Tìm hiểu giá trị của CRP trong viêm cầu thận cấp (VCTC) ở trẻ em

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm cầu thận cấp là một bệnh thương găp ở tuổi thiếu niên .[29][41][153]. Theo nghiên cứu của Khoa Nhi Bệnh Viên Saint Paul từ 1966-1977 thì bệnh viêm cầu thân cấp chiếm tỷ lệ 1,17%. Ở Việm Nhi Trung Ương khoang thời gian 15 năm từ 1974-1988 thì tỷ lệ bệnh này chiếm 1,07% trong tổng số bệnh nhi nhập viện.[29] Tại Khoa Nhi Bệnh viện Trung Ương Huế, tỷ lệ nhóm bệnh thận tiết- niệu chiếm 2,4% tổng số bệnh nhi nội trú, trong đó viêm cầu thận cấp chiếm tỷ lệ 61% với tỷ lệ lành bệnh rất cao 84,99% [13]. Ở nước ngoài theo Nelson E.W[29], viêm cầu thận cấp chiếm khoảng 0,5% số bệnh nhi nhập viện. Năm 1999 trên một công bố của MarkA Graber [43] thì tầng suất bắt gặp bệnh này lá 0,04%, gặp cả hai giới, thay đổi theo tuổi. Viêm cầu thận cấp nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời tiên lượng sẽ tốt, nếu không bệnh sẽ kéo dài và dẫn đến viêm cầu thận mãn, hậu quả là suy thận [25][34]. Nguyên nhân gây viêm cầu thận cấp ở trẻ em có thể do nhiễm khuẩn hoặc không do nhiễm khuẩn. Nên việc chẩn đoán và điều trị cũng tùy thuộc vào nguyên nhân, nhưng để chẩn đoán được bệnh và nguyên nhân gây bệnh, cần dựa vào các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng khách quan trên bệnh nhân. Đặc biệt là vấn đề nhiễm khuẩn. C reactive protein là một chỉ số phản ánh khá khách quan về tình trạng viêm, nhiễm khuẩn của bệnh nhân, thông qua đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Vì thế CRP có giá trị trong chẩn đoán cũng như theo dõi diễn biến của bệnh trong suốt quá trình điều trị. Để hiểu rõ vai trò trên, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Tìm hiểu giá trị của CRP trong viêm cầu thận cấp (VCTC) ở trẻ em” với hai mục tiêu: 1 Xác định các yếu tố nhiễm trùng trên lâm sàng và cận lâm sang trong VCTC ở trẻ em 2 Xác định giá trị của CRP và tìm hiểu mối tương quan của CRP với triệu chứng nhiễm khuẩn trên lâm sàng và cận lâm sàng trong VCTC ở trẻ em.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ THỊ CẨM HÀ TÌM HIỂU GIÁ TRỊ CỦA CRP TRONG VIÊM CẦU THẬN CẤP (VCTC) Ở TRẺ EM LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu VCTC 1.2 Nguyên nhân gây VCTC 1.3 Sinh lý bệnh VCTC 1.4 Giải phẩu bệnh VCTC 1.5 Chẩn đoán VCTC 1.6 Những hiểu biết CRP 1.7 Liên quan nồng độ CRP VCTC CHƯƠNG II :ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Dịch tể VCTC 3.2 Đặc điểm lâm sàng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 3.4 Biến chứng VCTC 3.5 Liên quan nồng độ CRP VCTC 3.6 Liên quan nồng độ CRP lân sàng 3.7 Liên quan nồng độ CRP triệu chứng cận lâm sàng CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 4.1 Dịch tể học VCTC 4.2 Phân tích triệu chứng lâm sàng 4.3 Mối liên quan nồng độ CRP số triệu chứng lâm sàng VCTC 4.4 Phân tích triệu chứng cận lâm sàng 4.5 Mối liên quan nồng độ CRP số triệu chứng cân lâm sàng KẾT LUÂN ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm cầu thận cấp bệnh thương găp tuổi thiếu niên [29][41] [153] Theo nghiên cứu Khoa Nhi Bệnh Viên Saint Paul từ 1966-1977 bệnh viêm cầu thân cấp chiếm tỷ lệ 1,17% Ở Việm Nhi Trung Ương khoang thời gian 15 năm từ 1974-1988 tỷ lệ bệnh chiếm 1,07% tổng số bệnh nhi nhập viện.[29] Tại Khoa Nhi Bệnh viện Trung Ương Huế, tỷ lệ nhóm bệnh thận tiếtniệu chiếm 2,4% tổng số bệnh nhi nội trú, viêm cầu thận cấp chiếm tỷ lệ 61% với tỷ lệ lành bệnh cao 84,99% [13] Ở nước theo Nelson E.W[29], viêm cầu thận cấp chiếm khoảng 0,5% số bệnh nhi nhập viện Năm 1999 công bố MarkA Graber [43] tầng suất bắt gặp bệnh 0,04%, gặp hai giới, thay đổi theo tuổi Viêm cầu thận cấp chẩn đoán sớm điều trị kịp thời tiên lượng tốt, không bệnh kéo dài dẫn đến viêm cầu thận mãn, hậu suy thận [25][34] Nguyên nhân gây viêm cầu thận cấp trẻ em nhiễm khuẩn khơng nhiễm khuẩn Nên việc chẩn đốn điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân, để chẩn đoán bệnh nguyên nhân gây bệnh, cần dựa vào yếu tố lâm sàng cận lâm sàng khách quan bệnh nhân Đặc biệt vấn đề nhiễm khuẩn C reactive protein số phản ánh khách quan tình trạng viêm, nhiễm khuẩn bệnh nhân, thông qua đáp ứng miễn dịch thể Vì CRP có giá trị chẩn đoán theo dõi diễn biến bệnh suốt trình điều trị Để hiểu rõ vai trò trên, tơi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Tìm hiểu giá trị CRP viêm cầu thận cấp (VCTC) trẻ em” với hai mục tiêu: Xác định yếu tố nhiễm trùng lâm sàng cận lâm sang VCTC trẻ em Xác định giá trị CRP tìm hiểu mối tương quan CRP với triệu chứng nhiễm khuẩn lâm sàng cận lâm sàng VCTC trẻ em Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ VIÊM CẦU THẬN CẤP (VCTC) - Hyppocrate (460-377 trước công nguyên)lần mô tả biểu đau lưng , dẫn đến thiểu niệu vô niệu [9] - Năm 1833 Bright (tác giả người Anh) người mô tả lâm sàng giải phẩu bệnh bệnh thận nói chung với biểu phù protein niệu mà lúc nhười ta gọi bệnh Bright [3][9] -Năm 1870 Klebs E lần dùng thuật ngữ VCTC [3][10] -Cuối kỷ XIX đầu kỷ XX, cơng trình mô tả lâm sàng để chứng minh VCTC bệnh riêng biệt cầu thận.[3] -Năm 1948 báo cáo thay đổi số lượng chất lượng hồng cầu nước tiểu bệnh nhân viêm cầu thận.[12] - Năm 1954 đến nay,những nghiên cứu vế mô học bệnh VCTC với đặc trưng tăng sinh tế bào nội mạch,lan tỏa hầu hết cầu thận.[3] -Năm 1980, 1985, 1991 Hamburger, Benner, Cohn phân loại bệnh VCTC [13] -1988 Glassock RT Benner BM tóm tắt nguyên nhân gây VCTC [3] Theo quan điểm cổ điểm, VCTC bao gồm hai hình thái có tổn thương giải phẩu khác rõ rệt là:VCTC thông thường VCTC ác tính [13][14] -VCTC thơng thường hầu hết xuất sau nhiễm liên cầu khuẩn với triệu chứng phù, đái ít, đái máu, tăng huyết áp, protein niệu, có suy tim , suy thận Đặc điểm tế bào học tăng sinh nội mạch, nghĩa tổn thương bên mao mạch cầu thận Bệnh khỏi hồn tồn -VCTC ác tính xuất chủ yếu không nhiêm liên cầu khuẩn, khởi phát từ từ với phù, thiếu niệu kéo dài, suy thận tiến triển nhanh tử vòng sớm, qua khỏi tháng, nên gọi viêm cầu thận tiến triển nhanh Đặc điểm giải phẫu bệnh tăng sinh tế bào màng đáy nang Bowman tổ chức xơ thành dạng hình liềm nên gọi viêm cầu thận hình liềm [26] Hiện nhờ tiến khoa học sinh thiết thận , người ta thống rằng: VCTC bệnh đơn mà hội chứng, gọi “hội chứng viêm cầu thận” lý bệnh cảnh lâm sàng thường giống tổn thương mô học đa dạng, bênh phát sinh liên cầu khuẩn mà sau nhiễm tụ cầu, phế cầu, virút….Hội chứng viêm cầu thận biểu thứ phát bênh lupus ban đỏ hệ thống, ban xuất huyết dạng thấp Schonlein-Henoch , viêm quanh nút mạch máu số thuốc (aspirin,pyramidon) 1.2 NGUYÊN NHÂN CỦA VCTC Nguyên nhân gây VCTC có nhiều nguyên nhân như: -Vi khuẩn: + nhiễm liên cầu da, mũi, họng + phế cầp + thương hàn + giang mai thứ phát + nhiễm khuẩn huyết não mô cầu -Virút: + viêm gan B + thủy đậu +quai bị, sởi, - Ký sinh trùng: sốt rét, toxoplasma - Do bệnh toàn thể: + lupus ban đỏ + bang dạng thấp Scholein-Hench +bệnh Goodpasture … -Các bệnh cầu thận tiên phát: viêm cầu thận tăng sinh số nguyên nhân khác.[22][153] 1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA CVCTC VCTC bênh thận với đặc điểm giải phẫu bệnh lý có viêm lan tỏa cấp tính vi cầu thận Biểu lâm sàng với phù, thiếu niệu, protein niệu tăng huyết áp.Tổn thương cầu thận luôn bao gồm tăng sinh tế bào, nội mạch Chỉ có hội chứng lâm sàng liên quan đến nhiều tổn thương mô học mà phần lớn dự hậu tùy thuộc vào typ mô học [15] Sự tăng sinh tế bào cầu thận đánh giá [13]: -Những tế bào cầu thận, kèm không kèm tế bào nguồn gốc cầu thận (đại thực bào,bach cầu đa nhân) -Những tế bào gây tổn thương màng đáy cầu thận, nơi để lọt protein hồng cầu thoát khỏi nước tiểu đồng thời làm giảm mức lọc cầu thận 1.4 GIẢI PHẪU BỆNH CỦA VCTC - Đại thể: thận thường to lên, mặt nhẵn ,căn phù nhu mơ, thường có chấm xuất huyết rải rác tương ứng với cầu thận xung huyết hoại tử phần ống chứa đầy máu ổ xung huyết mao mạch, vỏ thận dễ vỡ [2] -Vi thể: tổn thương lan rộng toàn thể cầu thận với mức độ khác Thoạt đầu mao mạch xung huyết có nhiều chất tơ huyết, bach cầu đa nhân trung tính sau có tăng sinh tế bào nội mô nội mạc sưng phù làm cho mao mạch hẹp lại, đơi tăng tế bào nội mô (tăng sinh tế bào ngoại biên) Cầu thận phù to nhiều tế bào hồng cầu, bạch cầu trung tính, protein kẻ [21], nên gọi viên cầu thận xuất tiết [18] Nước có nhiều khoảng kẻ, mao mạch tơ huyết Màng đáy quai mao mạch cầu thận bị phân tán, xóa mờ nên ranh giới mao mạch không rõ, liên bào cầu thận nở to phình vào khoang Bowman q sản Lòng mao mạch hẹp chứa huyết khối tơ huyết chất kính Có thể gặp hoại tử tơ huyết mao mạch cầu thận tiểu động mạch đến, tổn thương giống viêm nhiều động mạch nút (hai bênh phối hợp) [29] tổn thương ống thận nói chung nhẹ thấy tế bào thượng bì phủ, có hốc hạt, lòng có trụ trụ hồng cầu.Trong VCTC kèm theo viêm mơ kẻ quanh thận 1.5 CHẨN ĐỐN VCTC (THEO TIÊU CHUẨN INTERNATIONAL STUDY OF KIDNEY DISEASE IN CHILDREN (ISKDC) 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng: -Phù: đa số trường hợp phù nhẹ, mặt đến chân, mức độ phù nặng toàn thân kèm cổ trướng khoảng 12% Đặc điểm phù là: phù trắng, mềm, ấn lõm (để lại dấu Godet), không đau -Tăng huyết áp: tăng huyết áp tâm thu tâm trương Thơng thường huyết áp tăng lên 10-20mmHg, thường xuyên xuất tuần lễ đầu - Đái máu đại thể vi thể: thường xuất với phù, đái máu đại thể chiếm từ 50-70%[22] Trụ hồng cầu dấu hiệu đặc trưng, chứng tỏ có hồng cầu từ thận xuống - Đái ít: thiểu niệu ( 8-30 >30-80 > 80-300 >300 Từ bảng tính r =0.392 , p 60% 4.2.4 Triệu chứng đái máu : Kết thu ,đái máu đại thể :54,3%,theo Lê nam Trà [22] 50-70% ,theo Amin Antinos Kazzi [32] 30% Theo Lê Nam Trà phù đái máu hai dấu hiệu xuất sớm có giá trị chẩn đốn 4.3 Mối liên quan nông độ CRP số triệu chứng lâm sàng chính: 4.3.1 CRP triệu chứng sốt : Từ bảng :nhóm VCTC khơng sốt với nồng độ CRP hai giới hạn ≤ 8mg/l >8mg/l khơmg khác biệt nhiều.Nhóm có sốt nộng độ ≤ 8mg/lchiếm gấp đơi nhóm có CRP >8mg/l Tuy nhiên tính r = -0,162 ,p >0,05 cho thấy khơng có tương quan giữ nồng độ CRP triệu chứng sốt 4.3.2 CRP triệu chứng phù : 37 Từ bảng 10 :ta thấy nhóm VCTC có phù với nồng độ CRP mức ≤ 8mg/l >8mg/l có khác biệt ,cũng nhóm VCTC khơng có phù tính r =0,072 ,p >0,05 cho thấy CRP phù khơng có mối tương quan 4.3.3 CRP tăng HA: Bảng 11: nhóm VCTC có tăng HA với nồng độ CRP ≤ 8mg/l >8mg/l không khác , nhóm VCTC khơng có tăng HA Tính r = - 0,203 ,p>0,05 nên khơng có tương quan giưa CRP tăng HA 4.3.4CRP đái máu : Bảng 12 : VCTC có đái máu đại thể với nồng độ CRP ≤ 8mg/l >8mg/l khơng khác nhiều ,cũng nhóm khơng đái máu đại thể Tính r =0,134 ,p >0,05 nên khơng có tương quan CRP đái máu 4.3.5 CRP thể tích nước tiểu : Bảng 13 :nhóm VCTC có nước tiểu 8mg/l khơng có khác biệt Tuy nhiên ,nhóm có lượng nước tiểu >300 ml/24 có khác biệt ,tính r =0,134 ,p >0,05 nên khơng có tương quan CRP thể tích nước tiểu 24 4.4 Phân tích triệu chứng cận lâm sàng : 4.4.1 Protein niệu : Kết nghiên cứu Protein niệu dương tính 100% trường hợp: - Nhóm VCTC đơn (có protein niệu từ > 0,5-2 g/24 giờ) 26/35 (74,3%) ,so với tác giả Hồ Viết Hiếu [14] 67% - Nhóm VCTC phối hợp (protein niệu >2g/24 )có 9/35 (25,7%) Như vây ,protein niệu dương tính VCTC yếu tố có giá trị chẩn đoán 4.4.2 Hồng cầu niệu : - Hồng cầu niệu đại thể :19/35 (54,3%) 38 - Hồng cầu niệu vi thể :gặp 35/35 (100%) trường hợp nghiên cứu So với Hồ Viết Hiếu Lê Nam Trà 100% 4.4.3 CRP máu: Kết thu 21/35 (60%) có CRP giới hạn bình thường( ≤ 8mg/l ),14/35 (40%) có CRP tăng >8 mg/l cho thấy tỷ lệ tăng CRP bệnh VCTC không cao 4.4.4 bạch cầu máu: Kết thu có 21/35 (26 %)có bạch cầu tăng ,trong 14/35(40%) có bạch cầu giới hạn bình thường.Chứng tỏ thể có phản ứng với tác nhân gây nhiễm trùng 4.4.5 Tốc độ lắng máu : Kết nghiên cứu có 26/35 (74,3%) tốc độ lắng máu tăng,9/35 (25,7%) có tốc độ lắng máu giới hạn bình thường.Điều cho thấy thể có đáp ứng với tượng viêm thể 4.5 Sự tương quan nồng độ CRP số triệu chứng cận lâm sàng : 4.5.1 CRP protein niệu : Bảng 14 :nhóm VCTC cấp đơn CRP mức ≤ 8mg/l >8mg/l có khác ,nhưng nhóm VCTC phối hợp thí CRP mức ≤8mg/l >8mg/l khơng khác nhiều Ta tính r =0,02 ,p >0,06 nên khơng có tương quan CRP protein niệu 4.5.2 CRP bạch cầu máu : Bảng 15 :nhóm VCTC có bạch cầu máu tăng có CRP ≤ 8mg/l >8mg/l khơng khác nhiều ,nhưng nhóm có bạch cầu máu bình thường CRP ≤ 8mg/l chiếm đa số Tính r =0,66 ,p 8 mg/l khơng nhiều Trong nhóm VCTC có tốc độ lắng máu bình thường có CRP mức ≤ 8mg/l >8mg/l khơng có khác nhau.Tính r =0,392 ,p