2.2 Tổn thương nội mơ thứ phát Tế bào nội mơ bị tổn thương thứ phát, chủ yếu sang chấn học, vật lý, hoá học liên quan đến phẫu thuật nội nhãn Ngồi ra, q trình viêm nhiễm, lắng đọng sắc tố, thuốc, biến đổi hình dạng chức dùng kính tiếp xúc kéo dài…có thể làm tổn hại nội mơ giác mạc - Tổn thương nội mô phẫu thuật nội nhãn Phẫu thuật nội nhãn gây tổn hại nội mô sang chấn học liên quan thao tác tiền phòng thành phần đặt tiền phòng (van tiền phòng, thể thuỷ tinh nhân tạo, tình trạng xẹp tiền phòng) phá vỡ tính định nội mơi nhãn cầu liên quan đến yếu tố vật lý (nhiệt độ, áp lực thẩm thấu dịch rửa tiền phòng), hố học (pH dịch rửa, thành phần dịch rửa, hoá chất tẩy rửa dụng cụ phẫu thuật, thuốc đưa vào tiền phòng), sinh học (nội độc tố vi khuẩn sinh sau dụng cụ phẫu thuật khử trùng, nhiễm trùng nội nhãn sau mổ) [12] - Tổn thương nội mô thứ phát nguyên nhân khác Nội mơ giác mạc bị tổn hại phản ứng viêm tiền phòng viêm màng bồ đào trước phản ứng thải ghép, bị tổn hại tác nhân học: nhãn áp cao, chấn thương đụng giập Các rối loạn chuyển hoá tế bào nội mơ thiếu oxy (sử dụng kính tiếp xúc kéo dài, bệnh glơcơm), tích tụ glucose nội bào (trong bệnh đái tháo đường), dẫn đến đứt gãy liên kết tế bào nội mơ, giảm hoạt động bơm nội mơ Ngồi ra, tích tụ gốc tự (trong chất bảo quản thuốc tra mắt), trình lắng đọng sắt nội bào sản phẩm thoái hoá hemoglobin (trong xuất huyết tiền phòng)…có thể làm đảo lộn cấu trúc lipid màng tế bào dẫn đến thay đổi tính thấm màng tế bào, ly giải thành phần tế bào chất, gây tan bào [13] 1.1.3 Lâm sàng 1.1.3.1 Triệu chứng - Giảm thị lực: Ban đầu, giảm thị lực không kèm đau nhức, rõ rệt vừa thức dậy giảm dần ngày - Chói, cộm, đau nhức, sợ ánh sáng, chảy nước mắt: giai đoạn sau, vỡ bọng biểu mô - Giai đoạn hình thành sẹo, triệu chứng đau nhức giảm, thị lực giảm nhiều, cảm giác giác mạc giảm hoàn toàn 1.1.3.2 Dấu hiệu thực thể - Sử dụng đèn khe, sinh hiển vi phản gương kính hiển vi đồng trục (trong trường hợp giác mạc phù, không quan sát sinh hiển vi phản gương) thấy: + Nhu mơ biểu mô phù lan toả mức độ từ nặng đến nhẹ, với bọng biểu mô nhỏ lớn, tăng độ dày giác mạc + Dày màng Descemet, nếp gấp màng Descemet, guttae (loạn dưỡng nội mô Fuchs), mật độ nội mơ giảm, tăng kích thước nội mơ, giảm tỉ lệ tế bào sáu cạnh, tăng hệ số biến thiên + Ở giai đoạn muộn, quan sát thấy sẹo biểu mơ, sẹo tồn nhu mơ 1.1.4 Tổn thương mô bệnh học Trong hầu hết bệnh cảnh bệnh giác mạc bọng nguyên nhân khác nhau, thấy hình ảnh biến đổi biểu mơ tróc biểu mơ, đứt gẫy màng Bowman, hình ảnh biến đổi nhu mơ giác mạc xơ hố nhu mơ giác mạc, tăng sinh lớp collagen, lắng đọng chất dạng sợi, thoái hoá giác mạc bào, thoái hoá giác mạc dạng lipid, dày màng Descemet, xuất màng sau giác mạc, cũng thấy hình ảnh teo, thiếu hụt tế bào nội mô, tế bào ICE (trong hội chứng mống mắt nội mô giác mạc), guttae (trong loạn dưỡng nội mô Fuchs) [13] 1.2 Các phương pháp điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bù Các phương pháp như: dùng thuốc tra mắt ưu trương, kính tiếp xúc mềm ưa nước…chỉ có tác dụng hỗ trợ, giảm nhẹ triệu chứng phù giác mạc, đau nhức, cộm chói, chảy nước mắt gây bọng biểu mơ phòng bội nhiễm Các phương pháp điều trị mang lại hiệu tạm thời tổn thương nội mô tồn tại, giác mạc sẽ tiếp tục phù, bọng biểu mơ tái phát [15] Điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc giải chế bệnh sinh bệnh, áp dụng điều trị triệt để bệnh lý nội mơ giác mạc bù Có hai phương pháp phẫu thuật điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc: ghép giác mạc xuyên - thay toàn chiều dày giác mạc bệnh nhân giác mạc lành ghép nội mô - thay chọn lọc phần nội mô bị tổn thương 1.2.1 Các phương pháp điều trị tạm thời - Dùng dung dịch ưu trương Dung dịch ưu trương làm ưu trương màng phim nước mắt, giúp kéo nước từ giác mạc, làm giảm phù giác mạc, sử dụng bệnh lý nội mô bù gây phù nhu mô đơn thuần, chưa xuất bọng biểu mơ có chiều dày giác mạc khoảng từ 613 – 694 micron (trung tâm) 633 – 728 micron (chu biên) trở xuống Các dung dịch ưu trương thường sử dụng lâm sàng là: muối 5%, glucose 10%, Adsorbonac, SalineX, Ak-NaCl, Hyperton-5 Muro-128 nồng độ 2-5%, với liều dùng – lần/ngày, lần – giọt Tuy nhiên sử dụng dung dịch ưu trương gặp hạn chế gây cảm giác cộm xót khó chịu cho bệnh nhân cũng tần suất tra cao ngày [16] - Dùng kính tiếp xúc Kính tiếp xúc mềm định điều trị tổn hại nội mơ bù, phù giác mạc có bọng biểu mơ, có tác dụng làm giảm sang chấn học mi mắt lên bề mặt giác mạc, làm hạn chế vỡ bọng biểu mô, giảm triệu chứng đau nhức, chói cộm, kích thích Sử dụng kính tiếp xúc bệnh giác mạc bọng gây loét giác mạc, tân mạch giác mạc, phù giác mạc đó, lâm sàng, kính tiếp xúc mỏng, có tính thấm với ơxy cao sử dụng đồng thời với tra kháng sinh phòng bội nhiễm bệnh nhân cần theo dõi thường xuyên [17] - Ghép màng ối Màng ối có tác dụng màng đáy, làm giá đỡ để biểu mô giác mạc bò lên trên, tăng cường q trình biểu mơ hố đồng thời hoạt động rào chắn ngăn hình thành bọng biểu mơ Màng ối cũng sử dụng để ghép che phủ toàn giác mạc, hoạt động kính tiếp xúc, giúp trình biểu mơ hố thực màng ối Ghép màng ối không cải thiện thị lực, làm giảm triệu chứng chói, cộm bọng biểu mô gây ra, định bệnh lý nội mô giác mạc bọng cần phẫu thuật bệnh nhân không đủ điều kiện ghép giác mạc [18] 1.2.2 Điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc Có hai phương pháp phẫu thuật điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc: ghép giác mạc xuyên - thay toàn chiều dày giác mạc bệnh nhân giác mạc lành ghép nội mô - thay chọn lọc phần nội mô bị tổn thương - Ghép giác mạc xuyên Ghép giác mạc xuyên phẫu thuật thay toàn chiều dày giác mạc Phẫu thuật có tỉ lệ thành công cao, phương pháp điều trị hiệu bệnh lý nội mơ giác mạc nói riêng bệnh lý giác mạc nói chung Phẫu thuật áp dụng cho tổn thương nội mô bù, kể hình thành sẹo nhu mơ, trường hợp dính mống mắt chu biên rộng, ghép nội mơ thất bại nhiều lần[19] Tuy nhiên, phải mở rộng nhãn cầu nên phẫu thuật ghép xuyên gặp biến chứng như: xuất huyết tống khứ, nhiễm trùng, hở mép mổ, tổn hại biểu mô kéo dài, chậm phục hồi thị lực, độ loạn thị cao [19] - Ghép giác mạc nội mô Ghép giác mạc nội mơ phẫu thuật ghép giác mạc có chọn lọc, thay phần nội mô bệnh lý, giữ lại gần tồn phần giác mạc lành phía trước 10 Lịch sử phẫu thuật ghép nội mô đánh dấu từ ca ghép lớp sau sơ khai Tillet (1956) Melles (1998), lớp giác mạc phía sau bệnh lý bệnh nhân phẫu tích cắt bỏ, sử dụng bóng khí để kết dính mảnh ghép vào ghép mà khơng cần dùng khâu Từ đến nay, phẫu thuật ghép lớp nội mô giác mạc tiếp tục nghiên cứu, hoàn thiện, bao gồm loại phẫu thuật sau: Ghép giác mạc nội mô lớp sâu (Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty – DLEK): Terry Ousley (2001) thực lần Trong phẫu thuật này, phần giác mạc lấy bệnh nhân bao gồm phần lớn nhu mô sau, màng Descemet lớp nội mô, tách cắt bỏ Phần giác mạc lành thay bao gồm lớp tương ứng đưa vào ghép Hạn chế phẫu thuật DLEK phần giác mạc lấy bệnh nhân phần mảnh giác mạc người hiến ghép vào ghép dầy, thao tác thủ cơng nên giao diện ghép xù xì, thị lực sau mổ hạn chế, ngày áp dụng [20] Ghép giác mạc nội mơ có bóc màng Descemet (Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty - DSEK): phần giác mạc phía sau lấy bệnh nhân gồm màng Descemet lớp nội mơ, phần nhu mơ bệnh nhân gần nguyên vẹn Phần giác mạc thay gồm phần nhu mơ sau, màng Descemet lớp nội mơ bình thường Do phần nhu mô trước giác mạc người hiến cắt thủ công dao spatula nên không phẳng, tạo sẹo giao diện ghép gây giảm thị lực Phẫu thuật ngày áp dụng [20] Ghép giác mạc nội mô “tự động” có bóc màng Descemet (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty - DSAEK): Cũng phẫu thuật DSEK, phần giác mạc lấy bệnh nhân gồm màng Descemet lớp nội mô Phần giác mạc lành ghép vào ghép cũng gồm PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN ST T Mã BN 11187 12198 6750 12846 14932 15910 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 18382 1903 19961 7484 10203 684 22454 24372 17887 688 7885 4798 11246 26897 2045 2663 2797 4528 18382 Tên Bệnh Nhân NĂM 2013 Nguyễn Thị Thùy Hồng Thị Hiền Lê Đình Minh Nguyễn Văn Tàu Hoàng Thị Tam Trần Thị Tuyết Vũ Thị Lừng_Lần 1_Mắt Võ Thị Mười Trương Văn Sáu Bùi Văn Lệ Nguyễn Xuân Cảnh Nguyễn Hữu Thăng Nguyễn Xuân Đại Đào Thị Mỵ Phạm Đình Doanh Lê Thị Hợi Chung Duy Thợi Nguyễn Thị Ư NĂM 2014 Trịnh Thị Huấn Bạch Xuân Viên Trần Đức Thông Trần Thị Tỵ Trần Khánh Hòa Trần Thị Nguyệt Vũ Thị Lừng_Lần 2_Mắt Ngày mổ Tuổi Giới 5/6/2013 6/6/2013 12/6/2013 12/6/2013 3/7/2013 10/7/2013 64 62 37 69 66 69 Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ 31/7/2013 65 Nữ 7/8/2013 14/8/2013 15/8/2013 21/8/2013 21/8/2013 11/9/2013 2/10/2013 10/10/2013 17/10/2013 17/10/2013 21/11/2013 75 63 39 83 79 53 70 53 66 65 67 Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ 8/1/2014 8/1/2014 29/1/2014 19/2/2014 20/2/2014 12/3/2014 26/3/2014 67 59 82 72 69 70 66 Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 7490 Lê Thị Đào 7468 Trần Xuân Phương 3706 Trần Duy Hồng_Lần 3036/2009Nguyễn Văn Phương 2014 17433 Nguyễn Thị Dung 10291 Lê Thị Vẹn 15956 Đoàn Văn Tế 9985 Nguyễn Minh Vỹ 5888 Mai Xuân Dần 13879 Trần Thị Yến_Lần 10486 Phan Thanh Bình 14816 Phương Thị Hoa 19118 Vũ Thanh Nga 3706 Trần Duy Hồng_Lần 13879 Trần Thị Yến_Lần 21448 Nguyễn Cảnh Lang 23663 Nguyễn Thị Khanh 27502 Đỗ Trọng Thắng 15509 Nguyễn Thị Thận_Lần 15509 Nguyễn Thị Thận_Lần 13108 Hoàng Thị Kiều Diễm 030774 Giang Văn Khải_Lần 030774 Giang Văn Khải_Lần 28998 Dương Văn Tam 27276 Trần Trung Kiên 31021 Phạm Văn Toàn NĂM 2015 3168 Đỗ Thị Tuấn 9944 Nguyễn Thị Ánh Nguyệt 16/4/2014 16/4/2014 16/4/2014 74 62 66 Nữ Nam Nam 23/4/2014 37 Nam 7/5/2014 14/5/2014 14/5/2014 15/5/2014 4/6/2014 18/6/2014 25/6/2014 26/6/2014 30/7/2014 6/8/2014 7/8/2014 20/8/2014 10/9/2014 17/10/2014 20/10/2014 20/10/2014 24/10/2014 2/11/2014 2/11/2014 10/11/2014 10/11/2014 26/11/2014 62 49 75 72 78 67 67 44 55 66 67 48 67 53 77 77 42 80 80 40 37 46 Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam 11/3/2015 13/5/2015 81 20 Nữ Nữ XÁC NHẬN CỦA XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG THẦY HƯỚNG DẪN TRƯỞNG PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP 38,40,41,43,190-194 65,75,76,79,81 3-37,39,42,44-64,66-74,77,78,80,82-189,195- BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI ========= PHM TH THY LINH Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phẫu thuật ghÐp néi m« DSAEK LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= PHM TH THY LINH Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phẫu thuật ghép nội mô DSAEK Chuyên ngành Mã số : NHÃN KHOA : 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu TS Phạm Ngọc Đông HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Với tất tình cảm chân thành sâu sắc, tơi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học Bộ mơn Mắt Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập thực luận văn Tôi xin đặc biệt cảm ơn PGS.TS.Hoàng Thị Minh Châu, TS Phạm Ngọc Đông – Trưởng khoa Kết Giác Mạc Bệnh viện Mắt Trung Ương - hai người Thầy hết lòng giúp đỡ, bảo truyền đạt cho nhiều kiến thức quý báu để hoàn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn TS.Nguyễn Xuân Hiệp – Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương, tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập nghiên cứu Tơi xin gửi tình cảm trân trọng biết ơn tới: PGS.TS Phạm Trọng Văn – Chủ nhiệm Bộ Môn Mắt trường Đại Học Y Hà Nội, GS.TS Hoàng Thị Phúc – Nguyên Chủ nhiệm Bộ Mắt, cán giảng viên Bộ mơn Mắt, thầy nhiệt tình giúp đỡ có ý kiến hướng dẫn quý báu để giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS Phạm Ngọc Đơng, cán ngân hàng Mắt tập thể bác sỹ, y tá, hộ lý khoa Kết giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương, phòng Lưu trữ hồ sơ BVMTW, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, tất trái tim mình, tơi muốn gửi lời cảm ơn tới người thân yêu nhất: Bố, Mẹ, Anh, Chị chăm sóc u thương chia sẻ, động viên giúp đỡ tơi suốt thời gian qua Tình cảm khơng có so sánh Hà nội, tháng 10 năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa để bảo vệ học vị Tôi xin cam đoan giúp đỡ cho việc thực luận án cám ơn, thơng tin trích dẫn luận án ghi rõ nguồn gốc Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2018 Nghiên cứu sinh Phạm Thị Thùy Linh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CMV DLEK Cytomegalovirus Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty DSAEK (Ghép giác mạc nội mô lớp sâu) Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (Ghép giác mạc nội mô tự động có bóc DSEK ĐNT PLK TTT IOL ST µm TB TLCKTƯ KXCTĐ GM MĐNM màng Descemet) Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty (Ghép giác mạc nội mơ có bóc màng Descemet) Đếm ngón tay Posterior Lamellar Keratoplasty (Ghép giác mạc lớp sau) Thể thủy tinh Intraocular lens (Thể thủy tinh nhân tạo) Sáng tối Micron Tế bào Thị lực chỉnh kính tối ưu Khúc xạ cầu tương đương Giác mạc Mật độ nội mô PCR Phản ứng chuỗi trùng hợp gen UBM Ultrasound Biomicroscopy (siêu âm sinh hiển vi) OCT Optical Coherence Tomography (Chụp cắt lớp quang học) ICE Iridocorneal Endothelial syndrome (Hội chứng mống mắt – nội mô giác mạc) TT/CB Trung tâm/Chu biên MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ -1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Bệnh lý nội mô giác mạc 1.1.1 Giải phẫu, sinh lý nội mô -3 1.1.2 Nguyên nhân gây tổn thương nội mô giác mạc -4 1.1.3 Lâm sàng 1.1.4 Tổn thương mô bệnh học -7 1.2 Các phương pháp điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bù 1.2.1 Các phương pháp điều trị tạm thời 1.2.2 Điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc - 1.3 Phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK -11 1.3.1 Chỉ định 11 1.3.2 Kỹ thuật 12 1.3.3 Kết sau phẫu thuật 14 1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng ghép giác mạc nội mô DSAEK 23 1.4 Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc Việt Nam 32 CHƯƠNG : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU -33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân -33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ -33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 33 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu -34 2.2.4 Cách thức tiến hành nghiên cứu 35 2.3 Xử lý số liệu -52 2.4 Đạo đức nghiên cứu 53 CHƯƠNG : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU -54 3.1 Đặc điểm bệnh nhân mảnh ghép 54 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân -54 3.1.2 Đặc điểm mảnh ghép 57 3.2 Kết phẫu thuật 58 3.2.1 Đặc điểm kỹ thuật mổ 58 3.2.2 Biến đổi thị lực sau phẫu thuật -60 3.2.3 Khúc xạ nhãn cầu sau mổ -61 3.2.4 Độ dày giác mạc sau mổ 65 3.2.5 Biến đổi tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật DSAEK thời điểm sau mổ -75 3.2.6 Các biến chứng xử lý -78 3.2.7 Kết chung -81 3.2.8 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật -83 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN -90 4.1 Đặc điểm bệnh nhân mảnh ghép 90 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân -90 4.1.2 Đặc điểm mảnh ghép 95 4.2 Kết phẫu thuật DSAEK -96 4.2.1 Đặc điểm kỹ thuật 96 4.2.2 Biến đổi thị lực sau phẫu thuật 100 4.2.3 Khúc xạ nhãn cầu sau mổ 101 4.2.4 Độ dày giác mạc sau ghép -106 4.2.5 Biến đổi tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật DSAEK thời điểm phẫu thuật 112 4.2.6 Các biến chứng sau mổ 116 4.2.7 Kết chung phẫu thuật DSAEK 128 4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 139 4.3.1 Tình trạng mống mắt trước mổ -139 4.3.2 Mật độ tế bào nội mô trước ghép -140 4.3.3 Biến chứng bong mảnh ghép sau mổ 142 4.3.4 Độ dày mảnh ghép trung tâm sau mổ 144 KẾT LUẬN -146 KIẾN NGHỊ 148 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Bảng 2.2 Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6: Bảng 3.7: Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng 3.10: Bảng 3.11: Bảng 3.12: Bảng 3.13: Bảng 3.14: Bảng 3.15: Bảng 3.16: Bảng 3.17: Bảng 3.18: Bảng 3.19: Bảng 3.20: Bảng 3.21: Bảng 3.22: Bảng 3.23: Bảng 3.24: Bảng 3.25: Bảng 3.26: Bảng 3.27: Bảng 3.28: Bảng 3.29: Phân loại mức thị lực 47 Phân loại mức độ tật khúc xạ 49 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi -54 Chỉ định phẫu thuật DSAEK 55 Phân bố thị lực trước mổ -56 Độ dày giác mạc bệnh nhân trước mổ -56 Mật độ tế bào nội mô mảnh ghép trước mổ -57 Phân bố độ dày mảnh ghép trước mổ 58 Phân bố đường kính mảnh ghép 59 Thị lực chỉnh kính tối ưu thời điểm -60 Phân bố khúc xạ cầu đơn sau mổ 12 tháng 62 Phân bố khúc xạ cầu tương đương sau mổ 12 tháng 64 Loạn thị sau mổ 12 tháng 65 Độ dày giác mạc sau mổ -66 Phân bố độ dày mảnh ghép sau mổ -67 Tốc độ giảm độ dày giác mạc sau mổ 69 Độ dày giác mạc thành công phẫu thuật tháng sau mổ -71 Độ dày giác mạc thành công phẫu thuật tháng sau mổ 72 Tương quan độ dày mảnh ghép khúc xạ cầu 74 Biến đổi mật độ nội mô trung bình mảnh ghép sau mổ 76 Tỉ lệ tế bào nội mô (Cl) thời điểm sau mổ -77 Mật độ nội mơ mảnh ghép nhóm thành công thất bại - 78 Biến chứng mổ -78 Biến chứng sau mổ 79 Tỉ lệ thành công thất bại phẫu thuật -81 Phân tích đơn biến yếu tố trước mổ đến kết phẫu thuật - 83 Phân tích đơn biến yếu tố mổ đến kết phẫu thuật - 85 Phân tích đơn biến yếu tố sau mổ đến kết phẫu thuật 86 Phân tích đa biến yếu tố trước mổ đến kết phẫu thuật - 87 Phân tích đa biến yếu tố mổ đến kết phẫu thuật - 88 Phân tích đa biến yếu tố sau mổ đến kết phẫu thuật -89 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Các phẫu thuật phối hợp 59 Biểu đồ 3.2: Độ dày trung tâm chu biên mảnh ghép qua thời điểm - 69 Biểu đồ 3.3: Biến đổi tỉ lệ độ dày giác mạc TT/CB qua thời điểm 70 Biểu đồ 3.4: Độ dày GM thành công phẫu thuật 12 tháng sau mổ 73 Biểu đồ 3.5: Tương quan độ dày GM KXCTĐ sau mổ 12 tháng -75 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1: Xuyên kim qua đường rạch vào tiền phòng 37 Hình 2.2: Xun kim lại vào bờ gấp mảnh ghép - 37 Hình 2.3: Đưa mảnh ghép vào tiền phòng 38 Hình 2.4: Bơm phía mảnh ghép -39 49,50,55-61,63,65-68,70-80,82,84,86-90 1-37,41-48,51-54,62,64,69,81,83,85,91- ... mạc xuyên - thay toàn chiều d y giác mạc bệnh nhân giác mạc lành ghép nội mô - thay chọn lọc phần nội mô bị tổn thương - Ghép giác mạc xuyên Ghép giác mạc xuyên phẫu thuật thay toàn chiều d y giác... chuyển dạng sang tế bào giống nguyên bào xơ, dẫn đến lắng đọng sợi collagen màng đ y, làm màng Descemet d y lên, tạo “guttata”, g y giảm chức tế bào nội mô, làm th y dịch ngấm vào nhu mô g y phù... [38] Như v y, mảnh ghép d y nguy thất bại cao 18 Một số tác giả nhận th y có mối tương quan giữa khúc xạ nhãn cầu sau ghép DSAEK với độ d y trung tâm mảnh ghép Theo nghiên cứu Richard Y Hwang cộng